药物管理制度

药物管理制度

一、目的：

根据药物管理法的相关规定，加强药物的监督管理，确保药物的质量，保证患者的用药安全。

二、含义：

1.特殊药物：是指麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性药物，国家对特殊药物

实行特殊管理，《中华人民共和国药物管理法》第三十五条。

2.高警示药物：使用不当会对患者造成身体严重伤害或导致死亡的药物

3.重点药物：包括特殊药物、高警示药物，各专科根据临床用药实际情况，在特殊药物、

高警示药物基础上制订专科重点药物。

三、制订依据：

1.国家食品药物监督管理局中华人民共和国主席令第四十五号《中华人民共和国药物管理

法》

2.上海市三级综合医院评审标准（2018年版）

3.上海市第十人民医院临床药学科《静脉用药病区分散调配管理制度》、《住院患者自带

药品管理制度》、《高警示药物安全管理制度和临床应用管理规范》

四、适用范围：

临床各护理单元

五、内容：

（一）病房药物管理制度

1.护理单元根据收治病种配备一定量的备用药，由专人管理。病区内除抢救车药物、备用

药物外不得有多余药物。

2.病区备用药柜应保持清洁和整齐。根据药物的种类和性质,做到分类定位保管，不得将不

同类型或同类不同规格药物混放。一般固体药放上、中层，液体放下层。使用频率高的药物放在容易取放的位置，不常用的放边缘处。内服药与外用药分开，外用药与消毒剂分开，配制后药液和原液要分开。易燃、易爆、剧毒、剧麻药物加锁保管。

3.药物标识清晰，使用规范，内服药为蓝色边，外用药为红色边，剧毒药为黑色边，字迹

清楚。

4.各类药物根据不同性质，妥善保存。易氧化和遇光变质的药物，应装在有色密封瓶中，

放阴凉处，或用黑纸遮盖。易挥发、潮解、风化药物，瓶盖必须盖紧。易燃烧药物如:乙醚、酒精，应放远离明火处，以防燃烧。易被热破坏的生物制品,如：抗毒血清、疫苗、胰岛素等，应放冷柜保存，定期检查，避免过期。

