局部解剖学胸部复习资料

胸部

1.乳房淋巴回流

①外侧部和中央部的淋巴管汇入胸肌淋巴结，是乳房淋巴回流主要途径

②上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结

③内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，另一部分与对侧乳房淋巴管吻合。

④内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通

⑤乳房深部的淋巴管，经乳房后间隙注入位于胸大、小肌之间的胸肌间淋巴结或腋淋巴结的尖淋巴结。

⑥内侧部的浅淋巴管与对侧乳房的淋巴管相交通

回流特点：乳腺癌时，淋巴回流受阻引起乳房水肿，同时乳腺癌局部的纤维组织增生，乳房悬韧带变短，使皮肤形成许多小凹陷，呈橘皮样改变。

乳腺癌发生淋巴转秱时，可累及腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，如果淋巴回流受阻，也可转秱至对侧乳房和肝脏。

乳房悬韧带：乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带suspensory ligament of breast，或Cooper韧带。即把乳腺固定在胸壁上的一组弓形纤维，这些纤维结缔组织对乳房起固定和支持作用，使人站立时乳房不致下垂。

乳房化脓性感染宜做放射状切口，乳房后隙脓肿切口宜在低位切开引流。

简述乳房的位置、结构、动脉供血和静脉回流。

乳房在儿童和男性丌发达，但乳头位置较恒定，多位于第4肋间或第4、5肋骨水平。女性乳房位于第2~6肋的前面，其2/3位于胸大肌表面，1/3位于前锯肌和腹直肌鞘上部的表面，胸骨旁线和腋中线之间；女性乳房由乳腺、脂肪、纤维组织和皮肤等构成；乳房的血供来源于：胸廓内动脉第3~6肋间前穿支、腋动脉的分支（肋外侧动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉等）和上4条肋间后动脉的前穿支；乳房有浅、深静脉，浅静脉汇入腋静脉，深静脉汇入胸廓内动脉、肋间后静脉和腋静脉，胸廓内静脉是乳房静脉血回流的主要静脉。

简述腋淋巴结的排列和收集。

(1)外侧淋巴结沿腋静脉迖端排列，主要收集上肢的淋巴管；

(2)胸肌淋巴结沿胸外侧动脉排列，主要收集乳房外上部、胸前外侧壁和脐以上腹壁的淋巴管；

(3)肩胛下淋巴结沿肩胛下动脉排列，主要收集背部、肩部和胸后壁的淋巴管；

(4)中央淋巴结位于腋窝中央，主要收集外侧淋巴结、胸肌淋巴结和肩胛下淋巴结的输出管；

(5)尖淋巴结沿腋静脉近段排列，主要中央群及其它各群淋巴结的输出管，以及乳房上部的淋巴。

腋鞘又称腋颈管，由椎前筋膜延续包绕腋血管和膞丛而形成的筋膜鞘，锁骨下膞丛麻醉时需将药物注入此鞘内。

2、试述胸壁的层次结构特点。在锁骨中线第3肋间进行手术，其由浅入深的层次有哪些?

被覆于胸壁的软组织可分为浅、中、深三层。浅层为皮肤、浅筋膜及胸壁浅层肌，胸神经皮支的分布区域，具有明显的节段性。中层为肋间隙内的结构，包括肋间肌及肋间血管和神经，肌间肌有三层肌及其延续的腱膜，各肌层纤维方向相互交错，肋间血管和神经的位置依部位不同而有差异。深层为胸壁深层血管即胸廓内动脉，胸内筋膜和胸膜壁层，胸内筋膜在不同部位厚薄不一，是胸廓内面与壁层胸膜之间的粘合组织层。胸壁皮肤、浅筋膜层的血管和神经以及浅层肌，常用作带蒂皮瓣、肌皮瓣的供区。

锁骨中线第3肋间胸壁由浅入深的层次有:皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸大肌、胸小肌、肋间外肌、肋间内肌、胸横肌、胸内筋膜、壁胸膜。(锁骨中线第3肋间有胸大肌、胸小肌、胸横肌，特别是胸小肌，起自第3、4、5肋，所以第3、4肋之间的第3肋间有胸小肌，其他几层与胸壁的其他部位相似。

胸腔积液时，临床上常自腋后线或肩胛线第8、9肋间隙，靠近肋骨上缘穿刺。另外常自锁骨中线第2或第3肋间隙中部穿刺，进行人工气胸治疗或安置引流管连接于水封瓶内，抽吸胸膜腔内的积气。

胸腔积液穿刺层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜、背阔肌、肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌、胸内筋膜、壁

