手术室护理文书质量评分标准

9手术室护理质量评价标准2015

3
3
4
9.5护理安全管理
35分
9.5.1.严格执行手术室各项规章制度及护理技术操作规程。
9.5.2.严格执行《手术安全核查制度》，做好手术患者的交接，交接符合要求。
9.5.3.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理，腕带佩戴规范。
9.5.4.严格执行安全用药制度，特殊药品有专人管理。
一项不符合要求扣1分
用物不全不适用扣4分
4
4
3
3
3
3
3
2
9.4
物品
药品
管理10分
9.4.1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程。
9.4.2.物品分类放置有序,保持整洁,有标识。
9.4.3.药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管定期清点，无过期变质。
一项不符合要求扣1分
9.2.3.手术间工作期间门呈关闭状态，有冷暖设施、空气净化或其他空气消毒设备。温度保持在22—25℃，相对湿度40%—60%。
9.2.4.手术间清洁，各室物品放置有序，定位，标识明显。
9.2.5.接送患者车保持清洁，车轮与车身、车上物品保持清洁。
9.2.6.做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。
9.5.10.发生护理不良事件及时汇报,不隐瞒，有讨论、原因分析、定性和处理、改进措施。评价及改进措施并有记录。
9.5.12. 术前访视及术后随访有实质内容，择期手术术前访视达100%，术后访视率达80%，有记录，做好术前、术后心理护理。
一项不符合要求扣1分
2
3
2
1
1
2
2
2
9.2
环境
管理15分

护理文书质量考评标准

18、出入量记录不准确或计算有误
护理 19、有病情变化无及时的客观病情记录；护理措施及效果与实际不符记录单 20、未体现专科特点，护理评估不全面
25分 21、未使用医学术语或用词不当，出现错别字
22、有病危医嘱，但无记录
23、护士长对危重、手术患者观察无记录
24、输血单、输血记录不完善
25、临床路径表楣栏缺项；执行医嘱、护理措施落实未签名及执行时临床间；有变异未注明原因及未及时退出路径路径单 10分 26、未及时进入护理临床路径；病历无路径标识、无月总结
27、临床路径登记本缺项、漏项
质控 5分
28、质控小组未及时进行质控活动、评价、记录
备注 5分
29、用笔颜色错误，楣栏缺项、错误 30、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 31、未签全名或字迹潦草
不及格科室：
合格率：
医嘱单 5、未正确签署执行日期、时间、执行者；执行不及时 10分 6、皮试无结果，无执行时间、无双人核对签名
入院护 7、填写不全、遗漏、各种风险评估单评估不全面
理评估记录单
8、各种风险评估单动态评价不及时、漏项
20分 9、护理计划制定不及时、不完整；未满足患者的个性化需求
10、清点过程无二人核对、围手术记录单交接时间不相符、漏记
护理文书质量考评结果统计
项目分值
质量标准
问题统计（频次）
1、漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称转页未记录；入院当日及其后缺血压、体重记录
体温单 2、每页、物理降温无降温标志，连线不正确
4、“请假”、“外出”病人无记录或记录不正确
术前护 11、麻醉、手术、病人离室前无三方核对单（含术中输血核对）理评估单、手 12、术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致术护理 13、手术标本送检无记录记录单

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理评价标准及评价方法

护理评价标准及评价方法一、临床护理质量（一）基础护理合格率分值：100分标准值：95%评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。

病情观察及时，处理正确。

使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。

评价方法：1、头发清洁、梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须清洁、整齐。

督促并协助病人洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持其清洁，按时督促男病人理发（胡须），必要时协助，新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理，口腔护理每日1-2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。

病人床铺每天湿扫1一2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。

保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。

床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单，无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无褥疮、烫伤（灼伤）坠床等护理不良事件及并发症发生。

4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房，及时填写输液巡视卡。

5、做好患者的出入院护理。

要求：热情接待入院病人，进行自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。

病人出院时做好出院指导，及时处理床单位并做好终末消毒。

检查及评分方法（见表1）以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记100分。

根据考核办法检查评分，每位病人得分≥95者为合格，每下降1%扣1分。

根据考核办法每月抽查各病区10-20名患者，最后计算合格率。

计算方法：基础护理合格率=合格人数检查总人数×100%（二）危重患者护理质量分值：100分标准值：90%评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