5.麻、毒、精神类药物管理专人管理，专柜放置，专册登记，遵医嘱、凭处方使用，帐物

相符、班班交接，严格执行药政有关制度。一类精神类药物，如：利他灵、丁丙诺菲、氯胺酮等，必须按毒、剧、麻醉药物的管理和登记制度执行，并符合法规要求。

6.抢救药物必须固定放置，做到定人保管、定量供应、定时清点、定点放置，使用后及时

补充，保证抢救使用。

7.贵重药和自费药应有签收、使用登记，妥善保管。

8.高警示药物（如：10%氯化钾、浓度＞0.9％氯化钠等）必须有专用盒分类存放，标志醒

目，严加管理。

9.包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。

10.护理单元建立备用药物使用登记本，用后及时登记，及时补充，备用药物不得少于基数的2/3。

11.专职管理人员每周一次对所备用药物的数量、效期、质量总检查。检查药物质量，如发现沉淀、变色、过期、标签模糊、涂改、标签与药物不符，一律不得使用。

（二）冰箱药物管理制度

1.冰箱保持清洁，每周除霜一次，上锁管理。冰箱温度应保持冷藏2-8℃，每天做好记录。

2.冰箱内药物须定点放置，可分：备用药、长期用药、患者暂放药、使用中药和医生实验

药等。并在各类药物的容器外贴上标识，胰岛素瓶贴高警识药标识。

3.长期用药、患者暂存药、医生实验类药无需登记。长期用药须与药房清单帐物相符；患

者暂存药注意患者床号姓名。备用药、使用中药需每天清点并做好记录。

4.药物一次不用使用完，须写明患者床号、姓名、开启时间及签名，胰岛素开封应放在常

温30℃以下保存，有效期为28天。

5.各类药物的药名、剂量、浓度、批号、有效期须清晰。

6.各种药物保管所需条件：

(1)冷处：2-8℃如生物制品、酶制剂。

(2)阴凉处：小于20℃。

(3)常温：10-30℃。

(4)低温：冰箱保存。

7.冰箱内不得放置工作人员的私人食品。

8.建立全院统一的冰箱药物登记本。

（三）特殊药物管理制度

1.特殊药物一般管理规范

(1)病区内必须备有特殊药物警示标识，定点放置便于取用。

(2)病区应制订特殊药物用药后的观察程序，护理人员必须知晓和执行。

(3)使用特殊药物时应有警示标识，提示护理人员加强观察。包装相似、药名相似、一品两

规或多剂型药物有警示标识。

(4)患者在使用特殊药物时护理人员应告知患者或家属该类药物的关键注意点，便于患者或

家属配合治疗。

(5)药物使用过程中出现不良反应时，护理人员应及时汇报当日主治医师，予以处理并做好

记录，如反应严重或出现护理并发症时还应汇报护理部及相关部门。

(6)为确保特殊药物的用药安全，信息系统设置特殊药物安全屏障，防止不良事件发生。2.麻醉药物管理规范

(1)严格按照麻醉药物管理要求做到帐物相符

(2)需设置专用柜单独放置并上双锁保管，专册登记，专人管理，严格执行药物管理相关规

定。

(3)麻醉药物遵医嘱、凭处方使用。使用后保留安瓿等外包装，及时送药房回收。

(4)麻醉药物需班班交接，交接时必须检查药物效期、外观质量并填写结果，如发现沉淀、

变色、过期、标签模糊、标签与药物不符，一律不得使用。良好用勾表示，有疑问用叉表示并交专人处理。

(5)每种麻醉药备用不得超过三个批号，如有超过请及时报废或联系商调。

(6)建立全院统一的麻醉药物使用登记记录本。

（四）高警示药物管理制度

1.参照《我国高警示药物推荐目录》（2015年），根据本院药物使用情况制订了本院高警示

险药物目录和提高警惕的药物目录，具体品种见附件。

2.高警示药物应设专柜放置上锁保管，并有全院统一的高警示药物警示标识，不与其他药

物混合存放。

3.备用高警示药物需申请经药剂科审定备案。

4.病区备有的高浓度药物存放于高警示药物专柜内，但需另放于特殊颜色的框内及特殊区

域内并有警示标贴。

5.高警示药物的使用必须按医嘱执行，并及时补充。

6.高警示药物需班班交接，交接时必须检查药物效期、外观质量并填写结果。良好用勾表

