anca相关血管炎诊治进展
ANCA相关性小血管炎诊治进展
结束
嗜酸，肺泡出血
结节性坏死性 肾小球肾炎
结节性坏死性 结节性坏死性 肾小球肾炎 肾小球肾炎
少见
少见
心衰
周围神经病变 10%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ58%
78%
嗜酸性细胞↑ 轻度
无
显著
Churg-Stauss
Churg-Strauss
Microscopic Polyangiitis
Microscopic Polyangiitis
非ANCA-相关血管炎
IgA-沉积？
无
冷球蛋白升 高？
有
冷球蛋白血症
无
其他血管炎 （如炎症性 肠病性血管 炎等
ANCA的致病机制
• ANCA靶抗原诱导抗体产生，参与组织损伤：MPOANCA活化MPO产生次氯酸导致血管内皮溶解。
• ANCA激活中性粒细胞和单核细胞：诱导炎性细胞局 部浸润，释放细胞因子、氧化酶、弹性蛋白酶，引起 血管炎症和组织损伤。
小结
F ANCA相关性血管炎并不少见，死亡率较高 F 认识ANCA相关性血管炎的临床特征对早期非常关键 F ANCA阳性有助于诊断，但阴性不能排除ANCA相关性
血管炎 F 糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案 F 减少复发，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的
关键
Thank you!
– 具有免疫抑制作用，提高机体免疫力 – 用于感染、体弱等暂时无法应用免疫抑制剂者 – 常规剂量：0.4g/kg ·d X 5
影响ANCA相关性血管炎的预后相关因 素
➢年龄：>65岁（肺部病变发生率高，继发感 染多） ➢是否需透析 ➢高滴度ANCA阳性，BVAS分值>23 ➢肾脏病理慢性化指数高 ➢神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。
ANCA相关性血管炎诊治
腹痛等症状。
并发症
肾脏损害
包括肾炎、肾衰竭等。
肺部疾病
包括肺炎、肺栓塞等。
心脏疾病
包括心肌炎、心包炎等。
其他并发症
如神经系统疾病、胃肠道疾病 等。
03 诊断方法
实验室检查
血常规检查
自身抗体检测
可能出现白细胞、血小板减少，贫血 等。
如抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA） 检测，有助于诊断anca相关性血管炎。
心理调适
关注患者的心理健康，提 供心理支持和辅导，帮助 患者调整心态，积极面对 疾病和生活。
患者及家属的自我管理和教育
患者自我管理
患者应学会自我监测病情，记录 症状变化和用药情况，以便及时
发现异常。
家属参与
家属应积极参与患者的康复过程， 给予关爱和支持，共同应对疾病挑 战。
健康教育
通过各种途径进行血管炎相关知识 的宣传和教育，提高患者及家属对 疾病的认知和理解。
血沉和C反应蛋白
血沉增快和C反应蛋白升高，提示炎 症活动。
影像学检查
超声检查
可发现血管壁增厚、血管狭窄或 闭塞等病变。
CT和MRI
可显示血管病变的范围和程度， 以及是否有内脏器官受累。
组织病理学检查
皮肤或肾脏活检
通过病理组织学检查，观察血管炎症 和血管壁损伤的病理表现，是确诊 anca相关性血管炎的重要手段。
镜下多血管炎）。
02 临床表现
主要症状
全身症状
皮肤症状
关节及肌肉症状
消化系统症状
乏力、发热、体重减轻 等。
皮疹、紫癜、溃疡等。
关节疼痛、肌肉疼痛、 肌肉无力等。
腹痛、恶心、呕吐、腹 泻等。
常见体征
ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展-11-08-14
Xu PC, et al. Rheumatology 2011; Epub
32
研究进展
天然自身抗体 补体活化
药物诱发的血管炎-PTU
小血管炎肾损害
免疫病理和电镜
Pauci-immune Ig 和补体（-）
为什么？
补体活化参与了人血管炎肾损害
肾组织补体沉积
C3c: 37/112 (33.0%) 蛋白尿多 肾损害重
研究进展
天然自身抗体 补体活化
Xu PC, et al. Rheumatology 2011; Epub
31
MPO-NAA vs. MPO-ANCA
The inhibition of the binding between ceruloplasmin and MPO was significantly lower (p=0.046) The MPO-NAA induced respiratory burst of neutrophils was significantly weaker (p=0.036).
