心内科专科疾病诊疗指南
心内科常见疾病诊疗规范
第一节冠心病
稳定性心绞痛
急性冠脉综合症
冠心病介入诊断和治疗
第二节高血压
原发性高血压
高血压急症
第三节心力衰竭
第四节心律失常
快速性心律失常导管射频消融治疗
缓慢性心律失常起搏治疗
心脏骤停和心源性猝死
第五节晕厥
第六节心源性休克
第七节心脏瓣膜病
第八节感染性心内膜炎
第九节心肌疾病
第十节心包疾病
第十一节常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗
第十二节肺血栓栓塞
第十三节冠心病心脏康复
第一节冠心病
一, 稳定性心绞痛
是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床主要表现】
1．多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：
⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内
侧或颈部。
⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。
⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。
⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。
⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分
钟内缓解。
2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。
【辅助检查】
1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：
⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。
⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。
⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。
⑷动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图
有助于帮助诊断。
2．放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。
3．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。4．其他：
[1]．多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。
[2]．心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。
2．鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。
【治疗】
1．发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。
可考虑应用镇静药物。
2，缓解期的治疗：
1）药物治疗为基础：①阿司匹林：75-150 mg/d; ②β受体阻滞剂：从小剂量开始，以心率不低于50次/分为宜；③调节血脂
药物；④ ACEI类药物；⑤钙拮抗剂；⑥硝酸酯类药物。
2）介入治疗：必要时可选择介入治疗；
①经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心
肌的患者
②心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积
存活心肌者
③介入治疗后复发管腔再狭窄伴心绞痛者
④冠脉搭桥术后复发心绞痛者
3）外科治疗；病情复杂时可以选择CABG手术：
①严重左主干或等同病变
②冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%
③介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常
二, 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征（ACS）是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非 ST段抬高心肌梗死和 ST 段抬高急性心肌梗死。
【临床主要表现】
1．不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。
⑴初发劳力型心绞痛：病程在 2 月内新发生的心绞痛
⑵恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。
⑶静息心绞痛：病程在 1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。
⑷梗死后心绞痛：指 AMI 发病 24h 后至1 月内发生的心绞痛。
⑸变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。
3．急性心肌梗死：
⑴反映从慢性稳定性心绞痛到 ST 段抬高的心肌梗死的一个连续病理过
程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓则表现为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），或闭塞性红色血栓病理改变则表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
⑵先兆：半数以上的病人有乏力、胸不不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。
⑶疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。
⑷全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等
【辅助检查】
1．心电图：
⑴不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性 ST 段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性 T 波倒置或原有倒置 T 波直立（假性正常化）。
⑵非 ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有 ST-T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。
⑶ST 段抬高心肌梗死：发作后 ST 段抬高弓背向上，或胸前导联 R 波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并 T 波倒置呈“冠状 T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。
2．心肌标记物：
⑴肌红蛋白：发病后 1-4 小时即可升高达高峰，但特异性较低。
⑵肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK 在 AMI 发生后 4-8 小时内超过正常范围，CK-MB可在发病4 小时内升高，在 2-3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性；
⑵心脏特异性肌钙蛋白 T（cTnT）和肌钙蛋白 I（cTnI）：发病 3 小时后即可升高， cTnI 可持续升高 7-10 天，而 cTnT 则可持续升高达
10-14 天，具有高度的特异性和敏感性。
3．心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。
4．核素心肌显像（ECT）和正电子发射断层心肌显像（PET）：可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。5．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约 10%的患者为正常结果。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断：
⑴有缺血性胸痛的发作
⑵心电图表现为 ST段抬高或下移及 T波倒置动态变化
⑶同时伴有心肌标记物升高和降低
2．鉴别诊断：
⑴急性心包炎
⑵急性肺栓塞
⑶急腹症
⑷急性主动脉夹层
【治疗】
1．监护和一般治疗