示；有疑用叉表示并交专人处理。

7.加强高警示药物的效期管理，做到效期近的先用，避免药物过期，保证安全有效。

8.每种备用药不得超过三个批号，如有超过请及时报废或联系商调。

9.建立全院统一的高警示药物登记记录本。

附件1：本院高警示药物目录

1.静脉用肾上腺素受体激动剂

盐酸肾上腺素针盐酸异丙肾上腺素针盐酸麻黄碱针

重酒石酸去甲肾上腺素针重酒石酸间羟胺(阿拉明)针多巴胺注射液

盐酸去氧肾上腺素(新福林)针多巴酚丁胺注射液

2.静脉用肾上腺素受体拮抗剂

甲磺酸酚妥拉明(立其丁)针艾司洛尔针

3.外用、吸入与静脉用麻醉剂

依托米酯针盐酸钠洛酮注射液0.5%盐酸布比卡因针

盐酸氯胺酮针2%盐酸普鲁卡因针阿替卡因肾上腺素(必兰)注射液吸入用七氟烷(凯特力) 盐酸利多卡因胶浆盐酸罗哌卡因注射液

异氟烷(怡美宁) 0.2%盐酸利多卡因针甲磺酸罗哌卡因注射液

丙泊酚(得普利麻)注射液0.75%盐酸布比卡因针注射用盐酸丁卡因

4.抗心律不齐药

胺碘呋酮(可达龙)针普罗帕酮(心律平)针2%盐酸利多卡因针

5.抗血栓药物

华法林低分子肝素钙（速碧林）注射液低分子肝素钠(克赛)注射液

链激酶注射液依诺肝素钠针纤溶酶针

肝素钠针重组人尿激酶原针那屈肝素钙针

阿替普酶针利伐沙班片达比加群酯胶囊

6.化疗药物

替莫唑胺胶囊奈达铂针甲磺酸奥希替尼片

甲氨蝶呤针羟基脲片甲磺酸伊马替尼胶囊

培美曲塞二钠针磷酸雌莫司汀胶囊甲磺酸伊马替尼片

磷酸氟达拉滨针甘氨双唑钠针克唑替尼胶囊

阿糖胞苷针三氧化二砷针来那度胺胶囊

氟尿嘧啶针醋酸戈舍瑞林缓释植入剂利妥昔单抗针

地西他滨针醋酸亮丙瑞林微球针马来酸阿法替尼片

盐酸吉西他滨针醋酸曲普瑞林针尼洛替尼胶囊

卡培他滨片枸橼酸他莫昔芬片尼妥珠单抗针

去氧氟尿苷片比卡鲁胺片培唑帕尼片

替吉奥胶囊氟他胺片硼替佐米针

硫酸长春新碱针阿那曲唑片苹果酸舒尼替尼胶囊

酒石酸长春瑞滨针来曲唑片曲妥珠单抗针

依托泊苷针依西美坦片瑞戈非尼片

盐酸伊立替康针甲氨蝶呤片塞瑞替尼胶囊

依托泊苷软胶囊硫唑嘌呤片维莫非尼片

紫杉醇针沙利度胺片西妥昔单抗针

多西他赛针白消安针盐酸埃克替尼片

高三尖杉酯碱针苯丁酸氮芥片盐酸安罗替尼胶囊

榄香烯针达卡巴嗪针盐酸多柔比星脂质体针放线菌素D针环磷酰胺针盐酸厄洛替尼片

阿柔比星针异环磷酰胺针伊布替尼胶囊

盐酸吡柔比星针阿昔替尼片依维莫司片

盐酸表柔比星针贝伐珠单抗针重组人血管内皮抑制素针

盐酸米托蒽醌针醋酸阿比特龙片紫杉醇脂质体针

盐酸伊达比星针达沙替尼片托珠单抗针

博来霉素针氟维司群针

卡铂针枸橼酸伊沙佐米胶囊

顺铂针吉非替尼片

奥沙利铂针甲苯磺酸索拉非尼片

洛铂针甲磺酸阿帕替尼片

7.口服降血糖药

格列吡嗪(优哒灵)片阿卡波糖(卡搏平)片盐酸吡格列酮(瑞彤)片

格列吡嗪(瑞易宁)控释片伏格列波糖(倍欣)片马来酸罗格列酮(文迪雅)片格列齐特片(II) 格列喹酮(糖适平)片罗格列酮钠（太罗）片

格列齐特（达美康）缓释片瑞格列奈片格列美脲(万苏平)片

盐酸二甲双胍片瑞格列奈(诺和龙)片格列美脲(亚莫利)片

盐酸二甲双胍(格华止)片盐酸吡格列酮(艾可拓)片那格列奈(唐瑞)片

阿卡波糖(拜糖平)片二甲双胍马来酸罗格列酮(文达敏)

生物合成人胰岛素(诺和灵R 针)精蛋白生物合成人胰岛素(诺

和灵30R针)

门冬胰岛素30(诺和锐30笔

芯)注射液

重组人胰岛素(优泌林R笔芯)重组人胰岛素混合(优泌林

70/30笔芯)

门冬胰岛素50(诺和锐50笔

芯)注射液

生物合成人胰岛素(诺和灵R 笔芯)生物合成人胰岛素(诺和灵

30R笔芯)

重组甘精胰岛素(长秀霖)(笔

芯)

赖脯胰岛素注射液(优泌乐)生物合成人胰岛素(诺和灵

50R笔芯)

甘精胰岛素(来得时)注射液

(预填充)

门冬胰岛素注射液(诺和锐笔芯)精蛋白(重和林M30)重组人

胰岛素(预混30/70)

