呼吸机上机和撤机指征

营养不良对呼吸机依赖患者撤机的影响及对策

使用呼吸机2周以上的患者，对于呼吸机会产生明显的依赖 性，造成脱机困难，称为呼吸机依赖。其死亡率达60%[1]，是机械 通气主要并发症之一。众多研究表明，营养不良可致呼吸肌疲劳， 造成呼吸机依赖，撤机困难[2]。合理有效的营养支持可改善呼吸肌 结构及功能，大大提高呼吸机依赖患者脱机的成功率[3]。本文就营 养不良与呼吸机依赖的关系及相关进展进行综述，以期引起重 视，降低撤机失败率。1呼吸机依赖的判评标准及原因 参照传统撤离呼吸机指标及临床实践经验，在病情基本得到控制的情况下，有以下指征称为呼吸机依赖：（1）自主呼吸频率大于每分钟25次，心率大于每分钟120次，通气量大于每分钟10L ，氧合指数（FiO 2）<40%，氧分压（PaO 2）<60mmHg （1mmHg=0.133kPa ）。（2）在脱机1h 内，导管内FiO 2<40%，患者出现缺氧和呼吸劳累拒绝拔管，有强烈上机通气愿望。（3）停机拔管后72h 内因病情恶化再次插管行机械通气[4]。目前普遍认为呼吸机依赖的原因有：（1）营养不良；（2）呼吸肌疲劳；（3）心肺功能不全；（4）心理因素。其中营养不良是呼吸机依赖的基础性原因，也是最重要原因之一。呼吸肌疲劳是呼吸机依赖的直接原因。2呼吸机依赖患者营养不良的原因 目前一般认为呼吸机依赖患者发生营养不良的原因是严重的应激和分解代谢状态、能量物质摄入减少、机体能量消耗增加、 胃肠道消化吸收功能障碍、循环功能障碍和营养不当等多因素 造成。 呼吸机依赖患者由于各种原发性疾病，往往处于高分解状营养不良对呼吸机依赖患者撤机的影响及对策胡维书（重庆市中山医院重症医学科，重庆400010） 【关键词】呼吸，人工；通气机，机械；营养不良；通气机撤除法；呼吸机依赖 文章编号：1009-5519（2012）22-3438-03中图法分类号：R563.9 文献标识码： A

呼吸机应用指征

一、适应症： 1.严重通气不良 2. 严重换气障碍 3. 神经肌肉麻痹 4. 心脏手术后 5. 颅内压增高 6. 新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7. 窒息、心肺复苏 8. 任何原因的呼吸停止或将要停止 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率 三、呼吸机的基本类型及性能 1. 定容性呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。(与限压不同，限压是 气道压力达到一定值后继续送气并不切换) 3. 定时型呼吸机：吸气转换成呼气是通过时间参数(吸气时间)来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV (间歇指令通气)、CPAP(气道持续正压通气)等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机 四.常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸：(intermittent positive pressure ventilation ，IPPV):最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台 (plateau ):也叫吸气末正压呼吸 (end inspiratory positive pressure breathing ，EIPPB,吸气末，呼气前，吸气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼 吸周期的5%,能减少VD/VT (死腔量/潮气量) 3. 呼气末正压通气 ( positive end expiration pressure ，PEEP ) :在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道保持一定压力, 在治疗呼气窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用 4. 间歇指令通气(intermi1mandatory ventilation , IMV)、同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV ) :属于辅助通气方式, 呼吸机管道中有持续气流, (可 有自主呼吸) 若干次自主呼吸后给一次正压通气, 保证每分钟通气量, IMV 的呼吸频率成人一般小于10 次/分,儿童为正常频率的1/2~1/10 5. 呼气延迟,也叫滞后呼气( expiratory retard )：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性 肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久 6. 深呼吸或叹息( sigh) 7. 压力支持( pressure support) ：自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值 8. 气道持续正压通气 (continue positive airway pressure，CPAP :除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3—4倍。CPAP正常值一般4—12cm水柱，特殊情况下可达 15cm 水柱。(呼气压4cm 水柱)。 五、呼吸机与人体的链接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以

