踝关节外侧副韧带的解剖及MRI观察及临床应用

目录

1、论文：踝关节外侧副韧带的解剖和MRI观察及临床应用

英汉缩略词对照表 (1)

中文摘要 (2)

英文摘要 (4)

前言 (7)

资料与方法 (8)

结果 (12)

讨论 (17)

结论 (22)

参考文献 (23)

2、综述：踝关节外侧副韧带损伤的诊断研究进展 (27)

3、致谢 (36)

4、作者简介 (37)

英文缩略词表

缩略词英文全称中文全称

MR Magnetic resonance 核磁共振

MRI Magnetic resonance imaging 磁共振成像

CT Computer tomography 计算机断层摄影ATFL Anterior talofibular ligament 距腓前韧带CFL Calcaneofibular ligament 跟腓韧带PTFL Poseterior talofibular ligament 距腓后韧带FFE Fast field echo 快速梯度回波FA Flip angle 翻转角度

FOV Field of view 视野

MPR Mutiplanar reconstruction 多平面重建PDW Proton density weighting 质子密度加权TE Time of echo 回波时间

TR Time of repeat 重复时间

T1WI T1-weighted-images T1加权像

T2WI T1-weighted-images T2加权像HFUS High frequency ultrasound 高频超声

踝关节外侧副韧带的解剖和MRI观察及临床应用

中文摘要

目的：通过解剖观察踝关节外侧副韧带及其在低场MR自然体位下扫描显示的形态特点并测量，为临床提高MRI对踝关节外侧副韧带损伤的诊断提供依据。并回顾性分析采用保守治疗踝关节外侧副韧带损伤的临床随访资料，了解不同程度韧带损伤保守治疗的临床效疗，为治疗踝关节外侧副韧带损伤提供一定的临床参考。

方法：将10侧正常成人尸体足踝关节标本进行解剖，观察并测量外侧副韧带的解剖结构，并与自然位（约跖屈20°）置下用0.4T永磁型HITACHI APERTO MR扫描测量外侧副韧带的长度、宽度、厚度值进行配对样本均数t检验，P＜0.05时有统计学意义。收集2010年6月至2013年10月因急性踝关节外侧副韧带损伤在遵义医学院第五附属（珠海）医院采取保守治疗的患者，共40例，其中男性27例，女性13例，年龄17岁至50岁，平均年龄33.5岁，左侧15例，右侧25例，随访时间6～15个月，平均随访10个月；受伤原因：正常行走跌倒扭伤22例，跑步等运动扭伤18例；合并骨挫伤者15例，合并腓骨长短肌肌腱牵拉伤者13例，伴关节积液者26例。采用Liu 踝关节外侧副韧带损伤评价标准对临床疗效进行评价，结果以优、良、可和差显示，在统计分析时分别将优、良视为预后良好组（≥80分），可、差为预后不良组（≤79分）。行行×列表资料χ2检验（bonferroni方法）进行组间临床疗效分析，以α′=0.0167为检验水准，P<0.0167表示差异有统计学意义，P＞0.0167表示差异无统计学意义。

结果：10例标本中距腓前韧带一般呈一扁状四边形纤维束，为踝关节囊在踝前局部增厚形成部分，起自腓骨外踝下1/3前缘，水平向前内侧延伸，止于距骨颈外紧靠距骨外踝关节面前方，近跗骨窦部。本实验解剖观察有2例呈双束状分布，一束起于外踝前缘，向前内侧近似水平状行走，止于距骨颈；另一束起于外踝前缘略靠下方，向前内侧行走，止于距骨颈靠外踝关节面前下方。跟腓韧带为关节囊外组织，起自腓骨外踝尖前方的压迹，呈一近圆形纤维索状向后内约呈30°斜行向下后行而止于跟骨外面中部的结节处，韧带跨越踝关节及跟距关节。距腓后韧带居关节囊后外侧，位置较