护理文书检查标准

3、每项目需记录，输血应记录有无。
4、各种管道引流记录并有标识。
5、器械及用物清点记录准确。
6、手术室护士与病房护士都需签名。
每科抽查3份病历（归档或运行）
一处不合要求扣1分
护理文书书写质量检查表(100分)
项目
标准要求
检查方法
扣分原因
得分
体温单
（10分）
1、眉栏齐全、按要求填写各栏。
2、按规定时间测体温，波形要与病情相乎。如：高热体温有物理降温后有标志，突然升高的体温有相应的测画等等。
3、脉搏、呼吸按要求测画，波形要与病情相乎。如脉搏短绌、大于150次以上，呼吸机使用表示等等。
一处不合要求扣0.5分
输液单、医嘱单
特殊医嘱在护理记录单中体现观察记录。
3、输液卡签名规范并规范保存。
每科抽查3份病历（归档或运行）
抽查输液卡5份
一处不合要求扣0.5分
手术护理记录单
（10分）
（记入手术室
质量检查分数）
1、眉栏完整字迹清晰无错别字。
2、正确运用医学术语，记录无误内容真实有连续性。
护理记录单
（40分）
1、眉栏完整字迹清晰无错别字。
2、正确运用医学术语，记录无误内容真实有连续性。
3、生命体征观察记录准确。
4、各种管道引流记录及时、观察准确。
5、24小时出入量记录准确并签全名。
6、其它项目按要求填写，如饮食、体位等等。
7、特殊病情处理及措施应与病情和医嘱相符。
每科抽查3份病历（归档或运行）
4、其它项目按要求填写记录，如腹泻、体重、人工肛门等等。
每科抽查3份病历（归档或运行）
一处未按要求填写扣0.5分
护理评估单
（30分）

手术室护理文书书写质量考核评分标准

3、术中护理情况记录内容：输液、输血、体位、各种管道、标本送检、皮肤状况（皮肤状况填写手术结束后患者皮肤有无异常情况）。
4、有特殊情况在备具栏内记录
5、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写阿拉伯数字，栏目中没有可填写项目的，在“□”内填写“—”。
6、记录完毕后巡回护士和手术器械护士分别签名（无器械护士时，由清点器械的手术医生签名）。
2、字迹工整、清晰、表述准确，语句通顺，、改等现象，无缺页。
4、按要求逐项正确填写护理文件的所有项目。
20
抽查5份
一项不符合要求扣5分
手术护理记录单
1、术前、关腔前、术后分别清点器械、敷料，在相应栏内用阿拉伯数字填写。
2、术中护理情况按要求及时、客观、准确填写。
手术室护理文书书写质量考核评分标准总分100分合格分90分优秀95分项目考核内容分值考核方法扣分标准书写规范1内容客观真实准确及时完整医护记录保持一致
手术室护理文书书写质量考核评分标准
总分100分合格分90分优秀95分
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分标准
书写规范
1、内容客观、真实、准确、及时、完整，医护记录保持一致。
50
抽查5份
一项不符合要求扣5分
术前访视及术后回访单
1、手术名称书写与手术通知单相符。
2、凡栏目中“□”填写“有”的，须注明具体情况。
3、手术禁食、禁饮要具体交待时间并填写。
4、术后回访单在手术次日完成，内容：术后患者伤口情况、引流管情况、饮食、睡眠、心理。
30
抽查5份
一项不符合要求扣5分

护理文书书写质量考核评分标准

6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点（4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录（扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等（漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果（2分）

手术室护理工作质量评价标准

手术室工作质量评价标准工作标准分值评价标准1各种手术室准备齐全,包内敷料定物定量5物品不足一样每件扣0.5分2各种抢救用物、药品、仪器，做到定位放置，能应急使用，完好率100%。

抢救器材和贵重仪器有专人管理，使用时有交班制度，有记录5缺一件或不适用扣0.5分，无管理制度扣1分，完好率〈100%扣2分3严格执行无菌操作制度，和消毒隔离制度，无菌手术切口感染率≤0.5%，有登记，有随访记录5感染率每升高0.1%扣0.5分，无记录扣0.5分4手术室工作有序台上台下查对制度严格，药品、器械、材料等都要认真查对并记录，有当事人签名。