⑴疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作 12-18 导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林 162-300mg，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。
⑵休息：急性期卧床休息 1 周
⑶吸氧：最初几日间断或持续吸氧
⑷护理：不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。
⑸解除疼痛：①硝酸甘油 0.3-0.6mg，疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油 10~20μg/min 持续滴注或微泵注射。②吗啡 3~5mg缓慢 iv，5~10分钟可重复应用，总量不超过 10~15mg。也可选择皮下注射 3~5mg/次。
2．不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死：
⑴危险分层：根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层：
①低危组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。
②中危组：伴持续胸痛或反复发作心绞痛者。
③高危组：并发心源性休克、急性肺水肿和持续性低血压等。
⑵抗血栓治疗：
①阿司匹林：一旦确诊立即首次阿司匹林 300mg顿服，后每天100mg 维持治疗；介入治疗前 2-3 天必须开始使用 300mg/d，持续用至介入支架置入后改为 100mg/d长期服用。
②氯吡格雷：对于阿司匹林过敏者可给予氯吡格雷首剂300mg，后改为75mg/d维持治疗。拟行支架置入者，均应术前至少 6 小时在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，首剂 300mg，如术前使用则应首剂 600mg，后改为75mg/d维持治疗至少 12个月，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即减量或停药。
③血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂：对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑使用替罗非班(tirofiban)0.4ug/kg/min，iv.drip30min，随后
0.1ug/kg/min，iv.drip，2-5天；同时低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。
④抗凝血酶治疗：
a. 对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素 5000U，再以 1000U/h 静滴24-48h 后， 3-5天。调整肝素剂量，使 APTT 控制在正常水平的
1.5-2 倍。
b. 低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射 3-5 天。
c. 介入术中一般开始给予固定剂量的肝素 6000-8000IU，手术每延长 1 小时应补加肝素 2000IU，保持 ACT≥300s。介入术后继续低分子肝素皮下注射q12h，3-5 天。
⑶介入治疗：
①低危险度的患者可病情稳定 48 小时后可择期行冠状动脉造影和介入治疗
②中、高危患者、心绞痛反复发作、药物效果不佳、或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介入性治疗或 CABG 手术，合并心源性休克应先插入IABP，血压稳定即行介入治疗。
3．ST段抬高心肌梗死
⑴溶栓治疗：
①溶栓适应症：
a. 持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解
b. 相邻两个或更多导联 ST段抬高在肢体导联＞0.1Mv、胸导＞0.2mV
c. 发病≤6 小时
d. 若发病后 6-12 小时，心电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓
e. 年龄＜75 岁
②溶栓禁忌症：
a.两周内有活动性出血（胃肠溃疡病、咯血？）近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。
b.溶栓前经治疗的血压仍≥180/110 mmHg
c.高度怀疑主动脉夹层者
d.既往发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件
e.有出血性视网膜病史
f.各种血液病、出血性疾病或出血倾向者
g.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤
③溶栓步骤：
a. 即刻口服水溶性的阿司匹林 0.3g，3-5 日后改为 100mg长期服用。
b. 溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和 18导联心电图
c. 药物选择：
尿激酶（UK）： 150万IU加入100ml5% 葡萄糖液或生理盐水中，iv drip，30min；12h 后皮下注射低分子肝素 q12h。
重组链激酶（rSK）：150 万 U 加入 100ml5% 葡萄糖液或生理盐水中，iv drip，60min；12h 后皮下注射低分子肝素 q12h。
重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：先给普通肝素 5000U 静脉滴注，同时给予下列一种方法：国际习用法：15mg，iv，随后≤50mg 在 30min 内iv.drip，余下≤35mg在60min内iv.drip，总量≤100mg。国内试用法：8mg，iv，42mg于 90min内 iv.drip。总量50mg。
rt-PA 用完后即应用普通肝素 700-1000U，iv.drip，48h，以后再改为皮下低分子肝素q12h，3-5天
④监测项目：
a. 症状和体征
b. 心电图：溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记
c. 发病后 6、8、10、12、16、20 小时查 CK、CK-MB。
d. 用肝素者定期复查 PT、APTT
⑤评价冠脉再通的指征：
直接指征：90 分钟冠造 TIMI 血流分级达Ⅱ、Ⅲ级者提示血管再通。
间接指征：如在溶栓后 2 小时内有以下 2 条或以上（第 b 和 c 组合不能判断再通），可临床考虑血管再通：
a. 胸痛在突然减轻或消失；
b.上抬的 ST段迅速（30 分钟内）回降>50%，甚至回到等电位线；
c.出现再灌注心律失常；
d. CK或 CK-MB酶峰值分别提前至 16 小时和 14 小时以内。
⑥溶栓的并发症：
a. 轻度、重度或危及生命的出血：皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等。
b. 再灌注性心律失常：部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应
⑵介入治疗（PCI）：
①直接 PCI 适应症：a. ST段抬高和新出现左束支阻滞； b. ST段心肌梗死伴有心源性休克； c. 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者。
应注意：a.发病 12 小时以上不宜行 PCI，不宜对非梗死相关的动脉行 PCI ，要由有经验的者施行 PCI 手术。
②补救性 PCI 适应症：溶栓后仍有明显胸痛、ST段抬高无明显降低者。
③择期 PCI 适应症：病情稳定 7-10 天的患者行冠造发现仍有残留病变者可行 PCI 治疗。
⑶β受体阻滞剂：除变异性心绞痛外，未曾服用β受体阻滞剂或现服β受体阻滞剂、剂量不足者均应使用足量的β受体阻滞剂。
4．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或 AT1 受体拮抗剂（ARB）：在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用 ACEI 或 ARB。从低剂量开始逐渐增加剂量至靶剂量。
5．调脂药物：在 ACS 入院后 24 小时内测定血脂，早期使用他汀类调脂药物，以稳定斑块，并长期应用，使 LDL-C＜2.6mmol/L，减少急性心脏事件发生。
6．治疗心律失常、休克和心力衰竭：见相关内容
7．外科治疗；
⑴左冠状动脉主干狭窄伴血流动力学异常
⑵冠状动脉 3 支病变伴左心室射血分数明显减低
⑶介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常
8．康复期治疗：详见心脏康复内容.