There is no cross-reaction among NAAs against MPO, PR3 or GBM.
Cui et al. Kidney Int 2010;78:590-597 30
MPO-NAA vs. MPO-ANCA
ห้องสมุดไป่ตู้
Lower titer The median titer 1:40 vs. 1:4800, p<0.001 Lower avidity The median 2.2×107/M vs. 8.7×107/M, p=0.014 The IgG subclasses MPO-NAA were restricted to IgG1 (100%) and lack of IgG3
ANCA相关性血管炎诊疗进展
2007年英国风湿病协会 ANCA相关血管炎的治疗指南
? 第二型（全身型，伴器官损害）的一线治疗 药物是CYC和糖皮质激素。 CYC的应用可以是 连续口服低剂量 CYC，也可以是静脉冲击（开 始为2周1次，以后 3周1次）。
? 3个月口服低剂量 CYC和3－6个月静脉冲击 CYC 治疗，如果能达到临床缓解，应该转换至维 持治疗 。
ANCA相关性血管炎（AAV）临床特征
特征
WG
MPA
Churg-strauss Syn
ANCA阳性率 80~90%
70%
50%
ANCA抗原 肉芽肿病变
PR3>>MPO 有
MPO 〉PR3 MPO 〉PR3
无
有
ENT 眼部受累
+++
—
眼眶假性肿瘤
少见
巩膜炎、色素膜炎
++ 少见
肺部受累
结节、浸润空洞、 肺泡出血 肺泡出血
? 在合并有 ANC试A 验阴性的临床静止期之后 ANC再A 次变成阳性的患者，有疾病活跃的危险。
? 治疗中，动态观察 ANC、A MPO-AN滴CA度变化、肾 组织的病理变化。
? 治疗中不宜过早停药 ，以免病情复发
药物诱发的 AAV
? 丙硫氧嘧啶（PTU） ? 肼苯哒嗪 ? 青霉胺 ? 别嘌醇 ? 柳氮磺吡啶
2007年英国风湿病协会 ANCA相关血管炎的治疗指南
? 第三型（严重型）的 ANC相A 关血管炎，如果 合并严重的肾脏损害（血肌酐 >500umol/）L ， 应该予以 CYC（口服低剂量或静脉冲击）和糖 皮质激素，同时联合血浆置换。如果出现危 危及生命的情况（如：肺出血），也应该给 予血浆置换。
ANCA相关性血管炎诊疗进展教学课件
anca相关性血管炎诊疗进展教学课件pptxx年xx月xx日contents •介绍•临床特征及诊断•病因及发病机制•治疗及预后•最新研究进展•讨论与总结目录01介绍anca相关性血管炎(ANCA相关性血管炎)是一种少见的自身免疫性疾病，主要累及小血管和中等血管。
患者可表现为全身性血管炎，同时可伴有肺、肾、皮肤等多器官和组织受累。
定义与概述1anca相关性血管炎的基本特点23anca相关性血管炎多见于中老年女性，且多数患者有吸烟史。
患者可出现发热、乏力、肌肉疼痛等非特异性症状，也可出现肾脏、呼吸系统受累表现。
anca相关性血管炎的病理学特征为血管壁纤维素样坏死、炎症细胞浸润和中性粒细胞胞质抗体沉积。
诊疗现状及发展历程01anca相关性血管炎的诊断标准为存在活动性小血管炎、血清ANCA阳性及组织病理学符合血管炎表现。
02目前治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，早期治疗可有效控制病情进展，延长患者生存期。
03近年来，随着对ANCA相关性血管炎发病机制的深入研究，生物制剂等新型治疗手段逐渐应用于临床，为患者带来新的治疗选择。