深，起自腓骨外踝内面的指状窝，呈三角状水平向后内侧走行，经距骨后面而止于距骨后突外侧结节，局部有纤维与足拇长屈肌腱腱鞘融合。踝关节外侧各韧带在自然位下行常规MRI检查，观察并测量距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带的平均长度分别为（14.190±0.595）mm、（23.46±1.578）mm和（19.37±1.360）mm,平均宽度分别为（8.76±0.883）mm、（5.700±0.442）mm和（6.400±0.200)mm，平均厚度分别为（1.840±0.190)mm、（2.110±0.296)mm和（2.570±0.200)mm。解剖测量距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带的平均长度分别为（14.128±0.610)mm、（23.452±1.506)mm和（19.220±1.164）mm,平均宽度分别为（8.782±0.916）mm、（5.704±0.453）mm和（6.400±0.174）mm，平均厚度分别为（1.882±0.224）mm、（2.106±0.313）mm和（2.588±0.206）mm。MRI测量外侧副韧带的数据与解剖测量之间差异无统计学意义。40例踝关节外侧副韧带不同程度损伤患者行保守治疗后，Ⅰ度损伤预后优16例、良1例、可1例、差0例；Ⅱ度损伤预后优9例、良1例、可1例、差1例；Ⅲ度损伤预后优1例、良2例、可4例、差3例。Ⅰ度损伤与Ⅱ度损伤疗效差异无统计学意义；Ⅰ度损伤、Ⅱ度损伤分别与Ⅲ度损伤疗效进行统计学分析，差异均有统计学意义。结论：自然位置下行常规MR检查是踝关节外侧副韧带损伤的较理想体位；低场强MR扫描和解剖所测值间差异均无统计学；低场MR能较好的观察外侧副韧带的形态结构；临床踝关节外侧副韧带Ⅰ度、Ⅱ度损伤后可暂予行保守治疗观察，Ⅲ损伤后建议患者尽可能行手术治疗。

关键词：踝关节外侧副韧带 MRI（磁共振成像）解剖学保守治疗诊断

Anatomy and MRI observation of ankle’s lateral collateral ligament

and its clinical application

Abstract

Objective: To measure the anatomic morphology of the lateral collateral ankle ligament in cadavers, and compare it with the data measured by magnetic resonance imaging(MRI),in order to provide the basis for improving the clinical diagnosis of the ligament injury. Retrospective to analyze of the clinical data of the lateral ligament about ankle joint injury. The purpose of this stuy was to analysis the clinical efficacy in conservative treatment for providing some valuable clinical references.

Methods: 10 lateral ankle joints of normal adult cadavers specimens were observed anatomically. The length, width and thickness of the ligaments were observed and measured both by the MRI of 0.4T HITACHI APERTO and anatomy in natural position(about in plantar flexion 20 °), and the data was used the paired t test to statistically analyzed. The study retrospectively analyzed the 40 cases of the lateral ligament about ankle joint injury that was treated by conservative treatment with U-shaped plaster in the period from June 2010 to October 2013 in the fifth Affiliated Hospital (Zhuhai) of Zunyi Medical College. This research that involved 27 males and 13 females, the age was from 17 to 50, with the average age 33.5. And 15 cases on the left side, right side 25 cases. Cause of injury : 22 cases of fall sprain in the normal walking, and 18 cases of sprain in running.In the 40 cases,of which 15 cases of bone contusion, 13 cases with the peroneal tendon injury, 26 cases with joint hydrops. The curative effect outcomes which was expressed by treatment ankle function were scored by the Liu standard, and the results were showed such as excellent,good,fair and poor. When we used the statistical analysis, the results were divided into two groups,one group included excellent and good(≥80 points), the other included fair and poor(≤79 points), were used as chi square test(bonferroni methods). There were the statistically significant which were showed by

p<0.0167.