地特胰岛素(诺和平特充)注

射液

8.注射用胰岛素

9.强心药

地戈辛片

米力农针 氨力农针 去乙酰毛花苷（西地兰）针

左西孟旦针 10.镇静、抗焦虑及安眠药

苯巴比妥片

唑吡坦片 地西泮针 苯巴比妥针

阿普唑仑片 氯硝西泮片 佐匹克隆胶囊

艾司唑仑片 咪达唑仑针 右佐匹克隆片

地西泮片 右美托咪定针 11.镇痛类药物

阿桔片

枸橼酸芬太尼针 酒石酸布托啡诺针 盐酸哌替啶针

芬太尼透皮贴剂 洛芬待因缓释片 盐酸布桂嗪针

盐酸瑞芬太尼针 盐酸纳布啡针 盐酸布桂嗪片

枸橼酸舒芬太尼针 盐酸纳美芬针 盐酸吗啡针

盐酸羟考酮针 盐酸曲马多缓释片 盐酸吗啡片

氨酚曲马多片 盐酸曲马多针 盐酸羟考酮缓释片

丁丙诺啡透皮贴剂 地佐辛针 硫酸吗啡缓释片

12.毒性药物和易制毒药物

盐酸麻黄碱针

三氧化二砷针 A 型肉毒毒素针 马来酸麦角新碱针

13.神经肌肉阻断剂

氯化琥珀酰胆碱针

苯磺顺阿曲库铵针 复方氯唑沙宗片 维库溴铵针

罗库溴铵针 盐酸乙哌立松片 14.造影剂

硫酸钡干混悬剂［I 型］

碘佛醇针 碘克沙醇针 碘化油针

碘海醇针 钆喷酸葡胺针 碘比醇针

碘帕醇针 六氟化硫微泡针 15.全肠外营养剂

8.5%复方氨基酸(18AA-II)注

射液

复方氨基酸(18AA-Ⅶ)注射液 脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液 ω-3鱼油脂肪乳注射液 六合氨基酸注射液 20%中/长链脂肪乳(C8-24)注

重组人胰岛素(优泌林N 笔芯)

精蛋白锌(25R)重组赖脯胰岛素混和注射液

生物合成人胰岛素(诺和灵N 笔芯)

精蛋白锌(50R)重组赖脯胰岛素混合注射液

射液

复方氨基酸注射液(20AA)30%脂肪乳(C14-24)注射液20%中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve)

16.静脉用茶碱类药物

二羟丙茶碱针多索茶碱针

17.腹膜和血液透析液

1.5%腹膜透析液

2.5%腹膜透析液 1.5%腹膜透析液(低钙)

2.5%腹膜透析液(低钙)

18.高渗氯化钠注射液

高渗氯化钠羟乙基淀粉40

注射液

10%氯化钠注射液

19.高渗性葡萄糖针

25%葡萄糖针50%葡萄糖针

20.对育龄有生殖毒性的药物

维A酸片50%葡萄糖针

附件2：本院应提高警惕的药物

1.硫酸镁注射液

2.甲氨蝶呤（口服，非肿瘤使用）

3.缩宫素注射液（静脉注射）

4.硝普钠注射液

5.浓氯化钾注射液

6.异丙嗪注射液（静脉注射）

7.醋酸去氨加压素注射液

8.凝血酶冻干粉

9.注射用三氧化二砷

（五）重点药物管理制度

1.重点药物用药后观察

(1)重点药物包括特殊药物及高警示药物，各科室护士长就临床用药的实际情况，确定科内

需重点观察的药物。

(2)临床各科凡使用重点药物的患者，当班护士必须对其用药中及用药后的情况进行严密观

察，并将观察到的情况如实地记录于护理记录单上。

(3)重点药物使用中，凡出现不良反应，护士应立即报告医师并同时按《药物不良反应处理

流程》进行处置。

【重点药物使用观察流程】

每小时巡视观察1次

（生命体征及相关各系统的症状）

药物不良反应

及时报告医师按《药物不良反应处理流程》进行处置。

按医嘱处理记录于护理记录单

2.青霉素注射管理制度

（1）注射青霉素类制剂必须先做青霉素过敏试验，阴性者方可注射。凡是医生开具青霉素免试单或免试验医嘱时，护士仍须详细询问病人有无青霉素类药物过敏史并核实最后一次青霉素使用日期。

（2）皮试前必须询问病人“三史”即“用药史、过敏史、家族史”。有过敏史者禁止做青霉素过敏试验，并做好“青霉素阳性”标记。如对病人青霉素阳性史有怀疑，必须在有医嘱和医生在场、备好急救药物、严密观察下重做皮试。

（3）室温下，青霉素皮试液启封后24小时内有效。

（4）皮试期间嘱咐病人不要离开注射室、不做剧烈运动、不要按压注射部位。如出现气急、胸闷、皮肤发痒等症状立即处理，并通知医生。

（5）青霉素试验阳性病人在禁用青霉素，同时要在：

①护士办公室黑板上，在青霉素过敏栏内，注明过敏者床号、姓名。

②治疗单上注明青霉素阳性标识。

③体温单上电脑标注青霉素阳性标识图章

④临时医嘱单录入青霉素阳性医嘱

⑤病历首页上盖上青霉素阳性图章。

⑥护理入院评估单上电脑标注青霉素阳性。

⑦临床护士工作站界面录入青霉素阳性

⑧护理记录单记录青霉素阳性

⑨病人床尾悬挂全院统一红色青霉素过敏标识。

⑩告知病人和家属，患者手腕带上标注“青霉素阳性”