02临床特征及诊断临床表现血管炎病变引起的症状包括疼痛、麻木、感觉异常等全身症状发热、乏力、肌肉疼痛等受累器官的症状根据不同的器官受累，出现相应的症状，如肺部受累可引起咳嗽、咳痰、呼吸困难等目前较为公认的诊断标准为美国风湿病学会（ACR）1994年提出的分类标准，包括主要标准和次要标准，其中主要标准为ANCA阳性；次要标准包括：蛋白尿＞0.5g/d，肾功能不全血沉＞30mm/h，有神经系统表现，有血管炎表现等诊断流程对于可疑患者，首先进行ANCA筛查，若ANCA阳性，则进行进一步检查，如病理学检查、影像学检查等，以明确诊断诊断标准诊断标准与流程VS03与其他自身免疫性疾病的鉴别ANCA相关性血管炎还需与其他自身免疫性疾病进行鉴别，如系统性红斑狼疮等鉴别诊断与其他相关性血管炎的异同点01与其他血管炎的鉴别ANCA相关性血管炎需与其他类型的血管炎进行鉴别，如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿等02与其他相关性疾病的鉴别ANCA相关性血管炎还需与其他相关性疾病进行鉴别，如感染、肿瘤等03病因及发病机制HLA-DRB1基因与ANCA相关性血管炎发病相关遗传因素如感染、职业暴露等环境因素抗GBM抗体、抗PR3抗体等自身抗体在血管炎发病中起作用自身免疫异常ANCA与自身抗体结合形成免疫复合物，沉积于血管壁免疫复合物沉积中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润血管壁，引起血管炎炎症细胞浸润炎症细胞释放的细胞因子和炎症介质对血管壁造成损伤和破坏血管损伤和破坏与其他自身免疫性疾病的关系ANCA相关性血管炎常与其他自身免疫性疾病同时存在与肿瘤的关系部分ANCA相关性血管炎患者可能并发肿瘤，如多发性骨髓瘤等与其他因素的关系04治疗及预后免疫抑制剂联合糖皮质激素使用，可提高疗效、减少复发。
医学ppt--anca相关小血管炎诊断和治疗进展-精选文档
WG: 89 cases（ACR＋Chapel Hill consensus）
pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%)
MPO-ANCA: MPA vs. WG
WG 肾脏慢性病变的程度轻
新月体较少（p0.01） 正常肾小球多（p0.01）
200
188 177 138 124 80 93
150
100
50
35
41
50
0
1997
1999
2001
2003
2005
2007
认识水平提高 方法学的改进
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2019 ;11(3):559-62. Wang Y, et al. Exp Gerontol 2019;39:1401-1405
Yu et al. Pediatic Nephrology 2019;21(4):497-502
强化免疫治疗后
我国ANCA相关小血管炎的特点
误漏诊现象严重
P rev a len ce( % )
100
8 7 .1
发病至ANCA检测的时间
80 60 40 20 0
a I e ey e ng gi in dn ey rv G cl ra us ki th ar m ne no lu sk se e
WG vs. MPA 1:1878 vs.1:218，p<0.005
400 200 100 50 0 Total IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 (p<0.005)
anca相关小血管炎的诊治策略和研究进展幻灯片
ANCA激活内皮细胞：内皮细胞具备细胞趋化作用。
ANCA分型
荧光检测分型： 细胞浆型 (c-ANCA) 细胞核周型 (p-ANCA) 不典型〔a-ANCA〕
C-ANCA靶抗原
1964年Alarcón-Segovia分类标准 1975年de shazo分类标准 1978年Fauci分类 1988年Scott分类标准。
历史背景
1990年， 美国风湿病学会 (ACR) 发表的7中血管炎的 分类标准：结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、 韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜 (HenochSchönlein purpura)、颞动脉炎以及大动脉炎。