⑴定期复查心电图、心动图、血常规、血脂、血糖及肝肾功能
⑵门诊随诊，根据病情调整药物
⑶指导病人饮食、戒烟、进行康复运动训练等，逐渐回归正常生活。
三, 冠心病的介入治疗
一、PCI 的适应证
(一) 慢性稳定性冠心病
主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有较大范围心肌缺血的患者。
(二)不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死
进行TIMI评分和GRACE评分，按照危险分层选择PCI时机。对高危患者2h内行紧急PCI，对中高危患者行早期PCI（72h），对低危患者不推荐常规PCI。
(三) 急性ST段抬高性心肌梗死(AMI)
1. 直接PCI:
①发病12h以内，D-to-B时间90分钟以内选择直接PCI。发病3小时以内，D-to-B时间超过90分钟以上选择静脉溶栓。
②发病12h-24h 后仍有症状,由有经验的介入医生和具备一定条件的导管室及时施行PCI。
③发病36h 内发生心原性休克,年龄< 75 岁,可以在休克发生18h 内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCI 者。 >75岁，权衡利弊后可考虑PCI
④适合再灌注治疗,但有溶栓治疗禁忌证的AMI 患者。
在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；已经溶栓治疗,目前没有心肌缺血的症状；发病已经超过12h ,目前没有心肌缺血的证据；术者经验不足。上述情况均不推荐直接PCI。
2.补救PCI
溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血,此时行PCI 使闭塞的血管再通称为补救性PCI (Rescue PCI) 。
3. 急性期后的PCI
①有自发或诱发的心肌缺血,持续血液动力学不稳定者。
②左心室射血分数< 40 %、左心衰竭、严重室性心律失常者。
③无自发或诱发的心肌缺血的严重狭窄推荐30天后PCI。
④梗死相关血管完全闭塞，无心肌缺血表现，血流动力学和心电学稳定，不推荐常规行PCI。
二、PCI时药物的应用及术前、术后处理
(一) 术前用药
1. 抗血小板药物: 术前长期口服阿司匹林者，在PCI术前口服阿司匹林100mg/ d。既往未服用阿司匹林的患者,在决定进行介入治疗后，可在术前24h，至少2h前应给予300mg 水溶性阿司匹林制剂口服。氯吡格雷：术前6小时应予300mg氯吡格雷，紧急手术者术前2h 给予600mg。
2. 抗心绞痛药物: 包括硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般情况下,患者应继续口服原有的常规用药,不必仅仅为了介入操作而另加
特殊药物。当患者安静状态下基础心率低于50 次/ min 时,应考虑术前停用一次β受体阻滞剂(服用较小剂量时)或减量服用(服用较大剂量时) 。
3. 镇静剂: 精神紧张患者可在介入治疗的前一天晚上口服镇静剂,也可
在操作开始前肌肉或静脉注射镇静剂。
4. 慢性肾功能不全患者的术前准备: 对于慢性肾功能不全患者应在术前给予适当容量液体以维持足够尿量,一般可于术前2～3h 开始持续静脉点滴生理盐水或5 %葡萄糖100ml/ h ,术后持续点滴10h 或直至出现充足尿量。平时尿量偏少或合并左心功能不全者可同时给予适当利尿剂。应选用非离于型造影剂。对于严重肾功能不全患者[ 血肌酐> 176. 8μmol/ L (2. 0mg/dl) ] ,必要时做好血液透析准备。
5. 对造影剂或多种药物过敏患者的术前准备: 如果患者有可疑的对含碘造影剂过敏或对3 种以上药物过敏的历史,应选用非离子型造影剂,可使
用非离于型造影剂进行静脉碘过敏试验,并在术前进行抗过敏治疗,于操
作开始时静脉注射地塞米松。
(二) 术中用药
1. 肝素：术中使用普通肝素可减少动脉损伤部位及介入治疗器械上的血栓形成,最好根据激活凝固时间(ACT)监测结果调整肝素用量, 使ACT ≥300s 。一般可于介入治疗开始时给予固定剂量的肝素(6000～8000IU) 或根据体重调整用量(100IU/kg 体重)。手术每延长1h 应补加肝素2000IU ,
保持ACT≥300s。对于术后有血栓形成的高危患者(如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等),可皮下注射低分子量肝素5000u，q12h，3～5d。2. 血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂：血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂能有效抑制血小板聚集,降低介入后缺血性并发症的发生率。以下情况应考虑使用: 有血栓的病变、急性冠状动脉综合征、糖尿病小血管病变、静脉旁路移植血管病变、介入治疗中发生慢血流或无再流现象者,一般使用3～5d。
3. 硝酸酯类药物:—般可在操作开始时于冠状动脉内注射硝酸甘油100～300μg ,必要时可重复,每次100～200μg。术中有心绞痛发作者可舌下含服硝酸甘油0. 6～1. 2mg ,也可按上述方法于冠状动脉内注射硝酸甘油,症状持续时间较长的多支血管病变患者可持续静脉滴注硝酸甘油。
(三) 术后处理
1. 术后用药：介入治疗后的一般患者可皮下注射低分子量肝素5000u，
q12h，1～3d。应长期使用阿司匹林至少100mg/d，长期口服。置入支架的患者术后还应口服氯吡格雷75mg/d , 至少12个月。所有接受PCI但没有植入支架者，口服氯吡格雷30天。非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。如无禁忌症介入治疗后的患者应长期口服β受体阻滞剂、他丁类调脂药和ACE抑制剂。
2. 术后观察：
(1) 严密观察血压、心率、心律等生命体征及尿量情况,注意血容量是否充足。
(2) 注意穿刺局部有无出血、血肿,经股动脉径路者应注意足背动脉搏动情况。并警惕腹膜后血肿的发生。经桡动脉径路者应注意骨筋膜室综合征发生的可能。
(3) 常规复查全导联心电图并与术前比较,有疑似心绞痛症状时应随时复查心电图变化。
(4) 监测血清心肌损害标志物水平：术中及术后有可疑缺血征象者应及时
检查心肌损害标志物TnI、CK-MB、Myo。术前、术后6～8h、术后24h 分别
取血进行系列检查,能准确检出小范围心肌梗死。
(5) 有肾功能障碍和糖尿病的患者应监测有无造影剂肾病,造影剂用量较
大以及72h 内再次使用造影剂者也应检查肾功能。如有可能,术前24～48h
至术后48h 内应停用有肾毒性的药物(某些抗生素、非甾体类消炎药、环
孢菌素等) 。
三、术后随访
1. 介入治疗术后患者应每月接受定期门诊随访：对左心室功能不良、多
支血管病变、左前降支近段病变、有猝死病史、合并糖尿病、从事危险职
业、介入治疗效果不理想者, 应在3～6 个月时进行运动负荷试验。
2. 冠心病危险因素的控制：对所有患者均应在出院前进行生活指导并针
对危险因素给以适当的药物治疗,作为冠心痛二级预防措施。治疗建议包
括控制血压、治疗糖尿病、戒烟、控制体重、规律锻炼、严格控制血脂。
应使用他汀类调脂药将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)保持在100mg/dl 以
下,对LVEF<40 %者应使用ACEI。除非患者不能耐受,阿司匹林、他汀类调
脂药、ACEI 应长期服用。
3. 建议对高危患者于介入治疗术后6 个月时复查冠状动脉造影,对有可
疑心肌缺血复发者
更应及时造影复查。
第二节高血压
一, 原发性高血压
高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。高血压是以血压升
高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。
【血压分类和定义】（2004年中国高血压防治指南）
若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发展为高血压。
【辅助检查】
1、常规检查：眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。
2、特殊检查：24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、
高敏感性C反应蛋白、微量白蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血血管
紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酚胺浓度、血抗血管受体抗体、24小时尿VMA、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超声、大动脉造影等。
【临床主要表现】
1、症状：大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可
自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。
2、体征：可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