（6）每次注射青霉素制剂前，应严格执行“三查七对”，并询问青霉素过敏史，实习护士必须在带教老师的严格带领下方可操作。

（7）注射青霉素类制剂必须现配现打，静脉输液时要在输液瓶上挂红色青霉素标记，并加强巡视，严密观察用药后反应。一旦病人有不适主诉，应立即停止输注，通知医生，配合对症处理并加强观察。

（8）停用青霉素类制剂超过3天需再次注射或更换其他批号者，须重做青霉素皮试。（9）不在空腹状态下注射青霉素类制剂，注射过程中严密观察病人有无过敏反应，注射完毕后嘱咐病人30分钟内不要离开，以便观察。

（10）正确判断过敏反应及掌握处理方法。（附青霉素过敏抢救措施）

①立即停药，就地抢救，同时呼叫，将病人平卧、保暖。

②立即用0.1％盐酸肾上腺素1ml作皮下注射，如症状不缓解，可每隔30分钟皮下或

静脉注射,直至脱离危险。并建立静脉通道，保持通畅。

③心跳骤停者立即行胸外按压，吸氧，并通知麻醉科，做好气管插管准备。

④按医嘱快速、准确应用激素、呼吸兴奋剂、血管活性药物等，并做好记录。

⑤保持镇静，抢救争分夺秒，密切观察T、P、R、BP及尿量、神志等变化。

⑥安慰病人，在相应各处标明青霉素阳性，并将注意事项告知病人及家属。

3.化疗药物注射管理制度

（1）操作前必须确认有效医嘱，并由经治医生向病人或家属说明化疗药物可能引起的不良反应，获得病人（家属）知情同意书。经双人核对床号、姓名、药名、剂量、用药途径。（2）护士必须了解病人病情及化疗方案。熟悉药物的剂量、用法、治疗作用、并发症、药物间的关系、配伍禁忌、避光等注意事项，药物必须现配现用，严格按照药物说明书配制药液和给药，联合化疗时，应注意化疗药物的先后顺序。

（3）操作前必须向病人及家属解释化疗程序、注意事项及可能出现的不良反应等，静脉输入期间，陪伴人员不得随意离开，如需离开必须向护士说明，以免化疗药物外渗。（4）做好自我防护和隔离工作：戴口罩、帽子、手套、穿一次性隔离衣等。配药时最好在有生物层流室的操作台上。怀孕和哺乳期的工作人员应避免接触化疗药物。

（5）严格执行无菌操作和“三查七对一注意”制度，确保化疗药物安全输入。选择粗且弹性较好的静脉，有计划的使用静脉，提高一针见血率并妥善固定。静脉条件差或长期化疗者应优先考虑PICC穿刺。

（6）注射时必须用0.9％生理盐水作引导，确认针头在血管内，再注入化疗药物，注射期间必须经常检查回血情况以及局部有无肿胀，注意倾听病人主诉，一旦滑出，立即停止，并及时妥善处理、汇报。注射完毕用0.9％生理盐水冲洗输液管和针头，并用干棉球按压进针处5～10分钟，甚至更长时间。

（7）使用过的废弃物应放置在专用的塑料袋内集中封闭处理，以免药物污染室环境。（8）加强巡视，原则上30～60分钟巡视一次，观察输注局部有无肿胀、疼痛，滴液是否通畅及全身反应，在输液卡上做好巡视记录，并给予健康宣教和心理支持。