较少； 多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病； 结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽
肿及超敏性血管炎等发病顶峰期在50多岁； 巨细胞动脉炎〔又称颞动脉炎，TA〕均发生于60岁以
上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上 TA发病率是60岁的6～30倍。
病因与发病机制
原发性冷球蛋白血症性血管炎
主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎，常累及颈动脉的颅外分支尤其颞动 脉，好发年龄≥50岁，常伴风湿性肌痛 主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，发病年龄通常＜50岁
中或小动脉的 坏死性炎症，无肾小球肾炎，不累及细动脉，毛细血管或静脉 累及中小动脉，伴皮肤-粘膜-淋巴综合征，常累及冠状动脉，也可累计主动脉和静 脉，多见于儿童 累及呼吸道的肉芽肿性血管炎，伴小，中血管（如毛细血管，静脉和细动脉）的坏 死性血管炎，常有坏死性肾小球肾炎 累及呼吸道的嗜酸细胞肉芽肿性炎症和累及中小血管的坏死性血管炎，伴哮喘 和嗜酸细胞增多症 累及毛细血管，静脉和动脉的坏死性血管炎，无或少量免疫沉积物，坏死性肾 小球肾炎最常见，常伴肺毛细血管炎。可累及小或中动脉 以IgA沉积为主的小血管炎，累及毛细血管、静脉和细动脉，典型者累及皮肤、 胃肠道和肾小球，伴关节痛或关节炎 血管炎伴冷冷球蛋白沉积，累及小血管如毛细血管、静脉和细动脉，伴冷球蛋
ANCA相关性血管炎肺受累研究现状
ANCA相关性血管炎肺受累研究现状ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）是一组自身免疫性疾病，主要包括微小血管炎、坏死性血管炎和间质性肾炎。
肺部受累是其最常见的表现之一，也是导致患者死亡的重要原因之一。
目前，国内外学者们对ANCA相关性血管炎肺受累的研究取得了一些进展，但仍存在一些问题和挑战。
本文将就ANCA相关性血管炎肺受累的研究现状进行综述。
1. ANCA相关性血管炎肺受累的临床特征ANCA相关性血管炎肺受累的临床表现多种多样，常见的包括咯血、咳嗽、呼吸困难等症状。
部分患者会伴随有肺部炎症表现和间质性肺病，甚至会发展为肺出血。
在临床上，应对患者进行细致的病史采集和体格检查，结合影像学、肺功能和病理学检查，以确定肺部受累的类型和程度。
2. ANCA相关性血管炎肺受累的影像学表现肺部影像学是ANCA相关性血管炎肺受累诊断的重要手段之一。
X线、CT、磁共振等影像学检查可以帮助医生发现炎症、出血和肺部纤维化等表现，有助于及早诊断和评估治疗效果。
正电子发射断层扫描（PET-CT）在评估肺部炎症和活动性病变方面具有一定的优势。
3. ANCA相关性血管炎肺受累的病理学特点ANCA相关性血管炎肺受累的病理学表现主要包括坏死性肺小血管炎、坏死性肺泡炎、间质性肺炎等，坏死性肺小血管炎是其最为典型的表现之一。
病理学检查对于ANCA相关性血管炎肺受累的诊断和鉴别诊断具有重要的意义。
4. ANCA相关性血管炎肺受累的治疗策略目前，ANCA相关性血管炎肺受累的治疗主要包括激素和免疫抑制剂的应用。
激素治疗能够抑制免疫系统的异常反应，减轻肺部炎症和纤维化，并且能够改善肺功能。
免疫抑制剂的应用可以帮助减轻激素的副作用，并且对于难治性和复发性病例具有一定的疗效。
近年来，一些新的靶向治疗药物也逐渐进入临床，如利妥昔单抗和雷珠单抗等，这些药物的应用为ANCA相关性血管炎肺受累的治疗带来了新的机遇。
ANCA相关性血管炎的诊治进展
ANCA相关性血管炎的诊治进展ANCA相关性血管炎 (ANCA-Associated Vasculitis, AAV) 是一组破坏小血管的自身免疫性疾病，严重者可引发器官功能衰竭甚至威胁生命。