3、恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等见相关章节。
【诊断和危险分层】
高血压患者心血管危险分层标准
【治疗】
1、治疗目标：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标为130/80mmHg以下。
2、治疗策略：检查患者及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。医生应为患者制定具体的全面治疗方案，监测病人的血压和各种危险因素。
（1）很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。
（2）中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。
（3）低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。
3、改变生活方式（非药物治疗）：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。
（1）减轻体重：尽量将体重指数控制在<25。
（2）减少钠盐摄入：每人每日食盐量不超过6g。
（3）补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400-500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。
（4）减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。
（5）限制饮酒：饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量。
（6）增加运动：可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分钟。
3、药物治疗
（1）药物治疗原则：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
（2）常用降压药物归纳为六类：即利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管
紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和α阻滞剂。根据病人
不同情况选用。
（3）降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药安全性保证下的降压能力。
（4）降压药的联合应用：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
利尿剂和β阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α阻滞剂和β阻滞剂。
4、特殊人群的降压治疗
（1）脑血管病：可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。
（2）冠心病：稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人选用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
（3）心力衰竭：症状少者用ACEI和β阻滞剂，注意从小剂量开始；症状多者可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
（4）慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超过265μmol/L，即3.0mg/dl）可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。
（5）糖尿病：要求将血压降至130/80mmHg以下，常须联合用药。小剂量噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和长效钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。
（6）老年人：老年界限为>60岁。老年人降压治疗同样受益，应逐步降压。可选用利尿剂、长效钙拮抗剂、β阻滞剂、ACEI等降压药。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。
5、顽固性高血压的治疗：约10%高血压患者，尽管使用了三种以上合
适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或
难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体
原因进行治疗。
常见原因：（1）血压测量错误。（2）降压治疗方案不合理：如在
三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。（3）药物干扰降压作用；（4）
容量超负荷：饮食钠摄入过多抵消降压药作用。（5）胰岛素抵抗：是肥
胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。（6）继发性高血压：应
特别注意排除无低血钾症的原发性醛固酮增多症患者、有肾动脉狭窄的老
年患者、阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒、重度吸烟等。
【预后】
高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其它心血管危险因素、靶器官损害程度及有无并存的临床情况有关。现主张对高血压患者进行心血管危险分层，即分为低危、中危、高危、很高危，分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为<15%、15-20%、20-30%、>30%。具体分层标准根据血压水平、其它心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。
二, 高血压急症
高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，收缩压＞
200mmHg和（或）舒张压＞130mmHg，伴有心、脑、肾、大动脉及视网膜等
重要器官组织的严重功能障碍或不可逆损害。包括高血压危象、高血压脑
病、恶性高血压，及高血压伴急性脑血管病、急性左心衰、急性主动脉夹
层、肾功能衰竭等情况。
【临床主要表现】
1．高血压危象
（1）在高血压病程中，由于紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因，
周围血管阻力突然上升，血压明显升高，收缩压升高程度比舒张压显著，
可达 200mmHg以上，心率明显增快，可＞110次/分。
（2）植物神经功能失调的征象：如烦燥不安、口干、多汗、心悸、手足
震颤及面色苍白等。
（3）靶器官急性损害的表现：冠脉痉挛时可出心绞痛、心律失常或心力
衰竭；脑部小动脉痉挛时出现短暂性脑局部缺血征象，表现为一过性感
觉障碍，如感觉过敏、半身发麻、瘫痪失语，严重时可出现短暂的精神障
碍，但一般无明显的意识障碍；肾小动脉强烈痉挛时可出现急性肾功能不
呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范修改
呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 （2010年8月9日修改）
目录 1.慢性阻塞性肺疾病………０１ 2.社区获得性肺炎…………０５ 3.支气管哮喘………………０８ 4.支气管扩张症……………１１ 5.自发性气胸………………１４
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。 (4)喘息和胸闷。 (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 4．血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5．其他实验室检查：低氧血症，即PaO2<55 mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细
基层医疗机构十种常见多发病的诊疗指南
邛崃市基层医疗机构十种常见、 多发病的诊疗手册 一、急性上呼吸道感染 类别：呼吸内科第一诊断为急性上呼吸道感染诊断： 1.轻症 无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。 2.重症 全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。 检查： 血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高多见于病毒感染。 治疗原则： 一般治疗：休息、多饮水，注意营养。 轻症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 建议用复方对乙氨基酚或者酚氨咖敏片 重症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 以下情况需要加用抗生素： （1）六个月以下婴儿发热较高者。 （2）发热较高持续不退，一般状况较重者。 （3）白细胞总数明显增高，中性粒细胞增多。 （4）已并发中耳炎。 （5）既往有风湿热肾炎病史者。