精选-呼吸机患者撤机指征

长期使用呼吸机患者撤机指征为： (1)原发病已基本愈或病情稳定； (2)营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象； (3)呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml; ( 4)神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射； ( 5)神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰； ( 6)氧和良好，吸入氧浓度( Fio2 ) <0.6时，动脉血氧分压( Pao2) >60mmH，g 能够维持动脉血二氧化碳分压(Paco2)在相对正常范围内。 符合以上条件方可停机。过早停机会加重呼吸肌负担，导致呼吸机疲劳再次呼吸衰竭；延迟停机则会造成呼吸机依赖和各种并发症，会给患者造成不必要的痛苦和经济负担，以及造成医疗资源的浪费。这就要求医务人员对呼吸机上机的适应证及撤机时机严格遵循三级检诊制度，最大程度保护患者的治疗效果及经济利益。 当患者病情稳定，已经具备撤机指征，可考虑撤机，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，以增强其信心。 撤机方法及注意事项：采用呼吸机进行机械通气准备撤机的患者，撤机时 间宜选择在上午8时---10 时，下午3时---6 时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。 开始每次停20min ---- 30min ，然后带机使呼吸肌得到休息。在停用期间密 切注意观察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量( Sao2)变化， 如无异常可逐渐延长停机时间至1h—2h/次，每个白天3次一5次。连续2个白天试脱机过程，患者自主呼吸平稳无不适感，才考虑夜间停机。撤机时协助患者取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，以改善膈肌的运动。 停机过程中必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗, 一旦脱离呼吸机后情况良好，可考虑拔管。对病情发展难以预料的患者可适当延长拔除人工气道后对患者的观察时间，必要时随时准备再次插管额应用呼吸机治疗。撤机时，护士应在场进行解释和指导，并做好各项检测和应急准备，每一撤机步骤后检测肺功能及血气，对患者撤机反应作出评估，必要时暂停撤机或部分恢复机械通气，支持呼吸。

机械通气患者撤离呼吸机的护理

机械通气患者撤离呼吸机的护理 摘要目的观察并讨论机械通气患者撤离呼吸机的临床护理措施。方法266例机械通气患者，根据撤机指征、技术、步骤进行撤机，同时给予患者有针对性的生理、心理护理，分析护理体会，观察护理效果。结果成功撤机258例、成功率96.99%，撤机时间1～6 d，3例重型颅脑损伤患者由于病情危重放弃治疗，3例脑出血患者死亡，2例慢性阻塞性肺气肿急性期患者撤机后再次应用机械通气。结论强化对机械通气患者撤离呼吸机期间的日常护理，提高撤机前后的准备、监测护理能够显著改善患者实现正常自主呼吸功能，最终有助于提高患者生活质量。 关键词机械通气；呼吸机撤离；临床护理 随着现代医疗科技的持续快速发展，机械通气治疗在重症患者的急救中应用更为普遍[1]，许多重症脑科、肺炎、以及感染性休克患者通过呼吸机的辅助呼吸达到维持生命的状态并且最终平稳渡过疾病的危重期。机械通气的治疗时间一旦过长，重症患者可能存在的并发症数量也会上升。大量的临床案例显示，重症患者如若使用呼吸机>15 d，便会对呼吸机形成显著依赖。加强临床的护理，使患者在自主呼吸功能恢复后撤离呼吸机是当前治疗重症病例的关键环节。本院对266例机械通气患者撤离呼吸机的护理效果展开探讨与分析，收获了良好的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2014年12月～2015年12月来本院治疗的266例机械通气患者进行回顾性分析，其中，女125例，男141例，年龄18～76岁，病程1.55～15.25年。重症肺炎患者89例、重症脑科患者64例、感染性休克56例、肿瘤患者37例、胸外伤15例、哮喘5例。呼吸机使用时间1～48 d。 1. 2 撤机方法①医护人员在判断使用机械通气的重症患者符合撤机指征后，积极地做好患者撤机前后的生理护理、心理护理、临床监测以及其他护理[2]，以确保患者能够顺利撤机。②按照患者实际病情择取最具有针对性的撤机技术，例如患者的机械通气时间≤15 d，可采取直接撤机法；如果患者的机械通气时间>15 d，则需要按照实际情况采取同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、持续正压通气（CPAP）等手段，现阶段SIMV联合PSV是国内外临床较为常用的脱机法[3]。该联合法的优点在于，可以帮助患者锻炼呼吸肌以及预防出现呼吸肌疲劳，特别是对于一些长时间依赖于机械通气的患者而言，可收获明显效果。以掌握患者通气呼吸频率为前提，转成SIMV，设置相关的触发灵敏度以及压力支持程度，之后再针对患者的实际监测指标进一步缓慢地降低呼吸频率与压力支持，实现顺利撤机。③根据步骤依次实施撤机。人工气道患者拥有脱离呼吸机的程度后，可以相应根据呼吸机撤离、气囊放气、拔管、继续吸氧等几个步骤顺利进行，从呼吸肌的间断停机时间到完全停机的时间因患者的实际病情为准。最大限度吸净气道分泌物，直到患者的呼吸、心