该疾病的主要特征是血中出现抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)，累及多个内脏器官，导致各种组织器官受损。
随着对该疾病的深入研究，相关诊治技术也日益完善，为患者提供更有效的救治手段。
诊断进展与其他自身免疫性疾病一样，早期诊断和治疗对于缓解疾病进展至关重要。
目前，ANCA相关性血管炎的诊断标准主要基于临床表现、实验室检查和影像学表现。
临床表现通常包括不同程度的全身症状，如疲劳、发热、体重下降等，以及组织器官受损的症状，如咳嗽、喉咙痛等。
实验室检查方面，检测血清中的ANCA水平是主要手段之一。
高水平的ANCA抗体通常提示身体存在炎症反应，但并不一定说明患者患有ANCA相关性血管炎。
影像学检查的主要目的是确定炎症是否存在，如肺、肾或其他内脏器官的炎症区域和大小。
最近，一项新的诊断手段被引入到评估疾病的活动程度和预测疾病进展的方法中，这就是结合PET/CT的功能性影像。
治疗进展目前，针对ANCA相关性血管炎的治疗方法包括葡萄糖皮质激素、免疫抑制剂和血浆置换等。
在早期疾病期间，葡萄糖皮质激素通常被用来控制炎症反应，随后再使用免疫抑制剂进一步抑制免疫反应。
免疫抑制剂的选择依赖于很多因素，如患者的年龄、病情严重程度、器官受损程度等。
目前，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤等。
此外，对于一些难治性患者，血浆置换也被引入到治疗方案中，通过清除血液中的自身免疫性抗体和相关免疫细胞，从而达到治疗效果。
值得注意的是，针对ANCA相关性血管炎的治疗方案在过去十年中发生了一些重大的变化。
例如，目前已证明，通过使用止痛药或其他镇痛治疗手段，可以显著减少患者需要吸入吸氧的情况（在严重情况下需要吸入大量氧气）。
此外，针对特定性别和年龄的患者，治疗方案也可能会有所不同。
最新anca相关性血管炎诊疗进展汇总
ANCA测定阴性不能排除ANCA相关性血管炎，因为50％ ANCA相关性血管炎患者中10％（依赖于特殊的疾病）也 许会ANCA阴性
临床上未提示疾病活跃时，ANCA存在不能暗示需要持续 治疗。
在疾病活跃ANCA阳性的患者中，ANCA持续阴性可提供安 心――但不能保证――疾病是不活跃的。
在合并有ANCA试验阴性的临床静止期之后ANCA再次变成 阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在ANCA 返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的。
ANCA相关性血管炎的治疗
治疗包括三个阶段： 诱导缓解阶段、 维持治疗阶段 复发时治疗。
诱导缓解期的治疗
※一般病情较重，当肾活检以急性病变为主， 采用MP+CTX“双冲击治疗”
anca相关性血管炎诊疗进展
我国ANCA相关小血管炎的特点
显微镜下型多血管炎占70-80% 肾受累：100% 肺受累：391/478（82%） 绝大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高 治疗？
ANCA阳性小血管炎的特点
Chapel Hill国际会议建议将ANCA相关性血管炎分为三 大类：WG（Wegerner肉芽肿）、MPA（显微镜下多血管 炎）、Churg Strauss综合征（变应性肉芽肿血管炎） 。
MP(甲基强的松龙)1g/次，连用三天，一周后重复 CTX 1g/次，每月一次，累计6-8g 间歇期用强的松30-50mg/d ※病情不太重的， 可用强的松 1mg/kg/d， 4-8周后减量 当强的松治疗10-14天时,口服CTX 2mg/kg/d共12周
维持期的治疗
※ 易于复发，因此其治疗不宜过早停药 ※可用硫唑嘌呤长期维持1-2年 ※或小剂量强的松联合硫唑嘌呤
内科学 课件 anca相关性血管炎治疗进展ppt课件
高于CTX，CTX白细胞降低发生率高，而MTX肝损害 发生率高
De Groot K et al. Arthritis Rheum. 2005; 52: 2461-2469.
