社区卫生服务中心慢性病管理制度
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度
发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度
慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。
一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。
组长：童世杰
副组长：张国安胡磊
组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦
二、报告对象
辖区内有常住户口的居民
三、报告单位
辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。
四、报告内容：
1、糖尿病确诊为糖尿病的病例；
2、高血压病例（单指原发性高血压）；
3、冠心病急性发作病例（非致死性）；
4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。
5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。
五、病例个案收集方法
1、医疗机构报告
①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。
②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。
2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现
结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
六、报告程序及报告要求
1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。
疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。
高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。
3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.360docs.net/doc/2116813053.html,备份
七、发病报告有关注意要点
1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中
急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。
2、恶性肿瘤
2.1填报对象
①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的；
②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；
填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发
恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶，只需报原发部位。
八、奖惩办法
1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。如违反慢性病管理制度可一票否定之。
2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报一例罚10元，漏报一例罚30元，屡教不改者酌情扣除年底奖金。
此制度自2006年5月1日起执行，由慢性病管理小组解释。
慢性病管理制度
慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
慢病管理制度doc
慢性病管理制度 为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
社区慢病管理的内容和办法
高坑镇社区卫生服务中心 社区慢病管理的内容和办法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到100%。 一、建立个人及家庭健康档案。 内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。 三、健康教育 （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。 （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案。 进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。 慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。 七、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、告知病人特殊情况随时复诊。 掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。
2012.社区常见病、多发病、慢性病地认知、防治与管理系统
社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理 天津市宝坻区史各庄医院项洪发 摘要：目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。 关键词： 18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案 .老年疾病。 天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政
策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。3．建议加强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。 [2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。 18项卫生体检每天会接触很多病人，如：高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等 2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医
慢性病转诊制度
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一，精心谋划，合理安排，狠抓落实，由科室负责人带领全科医护人员具体落实、把双向转诊工作真正落实到实处。 二、转诊原则 1、确保病人的安全和有效。 2、尽量减轻病人的经济负担。 3、最大限度地发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 4、出现急、慢性并发症、需要调整治疗方案者。 5、妊娠或哺乳期妇女。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单（乡镇卫生院→综合医院）将病人转到综合医院进行处置。 1、初次就诊怀疑高血压、糖尿病，社区卫生服务机构不能诊断的患者。 2、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 3、高血压、糖尿病患者发生妊娠或哺乳期妇女患者。 4、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 5、高血压患者经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗。 6、高血压患者规律药物治疗2－3个月，降压效果不满意者。 