医疗机构校验个体

医疗机构校验(个体)

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

医疗机构校验（换证）申请书

（村卫生所、个体诊所）

申请单位：（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日

医疗机构简况

医疗机构名称开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（）

分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）

隶属关系（1）街道办事处属（2）乡镇属（3）村属（4）其他（）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部

医疗机构地址

电话传真邮政编码□□□□□□

法定代表人姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业

职务职称职务职称

最高学历最高学历

占地

面积平方米建筑

面积平方米

建筑面积中

业务用房面积平方米

资金总计万元固定资金万元流动资金万元人员情况：（姓名、执业类别、执业范围、职称等）

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验（换证）登记

提交文件、证件1．《医疗机构校验申请书》（）2．《医疗机构执业许可证》及其副本（）3．医疗机构校验期的执业工作总结（）

4、所有从业人员的资格证、执业证复印件（）

5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件（）

5、医疗机构审批、校验现场审核认可书（）

6、医疗机构业务用房平面图（）

医疗机构申

请校验意见法定代表人签字：

主要负责人签字：(公章) 年月日

审查（调查核实）

人员意见

疗机构类别标准进行书写：

卫生监督员（签字）：

卫生监督

所意见签字：年月日

校验结论登记事项

年度校验

校验日期：年月日

校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、使用未经核准的名称

4、超范围执业

5、聘用非卫生技术人员

6、限期改正期间

7、停业整顿期间

8、发布虚假违法医疗广告

9、出租、承包科室

10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷

11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况

12、其他：

校验机关（章）

经办人（签名）

卫生局

意见：

签字：年月日

核准校验事项

执业许可证登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别：名称：

地址：邮编：□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：所有制形式：分类性质：

注册资金（资本）：职工人数：

服务对象：服务方式：

占地面积：平方米建筑面积：平方米

诊疗科目：

床位数：牙椅数：其它项目：

核准药品种类：