其它方案：激素加MMF
适用于难以耐受CTX患者
推荐：MMF1g/d加泼尼松1mg/kg/d治疗活动性AAV的诱
导，完全缓解率78%，部分缓解率19%，无复发生存率
肾、肺最常受累 主要原因还是认识不够：
1.绝大多数基层医院没有独立的风湿科甚至肾脏 科，未开展ANCA的检测 2.呼吸科、五官科、神经内科、ICU等相关科室医 生对该类疾病的认识不够
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727
ANCA的靶抗原
84% 识别MPO或PR3 MPO:PR3 = 6.7:1
老年人患者的特点
99/234（42.3%）为老年人 老年人vs中青年 抗MPO抗体：94.9% vs. 80.0% MPA：79.8% vs. 50.4% WG：18.2% vs. 37.8% 肺受累重：发病和继发感染
ANCA相关小血管炎的治疗策略
诱导缓解治疗
维持缓解治疗
治疗 目标
尽快控制炎症 争取完全缓解长期保护肾功能 减少复发
预防感染、减少副作用
治疗
诱导缓解治疗（初始治疗）
维持缓解治疗 复发治疗
EUVAS-European Vasculitis Study Group
anca相关血管炎诊治进展 PPT课件
PR3-AAV Versus MPO-AAV
Histopathologic Features
• GPA——肉芽肿性炎症。PR3-ANCA 、MPO-ANCA 阳性的GPA 的患者中均可发现肉芽肿形成。
• 肾小球旁肉芽肿， PR3-AAV（23/92，25%），MPO-AAV （17/89,19.1%）
PR3-AAV Versus MPO-AAV
BMC Nephrol. 2015; 16: 90.Published online 2015 Jun 30
PR3-AAV Versus MPO-AAV
Histopathologic Features
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
Pathogenesis 发病机制
发病机制
Clinical Manifestation 临床表现
全身 发热、食欲减退、体重减轻、 症状 乏力
骨骼、 肌肉
肌痛、关节痛（游走性）
ANCA相关血 管炎的 临床特征
皮肤 高出皮肤的紫癜、荨麻疹 肾脏 蛋白尿、血尿、肾功能不全、 损害 坏死性肾小球肾炎
• Buerger病（血栓 闭塞型脉管炎）
导 • 过敏性紫癜
炎
• 贝赫切特病
• 川崎病
• ANCA相关性血
• 原发性CNS孤立
管炎
性血管炎
Granulomatosis with Polyangiitis （GPA）
microscopic polyangiitis （MPA）
Eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis （EGPA）
特殊颗粒 乳铁蛋白（LF） 溶菌酶（LYS）
ANCA相关血管炎缓解期维持治疗研究进展2023
ANCA相关血管炎缓解期维持治疗研究进展2023A A V的维持治疗利妥昔单抗（R T X）是一种针对B淋巴细胞的抗C D20单克隆抗体，已被美国食品药品管理局（F D A）和欧洲药品管理局（E M A）批准用于A A V的诱导治疗和维持缓解。
R T X作为维持治疗的最佳支持数据来自MA I N R I T S A N研究,共纳入115名A A V患者（GP A87例，M P A23例和肾局限性A A V5例），大多数患者为初次诊断而非复发（80% v s 20%），在激素联合环磷酰胺（C T X）诱导缓解后随机接受硫唑嘌呤（A Z A）[n=58，2m g/(k g·d)*12m→1.5m g/(k g·d)*6m,→1m g/(k g·d)*4m]或R T X（n=57，500m g，0,2w,6m,12m,18m各1次）治疗。
在第28个月时，R T X组的严重复发率低于A ZA组（5%v s29%），H R6.61（1.56-27.96），P=0.002。
两组严重不良事件的发生率相似[1]。
M A I N R I T S A N试验定义的R T X给药方案已得到F D A和E M A的验证，大多数欧洲国家卫生当局均遵循该方案。
R I T A Z A R E M研究为R T X维持复发性A A V持续缓解再添新证据。
该研究从7个国家的29个中心共招募188名A A V复发患者，所有患者均接受R T X和糖皮质激素（G C s）再次诱导缓解。
患者被随机分为静脉注射R T X组（每4个月1000 m g，共20个月，n=85）或A Z A组（2m g/k g/天，24个月后逐渐减量，n=85），并随访至少36个月。
结果显示R T X预防AA V再次复发优于A Z A（22% v s36%），H R0.41（0.27-0.61），P＜0.001。
各组间低丙种球蛋白血症或感染的发生率没有差异[2]。
ANCA相关性系统性血管炎的治疗进展
ANCA相关性系统性血管炎的治疗进展
刘琳;龚莉
【期刊名称】《内蒙古医学院学报》
【年(卷),期】2008(30)6
【摘要】ANCA相关性系统性血管炎是容易引起肾脏和肺脏等多器官严重损害的一组疾病,远期预后较差,及时采取有针对性的、合理的治疗是降低并发症,减轻肾脏损伤,改善预后的关键,也是一直以来相关专业的临床医师所期待解决的问题.本文介绍了近年来ANCA相关性系统性血管炎的治疗进展,特别是15-脱氧精胍菌素、TNF阻滞药、利妥昔单抗等针对不同靶点的治疗在临床的应用情况,期望为临床医师提供一些帮助.