导管、尿管、呼吸机拔管指征评估表

中心静脉导管拔管指征评估表 病人姓名：诊断：插管类型：锁骨下静脉插管□颈内静脉插管□PICC□ 项目评估内容第二天第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天第十天拔管指征局部出现红肿或化脓 怀疑导管相关感染 血培养阳性 导管不通、有血迹污染 评价结论可以拔管 更换导管 继续留置的理由 评估人 评估日期 注：符合○不符合×

导尿管拔管指征评估表 病人姓名：诊断插管类型：双腔气囊导尿管□普通导尿管□ 项目评估内容第二天第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天第十天拔管指征可自主排尿 导尿管阻塞 导尿管或尿袋破裂 尿路感染征兆 评价结论可以拔管 更换导管 继续留置的理由 评估人 评估日期 注：符合○不符合×

呼吸机撤机指征评估表 病人姓名：诊断插管类型：面罩□气管插管□气管切开□经鼻插管□ 项目评估内容 第二天第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天撤机前提肺部感染得到控制 酸碱及水电解质紊乱已经纠正 纠正低蛋白血症 维持适当氧输送能力 解除气道痉挛、保持气道畅通 同时尽可能测定病人自主呼吸能力是否达到以下标准 最大吸气压力>20cmH2O 最大吸气负压<30cmH2O PaO2>60mmHg(FiO2<0.35) PaO2/ FiO2>200㎜Hg VT>5ml/Kg,RR<25～35次/分 每分通气量<10L/min 动脉血氧分压>300 吸氧浓度=100% 无效腔,潮气量之比<0.55～0.6 浅快呼吸指数(RVR)<100 min/L 预测脱机3min自主呼吸实验(SBT) 停用指征3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30～120 min 评价结论可以撤机 延缓撤机 评估人 评估日期 注：符合○不符合×

呼吸机应用指征

一、适应症：1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 8.任何原因的呼吸停止或将要停止 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率 三、呼吸机的基本类型及性能 1.定容性呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换 2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3.定时型呼吸机：吸气转换成呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机 四.常用的机械通气方式 1.间歇正压呼吸：（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2.呼气平台（plateau）：也叫吸气末正压呼吸（end inspiratory positive pressure breathing ，EIPPB），吸气末，呼气前，吸气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3.呼气末正压通气（positive end expiration pressure ，PEEP ）:在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道保持一定压力，在治疗呼气窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用 4.间歇指令通气（intermi1mandatory ventilation ，IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV）:属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可有自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5.呼气延迟，也叫滞后呼气（expiratory retard ）：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久 6.深呼吸或叹息（sigh） 7.压力支持（pressure support）：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值 8.气道持续正压通气（continue positive airway pressure，CPAP）：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3—4倍。CPAP正常值一般4—12cm水柱，特殊情况下可达15cm水柱。（呼气压4cm水柱）。 五、呼吸机与人体的链接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。

内二科呼吸机撤机指征

内二科呼吸机撤机指征 一、撤机指标 ——导致呼吸衰竭的原发病确定改善。 ——刺激后能保持清醒，GCS≥13，无镇静剂应用。 ——血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺≤5ug/kg/min）。——体温≥35度。 ——肌力正常。 ——氧合功能：FiO2≤50%及PEEP≤5cmH2O下PaO2＞75cmHg，pH≥7.35。——术后病人引流<50Ml/h。 上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。 二、撤机程序 ——确定已停止镇静剂。 ——保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O。 ——严密监测SpO2下每15～20分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10cmH2O，自主呼吸频率≤25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100，持续观察30分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。如需短时间停用呼吸机观察，时间不宜超过2小时。 出现下列情况时中止撤机： ——呼吸频率加快>10次/分或频率超过30次/分。 ——SaO2≤93%或PaO2≤60mmHg。 ——PH≤7.35。

——收缩压上升>20mmHg。 ——心率增快>20次/分或频率超过110次/分。 ——出现心律失常或原有心律失常增多。 三、拔管指征 ——患者神志清楚，具有自主排痰能力。 ——呼吸频率小于30次/分。 ——浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100。 ——PaCO2≤50mmHg。 ——FiO2≤40%下PaO2>60cmHg。 ——氧合指数>150。 ——PH>7.25。 四、拔管程序 ——准备：吸氧面罩，吸痰管，10ml注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器。 ——向病人解释拔管过程。 ——充分吸痰，清洁口腔。 ——吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前。 ——嘱病人深吸气并屏住呼吸。 ——抽空气囊。 ——嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管。 ——拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%。 ——密切观察呼吸频率。