（9）加强交接班制度。输注化疗药物的病人应床边交接，接班者对当日使用化疗药物的病人做到心里有数。

（10）如果发生化疗药物外渗，要按规范及时处置并填写护理缺陷报告单，逐级上报，并进

行跟踪监控。

（11）并发症处理：

①化疗药物外渗：

1)立即停止，回抽针头中残留的化疗药物。

2)24h内局部冰袋冷敷，24h后25％硫酸镁湿敷或金黄散外敷。

3)局部用利多卡因5ml＋地塞米松5ml局部封闭，每日一次，连续三天（根据情况而定）。

必要时请医生选用相关拮抗剂治疗。

4)抬高患肢。

5)如局部已形成溃疡，必须按时换药处理。

②栓塞性静脉炎：局部用硫酸镁或金黄散湿敷。

③对白细胞严重减少的病人，应采取保护性隔离措施。

4.细胞毒性药物使用管理制度

【规范要求】

(1)操作前必须确认有效医嘱，并由经治医生向患者或家属说明细胞毒性药物可能引起的不

良反应,并获得患者（家属）知情同意书。经两人核对床号、姓名、药名、剂量、用药途径。

(2)护士必须了解患者病情及化疗方案。熟悉药物的剂量、用法、治疗作用、并发症、药物

间的关系、配伍禁忌、避光等注意事项，药物必须现配现用，严格按照药物说明书配制药液。

(3)操作前必须向患者及家属解释化疗程序、注意事项及可能出现的不良反应等，如输入期

间患者出现躁动不安，陪伴家属不得随意离开，如需离开必须向护士说明，以免化疗药物外渗。

(4)做好自我防护工作：戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣等。配药时最好在有层流室的操作

台上。怀孕和哺乳期的工作人员应避免接触化疗药物。

(5)严格执行无菌操作和“三查七对一注意”制度，确保细胞毒性药物安全输入。选择粗且

弹性较好的静脉，并有计划的使用静脉，提高一针见血率并妥善固定。静脉条件差或长期化疗者应考虑中心静脉穿刺。

(6)穿刺时必须用0.9%生理盐水作引导，确认在血管内后，方可注入细胞毒性药物，注射期

间必须经常检查回血情况，注意局部有无肿痛等，一旦滑出，立即停止，汇报后及时妥善处理。注射完毕后也必须用0.9%生理盐水冲洗，并用干棉球按压进针处5～10分钟，甚至更长时间。

(7)使用过的废弃物应放置在专用的塑料袋内集中封闭处理，以免药物蒸发污染室内空气。

(8)必须加强巡视制度，原则上30～60分钟巡视一次，主要观察穿刺点局部有无肿胀、疼

痛，输液是否通畅及有无全身反应，并在输液卡上做好巡视记录，给予患者健康指导和

心理支持。

(9)认真执行交接班制度。输注细胞毒性药物的患者应床边交接，接班者对当日使用化疗药

物患者的情况做到心里有数。

(10)如果发生细胞毒性药物外渗，要按规范及时处置并填写护理缺陷报告单，逐级上报，并

跟踪监控。

(11)并发症处理：

①药物外渗：

1)立即停止，回抽针头中残留的化疗药物，予0.9％Nacl冲洗血管。

2)24h内局部冰袋冷敷，24h后25％硫酸镁湿敷或金黄散外敷。

3)局部用利多卡因5ml＋地塞米松5mg局部封闭，每日一次，连续三天（根据情况而定）。

必要时请医生选用相关拮抗剂治疗。

4)抬高患肢。

5)如局部已形成溃疡，必须按外科换药处理。

②栓塞性静脉炎：局部用硫酸镁或金黄散湿敷。

③白细胞严重减少：应采取保护性隔离措施。

【流程】两人核对

了解病情、化疗方案

知情同意书

确认患者

评估解释评估患者静脉状况

解释、指导

准备药物、用物做好个人防护

三查七对

配伍禁忌

注意药物特性（避光、现配现用等）

三查七对

正确穿刺合理选择静脉

0.9％Nacl引导穿刺

调节输液速度

加强巡视、倾听主述

局部无渗出及外渗

合理、正确排序

局部观察

观察异常相应措施

全身观察

％Nacl冲洗后拔针

按压进针处5分钟以上

废弃物处理

5.细胞毒性药物外渗护理应急处理流程

【规范要求】

(1)严格按静脉化疗流程进行操作，认真执行“三查七对”制度。

(2)发生化疗药物外渗立即停止注入，回抽渗于皮下的药液，根据化疗药物的理化性质，采

用针对性的解毒剂进行处理，然后拔除针头，及时汇报主管医师及护士长。

(3)及时评估患者化疗药物外渗的量及患者局部皮肤颜色、温度和疼痛性质。必要时申请护

理专家进行会诊，使患者得到正确、及时、有效的处理和护理。如用0.5％的利多卡因进行局部封闭；选用33％MgSO2连续局部湿敷24小时以上；适当中药外敷等等。(4)化疗药物外渗24小时内，遵医嘱局部冷敷，禁止热敷。抬高患者肢体，避免受压，可