【总页数】5页(P476-480)
【作者】刘琳;龚莉
【作者单位】天津南开大学,临床医学院,天津,300193;内蒙古自治区医院,肾内科【正文语种】中文
【中图分类】R543;R453
【相关文献】
1.ANCA与ANCA相关性肾损害 [J], 王成付
2.ANCA相关性小血管炎诱导缓解治疗进展 [J], 曾玲玲;胡章学
3.伴器官损害或威胁生命的ANCA相关性血管炎的治疗进展及挑战 [J], 何旭;夏正坤
4.ANCA荧光检测与常见靶抗原特异性抗体不相符:ANCA相关性血管炎1例 [J],
唐星磊;张文娟
5.黑地黄丸化裁治疗ANCA相关性系统性血管炎伴肾损伤 [J], 孙响波;李永伟;孙红;王嵩
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累及中等血管
• 结节性多动脉炎 • Buerger病（血栓 闭塞型脉管炎） • 川崎病 • 原发性CNS孤立 性血管炎
累及小血管
• 免疫复合物介 导 • 过敏性紫癜 • ANCA相关性血 管炎
Granulomatosis with Polyangiitis （GPA） microscopic polyangiitis （MPA）
BMC Nephrol. 2015; 16: 90.Published online 2015 Jun 30
PR3-AAV Versus MPO-AAV
Histopathologic Features
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
PR3-AAV Versus MPO-AAV
Eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis （EGPA）
血管炎的分类
根据受累血管的大小
累及大血管
• • • • 大动脉炎 巨细胞动脉炎 Cogan综合征 贝赫切特病
累及中等血管
• 结节性多动脉炎 • Buerger病（血栓 闭塞型脉管炎） • 川崎病 • 原发性CNS孤立 性血管炎
Histopathologic Features
• GPA——肉芽肿性炎症。PR3-ANCA 、MPO-ANCA 阳性的GPA 的患者中均可发现肉芽肿形成。 • 肾小球旁肉芽肿， PR3-AAV（23/92，25%），MPO-AAV （17/89,19.1%） • 活检时正常肾小球比例PR3-AAV（31%~40%），MPO-AAV （26%~28%） • MPO-AAV ——更多的肾小球纤维性改变，肾间质纤维化、 纤维性新月体形成以及毁损的肾小球，生存率更差。 • MPO-ANCA 与肺纤维化，而PR3-AAV 肺纤维化发生较少。 • 免疫复合物沉积-肾小球肾炎——PR3-AAV 和 MPO-AAV 电子 致密物沉积的频率相似。但MPO-AAV 有更多的 C3d 沉积。 说明两种ANCA 血清型之间补体的不同作用。
c-ANCA
ANCA相关性血管炎的临床特点
Epidemiology 流行病学
• AAV的发病率日益增高。目前世界范围内AAV 的发病率是 20/ 百万人口/ 年 • 男 / 女性别比：PR3-AAV（1.3-1.9）MPO-AAV（0.3-0.8） • PR3-AAV 和MPO-AAV 的发病不同，PR3-AAV 在世界北部更 常见，而MPO-AAV在欧洲南部区域，亚洲和太平洋地区更 常见。
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
Treatment & Outcome
New Classification & Conclusion
GPA MPA
无肾脏 受累的 AAV
有肾脏 受累的 PR3AAV
有肾脏 受累的 MPOAAV
单神经炎（周围神经病变）