呼吸机相关肺炎预防与控制指南试题

@常宁现代妇产医院 呼吸机相关肺炎预防与控制试题 一、名词解释 1、呼吸机相关肺炎（）：建立人工气道（）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 2、人工气道（）：为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之 间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。 3、加热湿化器（）：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。 二、填空题 1、为预防呼吸机相关肺炎，对于患者的管理若无禁忌症，患者床头 应抬高，以 _________ 为宜。 2、预防患者发生呼吸机相关肺炎，应定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对经口气管插管的患者。 3、患者使用呼吸机时，应选择型号合适的气管插管，并常规进行气 囊压力监测，气囊压力应保持在。 三、多项选择题 1、《呼吸机相关肺炎预防与控制指南》规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求以及：（） A医务人员管理 B 患者管理 C 气道管理 D 器械的消毒或灭菌管理

常宁现代妇产医院E环境管理以及监测管理 2、预防呼吸机相关肺炎，对于医务人员的要求正确的是： A开展呼吸机相关诊疗工作的科室，应配备足够数量、受过专门训练, 具备独立工作能力的医护人员。 B医务人员应严格遵守手卫生规范。 C医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 D医务人员出现呼吸道感染综合征，应坚持操作工作。 E从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。 3、预防呼吸机肺炎患者的管理，做法正确的是： A宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。 B实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 C应积极预防深静脉血栓形成。 D多重耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。 E应常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。 四、简答题： 1、预防患者呼吸机相关肺炎的措施中，如何进行患者气道的管理？

最新呼吸机患者撤机指征

长期使用呼吸机患者撤机指征为： （1）原发病已基本愈或病情稳定； （2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象； （3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml; （4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射； （5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰； （6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。 符合以上条件方可停机。过早停机会加重呼吸肌负担，导致呼吸机疲劳再次呼吸衰竭；延迟停机则会造成呼吸机依赖和各种并发症，会给患者造成不必要的痛苦和经济负担，以及造成医疗资源的浪费。这就要求医务人员对呼吸机上机的适应证及撤机时机严格遵循三级检诊制度，最大程度保护患者的治疗效果及经济利益。 当患者病情稳定，已经具备撤机指征，可考虑撤机，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，以增强其信心。 撤机方法及注意事项：采用呼吸机进行机械通气准备撤机的患者，撤机时间宜选择在上午8时---10时，下午3时---6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。 开始每次停20min----30min，然后带机使呼吸肌得到休息。在停用期间密切注意观察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量（Sao2）变化，如无异常可逐渐延长停机时间至1h—2h/次，每个白天3次—5次。连续2个白天试脱机过程，患者自主呼吸平稳无不适感，才考虑夜间停机。撤机时协助患者取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，以改善膈肌的运动。 停机过程中必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗,一旦脱离呼吸机后情况良好，可考虑拔管。对病情发展难以预料的患者可适当延长拔除人工气道后对患者的观察时间，必要时随时准备再次插管额应用呼吸机治疗。撤机时，护士应在场进行解释和指导，并做好各项检测和应急准备，每一撤机步骤后检测肺功能及血气，对患者撤机反应作出评估，必要时暂停撤机或部分恢复机械通气，支持呼吸。

使用呼吸机病人的护理

使用呼吸机病人的护理 机械通气指借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。 一、机械通气的目的 1. 改善通气功能。 2. 改善换气功能。 3. 减少呼吸功耗。 二、机械通气适应症：各种原因引起的严重呼吸功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留。 1.各种原因所致呼吸、心跳停止。 2.COPD急性发作期、重症哮喘、淹溺等所致的严重通气不足。 3.ARDS、严重肺部感染所致的换气功能障碍。 4.脑外伤、脑出血、中毒等所致的中枢性呼吸功能障碍。 5.重症肌无力、高位截瘫、多发性神经根炎等所致呼吸功能障碍。 三、机械通气的禁忌证：无绝对的禁忌证，其相对禁忌证为： 1.低血容量性休克未补充血容量 2.肺大泡和肺囊肿 3.严重肺出血 4.气管-食管瘘 四、呼吸机常用参数 1．潮气量：5-12ml/kg 2．呼吸频率：12-20次/分 3．吸呼比：1﹕1.5-2 4. 吸入氧浓度：<50% 5. 呼气末气道正压(PEEP ) ：3-5cmH2O 五、机械通气的基本模式 1、控制通气(CV） 呼吸频率和潮气量均由机器决定，用于病人没有自主呼吸或自主呼吸。 2、辅助通气(AV) 病人呼吸触发呼吸机, 呼吸机提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由呼吸机决定，用于自主呼吸好但潮气量不够的病人。 3、辅助控制通气（ACV) 是辅助通气和控制通气两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预设频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预设的潮气量及通气频率进行正压通气。当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预设频率进行通气，即AV。ACV常作为ICU机械通气患者初始模式，然后根据患者病情进行调整。 4、同步间断指令呼吸（SIMV ) 是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充，指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定，允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸。一般在撤机时用。 5、持续气道内正压(CPAP) 在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，一般在脱机前使用。