巡回护士详细了解病人的基本情况与手术进程，做好配合工作，保证台上所需物品供应及时，做好病情观察及皮肤情况有交班记录10无制度扣1分，无记录扣0.5分，配合工作差扣0.5分，物品供应不及时扣1分，皮肤情况无记录、示交班扣0.5分5手术中工作人员态度严肃认真，不谈与手术无关的事，保持手术环境安静5不符合要求扣0.5分6满足临床需要，做到例行手术有计划的安排，急诊手术随到随做，手术配合及时，准确，并能配合医师抢救病人10手术配合不及时扣1分，急诊手术无故拖延者扣2分，无制度扣1分，少一次扣0.5分，不符合扣0.5分7各种灭菌项目每月进行细菌检测（如空气、消毒物品、刷手、泡手液等）紫外线有消毒时数登记和紫外线强度检测与登记6无制度扣1分，少一次记录扣0.5分，不符合扣0.5分8高压灭菌锅每锅有留点温度计测温，每次出锅后的压力时间留点温度数及消毒者均有记录3无制度扣1分，记录不全扣0.5分9已灭菌物品与未灭菌物品分室放置并有醒目标记，定期更换无菌容器中的消毒液，无过期物品3一处不符合要求扣0.5分,过期敷料每件扣0.5分10常规器械消毒灭菌符合要求5灭菌不合格扣２分11对感染和特异性感染等手术手所用的器械、敷料等物，有严格消毒处理措施3无标记扣１分，无消毒处理措施扣１分12敷料包、手术包大小合格，体积为30cm×30cm×25cm(预真空压力消毒包体积30cm×30cm×20cm），消毒包中心有消毒指示剂，包外有灭菌指示胶带及灭菌日期5不符合要求每件扣0.5分13护理文书、护士交班本、手术记录本、记录准确、字迹端正、清晰5一处不符合要求扣0.5分14熟练掌握所开展手术的术前准备，手术步骤和手术配合5不符合要求扣0.5分15熟练掌握各种器械的性能、使用、保养、保管和消毒灭菌效果的检测5每处不符合要求扣0.5分16严格执行消毒隔离制度，坚持湿式清扫,每周有固定卫生日,卫生工具按污、洁无菌分别使用，拖布干燥保存。

手术室护理质量标准

在手术开始前30-45分钟开启层流净化空调系统，以保证手术间的洁净要求，调节手术间适宜的温湿度,温度控制在22-25°C,湿度控制在40%-60%;手术间清洁无尘，卫生达标；术后做好终末消毒处理，每周彻底清扫消毒一次；
连台手术结束，立即进行室内清洁、消毒、擦拭，30分钟后进行下一台手术；
手术室内外推车分开放置，标识明确，手术推车每日清洁、消毒一次；
保持手术间安静、整洁、秩序良好；
不在手术室内大声喊叫医生和护士的姓名；
不在手术间谈论与工作无关的内容；
坚守岗位，不擅自离开手术间；
满足患者与术者手术需求；
各类手术后洗手护士、巡回护士处置用物规范；护士按规范完成岗位工作。
20
一项不符扣2分
接
待病
人
主动自我介绍；
认真核对手术病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、腕带标识、手术名称及部位、术前用药、手术区皮肤准备情况及术中带物；接待病人礼仪规范；协助病人戴手术帽；安置病人舒适体位。
30
一项不符扣2分，违反无菌技术操作原则不得分。
消毒隔离措施
手术室三区（无菌区、清洁区、污染区）和三通道（医务人员通道、病员通道、污物通道）划分合理规范，标识清楚，符合感染管理要求按净化度级别合理安排各类手术；
无菌手术与有菌手术分室安排，HbSAg（+）患者、特殊感染（阮毒体、炭疽）病人的手术单独安排；隔离手术标识明确，隔离措施符合规定；
抢救车内药品、物品定量、定位放置，与基数相
符，使用后及时补充；
定时清点（班班清点），保管人每周清点。
40
药品过期扣5分，其他一
项不符扣2分，
吸引器
中心吸引装置通畅，性能完好，处于备用状态；
吸引袋按要求正确连接；

手术室护理文书质量考核标准

填写不完整扣2分
未签名扣2分
安全核查表
（30分）
麻醉前核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
未填写完整扣2分
切皮前time out核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
选项未填写完整扣2分
手术结束后核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
选项未填写完整扣2分
安全核查表填写及时准确，签全名
填写不及时扣3分
信息不符扣3分
手术患者交接单
（20分）
手术室护士核对术前交接内容无误后签全名
未核对扣2分
未签名扣2分
巡回护士填写术后交接内容，填写完整，与复苏室护士、病区护士交接并签全名
填写不完整扣2分
输液及血制品未准确记录扣2分
引流管情况和导尿情况未准确记录扣2分
病人随身物品记录不全扣3分
未签名或签名不全扣3分
复苏室护士填写病人苏醒后回病房交接内容，复苏室护士与病区护士签全名
未按规范执行清点扣4分
手术开始前清、记录
清点数目未准确记录扣4分
关闭体腔前清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
关闭体腔后清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
皮肤缝合后再次清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
术中增加器械敷料及时清点、记录
未及时清点记录或数目错误扣2分
术前使用抗生素应注明使用药名、剂量和具体执行时间
手术室护理文书质量考核标准
考核时间：考核人：
项目
质量标准
扣分细则
扣分原因
书写要求
（15分）
楣栏填写完整、正确清晰
楣栏填写不完整扣3分
内容填写不正确扣3分
书写规范、及时、完整
书写有误扣3分

