试验用药物使用记录表

（必须凭处方领药；门诊患者如有服药日记卡可以详细注明受试者服药记录者本表格可不填写，如无服药日记卡则由受试者填写本表格；住院患者除处方外，还要在住院医嘱中注明，该表格由研究者或研究护士填写；每个受试者一张，发药数量必须统一到最小包装，口服制剂到片、粒，注射制剂到支）

PI审核签字：______________________，日期_________________

药品质量管理制度检查考核表

药品质量管理制度检查考核表制度名称检查考核内容及评分标准执行情况检查评定符合一般较差药品购进管理规定1、必须从具有合法资格的生产、经营企业购进药品。 2、购货合同或质量保证协议中必须有明确的质量条款，内容填写齐全，盖有供需双方的红色公章。 3、 4、按采购规程进行采购。药品验收入库管理规定1、 2、购进药品必须由验收员验收，验收员在来货凭证上签字。 3、 4、验收时按购进票据与实物对照、核对，做到票货相符。 5、 6、验收后的药品外观质量和包装质量都要符合规定要求。验收记录要按要求填写，并亲笔签字或盖章不得缺项或漏项。 7、验收记录保存至超过药品有效期一年。药品养护管理规定1、 2、按药品规定储存要求进行储存、养护。 3、重点品种应每月进行养护，并做好养护检查记录。 4、对中药材和中药饮片按其特性采取相应措施进行养护并做好记录。 5、温湿度按规定进行记录，温湿度超出范围时采取相应的措施。 6、养护中发现质量问题应及时采取措施，并尽快通知质量管理员。 7、对检查中发现的质量有问题的药品及时下架并按有关规定处理。不合格药品的处理应有真实完整的记录台帐。药品陈列管理规定1、包装不符合要求的药品不得陈列。 2、陈列药品做到与非药品、内服药与外用药、包装和品名易混淆的药品、中药材中药饮片与一般药品分开陈列。

3、药品陈列分类标识清晰，摆放准确。 4、药品陈列环境和陈列条件应按规定按期检查并做好记录。考核人：时间：制度名称检查考核内容及评分标准执行情况检查评定符合一般较差药品效期管理规定1、对有效期在6个月以内的近效期药品应及时销售。临近效期时限应下架停售，并按不合格药品予以处理。 2、近效期药品为重点养护检查品种，应每月养护检查并有记录。不合格药品管理规定1、验收中发现的不合格药品应单独存放在不合格区标志明显。 2、在陈列药品检查发现的不合格药品，应立即停止销售，做销毁处理。 3、不合格药品的销毁应符合有关规定，在质量管理员和有关人员的监督下执行。 4、不合格药品的处理，报损和销毁登记真实、完整，妥善保管。中药材、中药饮片购销存管理规定1、中药材、中药饮片应向具有药品经营合法资质的企业购进。 2、所购进中药材、中药饮片外包装应符合要求。严格按规定程序调配中药处方。 3、中药材和中药饮片不得有虫蛀、霉变、变质等质量不合格现象。 4、中药材、中药饮片装斗前应做质量复核，不得错斗和串斗。药品拆零管理规定1、质量可疑或外观性状不合格的药品不得拆零。 2、拆零药品集中存放在拆零专柜。 3、拆零药品应在包装袋上写明品名、规格、用法、用量、有效期等内容。 4、药品拆零记录真实完整。人员健康、培训管理规定1、对直接接触药品的人员应每年体检，新上岗职工进行上岗前体检。 2、凡发现有传染病、皮肤病、精神病等，应立即调离直接接触药品岗位。 3、定期对从事药品管理的人员进行培训，有培训记录，学习笔记。药品不良反应报告规定1、概念清晰，职责明确，程序规范，发现药品不良反应及时上报。 2、记录完整、准确、规范。

小学实验室使用记录表[]

