医学影像-骨肿瘤样病变 骨代谢病X线诊断

常见骨肿瘤的影像诊断

常见骨肿瘤的影像诊断 发表时间：2011-09-01T10:05:45.903Z 来源：《中外健康文摘》2011年第20期供稿作者：李东方[导读] 多发生于长骨干骺端，多见于儿童和青少年，常为单发，多发者具有遗传性。 李东方（黑龙江省农垦宝泉岭分局二九零农场职工医院156202）【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0188-02 【关键词】骨肿瘤诊断 (一)骨软骨瘤 多发生于长骨干骺端，多见于儿童和青少年，常为单发，多发者具有遗传性。 【影像学表现】 典型表现为起于干骺端，背离关节向外生长，以柄或骨皮松质与母骨相互移行。 X线：可显示肿瘤基底或骨柄，及软骨钙化带，宽基底与母骨相连。 CT：除X线显示的外，CT可观察到软骨帽及软组织情况。 MRI：在T1WI像上可显示中低信号的软骨帽，钙化带呈光滑或波浪分叶状低信号，在T2WI脂肪抑制像上，软骨帽呈高信号，对于软骨帽的观察可用于判断骨软骨瘤活跃程度，MRI还可显示相关合并症。 【鉴别诊断】 多不需要鉴别。 【影像检查优选评价】 X线为基本诊断手段。 (二)骨巨细胞瘤 70％发生于20～40岁，好发于股骨下端，胫骨上端和桡骨下端，根据肿瘤分化不同有良性、生长活跃与恶性之分。 【影像学表现】 X线：位于骨端的偏心性膨胀生长的囊状溶骨性破坏区，有光滑完整或中断的骨壳，其内可有或无纤细骨脊，无反应性骨硬化边及骨增生，骨壳局部膨出或肿瘤侵及骨壳外形成软组织肿块，在肿块表面再次形成骨壳者提示肿瘤活跃局部，形成巨大软组织肿块或表现为弥漫浸润性骨破坏者提示恶变。 CT：可显示骨端的囊性膨胀性骨破坏区，无钙化和骨化影，良性骨壳基本完整，外缘光滑，其内可见骨脊，生长活跃的骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤骨壳不完整并常可见骨壳外的软组织肿块。 MRI：肿瘤在T1WI上呈均匀中等或低信号，T2WI呈混杂信号。 DSA：可显示肿瘤血管，提示良恶性，血运丰富，循环加快，出现动静脉中断等现象提示生长活跃。 【鉴别诊断】 良性骨巨细胞瘤应与骨囊肿鉴别，恶性骨巨细胞瘤应与溶骨性成骨肉瘤鉴别，骨巨细胞瘤以其发病年龄，骨端的发病部位和膨胀性破坏为特征。 【影像检查优选评价】 首选X线。 (三)成骨肉瘤 好发于青少年，20岁以下占半数，男性多于女性，肿瘤多发生于骨端、干骺端，病程短，生长迅速，可产生剧烈疼痛。 【影像学表现】 X线： 1.骨肉瘤对骨的破坏在X线上不具特异性，可出现溶骨性，虫蚀性等多种形态；可破坏软骨。在儿童表现为先期钙化带中断、不连续；在成人表现为关节间隙增宽，骨性关节面破坏。 2.骨肉瘤多可见骨膜反应，形态多样，一般反应越厚提示生长越迅速。 3.肿瘤骨的形成是X线主要观察指标，一般分化好的肿瘤形成象牙质样瘤骨，较差的呈棉絮状；针状瘤骨是肿瘤突破骨皮质，在骨旁形成。骨肉瘤中，肿瘤骨成分越少，恶性度越高。 4.X线可显示软组织肿块，但其内出血，坏死显示不清，软组织内钙化可反应肿瘤分化程度，一般钙化越多，密度越高，表示分化越好。 CT：显示肿瘤区骨质破坏及骨内骨外肿块，密度不均，分界不清；可显示软组织肿块内液化坏死，出血及钙化；可显示肿瘤侵犯关节情况及髓内受侵范围，可更好显示不规则骨的骨肉瘤。 MRI：可清楚显示肿瘤边界，肿瘤骨，瘤软骨，钙化，坏死，水肿等在T1WI上均为低信号，与正常骨髓高信号呈鲜明对比，T2WI上肿瘤骨、瘤软骨一般为高信号，陈旧出血可为低信号，增强扫描时，生长活跃的肿瘤组织呈明显高信号。 【鉴别诊断】 骨肉瘤应与以下疾病鉴别： 1.软骨肉瘤：发病多在20～30岁之间，可见溶骨性破坏及软组织肿块，其内见钙化，不见瘤骨。 2.纤维肉瘤，发病年龄大(25～45岁)，如发于骨干，呈溶骨性破坏，MRI上T1WI与T2WI均为等信号可用与鉴别。 3.骨巨细胞瘤：起病缓慢，症状轻，边界分明无骨膜反应恶性巨细胞瘤可见残存骨壳及皂泡样骨间隔。 4.骨转移瘤：无论成骨或溶骨，病灶多发，界限分明，骨膜反应少见。 5.早期骨肉瘤应与限局性骨髓炎鉴别，前者骨破坏周围新生骨，在骨硬化中无破坏，无死骨，无急性发病，无向全骨蔓延的倾向，后者发病较急，骨破坏周围有新生骨环绕，中心可见死骨。