呼吸机使用指征

呼吸机使用指征、适应证及非适应证 （一）使用指征 可以从呼吸功能，氧交换，与肺通气三因素来考虑。凡是通气不足和（或）氧合欠佳，面罩给氧后以下各项常用参数达不到表3－1中所示值者，均需要机械通气，呼吸支持，这也是心肺复苏后病人应首选的治疗手段。 表3－1 人工呼吸机使用指征 项目需要机械通气值正常值 呼吸功能： 呼吸频率（RR）次/min 潮气量（VT）mL/kg ＞30－35或＜5 ＜5或＜ 3 1正常值 10－20 6－15 60－80 75－100 80－100 35－45 0.3 肺活量（VC）mL/kg ＜15 最大吸气负压（MIF）cmH2O ＜25 氧交换功能： 动脉血氧分压（PaO2）mmHg ＜60 通气功能： 动脉二氧化碳分压（PaCO2）mmHg ＞60 死腔指数（VD/VT）＞0.6 （二）适应证 1、外科疾病及手术后呼吸支持。①严重胸部、肺部外伤、多发性肋骨骨折和链枷胸、颅脑、腹部及四肢严重多发性创作而引起的呼

吸功能不全者。②体外循环下心内直视手术后行短期（一般术后6－48小时或数天或更长）机械通气，可改善氧合，减少呼吸作功，降低肺血管阻力，以利心功能恢复。③一侧全肺切除及上腹部手术后引起呼吸功能不全。④各类创伤、休克、严重感染（如急性重症胰腺炎）、大量输血引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。⑤重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等肌无力危象。 2、气体交换障碍。①急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性肺损伤。②新生儿透明膜病（IHMD）。③心力衰竭、肺水肿、肺动脉高压及右向左分流病人。④慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺气肿（COPD）并感染出现急性呼吸衰竭或低氧血症时。⑤严重急性肺部感染出现呼吸衰竭时。 3、呼吸机械活动障碍。①神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）。 ②中枢神经功能障碍（如吗啡、巴比妥类药物过量、抑制呼吸中枢）。 ③骨骼肌病变及脊柱和胸部畸形等。 4、麻醉和手术中的呼吸支持。麻醉术中应用机械通气不仅可代替人工手法呼吸，而且可进行治疗。如颅脑手术中可使用过度通气、排出二氧化碳，刺激脑血管收缩，减轻脑水肿，从而降低颅内压，达到治疗目的；心脏手术术中呼吸支持，既可支持呼吸又能改善循环功能。 5、心肺复苏后呼吸支持。 （三）非适应证 1、未引流的气胸。