昌宁中学科学实验室使用记录小学科学上册（四）年级时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 9.10 4.1 刘彩霞压缩空气力量绳子、吸管、长形气球、气筒、胶带 9.20 4.2 刘彩霞热空气比冷空气轻细木棍、大小相同的纸杯两个、细线、火柴、蜡烛 10.18 4.1 刘彩霞冷热空气对流热水、集气瓶、玻璃板、透明水槽、火柴 10.25 4.2 刘彩霞自制热气球大塑料袋、双面胶带、细金属丝、酒精灯、火柴 10.22 4.1 刘彩霞不同物质的吸热和散热油、水、温度计、烧杯、酒精灯、火柴、三脚架、石棉网、纸盒、金属片、纸板 10.29 4.1 刘彩霞雨的形成烧杯、水、石棉网、酒精灯、盘子 12.6 4.2刘彩霞冰霜雾的成因深色易拉罐、试管、温度计、冰、盐、水杯、玻璃片昌宁中学科学实验室使用记录

小学科学下册（四）年级时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 3.11 4.1 刘彩霞做手臂活动模型或膝关节活动模型人体关节模型 4.14 4.2 刘彩霞探究小车运动的快慢与什么因素有关尺子、弹簧秤、纸盒、细绳、铅笔、重物 4.23 4.2 刘彩霞研究拉力与弹簧拉伸长度的关系弹簧、钩码 5.26 4.1 刘彩霞探究降落伞的下降的快慢与哪些因素有关 50厘米长的线四段、手帕、金属夹子 5.28 4.1 刘彩霞探究在哪种情形下粉笔下落不容易粉碎两张纸漏斗、乒乓球粉笔、纸、塑料袋昌宁中学科学实验室使用记录小学科学下册（四）年级

时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 3.10 4.1 刘彩霞做手臂活动模型或膝关节活动模型人体关节模型 3.20 4.1 刘彩霞运动的方式（理解物体运动的路线）拍球、荡秋千、滑滑梯、青蛙跳等 4.1 4.2 刘彩霞探究摆的快慢与什么条件有关铅笔、夹子、硬币、绳子 4.13 4.2 刘彩霞学习使用弹簧秤弹簧秤、钩码（或其他重物） 4.21 4.1 刘彩霞研究拉力与弹簧拉伸长度之间的关系弹簧、钩码 4.23 4.2 刘彩霞理解弹力、物体的弹性硬币（三枚）、海绵、弹簧 5.26 4.1 刘彩霞旋转水桶使水不滴出来尺子、水桶、绳子昌宁中学科学实验室使用记录小学科学上册（四）年级时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注

实验室安全检查记录表

实验室安全管理登记表 20 年月

附：安全管理项目内容： 1 是否明确安全责任人，签订安全责任书；是否有具体可操作性的管理规章制度上墙明示（安全管理规章制度、岗位安全责任制度、实验室操作规范流程）；是否结合实际制（修）订专用教室（含实验室）的应急预案（每学期检查） 2 各种危险化学品尤其是剧毒化学品是否单独存放在专用仓库，是否严格按“五双”（双门、双锁、双人收发、双人使用、双人记账）进行管理（每月检查） 3 储存剧毒化学品的数量、地点以及管理人员的情况，是否报当地公安部门和负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门备案；存放各种实验室化学品（试剂）的仓库是否设在远离教室、宿舍、食堂以及水源的地方（每学期检查） 4 实验室化学品（试剂）是否经过行业部门检验检疫；化学品是否过期；实验室化学品（试剂）的领用、消耗，安全责任人是否随时登记，建立档案备查（每学期检查） 5 是否严格按照相关规定，做好专用教室（含实验室）废弃物的分类、收集、处置工作；是否按废弃物类别配备相应的收集容器，容器不能有破损、盖子损坏或其他可能导致废弃物泄漏的隐患（每天检查） 6 废弃物收集容器是否粘贴危险废弃物标签，明显标示其中的废弃物名称、主要成分与性质，并保持清晰可见（每月检查） 7 是否将危险废弃物收集容器存放在符合安全与环保要求的室内特定区域，且做好相应的记录（每天检查） 8 .是否对学生、专职教师定期进行安全教育、法制教育和岗位技术培训；专职教师是否接受定期教育和培训，是否依法取得相应资格（每学期检查） 9 .课余、节假日期间需实习实训教学的，是否经专用教室（含实验室）安全责任人批准，学生是否有老师带队，实习实训教学时是否有专用教室（含实验室）的专职人员在场（每月检查并随时抽查） 10.实习实训教学时是否对学生的着装穿戴提出统一要求，不按要求着装或穿戴不符合安全的，不准进入专用教室（含实验室）等场所（随时抽查） 11. 各类设施、设备是否完好，门窗能否关闭、上锁（每月检查）

抗菌药物管理应用工作记录本 2

抗菌药物管理应用工作记录本科室年份霍邱县第二人民医院

使用说明 1、本手册内容作为科室抗菌药物曲床应用管理的考核依据，必須按时如实填写. 2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。 4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报医务科审査. 5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页.