GPA ANCA阳性率 ANCA抗原 肾脏受累 肺部受累 上呼吸道症状 眼部受累 80%-90% PR3＞MPO 80% 90% 90% 眼眶假性肿瘤
MPA 70% MPO＞PR3 90% 50% 35% 少见
EPGA（CSS） 50% MPO＞PR3 45% 70% 50% 少见
Clinical Manifestation 临床表现
全身 症状
发热、食欲减退、体重减轻、 乏力
骨骼、 肌肉 肌痛、关节痛（游走性）
ANCA相关血 管炎的 临床特征
皮肤
高出皮肤的紫癜、荨麻疹
肾脏 损害
呼吸 道 神经 系统
蛋白尿、血尿、肾功能不全、 坏死性肾小球肾炎
呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部浸 润、ILD、肺出血
浅谈ANCA相关性血管炎 临床进展
什么是血管炎？
• 血管壁内或穿透血管全层的炎症——引起 血流异常、血管完整性破坏
•
累及全身一个或多个脏器，累及多种类型 的血管，以某一种血管类型累及为主
• 血管受损的后果，造成受累血管所供血的 组织缺血、炎症
血管炎的分类
根据受累血管的大小
累及大血管
• • • • 大动脉炎 巨细胞动脉炎 Cogan综合征 贝赫切特病
环境 因素
• MPO-AAV与二氧化硅 暴露有关
• 细菌感染 金黄色葡萄球菌
• 人溶酶体相关膜蛋 白 2（H-LAMP2） 的 ANCA，与细菌粘附素 起作用导致疾病发生
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
Pathogenesis 发病机制
发病机制
什么是ANCA？
• ANCA：以中性粒细胞和单核细胞中的初级 颗粒为靶抗原的自身抗体
什么是ANCA？ 靶抗原是什么？
嗜天青颗粒 蛋白酶3（PR3） 髓过氧化物酶（MPO） 杀菌/通透性增高蛋白（BPI） 人白细胞弹性蛋白酶（HLE） 组织蛋白酶G（CG） 溶菌酶（LYS） 天青杀素（AZU） 特殊颗粒 乳铁蛋白（LF） 溶菌酶（LYS） 胞质 Α烯醇酶 催化酶 肌动蛋白 核板层 核质成分？
• 目前缺乏中国的人口数据，但大多数中国患者也是 MPOANCA 阳性的
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
பைடு நூலகம்
Etiology 病因
遗传 因素
• HLA-DPB与PR3ANCA相关(GWAS) • IL-10、CTLA-4， CD226，ITGB2， PTPN22，IL2RA 和 PRTN3 在AAV中起 作用 • SERPINA1与GPA存 在联系；PRTN3与 PR3-AAV 有关，与 MPO-AAV 无关 • ……
神经系统受累
心血管受累 胃肠道受累 皮肤黏膜
50%
少见 50%
30%
少见 50%
70%
常见（ANCA阴性） 50%
非常常见，紫癜、皮下结节、瘀斑、瘀点、溃疡等
Clin Kidney J. 2015 Jun;8(3):343-50
肺部表现
PR3-AAV与MPO-AAV的区别？
PR3-AAV Versus MPO-AAV
防御素（DEF）
Β葡萄糖醛酸酶 人溶酶体相关膜蛋白2（H-LAMP2）
ANCA抗体谱
• c-ANCA（胞质型ANCA）的靶抗原：
PR3，占80%-90% ② BPI ③ 某些未知的抗原
①
• P-ANCA（核周型ANCA）的靶抗原：
主要是MPO ② BPI…… ③ 某些未知的抗原
①
ANCA抗体谱
P-ANCA
累及小血管
• 免疫复合物介 导 • 过敏性紫癜 • ANCA相关性血 管炎
继 发 性 血 管 炎
Granulomatosis with Polyangiitis （GPA） microscopic polyangiitis （MPA）
Eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis （EGPA）