7、高血压患者血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。 8、高血压患者血压波动很大，临床处理困难者。 9、高血压患者副降压药后出现不能解释或处理的不良反应。 10、高血压患者（收缩压≥180mmHg）,和／或舒张压≥110mmHg)。 11、高血压患者发生高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100mmHg或在原血压基础上降低20%～25%后尽快转诊。 12、糖尿病患者治疗过程中，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症的，应做紧急处理后尽快转诊。 13、糖尿病患者有下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感或隐痛、刺痛、或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 14、糖尿病患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 15、糖尿病患者伴发感染，或需手术治疗者。 16、糖尿病患者规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。 17、病情稳定的糖尿病患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单（综合医院→乡镇卫生院）将病人转回乡镇卫生院继续治疗。
社区卫生服务中心慢性病管理制度
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次 白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。 一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。 组长：童世杰 副组长：张国安胡磊 组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦 二、报告对象 辖区内有常住户口的居民 三、报告单位 辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。 四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现 结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。 六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。 疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。 高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.360docs.net/doc/2116813053.html,备份 七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中 急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例； 填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发
慢病管理制度
慢病管理制度 村卫生室
慢性非传染性疾病管理制度 ⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划 ⑵.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 ⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 ⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 ⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
慢性病监测制度 ⑴．医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。 ⑵．报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）。 ⑶．接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。 ⑷．各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 ⑸．凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。
慢性病门诊日志管理查对制度 ⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。 ⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。 ⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报, 并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。 ⑷、医院定期(每周一次)或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。 ⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字,在自查记录本上做好登记。 ⑹、门诊日志保存期限：三年以上。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危 险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度
社区慢性病管理计划
社区慢性病管理计划-糖尿病 河东社区卫生服务中心 2017级规培生--刘玚 糖尿病时长期存在的高血糖，下面是小编精心收集的糖尿病管理工作计划，希望能对你有所帮助。 糖尿病管理工作计划 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 １糖尿病高危人群的界定和检出。 按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。 ２、糖尿病高危人群健康指导和干预
慢性病健康档案范例(内容清晰)
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
附件2 个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□
慢性病管理制度
慢性病管理制度 1、设专（兼)职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。 ４、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ６、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组,如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围:高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 ３、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。 ? 健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划,定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 ４、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