目录 1、科抗菌药物临床应用管理小组 (1) 2、抗菌药物临床应用管理制度目录 (2) 3、抗菌药物临床合理应用责任状 (3) 4、1月份抗菌药物应用自查情况分析 (4) 5、2月份抗菌药物应用自查情况分析 (5) 6、3月份抗菌药物应用自查俯况分析 (6) 7、4月份抗菌药物应用自查情况分析 (7) 8、5月份抗菌药物应用自查情况分析 (8) 9、6月份抗菌药物应用自查情况分析 (9) 10、抗菌药物应用管理科室半年总结 (10) 11、7月份抗菌药物应用自查情况分析 (11) 12、8月份抗菌药物应用自查情况分析 (12) 13、9月份抗菌药物应用自查情况分析 (13) 14、10月份抗菌药物应用自查情况分析 (14) 15、11月份抗菌药物应用自查情况分析 (15) 16、月份抗菌药物应用自查情况分析 (16) 17、抗菌药物应用管理科室年度总结 (17) 18、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评价表 (18) 19、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记录表 (19)

药品管理使用的各种表格模板

药品领取（调出）申请单常规/紧急单位名称: . 编号: 填表人签字日期负责人签字日期备注：药品领取（调出）申请单的填表说明： 1. 单位名称：填入单位名称 2. 编号：填入申请单编号 3. 药品名称：填入药品名称 4. 计数单位：填入板或支 5. 现有库存：填入库房药品数量，含门诊库房 6. 平均月消耗量：填入从库存控制卡上获得的该数据 7. 申请数量：可以通过EXCEL表格自动生成；如果需药品调出，必须填写药品批号及

数量。 8. 批准发放数量：由上级药品管理人员核查后填写，有可能与申请数量不同 9. 负责人签字：相关负责人签字药品接收单省市县接收单接收单位药品调拨/入库单编号计数单位

填表人（单位盖章）日期药品接收单的填写说明：第一部分：药品接收报告，此为必填部分 1. 接收单位：填入药品接收单位 2. 药品调拨/入库单编号：将药品调拨/入库单编号填入 3. 计数单位：如板、支等 4. 药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE 5. 批号：填写药品的批号 6. 经费来源：注明药品经费的来源，如中央转移支付、省级经费等 7. 药品调拨/入库单数量：按照每批药品一行填入表格中 8. 确认数量：将通过验货的药品数量填入表格中第二部分：货物拒收报告，当发现验收不合格的药品时填写 9. 药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE 10. 拒收原因：注明拒收的原因，如破损、污染、不符合规格等 11. 拒收数量：统计拒收的数量 12. 单价（元）：从药品调拨/入库单中获得

13. 总价（元）：用单价乘以拒收的数量第三部分：货物差异报告，当发现货物的数量和药品调拨/入库单不符合时填写 14. 药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE 15. 药品调拨/入库单数量：填写药品调拨/入库单的数量 16. 实际接收数量：填写经过清点实际接收到的数量 17. 差异：用实际接收的数量减去药品调拨/入库单的数量计算，货物数量不足用负号表示，货物数量过量用正号表示 18. 单价（元）：从药品调拨/入库单中获得 19. 总价（元）：用单价乘以差异的数量 20. 备注：填写差异的具体情况，如过量、不足、未申请等说明：如接收药品时，采用了自领模式，就不需要使用药品接收单。