可根据情况酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素 更严重者收入住院治疗。 二、急性支气管炎 类别：呼吸内科第一诊断为急性支气管炎诊断： 1轻症： 有上呼吸道感染症状，咳嗽，咳嗽为干咳或咳出少量粘液痰。 2重症： 除上述表现外伴发热，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓。肺部出现出现粗、中湿罗音。 检查： 周围血白细胞数正常或稍高，由细菌引起或合并细菌感染时可明显升高。X线检查肺部纹理增粗或肺门阴影增深。 治疗原则： 1.注意保暖，适当休息，多饮水 2.止咳化痰等对症治疗。常用喷托维林、盐酸溴已新、氨溴索等。 伴发热、全身酸痛时可服对乙氨基酚片、吲哚美辛等。 3.如有细菌感染可酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素对于气急、哮喘则用氨茶碱。 有气道反应性增高者建议使用富马酸酮替芬片 三、慢性支气管炎急性发作 类别：呼吸内科第一诊断为慢性支气管炎急性发作诊断： 1.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。
(完整版)亨廷顿病诊疗指南
亨廷顿病诊疗指南 概述 亨廷顿舞蹈病（Huntington’s disease，HD）又称亨廷顿病，是一种隐匿起病，以舞蹈样不自主运动、精神障碍和痴呆为特征的遗传性神经系统变性病，为常染色体显性遗传。其致病是由位于4号染色体短臂的亨廷顿基因IT15（interesting transcript 15）上的CAG三核苷酸异常扩增突变所致。 病因和流行病学 HD是常染色体显性遗传病，IT15基因（也称为HD基因或HHT基因）的表达产物为大小约3144个氨基酸的多肽亨廷顿（HTT）蛋白。突变的亨廷顿蛋白含有扩增的谷氨酰胺残基链，病理改变主要局限于中枢神经系统，以尾状核和壳核（新纹状体）萎缩最为突出。虽然目前认为HD的发病与突变HTT蛋白的毒性相关，但该病具体的病理生理学机制尚未明确。 全世界HD的患病率约为2.7/100 000，发病率约为每年0.38/100 000。欧洲、北美、澳大利亚的患病率约为5.7/100 000，亚洲的患病率约为0.4/100 000。 临床表现 HD的临床特征表现为运动障碍、精神症状和认知障碍三联征，通常隐匿起病，缓慢进展。发病年龄从儿童期至79岁不等，最常见于30～50岁，20岁前诊断为此病的患者被称为青年型HD或Westphal变异型HD，但其所占比例不足全部HD的10％。 HD运动障碍的早期表现为舞蹈症，即累及面部、躯干和肢体的快速，不自主，无节律运动；早期异常动作轻微，患者可能难以意识到舞蹈症状的存在，或将舞蹈样动作整合到随意运动中，使得正常动作的控制出现困难或偏差；随着疾病的进展，舞蹈症的范围和程度常逐渐加重，甚至影响膈肌、咽和喉部肌肉，从而产生构音障碍、吞咽困难和不自主发声；疾病晚期舞蹈症常消失，代之以僵直、
神经外科常见疾病诊疗指南
神经外科常见疾病诊疗指南
神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一
皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。 1.线性骨折 ⑴颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。 ⑵颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种 类型。 ①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂
呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范
慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状， (4)喘息和胸闷： (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀， (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查： X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。
内分泌科常见疾病诊疗指南——原发性肾上腺皮质功能减退症
原发性肾上腺皮质功能减退症 一、概述 原发性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森氏病。因双侧肾上腺皮质破坏，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏引起。主要原因是自身免疫性肾上腺炎和肾上腺结核，其他如双侧肾上腺切除，真菌感染，白血病细胞浸润和肿瘤转移等引起者少见。由于获得性免疫缺陷综合征的流行和恶性肿瘤病人存活期的延长，阿狄森氏病的发病率有抬头的趋势。 本病多见于成年人。起病隐匿，病情逐渐加重，早期表现易倦，乏力，记忆力减退，逐渐出现皮肤色素沉着，全身虚弱，消瘦，低血糖，低血压，直立性晕厥，心脏缩小，女性腋毛和阴毛稀少或脱落。在应激（外伤、感染等）时容易产生肾上腺危象。经血生化、肾上腺皮质储备功能试验，定位检查可明确诊断。治疗上为激素替代治疗及对因治疗。 二、临床表现 主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症状群。一般发病隐匿，各种临床表现在很多慢性病都可见到，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠等，因此诊断较难。 1、皮质醇缺乏症状： 消化系统：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，消化不良。 精神神经系统：乏力、易疲劳、表情淡漠、嗜睡。 心血管系：血压降低，常有头昏、眼花或直立性昏厥。 内分泌、代谢障碍：可发生空腹低血糖症。因反馈性的ACTH分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，是阿狄森氏病特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，分布于全身，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。 对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，易出现肾上腺危象。 生殖系：阴毛、腋毛脱落，女性常闭经。男性有性功能减退。 2、醛固酮缺乏：
20种常见疾病诊疗指南
常见病临床诊疗规范 目录 一、急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-10 二、急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-13 三、慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-16 四、社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-22 五、慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-28 六、急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-30 七、慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅31-34 八、糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-38 九、慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-40 十、阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41-47 十一、盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-52 十二、下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55 十三、急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56 十四、结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅57-66 十五、风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-72 十六、软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74 十七、原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78 十八、肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-81 十九、颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-84 二十、腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-87