呼吸机的使用及管理

心内直视手术后，往往需要使用呼吸机进行机械通气，适宜的机械辅助呼吸，可使病人呼吸作功大为减少，帮助病人进行气体交换，改善其换气功能，减轻心脏负担，保持血流动力学稳定，促进呼吸循环功能的恢复，并维持酸碱平衡，这对于心肺功能不全病人的恢复极为重要。 （一）呼吸机的类型 临床上根据吸气与呼气切换原理，将呼吸机分为定容型、定压型和定时型三种。现代呼吸机以预定输出容量为主，辅以各种压力、时间等条件，以电子控制、气体驱动的方式组成适应范围广泛的多功能呼吸机，目前在临床上广泛使用的即为该类型呼吸机。 （二）通气方式的选则 应根据病情选择不同的呼吸方式，一般原则是在病人自主呼吸没有恢复之前，采用控制呼吸（ CMV），自主呼吸恢复后可改用辅助呼吸（AMV）或同步间歇指令性通气（SIMV），随着病人自主呼吸的增强，逐渐减少辅助通气，最后完全撤机拔管。 在病人出现特殊病理变化时，应选择适宜的通气方式。 1． AMV：与患者自主呼吸同步，呼吸机随着患者的吸气运动，靠着弱小的吸气压或吸气量起动。但AMV和患者的自主呼吸有0.2秒以上的时差，所以自主呼吸过快（>25次/分）时，施用AMV有困难，辅助呼吸效果亦欠佳。 2．呼气末正压（PEEP）：呼吸机呼气出口处增设一阻力，使呼气结束时压力速降到所需值，使气道保持正压。其作用为增加残气量，预防肺泡蒌陷，改善通气和灌注比例并增加动脉血氧。 PEEP在低氧血症、呼吸窘迫综合征、肺不张及肺水肿时常用。但使用PEEP时应注意，血容量不足时可因静脉回流受限，影响血压和心排血量；对阻塞性肺疾患者，因增加残气量而使二氧化碳潴留增加；对原有低心排出量综合征者因静脉回流受阻，左房压力增加而致症状加重；如原有张力性气胸或肺大泡者，因肺泡内压增加可加重或发生气胸。 PEEP常用压力为5～15cm H 2 O。应用PEEP时，成人从5cmH 2 O、婴儿从2 cmH 2 O开始，逐步加大至动脉血氧水平满意，但不宜超过15 cm H 2 O，否则有上述弊端。待低氧血症改善、病情稳定后，可先将FiO 2 渐降至40%，然后再逐渐降低PEEP。若降低PEEP后，PaO 2 下降在原来的20%以内，90%的病人可以接受。3．持续气道正压（CPAP）：呼吸机在吸气期和呼气期均向气道内输送恒定正压气流，压力一般为5～10 cmH 2 O ，主要作用为增加肺活量和吸气力量，预防肺不张和消除肺水肿。常用于婴幼儿心脏外科手术后，也可作为撤离呼吸机过程中的辅助措施。 4．吸气末屏气（EIP）：也称吸气坪台（plateau或platform），是在吸气末呼气前，呼气阀继续关闭瞬时再行呼气，可使潮气量分布均匀，调整气体分布不均和通气不足，减少无效腔量和V D /V T 。当病人气道阻力升高、肺顺应性差或通气不足时，EIP可使吸气分布均匀，改善V A /Q C ，减少V D /V T 。EIP 的时间一般在0.2～2秒，但EIP可增加呼吸道平均压和降低血压，所以延长EIP的时间以不影响血压为宜。5．深吸气（SIGH）：又称叹息，即每隔一定时间呼吸机增大潮气量1.5～2倍。这适用于长期带呼吸机的病人，由于长时间应用恒定的呼吸频率和潮气量，可致扩张不足的肺泡陷闭，顺应性下降，此时虽通气量不变，但换气功能却逐渐减退，而导致动脉血氧下降，此时加用SIGH可使蒌陷的肺泡复张，以恢复并达到满意的换气效果。 （三）主要工作参数的预置 1．潮气量（V T ）：机械通气时，V T 成人可按8～10ml/kg，小儿应稍高，一般12～15ml/kg，开始时一般调节在较高水平，以后按血气分析调整。 2．呼吸频率（RR）：成人一般为12～20次/分，1～3岁为20次/分，1岁内为25次/分，新生儿应为30次/分。然后根据血气情况作相应的调整。 较大的潮气量和较慢的呼吸频率可减少死腔量，有利于气体交换，并可有效地防治肺不张。 3．吸/呼比（I：E）：一般为1：1.5～2。如有阻塞性通气障碍，应适当延长呼气时间（I：E为1：2～3），同时提高通气压力，增大潮气量，减慢呼吸频率。如有限制性通气障碍，应延长吸气时间（I：E为1：1～

呼吸机撤离的流程

呼吸机撤离的流程 对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。 第一步：撤机前筛查 筛查内容： 1导致呼吸衰竭的基础病因已好转 2合适的氧合状态 氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35； 3血流动力学稳定 即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）； 4有自主呼吸 临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。 指标判断： 但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。

2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。 其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。针对这部分患者，建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验 (cuff leak test，CLT)，对于 CLT 失败但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少 4 小时给予全身激素药物，不需要重复性执行 CLT 试验。 Rapid-Shallow-Breathing Index（RSBI，浅快呼吸指数）最早由国外学者在 1991 年提出，反映了呼吸衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象。 1浅快呼吸指数 = 呼吸频率（次/分钟)/潮气量（升） RSBI 增高是典型的呼吸肌疲劳患者的表现，其呼吸功减小，进而呼吸频率增加。数值大于105～120 代表患者不能耐受 SBT。由于 RSBI 容易测定，无需患者配合，连续测定可动态评价呼吸功能变化，故临床实际应用价值较大。 P0.1 是指在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值，由于P0.1 不受呼吸系统阻力、顺应性、气体黏滞度和肺牵张反射的影响，准确性较高。P0.1 反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力强弱，P0.1＜3.8 cmH2O 可作为成功撤机的标准，不同研究数据有所出入，当 P0.1＞6 cmH2O 容易发生撤机失败。 2SBT 成功的客观指标 动脉血气指标；FiO2＜0.40%，SPO2 ≥ 0.85~0.90%；PaO2 ≥ 50~60 mmHg；pH ≥ 7.32；PaCO2 增加≤ 10mmHg；血流动力学指标稳定（HR＜120~140 次/分且 HR 改变＜20%，收缩压<180~200 mmHg 并＞90 mmHg、血压改变<20%，不需用血管活性药物；呼吸（RR<30~35 次/分，呼吸频率≤ 50%）。 3SBT 失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；汗出；呼吸做功增加。 SBT 失败后推荐使用 A/C 或 PSV 模式，参数设置要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感度，当发生 auto-PEEP 时加用适当水平的 PEEP，提供相匹配的流量以及适当的呼吸周期以避免气体陷闭。并积极寻找失败原因：心肺负荷增加，通气驱动降低、神经肌肉能力下降、精神心理因素及代谢因素问题，建议 24 小时后才能进行下一次 SBT。 常见撤机模式：