胸膜。

胸腔积气穿刺层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜、深筋膜浅层、胸大肌、深筋膜深层、胸小肌、肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌、胸内筋膜、壁胸膜。

试述在肩胛线第8肋间隙从胸壁至胸膜腔的层次。

依次经过皮肤、浅筋膜、胸壁肌、肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌、胸内筋膜和壁胸膜等层次结构。试述胸膜的分部。

胸膜可分为脏胸膜和壁胸膜。脏胸膜覆于肺表面并伸入肺裂内不肺实质紧密相连；壁胸膜覆于胸壁内面、膈上面和纵隑侧面，可分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。

3、何谓锁胸筋膜？穿经锁胸筋膜的结构有哪些？有何临床意义？

1）构成：由胸筋膜深层附着于锁骨及锁骨下肌、胸小肌和肩胛骨的喙突之间而形成。

2）穿经结构：有胸肩峰动脉的分支、胸外侧神经、胸内侧神经、头静脉和淋巴管。

3）临床意义：临床上需要手术切开锁胸筋膜时，应注意保护相应的血管和神经，以免造成出血和胸大、小肌瘫痪。

4、试述主动脉弓的毗邻及其临床意义？

1）毗邻：左前方有胸膜、左肺、左膈神经、左心包膈血管和左迷走神经；右后方有气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛；上方有主动脉弓的三大分支（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）及其前面的左头臂静脉和胸腺，下方有肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛。

2）临床意义：临床上发生主动脉瘤时，如压迫气管可出现呼吸困难，如累及左喉返神经，可影响发音。

5、试述食管胸部的毗邻及临床意义？

1）毗邻：前方有气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、右肺动脉、食管前丛、心包、左心房和膈；后方有食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉和右肋间后动脉等；左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉和胸导管的上段及左纵隔胸膜；右侧有奇静脉弓及右纵隔胸膜。2）临床意义：①左主支气管跨过食管前方处，为食管的第二狭窄处，是异物容易滞留及食管癌的好发部位；

②左心房扩大时可压迫食管，在食管钡餐造影时可出现食管压迹。

5.试述膈神经和迷走神经在胸腔内走行情况。

右膈神经沿右头膞静脉和上腔静脉右侧下行，左膈神经在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间下行，越主动脉弓前方然后左、右膈神经行于肺根前方，经纵隑胸膜不心包之间下行至膈。

左迷走神经经过主动脉弓前方和左肺根后方至食管前面，下延为迷走神经前干穿膈入腹腔。右迷走神经经右肺根后方至食管后面下延为迷走神经后干穿膈入腹腔。

试述胸导管胸段的走行。

起自乳糜池，在腹主动脉右后方上行，穿膈的主动脉裂孔入后纵隑，在食管后方、胸主动脉和奇静脉之间沿脊柱的右前方上行，达第4~5胸椎平面，逐渐从胸主动脉和食管的后方越过中线至脊柱的左前方，经胸廓上口迕入颈根部，注入左静脉角。

6、简述胸主动脉的毗邻？

前方有左肺根、心包、食管、食管后丛和膈；后方有半奇静脉、副半奇静脉和脊柱；左侧与左纵隔胸膜相贴；右侧有食管、奇静脉、胸导管及右纵隔胸膜。

7、简述肺根内结构的排列顺序？出入肺门各结构的总称。

由前向后：肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉。

由上向下：左肺根为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉，右肺根为上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管和肺静脉。

两肺根的前方为膈神经和心包膈动、静脉，后方为迷走神经，下方为肺韧带。左肺根的上方尚有主动脉弓跨过，后方为胸主动脉；右肺根的前方有上腔静脉、部分心包和右心房，上方有奇静脉弓。

试述左、右肺根的重要邻接的异同。

(1)相同点：肺根由前向后的结构是肺上静脉、肺动脉和主支气管。前方邻膈神经、心包膈动脉、心包膈静

脉，后方邻迷走神经，下方邻肺韧带。

(2)不同点：右肺根由上而下的结构是右肺上叶支气管、右肺动脉、右肺下叶支气管和右肺下静脉，右肺上静脉位于中下叶支气管的前方，右肺根前方邻上腔静脉和右心房，后上方邻奇静脉弓；左肺根内由上而下的结构是左肺动脉、左主支气管和左肺下静脉，左肺上静脉位于左主支气管的前方，左肺根上方邻主动脉弓，后方邻胸主动脉。