小学实验室使用记录表新版

小学科学上册（三）年级10.9 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 9.24 3.2王伟刚让纸鹦鹉“站起来” 观察蜗牛、蚂蚁一张彩色卡纸、铅笔、水彩笔、剪刀、回形针放大镜、菜叶子、玻璃瓶、玉米粒 9.27 3.1王伟刚感受植物体内的水蔬菜、水果等食物、菜板、纱布、榨汁机、水果刀、烧杯、弹簧秤 10.22 3.2王伟刚观察小草每天 “喝”多少水试管、橡皮泥、植物油、根系发达的植物、水、直尺 11.19 3.1王伟刚水的毛细现象烧杯、纸巾（或棉布条）、红墨水 11.26 3.1王伟刚水的表面张力胶头滴管、硬币、热水、冷水、糖水、盐水、烧杯 12.31 3.1王伟刚水的溶解现象烧杯、高锰酸钾、盐、面粉、细沙、玻璃棒

小学科学下册（三）年级11.2 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 3.23 3.2 郭武军土壤里含有腐殖质和水烧杯、土壤、水酒精灯、三脚架、石棉网、蒸发皿、玻璃片、烧杯、土壤 3.30 3.2郭武军做肥料袋袋子、土、水果皮、菜叶、水 4.9 3.1郭武军水土流失喷壶、水、平盘、有植被土壤和无植被土壤各一块 4.13 3.1郭武军种子里面有什么用水泡过的蚕豆、放大镜、镊子

小学科学上册（三）年级 10.2 时间班级教师实验类别或名称所用仪器备注 9.27 3.1郭武军感受植物体内的水蔬菜、水果等食物、菜板、纱布、榨汁机、水果刀、烧杯、弹簧秤 10.18 3.1郭武军观察小草每天 “喝”多少水试管、橡皮泥、植物油、根系发达的植物、水、直尺 11.8 3.2郭武军水的毛细现象烧杯、纸巾（或棉布条）、红墨水 11.19 3.2郭武军水的表面张力胶头滴管、硬币、热水、冷水、糖水、盐水、烧杯 11.26 3.1郭武军水的溶解现象烧杯、高锰酸钾、盐、面粉、细沙、玻璃棒 12.3 3.1郭武军水有浮力烧杯、钩码、橡皮泥、水槽 12.6 3.1郭武军比较纸的纵向横向结实度报纸、作业纸、纸巾等不同质地的纸、放大镜

实验室安全检查记录表

实验室安全管理登记表20 —年—月

附：安全管理项目内容： 1 是否明确安全责任人，签订安全责任书；是否有具体可操作性的管理规章制度上墙明示（安全管理规章制度、岗位安全责任制度、实验室操作规范流程）；是否结合实际制（修）订专用教室（含实验室）的应急预案（每学期检查） 2 各种危险化学品尤其是剧毒化学品是否单独存放在专用仓库，是否严格按“五双”（双门、双锁、双人收发、双人使用、双人记账）进行管理（每月检查） 3 储存剧毒化学品的数量、地点以及管理人员的情况，是否报当地公安部门和负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门备案；存放各种实验室化学品（试剂）的仓库是否设在远离教室、宿舍、食堂以及水源的地方（每学期检查） 4 实验室化学品（试剂）是否经过行业部门检验检疫；化学品是否过期；实验室化学品（试剂）的领用、消耗，安全责任人是否随时登记，建立档案备查（每学期检查） 5 是否严格按照相关规定，做好专用教室（含实验室）废弃物的分类、收集、处置工作；是否按废弃物类别配备相应的收集容器，容器不能有破损、盖子损坏或其他可能导致废弃物泄漏的隐患（每天检查）6 废弃物收集容器是否粘贴危险废弃物标签，明显标示其中的废弃物名称、主要成分与性质，并保持清晰可见（每月检查） 7 是否将危险废弃物收集容器存放在符合安全与环保要求的室内特定区域，且做好相应的记录（每天检查） 8 . 是否对学生、专职教师定期进行安全教育、法制教育和岗位技术培训；专职教师是否接受定期教育和培训，是否依法取得相应资格（每学期检查） 9 . 课余、节假日期间需实习实训教学的，是否经专用教室（含实验室）安全责任人批准，学生是否有老师带队，实习实训教学时是否有专用教室（含实验室）的专职人员在场（每月检查并随时抽查） 10. 实习实训教学时是否对学生的着装穿戴提出统一要求，不按要求着装或穿戴不符合安全的，不准进入专用教室（含实验室）等场所（随时抽查） 11. 各类设施、设备是否完好，门窗能否关闭、上锁（每月检查）