无创呼吸机使用指征

1.导读：无创呼吸机可以用于改善呼吸衰竭，随着医学的不断发展，无创呼 吸机功能不断完善，使其更适合病人使用, 治疗效果更理想。下面我们来了解一下无创呼吸机。 无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 无创呼吸机（NPPV）的总体应用指征 主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD 患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 3．排除有应用无创呼吸机（NPPV）的禁忌证。 无创呼吸机（NPPV）主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用无创呼吸机（NPPV）替代气管插管。 无创呼吸机的组成由多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。 无创呼吸机使用步骤： 1．物品准备与治疗场所选择。物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。

2．患者评估。患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等） 3．患者教育。内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状 4．体位：常用半卧位（30～45度）。 5．选择和试佩戴合适的连接器。连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。 百济药师温馨提醒：无创呼吸机也有禁忌症，在使用无创呼吸机的过程中。如感到不适，请停止使用。

呼吸机的使用考试试卷

呼吸机的使用培训考核试卷 考试日期：2014年03月29日时间1小时 姓名________________科室____________得分____________阅卷人________________ 一、选择题（共10题，每题3分，共30分，答案未填入下表者不得分） 1、哪项不是呼吸机常见报警功能（） A、电源报警 B、气源报警 C、漏气报警 D、压力报警 E、容量报警 2、呼吸机气道高压报警常见的原因不包括（） A、呼吸道分泌物增加或分泌物阻塞人工气道 B、气管插管或气管切开导管移位 C、呼吸机管路不畅，如管路打折、积水过多 D、人机对抗 E、病人呼吸过快 3、机械通气病人气管插管导管气囊的压力为（） A、5~10 cm H2O B、10~15 cm H2O C、15~20 cm H2O D、≤25 cm H2O E、20~30 cm H2O 4、ARDS机械通气的病人，体重50kg，最佳的设置VT为（） A、350ml B、480 ml C、550 ml D、650 ml E、750 ml 5、呼吸机气道高压报警限应设置在（） A、气道峰值压之上10 cm H2O B、气道峰值压之下10 cm H2O C、气道峰值压之间 D、气道峰值压以上15 cm H2O E、比平均气道压高10 cm H2O 6、呼吸机气道压力过高报警不包括（） A、痰液增多 B、管道脱出 C、人机对抗 D、气胸 E、气囊漏气 7、使用呼吸机时，螺纹管中段的正确位置应（） A、高于呼吸机 B、高于病人头部 C、高于病人头部和呼吸机 D、低于呼吸机 E、低于病员头部 8、机械通气的病人，呼吸功能监测项目应包括（） A、意识神智 B、血气分析、酸碱值 C、FiO2 D、气道压力 E、以上都是 9、建立人工气道的病人要求每日湿化用水为（） A、100ml B、150ml C、＞250ml D、＜250ml E、300ml 10、呼吸机管路配件消毒后应用（）冲净后晾干备用。 A、灭菌注射用水 B、生理盐水 C、清水 D、5%葡萄糖溶液 E、凉开水