急性上呼吸道感染 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。 急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。 本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。 【临床表现】 根据病因不同，临床表现可有不同的类型。 1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5～7天后痊愈。
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
消化内科常见病诊疗规范标准
消化内科常见病诊疗规范 一．反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。 诊断标准 1．胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。 2．咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。 3．食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。 入院标准 符合诊断标准者。 检查项目 1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。 2．ESR ，ECG。3日内完成。 3．食管吞钡X线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂。1周内完成。 4．出院前食管镜复查。 治疗 治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。 1．减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前2－3小时内进食，睡觉时枕头抬高等。 2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.2－1 g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL，饭前1小时或睡前服，3/日。③H2受体拮抗剂：如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次40mg，睡前口服。 3．改善食管下段括约肌状态：①多潘立酮：每次40mg，饭前15－30min 及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg，睡前5－10mg，口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。 住院天数 14－21天。
常见疾病分级诊疗指南
常见疾病分级诊疗指南 （试行） 妊娠期高血压疾病 一、妊娠期高血压疾病分类 1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊； 2.子痫前期：轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+)；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白＞2.0g/24h或随机尿蛋白≥(++)；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100 X 109 /L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适； 3．子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释； 4.妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后； 5.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100X109/L。 根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院 发现孕妇血压升高，间隔半小时复测仍高者应转至二级医院。 二级医院 可处理妊娠期高血压、轻度子痫前期病人及重度子痫前期病人未合并其他脏器损害者；若妊娠合并慢性高血压患者，血压≥160/110mmHg应转至三级医院。 三级医院 重度子痫前期、慢性高血压并发子痫前期患者应在三级医院处理。产后，可转二级医院随诊。 早产 早产指妊娠满28周不足37周（196-258日）间分娩者。此时娩出的新生儿成为早产儿，体重为1000-2499g。为便于分级处理，将早产按孕周分为＜32周，32-34周，≥34周三类。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院 孕期检查，诊断34周以后的早产，胎膜早破孕妇应转到二甲以上有新生儿科的医院分娩。 二级医院 发现32-34周在有新生儿科的二级或以上医院。 三级医院 ＜32周在有新生儿科的三级医院。
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院
目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病
一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂
神经外科常见疾病诊疗指南
神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一般不能自行吸收，穿刺抽血常不能一次将所有积血完全抽净，而需多次方能完成。骨膜下血肿常见于婴儿产伤，也见于幼儿跌伤。最好能够早做穿刺或引流，若待其自行吸收，多留下骨性钙化隆起，严重时使头颅变形。如头皮血肿出现感染，均应早做切开引流，同时全身应用抗生素药物治疗。 2.头皮裂伤 头皮裂伤为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。 【诊断】 ⑴锐性切割伤伤口整齐。 ⑵钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。 【治疗】 头皮裂伤在紧急处理时主要是止血。最常用的方法是加压包扎，然后在有条件的地方将伤口清创缝合。有的伤口在三天以内，只要无明显的化脓性感染，也应争取在彻底清创后一期缝合。 3.头皮撕脱伤和头皮去缺损 【诊断】 当大量的毛发收到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折 根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。
颈椎病诊疗指南
三. 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12 ～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40 ～60 岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。 四. 交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎- 基底动脉系统供血不足的表现。 五. 椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎- 基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎- 基底供血不全而 出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 第三部分颈椎病的临床表现 一.颈型颈椎病 1．颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。 2．少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 3．临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。 二. 神经根型颈椎病 1．颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2．上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。 3．患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。
心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿).