社区常见慢性疾病的护理与管理题库3-2-10
社区常见慢性疾病的护理与管理题库3-2- 10
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]糖尿病的基础治疗包括（） A.口服降糖药物治疗 B.饮食治疗和合适的体育锻炼 C.胰腺移植 D.胰岛素治疗 E.胰岛细胞移植
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者，男性，20岁，曾有酮症酸中毒病史，血糖波动大，体重下降，极度消瘦。下列合适的治疗方法是（） A.饮食疗法+运动疗法 B.饮食疗法+胰岛素治疗 C.饮食疗法+胰岛素增敏剂 D.饮食疗法+α-葡萄糖苷酶抑制剂 E.饮食疗法+非磺脲类胰岛素促泌剂
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者李某，男性，23岁，患1型糖尿病2年，居家注射速效胰岛素治疗。患者一旦出现极度饥饿、软弱、手抖、出汗、头晕等，下列最合适的处理方法是（） A.让患者卧床休息至症状消失 B.让患者平卧并协助活动四肢 C.立即打电话询问社区医生 D.立即送至附近医院 E.立即给一些口服糖块 https://www.360docs.net/doc/2116813053.html,/ 王者荣耀吧
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]良性肿瘤和恶性肿瘤最根本的区别在于（） A.肿块的大小 B.肿块的生长速度 C.肿块表面的光滑程度 D.肿瘤细胞的分化程度 E.疼痛的程度
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列有关肿瘤流行病学特点的描述，不正确的一项是（） A.亚黑海沿岸、南非和中国华北是世界食管癌的三个高发地区 B.在我国，华东以肝癌为主，华南以鼻咽癌为主，东北以胃癌为主 C.一般恶性肿瘤，男性比女性高发 D.我国恶性肿瘤的发生率和死亡率正逐渐下降 E.通常发生肿瘤的危险性随着年龄的增加而增大
社区慢性病管理工作总结
社区慢性病管理工作总结 当前经济社会进一步的发展，居民生活水平迅速提升，在全面建成小康社会的同时，血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管发病率越来越高，严重影响生活，将血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管进行有效管理有利于居民更好的健康生活，做到科学预防，健康生活。 慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，在高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管事件的管理和健康教育基本公共卫生服务工作列为重点的大背景下，进过一年多的努力何奋斗，健康教育慢病管理工作成果如下： 一、老年人管理、督导 1、辖区65岁及以上老年人6572人，截止2018年5月25日，通知2027人进行老年人体检，登记管理1376人，健康管理率67.88%。 2、截止2018年5月25日对1376名65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超检查等。截止2018年5月25日，填写完成体检表1376份，体检率67.88%，体检表
完整率67.88%。 3、已确诊的原发性高血压5782人和2型糖尿病等患者1614人，纳入相应的慢性病患者健康管理。存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册，35岁以上人群实行门诊首诊测血压20308人，首诊测血压率100%。 2、2018年高血压患者任务数4590人，管理高血压患者5782人，2017年下半年高血压患者5339人，2018年上半年较2017年新增433人，规范管理5028人，高血压患者管理率116.81%，规范管理率69.89%，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、最近一次随访达标1664人，控制率91.52%。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体
医院慢病工作规定,工作步骤,慢病工作计划
35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。 2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。 3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。 4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。 5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处置。
1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。 2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。 3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。 4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。 1、诊断明确。 2、治疗方案确定。 3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
居民健康档案管理制度模板
居民健康档案管理 制度
居民健康档案管理制度 1、加强档案的管理和收集、整理工作, 有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格, 在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。 2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案, 居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律, 确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放, 指定专人保管, 转诊、借用必须登记, 用后及时收回放于原处, 逐步实现档案微机化管理。 3、为保证居民的隐私权, 未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时, 只写转诊单, 提供有关数据资料, 只有在十分必要时, 才把原始的健康档案转交给会诊医生。 4、健康档案要求定期整理, 动态管理, 不得有死档、空档出现, 要科学地运用健康档案, 每月进行一次更新、增补内容及档案分析, 对辖区卫生状况进行全面评估, 并总结报告保存。 5、居民健康档案存放处要做到”十防”( 即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密) 工作。 6、达到保管期限的居民健康档案, 销毁时应严格执行相关程序和办法, 禁止擅自销毁。 居民健康档案建档制度
一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室, 以户为单位, 一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。 二、健康档案要集中档案室保管, 按行政村名和编号顺序存放, 档案专柜存放, 保持整洁、美观和规范有序, 逐渐实行计算机化管理。 三、居民健康档案应由全科医师负责填写, 责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记, 档案盒要设目录和分类信息登记。 四、定期开展随访工作, 按疾病分期随访病人, 结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检, 以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容, 及时记录在健康档案中, 对体检和随访发现的健康问题, 进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。 五、资料管理人员及责任医师, 应及时登记已经获取的各种信息, 并进行分析统计, 及时反馈。 居民健康档案信息管理制度 一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。鼓励利用计算机管理健康档案。