呼吸机常见报警的原因及处理

呼吸机常见报警的原因及处理 在呼吸机的临床应用中，由于病人或机械的原因，常常听到或看到声或光的报警，这些信号是提醒在场的人员必需对病人或机器进行检查和处理，如果处理不当，可导致病人的呼吸困难加重，病情恶化，甚至病人死亡。因此，正确处理好呼吸机报警，是呼吸机使用中不可缺少的环节。 在呼吸机的使用中，首先要明确的是，在呼吸机应用时必须有医务人员在场监护，应有必要的监测设备，如 X 线机、血气分析、测压表、测氧仪等，并应使所有的在场人员明确，报警对病人都有一定的危险性，出现报警时，不仅仅是单纯消除报警信号，更重要的是正确处理报警原因。 呼吸机常见的报警范围设置：分钟通气量：低分钟通气量：不低于3。5—4 升；高分钟通气量不大于 10 升压力：高压不大于 40 ㎝ H2O ，低压不小于 10 呼吸： 8 — 35 窒息间隙： 20 秒 常见的呼吸机报警原因有通气量、压力、动力、氧浓度和窒息报警等。其处理的步骤大致是相同的。 ⒈通气量报警： ⑴患者原因触发了通气量低限报警：①病人自主呼吸能力差，在使用IMV、SIMV、PSV、CPAP 等方式时，由于病人呼吸频率慢、节律不齐、潮气量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通气量减少而触发报警。此时，应在原通气方式的基础上适当增加控制性通气的次数或压力或潮气量，部分病人如自主呼吸太弱，应改为控制性通气。②病人气道不通畅，特别是定压通气时表现明显。应及时解除梗阻，吸出分泌物：如为粘稠痰液堵塞，应给予充分湿化，定期排背吸痰，以保证呼吸道通畅；如为气管痉挛所至，可由定压改为定容，并给予积极的药物治疗，解除气管痉挛，也可在原定容基础上增加适当的通气压力，以保证足够通气量。 ⑵呼吸机或导管设施触发通气量低限报警： ①给予的通气量少：如设置的TV 小或压力不足或频率慢；在定时限压持续气流的呼吸机中气流量小、呼吸时间短等均可致每分通气量(mv)少，而触发报警。应重新核查通气的条件，增加 TV、压力或频率、流量或吸气时间等。 ②低限报警设备太高、通气量表显示不准确：此时病人通气情况良好，无通气不足表现。应重新设置报警界限，或用潮气量表重新校正 MV。 ③死腔过大：在机械通气条件未变化情况下，额外增加了呼吸机管道，或湿化瓶内液体过少等。应尽量减少额外死腔，去除鼻腔外过长的气管导 管（小婴儿宜保留 2~3cm ），使用呼吸机本身固定的管道，去除延长管，

呼吸机的使用及注意事项

呼吸机的使用及注意事项 一、保持呼吸道的通畅:及时清除口腔、呼吸道中的分泌物及痰液。清醒病人鼓励其自行排痰；无力或昏迷者应协助排痰,必要时给予机械吸痰,吸痰时保持无菌操作，减少肺部感染及其它不必要的细菌感染。 二、密切观察生命体征和意识的变化:其表现机体活动的一种客观反映,是衡量机体的状态最可靠的指标；应及早发现病情的转变, 如肺性脑病、休克的发生,及早做好抢救准备,为病人及家属赢得宝贵时间。 三、基础护理: ①眼部的护理:防止角膜炎、结膜干涩、破损和感染。②口腔护理:防止口腔溃疡,清除分泌物,保持口腔内清洁干净。 ③皮肤的护理:长期卧床病人应防止褥疮的发生,及时清除患者的分 泌物及排泄物,定时给予翻身按摩受压处。④心理护理:疾病和环境的紧张、心理压力都会给病人带来心灵上的创伤,必要的解释则会降低病人的不良情绪,心理得到安慰。 四、问题及对策 1、病人胸廓起伏过小, 说明潮气量不足, 应调好适宜潮气量,

潮气量可根据病人体重来推算(10ml／kg) , 但要考虑到呼吸机管道的容积, 因此实际应用的潮气量要比推算值增加100～200m l。气管套管气囊的气体不充足也会引起漏气, 须注入足够的气体, 定期检 查有无漏气。痰液较多, 堵塞气道,应及时清除口鼻分泌物。使用呼吸机时, 呼吸道失水量增加, 纤毛运动减弱, 分泌物排出不畅, 容 易发生阻塞, 而致继发感染。 ２、做好气道湿化: (1) 呼吸机湿化瓶用蒸馏水加温湿化其液面不宜过高,1／2 为宜, 不能超过2／3, 温度一般为37～ 39℃； (2) 药物超声雾化；(3) 气管内直接滴药, 采用生理盐水、糜蛋白酶、庆大霉素, 每隔2小时或吸痰前后沿气管壁缓慢滴入3～5 滴,如合并气道感染, 应取分泌物进行细菌培养加药敏, 并根据气道感染菌种 选用敏感抗生素, 配成稀释液注入气道。 ３、自主呼吸与呼吸机对抗: 适当调节通气量，一般频率16～20 次／分, 吸呼比值1∶1～ 1∶2, 潮气量10ml／kg。漏气引起通气量不足, 使自主呼吸加强、加快与呼吸机对抗。常见管道衔接不严密, 处理为管道衔接要严密; 套管外的气囊充气不足, 使气体部分从气管周围缝隙或口腔逸出, 处理为应补充足够的气体。恢复期病人急于撤机出院或因经济拮据急于撤机, 便努力调整自主呼吸, 因操之过 急