目录 第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3 第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3 第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9 第三节心律失常（心内一科阮冬云）16 第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科）57 第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74 第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96 第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120 一、二尖瓣狭窄120 二、二尖瓣关闭不全127 三、主动脉瓣狭窄132 四、主动脉瓣关闭不全137 五、三尖瓣狭窄142 六、三尖瓣关闭不全144 七、肺动脉瓣狭窄146 八、肺动脉瓣关闭不全148 第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150 一、房间隔缺损150 二、室间隔缺损154 三、动脉导管未闭158 第九节心肌炎（心内二科邱赟）162 第十节心包炎（心内二科邱赟）166 第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171 第十二节心肌病（心内二科胡耀）177 一、肥厚型心肌病177 二、扩张型心肌病181
三、限制性心肌病187 第十三节心脏骤停195 第二篇心血管内科常用技术操作规范208 第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208 第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224 第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232 第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308 第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317 第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321 第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342 第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364 第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）370
内科常见疾病治疗原则
慢性呼衰治疗原则 治疗原发病，保持气道通畅，恰当的氧疗。1氧疗：低浓度 2机械通气3抗感染 4呼吸兴奋剂 5纠正酸碱失衡 重症哮喘治疗原则尽快解决气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化和再次发作，防止并发症 CAP诊断标准 1新近出现咳嗽，咳痰或原有呼吸道症状加重，脓性痰，伴或不伴胸 痛 2发热 3肺实变征，湿罗音 4 WBC〉10x10*9/L,或小于4，核左移 5 X线：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，胸腔积液 1-4任一，除外其他诊断 支气管哮喘本质？最有效药物，舒张药的种类和机制 气道炎症，β-2受体激动剂 1β-2受体激动剂：激动β-2受体，激活腺苷酸环化酶，cAMP增多—游离钙离子减少--松弛支气管平滑肌 沙丁胺醇 2抗胆碱药：M2受体拮抗剂—降低迷走兴奋性—舒张支气管—减少痰液分泌 3茶碱类：⑴抑制磷酸二酯酶，cAMP增多⑵拮抗腺苷受体⑶刺激分泌肾上腺素⑷增强纤毛清除及抗炎作用 PPD临床意义 阳性性：感染过，有部分处于结核活动期 阴性：儿童—未受感染；成人—营养不良，HIV，麻疹，水痘，肿瘤等免疫力下降疾病 吸入性肺脓肿，抗生素治疗疗程及停药指征
8-12周，直至X线脓腔和炎症消失或仅存少量残留纤维化 慢性肺心病正性肌力药物用药指征，原则 1感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水肿的心衰患 2以右心衰为主要表现而无明显感染 3合并急性左心衰 冠心病二级预防 A抗血小板聚集，抗心绞痛治疗 B预防心律失常，减轻心脏负荷，控制好血压 C控制血脂，戒烟 D控制饮食，治疗糖尿病 E普及教育，适当运动锻炼 Af体征与ECGT特点 心率大于150/分，心绞痛，心衰或无症状，听诊：P1变化不定，心律极不规则 ECG⑴P波消失，变为f波，心律极不规则⑵心室率极不规则⑶QRS波群形态正常，差异性传导时变宽 心衰诱因 1感染 2心律失常 3血容量增加 4过度劳累，情绪波动 5治疗不当 6原有心脏病加重或并发其他疾病 AMI的ECG动态变化 1数小时内无异常或高大，两肢不对称T波 2数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接—单相曲线 3早期如不干预，ST段抬高持续数日至2周后，渐回到基线，T波变平坦
神经外科常见疾病诊疗指南
神经外科常见疾病诊疗指南 第一节脑震荡 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 伤后即刻出现的短暂神经功能缺损、近事遗忘。如头痛、呕吐、意识改变、视觉和平衡功能改变。分为三种程度： (1)轻度：不出现意识丧失； (2)中度：存在轻度的意识改变和逆行性遗忘； (3)重度：意识丧失超过5分钟。 3、查体：神经系统无阳性体征。 4、辅助检查： 头颅CT：颅内无明显异常改变。 腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞。 脑电图仅见低至高波幅快波偶而有弥散性慢波。 【治疗常规】 1、一般治疗：卧床休息，吸氧，减少外界刺激。 2、对症治疗：补液、止吐、营养神经、必要时镇静、止痛等。 3、密切监护，注意精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查，如复查头颅．