减轻局部肿胀，减少疼痛。

(5)严密观察局部变化，加强床边交接班，认真做好护理记录。

(6)外渗部位未痊愈时，禁止在其周围及远心端再行各种穿刺。

(7)在处理过程中，要关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者恐惧及不安情绪以取得配合，

减少护患冲突。

【流程】

发生化疗药物外渗

立即停止输注回抽渗于皮下的药液

汇报医生、护士长

评估外渗药液药性及渗量

适当药物外敷，禁止热敷

局封或遵医嘱使用解毒剂

抬高患肢

局部有破溃感染时报告医生清创、换药

颜色

浓度

弹性

疼痛

做好心理护理关心患者及家属,避免矛盾激化

外渗直径≥5Cm，汇报护理部

填写《护理缺陷报告单》上报护理部

分析外渗原因

科内讨论提出整改措施

加强安全意识

处理结果逐级上报

6.扩血管药物使用安全流程

【规范要求】

(1)向患者解释、指导药物治疗目的及可能出现的药物反应。如：头痛、低血压等症状，严

禁私自调节输液速度，并告之起床时动作要慢，防跌倒。

(2)硝酸甘油系挥发性药物，配置后放置时间长会导致药物效价降低，因此必须现用现配。

(3)使用血管扩张剂时应根据心率、血压值合理控制滴速，应从小剂量开始，在用药开始时

每30分钟测量血压、心率，并了解患者平常血压值，待稳定后可改为1～2小时测量一次。

(4)由于硝酸甘油滴速较慢，在输注过程中应注意观察液体输入是否通畅，有条件者用输液

泵调节。

(5)硝酸甘油遇光后易分解，输注时注意避光。

(6)在输注过程中，应加强巡视，注意倾听患者的主诉，防止因体位性低血压引发的护理隐

患。

【流程】（以硝酸甘油为例）

确认有效医嘱解释、宣教

核对药名、剂量、质量

准备正确配置药液

掌握药物特性（避光、现配等）

正确穿刺三查七对

控制输液速度

安全输液加强生命体征监测

注意倾听主诉

输液速度

观察局部、全身反应

用药后疗效

指导

7.胰岛素使用安全流程

【规范要求】

(1)治疗前必须向患者（家属）讲解胰岛素治疗的目的、程序、注意事项、可能出现的不良

反应及应对措施等相关知识。

(2)确认有效医嘱，严格执行“三查七对”及无菌操作。

(3)使用胰岛素时，应注意药物外观、有效期、说明，了解各种胰岛素作用时间及每毫升所

含剂量。．未开封的胰岛素放在冰箱内靠近门位置

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2．-．8．℃．冷藏，不宜放在冰箱门上或贴近

冰箱后壁，开封后

．．．．．温度高于

．．．．30．．℃．

．．．．．，开封

．．．28．．天内有效。

．．．≦．30．．℃．阴凉处保存

．．．．．．．．胰岛素

．．．应常温

时应放冰箱冷藏，使用前

．．．．．．．

．．．．．．．．．．．30．．分钟取出复温。

(4)采用1毫升注射器抽液，剂量必须准确。

(5)按药物特性，注射时间必须准确。注射后，要确认患者按时定量进餐。（如正规胰岛素

须在饭前30分钟皮下注射）

(6)如需混合使用胰岛素时，应先抽吸正规胰岛素，再抽吸长效胰岛素并使其混合均匀。

(7)注射部位应经常更换，可在大腿上部、臀部、腹部、上肢等处的皮下轮流注射，以防注

射部位组织硬化、脂肪萎缩致胰岛素吸收不良。

(8)

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

．．．预混或中效胰岛素使用前常规摇匀，应避免过度摇晃。

(9)每次使用胰岛素前，均要检查胰岛素有无变

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．色、变质、浑浊、结冰、絮状物等情况，发

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

现异常，禁止使用。

．．．．．．．．．定时检测血糖，密切观察患者的意识变化，如患者出现盗汗、四肢无力、心跳加快、视线模糊等症状应立即采取适当措施：服糖，必要时按医嘱静脉推注50％葡萄糖。