慢性病防治管理考核奖惩制度
慢性病防治管理考核奖 惩制度 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
慢性病防治管理考核奖惩制度 为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下： 一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。 二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。 三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。 四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金
核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和她救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。 精神卫生工作制度
慢性病在社区管理中存在的问题及解决对策
慢性病在社区管理中存在的问题及解决对策 发表时间：2015-01-15T11:10:34.190Z 来源：《医药界》2014年10月第10期供稿作者：唐焕庆 [导读] 社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。 唐焕庆（浙江省富阳市新桐乡社区卫生服务中心浙江富阳３１１４００ 【中图分类号】Ｒ１９【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０【摘要】慢性病管理在社区卫生服务工作中占有重要位置，是一项复杂的系统工程，本文分析社区慢性病管理及防治的现状和存在的问题，并结合社区卫生工作，分析其原因，提出一些加强和改善社区慢性病管理的措施。 【关键词】社区；慢性病管理；解决机制随着疾病谱和死亡谱的改变，我国居民因慢性病引起的死亡构成已高达８０％。慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。在社区全人群中作好预防和控制慢性病的工作是长期而艰巨的任务。只有通过社区的卫生服务，才能有效地、切实地预防和控制慢性病，并且使慢性病的患者得到全程的、全方位的、个性化的医疗服务。但是社区慢性病管理的存在问题制约着社区慢性病的防治，为此笔者提出一些工作思路及建议。 一、社区卫生服务发展的现状慢性病患病率的迅速增加及慢性病医疗费用的增长，以及医学模式的转变，对卫生服务提出了新的要求，要求我们更加注重预防与临床的衔接，注重慢性病的干预社区卫生服务是社区中最基本、普遍的服务，是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，融健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育等为一体的，有效、经济、方便、连续、综合的基层服务。 二、社区慢性病管理存在的问题（一）社区的全科医生、护士及预防保健医生匮乏实施社区慢性病管理应包括全科医生、预防保健医生及社区护理人员在内的共同参与，而当前的一部分社区卫生工作人员均是未接受过系统专业培训的医护人员，其技术水平不高，甚至有些还是已退休的乡镇医务人员，要将其培养成为全科医生或护士需要很长的时间并付出很多精力，最主要的是这些人员的知识体系与观念很难完成社区诊疗的重任。 （二）社区居民健康意识淡薄社区居民健康意识淡薄主要包括下述几个方面：一些社区慢性病病人对慢性病产生的危害认识不够；一些慢性病病人主观臆断无自觉症状即没有治疗的必要；社区居民的自我健康保健意识淡薄，未形成防病意识，尚未意识到身体健康的重要性，这与其自身的文化水平不高有关，尤其是中老年人及上班族人群，严重缺乏自我保健意识；大多数老年病人存在健忘等因素而未按时按量服药；家庭成员对患慢性病病人缺乏足够的关心；由于媒体大量报道社会上存在大量的诈骗事件，一些慢性病病人对社区医护工作者也心存戒备；由于家庭经济状况差而未服药或未及时服药而造成慢性病加重（三）社区卫生服务机构医疗设备的短缺社区卫生服务中心的最基本的诊疗设备与医院共享，更是缺少ＣＴ、脑血流图机、彩超等大型先进尖端的现代化设备。医疗设备的不足，给慢性病的防治工作的开展带来一定的难度。 三、社区慢性病管理的建议（一）建立完善的上下级医院转诊制度制定完善的上下级定点医院转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，规范管理，明确转诊条件、转诊程序，使之具有可操作性，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系。 （二）加强全科医师的人才培养加快社区卫生工作的人才培养、提高社区卫生服务人员的素质。社区卫生医务人员应该是以全科医师和相关专业技术人员为主，必须能跟上其专业领域的技术发展，适应在社区发展需要的高素质的具有较强工作能力的医务工作者。应加强在岗工作人员的继续教育和培训，选拔社区管理者到全国社区卫生搞得好的地方参观学习，加快培养社区专门人才，逐步建立一支以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，提高社区卫生服务的整体水平。要强化人才观念，加强卫生人才储备。要建立有生机有活力的用人机制、分配激励机制，给社区卫生人才营造良好环境，鼓励和引导卫生人才向社区流动，并在社区发挥积极作用。 （三）加强健康教育和健康促进活动社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，在社区卫生服务中心放置常见慢性病健康教育处方，举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等多种内容的讲座，一季度一次。积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。在现有的电话访问、上门随访基础上，进一步拓宽社区慢性病防治管理的路径。针对不同的对象人群，建立相适宜的日常管理路径。如为能方便使用电话的人群设立热线电话；为习惯使用互联网的人群提供电子邮箱，有条件的可建立网页、设专栏；对防患意识薄弱、文化层次较低、家庭困难的人群，由专职医师通过随访方式开展面对面的防治管理工作。 （四）加强社区慢性病组织体系建设应建立社区慢性病综合防治的组织体系，明确社区卫生服务机构在慢性病防治中的分工和职责强调政府领导、多部门协调配合，利用社区卫生服务机构的工作平台，开展慢性病防治方案的设计、技术指导、培训、信息监测、组织实施、督导评估和人力资源开发等工作，充分发挥社区卫生机构在慢性病防治工作中的主体实施作用。 四、结语社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。因此我们要在原来的管理基础上，逐步完善社区慢病防治方案，社区慢病管理才能更加规范、有效。 参考文献［１］王海平，林常清．加强医学生临床思维能力的培养［Ｊ］．医学教育探索，２００６，５（９）：８６９－８７０．［２］赵秀珍．社区居民健康档案管理存在的问题及对策［Ｊ］．中国卫生资源，２００７，１０（１）：４４．［３］蔡巧玲，胡大一．医学模拟技术在临床教学中的应用［Ｊ］．中华内科杂志，２００６，４５（５）：３５７－３５８．