CT。 第二节脑挫裂伤 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大。 (1)意识障碍：伤后立即昏迷，持续数分钟至数日、数月，甚至迁延性昏迷。小儿局灶性脑损害部分患儿可以不出现昏迷。 (2)生命体征改变：多有改变，一般早期血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，创伤后不久逐渐恢复。 (3)局灶性症状：根据损伤的部位和范围不同。如果仅伤及颞、额叶前端等“哑区”可无神经系统功能缺损的表现；若是 脑皮质功能区受损，可出现相应的瘫痪、感觉障碍、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等。 (4)头昏、头痛、恶心、呕吐、闭目畏光、颈阻等脑膜刺激征象。 3、辅助检查： 头颅CT：脑皮层点片状高低混杂密度影（出血和脑水，脑室可因脑水肿受压，重者弥漫性脑肿胀或中线移位。肿）．【治疗常规】 1、非手术治疗：
中医内科常见病诊疗指南(中华中医药学会)-眩晕
ZYYXH/T18一2008 眩晕 眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕即头晕，二者常同时并见。其轻者闭目可止，重者如坐舟车、旋转不定、不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏仆等症状。眩晕多风，属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为病之本.痰、瘀、风、火为病之标。病位在脑，但与肝、脾、肾密切相关，其中又以肝为主。常见于西医的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃综合征、椎-基底动脉供血不足等病。 1 诊断与鉴别诊断 1.1诊断要点 头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆;可伴恶心呕吐.眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。 1.2鉴别诊断 1.2. 1 中风:中风是以卒然昏仆、不省人事.伴有口舌歪斜、语言窘涩、半身不遂为主症的一种病;或不经昏仆而仅以僻不遂为特征。眩晕发作严重者，有突 然昏仆的现象，但神志清醒，且无口舌歪斜、半身不遂等症状;中年以上患者，肝阳上亢之眩晕极易化风而演变为中风。 1.2.2厥证:厥证以突然昏倒、不省人事或伴有四肢逆冷为主，患者短时间内逐渐苏醒，醒后无后遗症，但特别严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作严重者.有欲仆或仆倒现象，与厥证相似，但一般无昏迷及不省人事的表现。 1.2.3 痫证:痫证是一种发作性神智异常的疾病，其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人、门吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声、移时苏醒。眩晕发作严重者，有突然仆倒现象。与痫证相似，但无口吐涎沫、两目上视、四肢抽摘等症状。 2 辨证论治 眩晕之治法，一般须标本兼顾，或在标证缓解之时即考虑治本。如平肝潜阳合滋养肝肾，化痰降逆合键脾益气，活血化瘀合益气养阴等，都是常用的标本兼顾之法。治疗眩晕，还要注意治疗原发病，如因跌仆外伤、妇女崩中、漏下等致眩晕，应重点治疗失血。 2.1肝阳上亢证 证候:眩晕，头部跳痛，耳鸣如潮，心烦易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。 病机:肝阳上亢，上扰清窍。 治法:平肝潜阳。 方药:天麻钩藤饮加减。 天麻12g，钩藤后下12g，石决明先煎15g,扼子9g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g,茯苓9g。 加减:兼便秘者可加大黄后下6g,芒硝冲服6g,以通腑泄热;若阳亢化风者，宜加羚羊角粉冲服0.6g。牡砺先煎10g,.代赭石15g以镇肝息风;若兼阴虚者，加龟甲先煎10g，鳌甲先煎10g，制何首乌10g，生地黄10g以滋阴潜阳。 2.2 气血亏虚证 证候:头目眩晕，劳则加剧，神疲健忘，声低气短，面白少华或萎黄，或心
消化内科常见疾病诊疗常规题库(终审稿)
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
心内科专科疾病诊疗指南
心内科常见疾病诊疗规范 第一节冠心病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合症 冠心病介入诊断和治疗 第二节高血压 原发性高血压 高血压急症 第三节心力衰竭 第四节心律失常 快速性心律失常导管射频消融治疗 缓慢性心律失常起搏治疗 心脏骤停和心源性猝死 第五节晕厥 第六节心源性休克 第七节心脏瓣膜病 第八节感染性心内膜炎 第九节心肌疾病 第十节心包疾病 第十一节常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗 第十二节肺血栓栓塞 第十三节冠心病心脏康复
第一节冠心病 一, 稳定性心绞痛 是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床主要表现】 1．多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点： ⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内 侧或颈部。 ⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。 ⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。 ⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。 ⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分 钟内缓解。 2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。 【辅助检查】 1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法： ⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。 ⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。 ⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。 ⑷动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图