第六节骨肿瘤及肿瘤样病变

第六节骨肿瘤及肿瘤样病变 X线检查在骨肿瘤的诊断中具有重要价值。它能显示肿瘤的部位、大小，并可能推测为良性或恶性。对制定治疗方案和判断预后有参考意义。但有的难以定性，甚至不能判断为原发或继发骨肿瘤。因此，骨肿瘤的诊断必须遵循临床、X线和病理三结合的原则。 骨肿瘤可良性及恶性，而恶性肿瘤又可分为原发性及转移性。现将较常见者简述如下： 一、良性骨肿瘤（Benign tumors of bone） （一）骨软骨瘤（Osteochondroma） 为最常见良性的骨肿瘤。在组织结构上由松质骨、软骨及纤维包膜组成。该瘤顶端为分化程度及含量不一的软骨帽。有完整的骨皮质，与主骨相联。瘤蒂可细可宽。 X线表现（图2－61）： 图2－61 股骨下端，干骺端骨软骨瘤有蒂型 1．部位多见于股骨及肱骨等长骨干骺端。肿瘤自骺端斜向骨干方向生长，基部可为一窄蒂或为宽柄，前者为有蒂型，后者为无蒂型。 2．结构肿瘤顶端软骨含量及钙化程度变异大，多者可为不规则钙化如菜花状。骨皮质向远端逐渐变薄甚至消失。骨松质内，有时可有软骨所致不规则的透光区。

3．此肿瘤于附近骺线融合后即停止生长，如继续生长则应警惕恶性变。 （二）骨巨细胞瘤（Giant cell tumor） 是一种常见的骨肿瘤。起源于非成骨性间叶组织，肿瘤主要由富有血管的圆形或卵圆形实质细胞及分布于其间的多核巨细胞组成。数为良性，有复发及恶变倾向（约15％）。 多为20－40岁左右的青壮年。好发于四肢长骨的骨端，尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端，约占60－70％。其X线表现（图2－62）： 1．常见于长骨的骨端，多呈偏心性膨胀性生长，局部骨质破坏，骨皮质变薄，生长缓慢者，边缘因有肌质硬化而清楚，发展迅速者，边缘常不清楚及不规整。周围一般无骨膜反应。 2．在骨肿瘤中可有数量不等，方向不一，互相交错的骨性间隔出现，而形成“肥皂泡”状或蜂窝状透光区。此种征象以往认为是骨巨细胞瘤典型特征，实际上，此征在骨巨细胞瘤中并不多见，也非特征性改变。这些骨性间隔随着病变的发展，又可相继遭到破坏。 3. 在X线片上若出现骨皮质多处被肿瘤穿破，软组织肿块形成并迅速增大：肿瘤呈浸润性生长，边缘模糊，周围骨质无硬化；骨膜反应增多，增生的骨膜新骨又很快被破坏时，应考虑有恶性变的可能，必要时可作血管造影进一步确定。 图2－62 股骨下端巨细胞瘤