医疗机构护理病历书写质量评价标准(2021版)

医疗机构护理病历书写质量评价标准(2021版)
1.住院病历书写质量评价标准使用说明
1)本标准适用于住院病历终末病历和运行病历书写质量评价。

2)可用单项否决法进行筛选。

对存在1项单否项的直接判为乙级病历，存在2项及以上单否项的判为丙级病历。

3)终末病历评价每一书写项目内扣分采取累加计分，扣分最多不超过本项目的标准分值。

4)对病历中严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。

2. 单否
1)涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名：
2)缺手术安全核查记录表；
3)缺手术清点记录；
4)缺病重(病危)患者护理记录；。

护理文书质量标准评分标准(100分)

护理文书质量标准（100分）体温单评分标准（25分）
说明：1.每份总分25分，222.5分为甲级病历；220分为乙级病历；＜20分为丙级病历;2.评分时，每项按标准扣完为止。

医嘱单评分标准（25分）说明：1 .每份总分25分，，22.5分为甲级病历；，20分为乙级病历；＜20为丙级病历;
病重（病危）患者护理记录评分标准（25分）
说明：1.每份总分25分，222.5分为甲级病历；220分为乙级病历；＜20分为丙级病历;2.评分时，每项按标准扣完为止。

护理记录单（25分）说明：1.每份总分25分，222.5
分为乙级病历；＜20为丙级病历;
2.评分时，每项按标准扣完为止
护理质量管理标准——护理文书质量标准。

护理病历质量评分标准

术后标本留送记录正确。
记录错误扣1分、未记录扣1分。
1
合计
120
漏签一项扣1分。
2
手术名称填写规范正确、与手术记录单记录相符。
填写错误扣1分、记录不相符扣2分。
2
药物过敏史、输入血型记录正确，术中补液量、尿量记录准确。
记录错误一项扣0.5分，漏一项扣0.5，未记录扣2分。
2
无菌物品灭菌合格，指示卡贴于手术清点单后面，如有植入物，产品条码粘贴正确。
少一项扣1分。
2
填写错误一处扣1分，未填写一处扣2分。
5
新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、病重、术后病人每测四次体温。
病危、高热病人（体温≥39℃）每日测六次体温，连续测至体温正常三天。一般病人每日测两次体温。
不按要求填写一次扣1分。未填写一次扣2分。
6
各种特殊标记记录正确。
未记录扣2分，记录错误扣1分
3
入院时测量身高、血压和体重并记录，无缺项。住院期间血压、身高、体重每周记录一次，药物过敏记录规范。
2
手术安全检查表、风险评估单、物品清点记录单三项齐全，无遗漏。
少一项扣4分。
4
手术安全核查按麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前依次核查签名，不得提前签名或漏签名（手术医生、麻醉医师、手术室护士）
提前签名扣3分。
漏签名一人扣2分。
5
手术敷料、缝线、器械、零星物件清点数字正确，确保病人安全、洗手、巡回护士按规范要求签名。
3
医学术语使用规范。
一处不符扣2分。
2
签名清晰可辨，不能代签、仿签，符合病历书写要求。
签名不合格要求一处扣1分。未签名一处扣1分。
3
入院病人应有记录，记录应在当班内完成。

护理文书评价标准

2
4.术毕，由巡回护士及时将手术清点记录单归入患者住院病历。
5．无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医生共同清点并签名。
病
区
护
理
交
班
志
（5分）
1.交班志填写时间应在各班下班前完成。
1
一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）
2.各项填写完全。一律用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，签名者签全名。
3
6.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。
2
7.输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
2
8．各种医嘱执行后应签名，谁执行谁签名。
1
护理记录单
（20分）
1.楣栏填写应完整。
1
一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）
1
9.生命体征按医嘱要求记录，病情变化随时记录，记录及时、准确。
1
10.入量、出量栏：成形大便用“g”计算，其他用“ml”计量，在入量的项目栏注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入液量。后者为7:00-次日7:00的出入液量，在总数下用红墨水笔双横线标识，并记录于三测单相应栏。
2.药名、用法书写准确。
1
3.执行后签执行时间和执行人姓名。
1
4.因故未执行的医嘱，要在护理记录单上注明原因并签名。
1
5.签名清楚。
1
1
4.手术后日数记录：手术当日用红笔在40-42℃相应栏内填写手术（不写时间）手术次日开始计数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第一次手术天数做分母，第二次手术天数做分子填写。