8、食管上、下三角是如何构成的？三角内各有哪些结构？

1）食管上三角：由左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成，三角内有胸导管和食管上段。

2）食管下三角：由心包、胸主动脉和膈围成，三角内有食管下段。

9.食管后隐窝：

右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间，形成食管后隐窝，肺嵴和相应的壁胸膜常凸入此隐窝内，故经左胸部做食管下段手术时，可破入右侧胸膜腔，导致气胸。

10纵膈：纵膈是左右纵膈胸膜之间的所有器官、结构和结缔组织的总称。纵膈位于胸腔正中偏左，呈矢状位，分隔左、右胸膜腔。纵膈的前界为胸骨；后界为脊柱；两侧界为纵膈胸膜；上界为胸廓上口；下界为膈。

四分法：以胸骨角至第4胸椎体下缘的平面将纵膈分为上纵膈和下纵膈，下纵膈又以心包的前、后壁为界

纵隔和后纵隔又以胸骨角平面分为上纵隔和下纵隔。

上纵膈位于胸廓上口和胸骨角平面之间，前界为胸骨柄，后界为第1－4胸椎及椎间盘，两侧为纵隔胸膜。上纵隔由前向后可分为三层：胸骨后结构：胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉。中间结构：主动脉弓及其三大分支，膈神经及迷走神经。脊柱前结构：气管、左喉返神经和食管。

前纵膈内有胸腺下部、纵膈前淋巴结、和疏松结缔组织；中纵膈内主要有心包、心、出入心底的大血管根部、膈神经和心包膈血管等；后纵膈内主要有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、交感干胸部和纵膈后淋巴结等。

左侧面观：以肺根为中心，前：左膈神经、心包膈血管，后：左迷走神经、胸主动脉、交感干、内脏大神经，上：主动脉弓及其分支；下：心包隆凸

右侧面观：前：膈神经、心包膈血管；后：迷走神经、食管、奇静脉、交感干、内脏大神经；上：右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓、气管、食管；下：心包隆凸、下腔静脉

11.纵膈间隙：

胸骨后间隙：胸骨后方、胸内筋膜之间，下方至膈。

气管前间隙：位于上纵膈，气管和气管杈与主A弓之间

食管后间隙：食管与脊柱间的潜在间隙。内有奇V、半奇V、副半奇V、胸导管、胸主A、右肋间后A、疏松结缔组织。

12心包：心包后方邻：主支气管、食管、奇V、半奇V、胸导管、胸主A。

外层：纤维心包，厚而坚韧，不易伸展，当心包腔积液时，腔内压力升高，可压迫心。

内层：浆膜心包，分脏、壁两层，壁层与纤维心包的内面紧密愈着，在出入心的大血管根部稍上方反折为脏层，即心外膜。慢性炎症时，脏、壁层可粘连愈着，限制心脏舒缩。

心包腔：为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙，内有少量浆液，在心搏动时起润滑作用。

心包横窦：位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的心包腔，可容一指，是心血管手术暂时阻断血流的部位。

心包斜窦：位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间，是心的后方浆膜心包脏、壁层之间及两者互相反折所形成的盲腔，为心包积液的常见部位。

心包裸区：心包前壁直接与左侧第4～6肋软骨前部、第4～5肋间隙及胸骨下左半部相邻的区域，可经此部位进行心包穿刺。

心包前下窦：心包前下窦是心包腔的最低处，心包积液首先积聚于此，为穿刺的安全部位。

心浅丛和心深丛的神经：喉返神经、迷走神经、颈交感神经节、上胸部交感神经节

剑肋角是指剑突与肋弓之间的角，左剑肋角是心包穿刺的常用部位。

动脉韧带：为一条连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处稍左侧的纤维结缔组织索，又称为动脉导管索，是胚胎时期动脉导管的遗迹，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。在出生后约15小时发生功能性闭锁。若1岁尚未闭锁，为先天性心脏病之一。

胸骨角是胸骨柄与胸骨体的结合处，所形成的微向前方突出的角，侧方平对第二肋，是计数肋骨的体表标

志。.是上、下纵隔的分界平面；后方平对第4胸椎体下缘，和主动脉弓的起端和止端；.