骨肿瘤和肿瘤样病变的诊断和鉴别诊断

骨肿瘤和类肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断 一横向分类 特点 髓内： 中心性骨肉瘤10-20岁，膝关节附近和肩关节附近。临床：疼痛，血管怒张。组织学：成骨型、成软骨型、成纤维型。影像：软组织肿块+钙化 瘤骨+溶骨性破坏病变+骨膜反应（日射状与Codman三角）。并发症： 1病理性骨折。2肺转移。鉴别：1骨端的，只要看到瘤骨+软组织+骨 膜反应，基本上不存在鉴别。注意成骨型骨肉瘤找到软组织很重要。2 骨干的：Ewing肉瘤，很相似，年龄更小，葱皮样骨膜反应，软组织 相对于骨破坏更明显。 毛细血管扩张性骨肉瘤：20-40岁，侵袭性强。组织学：血管成分+充满血液的囊性间隙。影像：溶骨破坏病变+无硬化+可有软组织肿块+骨膜反应。 很像血袋子。鉴别：ABC:多发液平+血液成分+膨胀+无软组织肿块。纤维组织细胞性骨肉瘤：与MFH相似，30岁以上，长骨关节端。影像：X线透亮性病变+瘤骨+软组织+少见骨膜反应。鉴别：1 MFH：无瘤骨。2骨 巨：无瘤骨。3纤维肉瘤：无瘤骨。 中心型软骨肉瘤30-60岁，骨盆或长骨的骨干或骨端。影像：髓内膨胀性病变+软组织+软骨样钙化+扇贝样改变。鉴别：1骨干时，内生软骨瘤：无 软组织+膨胀不及中心型软骨肉瘤明显。2骨端时，骨巨：无软骨样钙 化。

纤维肉瘤和MFH 30-60岁，关节端偏心。影像：特殊部位+骨溶解区+宽的移行带+软组织+很少反应性硬化+无骨膜反应。其中MFH可借助于免疫 组化溶菌酶和α1-抗胰蛋白酶阳性来识别。鉴别：1纤维组织细胞性 骨肉瘤：有瘤骨。2骨巨：窄的移行带+强化。3毛细血管扩张型骨肉 瘤：血液。 Ewing肉瘤5-25岁，好发于长骨骨干，其次肋骨和肢带骨。临床：类似骨髓炎，疼痛性肿块+发热。影像：边界不清+渗出状或虫蚀状骨破坏+葱皮 样骨膜发应+骨皮质香肠样改变+巨大软组织肿块+增强后软组织强化。 鉴别：1转移性神经母细胞瘤：年龄小，3岁以下，而Ewing肉瘤常大 于5岁。2骨肉瘤：年龄偏大+瘤骨。3淋巴瘤：年龄偏大+无软组织肿 块。 恶性淋巴瘤10-80岁，长骨、脊柱、骨盆和肋骨，可累及关节端。影像：穿凿状或虫蚀状骨破坏样溶骨性病变+很少见骨膜反应+偶见象牙骨样改 变。鉴别：1 Ewing肉瘤，软组织肿块+骨膜反应。2 Paget病，溶骨+ 成骨。 Langehans组织细胞增生症1-15岁，高峰年龄为5-10岁。常见于颅骨、肋骨、骨盆、脊柱和长骨。影像：颅骨穿凿样溶骨病变+颌骨透亮区浮牙征+ 脊柱扁平椎体（不同于Calve病）+长骨破坏性透亮区和层状骨膜反应。 鉴别：1骨髓瘤和淋巴瘤：年龄大+多发。2 Ewing肉瘤：很相似，临 床略有不同。3 Calve病：无软组织+椎体密度增高+碎裂。4 椎体转移： 年龄+后柱。5婴儿型肌纤维瘤病：很难鉴别，<2岁。