公共卫生健康体检表填写注解样板

健康体检表
姓名：
体检日期 内 容 年 月 日 检 查 责任医生 项 目
编号
□□□-□□□□□
体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下 症 状 降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□
体 温 ℃ 脉 率 左 侧 呼吸频率 身 高 围 次/分钟 cm cm 血 体 压 重 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖 尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
1.温度 正常腋温 36-37
2、脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检 2、血压据实填写，水银血压计不要出现
时还应与随访表一致。 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 单数。在高血压年检时血压值应 与同日期随访血压值一致
一 般 状 况
腰
体质指数（BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
要填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中
老年人健康状态自 我评估* 力自我评估* 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□ □ 此项目 65 岁以上老年人填写 □ □
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性
2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1 从不吸烟 平均 支 岁 平均 两 岁 1是 戒烟年龄 岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年
□
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/□ □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
进一步完善戒烟年龄等
生 活 方 式 饮酒情况
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 近一年内是否曾醉酒
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。 2否 □ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 □/□/□/ □ □ □ 填写无 □ □ □
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 从业时间 年） 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 2有 2有 2有 2有 2有
1 无 2 有（工种 毒物种类 粉尘 职业病危害因素接 放射物质 触史 物理因素 化学物质 其他

口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 4 义齿(假牙) （矫正视力：左眼 右眼 ） 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他
□ 根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿 □ □
据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低
运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜
□ □ 据实填写，眼底检查不需要填写 □ □ □ □ □ □ □ □ 心率与脉率一致 □ □ 据实填写 □ □ □ □ □
填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案 □
1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 3 腋窝 4 其他
淋巴结
桶状胸：1 否 肺 心 腹 脏 部 罗 心率 杂音：1 无 音：1 无
呼吸音：1 正常 2 异常
压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有
查 体 下肢水肿 足背动脉搏动 肛门指诊* 乳 腺* 外阴 阴道 妇科* 宫颈 宫体 附件 其 他*
1无
2 单侧
3 双侧不对称
4 双侧对称
1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他
1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常
□ □/□ /□ / □ □不需填写 □ □ □ □
血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常
9
9
老年人查体填写此项，尿常规有异常填写++
+++不能填写 2+3+等
老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致 老年人查体填写 □

辅 助 检 查 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 1 阴性 2 阳性 1 阴性 2 阳性 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
不需填写
□不需填写 % □ 老年人查体填写
U/L g/L μmol/L μmol/L mmol/L 血尿素氮 血钠浓度 mmol/L mmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L
血清谷丙转氨酶 肝功能* 白蛋白 结合胆红素 血清肌酐 肾功能* 血钾浓度
老年人查体填写 老年人查体填写
总胆固醇 血 脂*
mmol/L
甘油三酯 mmol/L mmol/L
mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
胸部 X 线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他*
1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常
□ □老年人查体填写 □ 不需填写
平和质 气虚质 阳虚质 中医体质 辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病
1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是
2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是
□ □ □ □老年人查体根据辨识结果填写 □ □ □ □ □
据实填写
1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他
现存主要 健康问题
心脏疾病
□/□/□/□/据实填写 □ 据实填写 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 □/□/□/□/据实填写 □ 据实填写 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 □/□/□/□/据实填写 6 心前区疼痛 7 其他 □
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
血管疾病
□/□/□高血压患者必须填写此项 ，在 4 后横线里填写高血压

眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 1 未发现 2 有 1 未发现 2 有 入/出院日期 原 因 医疗机构名称
□/□/□据实填写 □据实填写 □ 糖尿病患者必须填写此项，在 2 后横线里填写糖尿病
病案号
住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史
/ / 建/撤床日期 / / 用法 用量 用药时间 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 原 因 医疗机构名称 病案号
据实填写
药物名称 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防 接种史 2 3 1 体检无异常 2 有异常 健康 评价 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4
高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通 用名，用药情况与随访表上一致
格式一般用法为 胰岛素为 口服 ×次/日， 用量 ×mg， ×次/日， 用量 ×单位， 用药时间具体到年或月 用药时间具体到年或月 皮下注射
服药依从性要与随访表上一致
此项必须真实为一票否决项。
接种日期 接种机构
□
只要体检结果有异常的都要写出 高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写 肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常
如尿潜血++
体质指数异常者要填写，大于 24 小于 28 者填写超重，大于 28 的填写肥胖

危险因素控制： 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 1 戒烟
健康指导 1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理； 2、对于其它异常者，选择建议复查； 3、出现紧急疾病或收缩压高于 180，舒张压高于 110 ；空腹血糖超过 16.7 或小于 3.9 选择建 □/□/□/□/□/□ 议转诊 。
3 饮食 ） 4 锻炼
2 健康饮酒
危险因素控制
1、 2、 根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。 注意体质指数超过 24 必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重为减 至正常体重（要与随访表最高减 5kg 区别） 。大体计算为 24 乘身高两次再减一点，如某人 身高为 170，计算为 24*1.7*1.7=69.36 目标体重可以填 69kg 3、 高血压要建议低盐饮食。
5 减体重（目标
□/□/□/□ 7 其他
6 建议接种疫苗