(10)记录和报告患者治疗的反应及给予的护理措施。

【流程】

确认有效医嘱

解释和指导

三查七对

执行医嘱无菌操作

注射剂量、时间、部位准确

胰岛素放置正确

效果（定时检测血糖）

观察饮食状况（督促按时进餐）

异常反应相应措施

记录报告

（六）药物过敏护理应急处理流程

【规范要求】

1.患者在用药过程中或用药后出现异常反应，应迅速查明原因，判断是否由药物引起的机

体过敏反应，确认后立即停止或撤除引起过敏的药物并汇报医生。

2.快速、正确评估患者病情。一般过敏反应，按医嘱对症处理、用药，加强病情观察，做

好安抚和解释工作。

3.一旦发生过敏性休克，应立即停药，将患者就地平卧抢救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，

快速建立有效静脉通道。

4.立即皮下注射或肌注0.1％盐酸肾上腺素0.5~1ml，如症状不缓解，可每隔30分钟重复注

射,直至脱离危险。

5.立即给予地塞米松5～10mg静脉注射，或氢化考地松100～200mg加入葡萄糖液体中静

脉滴注。

6.心跳骤停者立即行胸外按压，并通知麻醉科，做好气管插管准备。

7.按医嘱快速、准确应用激素、呼吸兴奋剂、血管活性药物、抗组织胺药物等，并做好记

录。

8.保持镇静，抢救争分夺秒，密切观察T、P、R、BP及尿量、神志等变化。

9.安慰患者，在病历等处做好药物过敏标识，并将注意事项告知患者及家属。

10.必要时保留残余药物、器具，送相关部门检查，并上报相关部门引起重视。

【流程】

出现异常反应（用药过程中或用药后）

寻找原因，确认过敏源

迅速判断立即撤除引起过敏的物质

汇报医生

胃肠道过敏（胃部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）

皮肤过敏（皮肤瘙痒、寻麻疹、红疹，严重引起剥脱性皮炎等）病情评估呼吸道过敏（哮喘、喉头痉挛等）

过敏性休克（胸闷、气急伴濒危感，面色苍白、出冷汗、脉细弱、血压下

降、烦躁不安，甚至大小便失禁等）

立即停药，通知医生

一般过敏取合适的体位，遵医嘱对症处理

安抚患者做好解释，观察病情及时汇报

立即停药，就地抢救呼叫，平卧、吸氧、保暖

0.1%盐酸肾上腺素皮下注射0.5~1ml

过敏性休克快速建立有效静脉通路、必要时胸外按压

按医嘱快速、准确给药

通知麻醉科，做好心肺复苏准备

巡视、观察密切观察病情并记录

保持镇静，安慰患者、家属及室友

做好病情记录、药物过敏标识

记录告知患者及家属

保留残余药物、器具送检

汇报相关部门信息上报相关部门引起重视

（七）静脉用药病区分散调配管理规范

1.部分药物及所有临时医嘱静脉用药的调配在病区治疗室内调配，其他场所不能用于静脉

用药的调配。

2.治疗室内布局合理，分区明确。

3.进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，除工作人员外，不许在室内逗留。

4.保持室内清洁，每次调配药物前使用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒治疗台，室内每日使

用紫外线消毒一次。每完成一批调配要及时清场。治疗室内地面每天消毒。

5.各种药物分类放置，标识清晰。特殊管理药物严格遵照相关规定保管。

6.严格执行无菌技术操作,配置前后应严格执行查对制度及配置操作规程，严防差错事故发

生。

7.静脉用药配置抽出的药液超过两小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得

使用。

8.正确处理医疗废物，分类收集，锐器盒使用规范，有明显标识。

（八）患者自备药品管理制度：

1.原则上住院患者不得自带药品。

2.患者病情急需而药学部无此药品提供，经临床科室负责人同意，医务处批准患者方可使

用自备药品。

3.使用自备药品必须经过核查（护士、药师），核查内容包括药品外观、品名、规格、剂

型、效期、批号、批准文号、处方、购买发票等。严禁使用药品标识不清、过期药品以及可疑、来路不明的药品。

4.临床科室必须告之应用自备药品出现的不良反应由患者自行承担，并在医嘱上注明“自

备药品”。

5.临床医护人员应该按常规对患者自带药品的使用进行核查，并注意不良反应。