呼吸内科完整病历模板.docx

呼吸内科完整病历模板1

姓名医范文工作单位职别上海退休

性别男?住址上海市新丰路

年龄68 岁入院日期 2009-12-7

婚否已病史采集日期 2009-12-714:30

籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7

民族汉病史陈述者本人

主诉反复咳嗽、咯痰22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。

现病史患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清

晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约 7～ 10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作 2～3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10 ～20ml ，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干

重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就

诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。 1989 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在

38 ℃左右）。痰量每日 50 ～ 60ml ，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻

嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日

常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年 11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不

易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就

诊，血像：白细胞 11×109/L(11000/ μl)，中性 80% ，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史平素身体较差。幼年曾患岁患“流脑”， 1965 年患“流感”。近 10

“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10年未作预防接种。

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障

碍史。牙因龋病拔除。

呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978 年经 X 线

钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部

饱胀感。

血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史， 1980 年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史：无

中毒及药物等过敏史：无

个人史出生原籍， 23 岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟 40 年，每日 10 支左右， 1981 年已戒烟无饮酒史。担任琴师40 年，有长期松香接触史。 1976 年退休。妻健在。

家族史父 1955 年病故，死因不明。母1957 年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

一般情况体温36.1 ℃，脉搏104/min, 呼吸32/min, 血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡

卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未

见血管蛛及皮下结节。

淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结 1 ～ 2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤

泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大

同圆，对光反应、调节反应灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正

常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无

压痛。

口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无

溃疡、出血及色素沉着，

缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌

居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、

肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无

血管杂音。

胸部胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸

壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。

肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线

第 11 肋间，呼吸移动度不明显。

听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及

细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较

弥散。

触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

叩诊：心浊音界叩不清。

听诊：心音弱，心率 104/min ，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线

肋缘下 3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。

叩诊：肝上界右锁骨中线第 6 肋间，无移动性浊音，两季肋部

及肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，

未闻及血管杂音。

外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌

物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱ o 肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩

击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以

下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、

畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡

动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头

肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧

对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞计数 4.8 ×1012/L(480 万/ μl),血红蛋白 156g/l , 白细胞计数 11×109/L(11000) ，中性 80%, 淋巴 15%, 单核 2% ，嗜酸 2% ，嗜碱 1% 。

胸部 X 线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，

右肺下动脉干横径 18mm 。心影大小正常。

小结

患者因反复咳嗽、咯痰22 年，心悸、气急、浮肿2 年，加重半月收容入院。自 1962 年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作， 7～10天即可好转，每年发作 2～ 3 次，1974 年以来逐渐加重，每次持续

三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。 1982 年

冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下

肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于 1950 年病故。患

者担任琴师 40 余年，有长期松香接触史。体检：体温 36.1 ℃，

脉搏 104/min ，呼吸 32/min 。血压 12.0/8.0kPa(90/60mmHg) 。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流

征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。

心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm ，质中、边缘钝，脾未及。双

下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000) ，中性 80% 。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm 。

最后诊断（ 2009-12-8 ）初步诊断

1. 慢性支气管炎急性发作 1. 慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰

竭

肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2. 胃下垂

心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大

2.胃下垂 4.缺齿，

3.前列腺肥大

4.缺齿，