、食管与此平面以下与左主支气管交叉，形成食管第二狭窄。

锁胸筋膜：胸壁深筋膜深层位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨不肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面，其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分，称锁胸筋膜。锁胸筋膜深面有胸内、外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿出至胸大、小肌，头静脉和淋巴管穿经此筋膜入腋腔。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经，以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。

膈：膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于右第

4，左第5隔着胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。膈下面右半与右半肝在内叶，隔下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻。膈中央部为腱膜，称中心腱，周围部为肌纤维。根据肌纤维起始部位不同分为胸骨部、肋部和腰部。腰部内侧份的肌纤维形成左脚和右脚，中间份纤维起自第2腰椎体侧面，外侧份纤维起自内、外侧弓状韧带。内侧弓状韧带为张于第1、2腰椎体侧面与第1腰椎横突之间，外侧弓状动带为张于第1腰椎横突与第12肋之间的腱弓。在胸骨部与肋部之间以及肋部与腰部之间，常各有一呈三角形无肌束的小间隙，分别称为胸肋三角和腰肋三角，为膈的薄弱

区。腹壁脏器有时可经此突入胸腔，形成膈疝。上有三个裂孔

是膈疝好发部位之一。[3]腔静脉孔在中心腱的后部，食管裂孔的右前方，平第8胸椎平面，有下腔静脉、右膈神经的腹腔支通过。

胸膜腔：肺根下方脏、壁胸膜的移行部分形成的双层结构，称为肺韧带，它上连肺根，下部可达肺的下缘，有固定肺的作用。为脏、壁胸膜在肺根处相互延续共同围成的左、右各一的密闭窄隙，腔内为负压，并有少量浆液。有利于心脏搏动和飞的呼吸。

肋膈隐窝：在有些部位壁胸膜相互转折处的胸膜腔，即使在深呼吸时，肺缘也达不到其内，这些部位的胸膜腔称为胸膜隐窝。

位于肋胸膜与膈胸膜转折处，自剑突向后下至脊柱两侧，呈半环形，后部较深，是最大的胸膜隐窝，也是胸膜腔最低处，胸膜腔积液首先积聚于此处。

简述壁胸膜返折线的体表投影：胸膜前界为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的返折线。两侧均起自胸膜顶，即锁骨内侧1/3段上方2.5cm处，向内下行经胸锁关节后方至第2胸肋关节的高度，两侧靠拢，于正中线稍偏左垂直向下。右侧直达第6胸肋关节处移行为下界，左侧至第4胸肋关节处转向下，沿胸骨侧缘外侧2～2.5cm下行，达第6肋软骨中点处移行为下界。两侧胸膜前界在第2～4胸肋关节高度互相靠拢，而上、下又各自分开，形成两个三角形无胸膜区。上方的为上胸膜间区，又称胸腺三角，儿童较宽，内有胸腺；成人较窄，有胸腺遗迹和结缔组织。下方者称为下胸膜间区，内有心包和心，故又称心包三角，此处心包未被胸膜遮盖，直接与胸前壁相贴。

胸膜下界为肋胸膜与膈胸膜的返折线。左侧起自第6肋软骨中点处，右侧起自第6胸肋关节后方，两侧均向外下行，在锁骨中线与第8肋相交，腋中线与第10肋相交，肩胛线与第11肋相交，近后正中线平对第12胸椎棘突高度。

主动脉弓：位置主动脉弓平右第24胸推下缘续为胸主动脉。弓的上缘平胸骨柄中部或稍上方，下缘平胸骨角，小儿主动脉弓位置略高。弓的上缘发出三大分支，从右往左分别为头臂干，左颈总动脉和左锁骨下动脉，其中头臂干将进一步分出右颈总动脉和

右锁骨下动脉。新生儿主动脉弓在左锁骨下动脉与左颈总动脉起始部之间至动脉导管相对的部位常有一明显的窄带，称主动脉峡，其位置平对第3胸椎。

动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方，其前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志。

胸腹壁皮神经分布及与椎骨对应关系

胸骨角平面：第2肋间神经（T2）

乳头平面：第4肋间神经（T4）

剑突平面：第6肋间神经（T6）

肋弓下缘平面：第8肋间神经（T7）

脐平面：第10肋间神经（T10）

脐与耻骨联合连线中点平面：肋下神经（T12）

再往下：髂腹下神经髂腹股沟神经

T1-T4：对应上1序号椎骨

T5-T8：对应上2序号椎骨

T9-T12：对应上3序号椎骨

例如：脐以下无感觉，对应第10胸神经（表示第7胸椎损伤）

乳头平面以下无感觉，对应第4胸神经（表示第3胸椎损伤）

胸骨角两侧连接第2肋软骨，是计数肋骨和肋间隙的标志，胸骨角平升、降主动脉的起始处，左、右主支气管分叉处，左主支气管与食管交叉处，平第4 胸椎体下缘。

肺和胸膜下界的体表投影

锁骨中线腋中线肩胛线脊柱旁线

肺下界第6肋第8肋第10肋第10胸椎棘突

胸膜下界第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突