Results: The collateral ligament of the ankle joint was constituted by the three ligaments and also called fibular collateral ligament, Its mainly composition has three independent structure:the front is talofibular ligaments, middle is talofibular ligament and poseterior talofibular ligament is located in the posterolateral of ankle joint. Two cases of the ATFL were different from that described in the literatures.Variable anterior talofibular ligament was of double strip distribution. One strip began from front edges of the external malleolus, went anterior medially, and ended at the neck of talus, another one was located below it. The CFL was outside organization who on the joint capsule,started from the front of the lateral malleolus tip and ended at outside of the calcaneus.The PTFL was starting at articular capsule of posterolateral and ended at the tal us’lateral tubercle. The MR can better display the ligaments of the anatomical morphology on natural position. The ATFL,CFL and PTFL were measured by MR, the average length respective were (14.190±0.595) mm, (23.46±1.578)mm and (19.37±1.360) mm,while the average width were (8.76±0.883) mm, (5.700±0.442)mm and(6.400±0.200)mm.The thickness were(1.840±0.190)mm,(2.110±0.2 96)mm and (2.570±0. 200)mm respectively.And the anatomic length were(14.128±0.610) mm,(23.452± 1.506)mm and (19.220±1.164)mm.The width were(8.782±0.916)mm,(5.704 ±0.453)mm and(6.400±0.174)mm,and the average thickness were(1.882±0.224)mm,(2.106 ±0.313)mm and (2.588±0.206) mm respectively.The data had no significant differences(P ＞0.05)between the results of MR and anatomic.In 40 patients’ curative effect outcomesⅠdegrees injury were 17 excellent and good，fair and poor were 1;Ⅱ degrees were 10 excell -ent and good，fair and poor were 2; and then the former were 3, but the latter were achieve -d to 7 in the Ⅲ degrees injury. There was not statistical difference between theⅠdegrees andⅡdegrees(P＞0.0167);The Ⅲ degrees had statistical difference between theⅠdegrees andⅡ degrees (P＜0.0167) .

Conclusion: All of measurements showed that have no statistical discrepancy between MR and anatomical.The supine natural position was the better MR examinational posture

for the lateral ligament of ankle joint. The low field strengths MR can accurate observe the morphological structure of the lateral collateral ligament. With regard to the patients whose ligament were injuredⅠdegrees andⅡdegrees maybe restore to health by conservative treatment, but others people who was recommended to accept the surgery treatment inⅢdegrees injury.

Key Words：ankle joint lateral collateral ligament MRI conservative treatment diagnosis anatomy

前言

踝关节是由内外侧副韧带、胫腓骨下端及距骨组成的人体小腿和足部重要的运动枢纽，是人体弹跳离地的启动器，同时在人足落地时起着缓冲作用。关节周围骨和韧带的解剖运动关系复杂，在人们处于静止或运动状态时对关节的稳定及灵活性起着重要保护作用，作为一种高度适配的鞍状、复杂的铰链样结构的负重关节，与下肢髋、膝等关节相比，关节面面积、关节周围组织韧带及关节囊均较前两者小而薄弱，在人们行走或运动过程中，易致身体重心不平衡，常使足内翻着地造成踝关节外侧副韧带的损伤[1] 。近些年来，随着人们生活、运动水平的不断提高，对疾病和健康的认识不断得到改善，单纯的外侧副韧带损伤患者的发病率也在逐渐升高，由于外侧副韧带的解剖结构功能较复杂，变异程度较大，给损伤后临床诊断和治疗带来了一定的困难。损伤后医生对其功能改变了解不全面，盲目给予处置、或处置不及时等诸多因素影响，使得患者的治疗效果不理想，遗留关节疼痛、肿胀、僵硬感和行走不稳等，这些症状的存在导致患者的活动、运动水平较伤前明显下降、甚至致日常生活受限等不良后果，同时也成为对体育训练影响最大的损伤之一[2、3]。伴随医学影像等辅助检查的不断更新与完善，多排CT及不同场强MR技术水平的日趋成熟与更新，基层医院磁共振机的普及，利用MRI对软组织损伤具有较高的软组织分辨能力等优点，使其在临床诊断关节韧带损伤的优势愈显突出。目前，虽国内外学者对此已经进行了一些研究，但损伤后关节韧带的改变程度、常规MR扫描体位及临床正确诊断仍有一定难度[4、5]。对于这类损伤，也逐渐成为患者及临床医生越来越关注的问题，同时也成为创伤骨科、运动医学亟待解决的难题之一。

为此，熟知踝关节外侧副韧带的解剖形态特点、毗邻关系及MRI的表现，有助于临床医生早期、正确的诊断此类损伤，指导选择最佳治疗方案，使患者关节功能得到早期、较好地恢复，提高患者的生活质量。本项研究通过在自然位置下解剖观察10例尸体踝关节标本外侧副韧带的形态特点，并将低场MR扫描测量数据与解剖值间进行对比研究，进一步熟悉外侧副韧带的解剖形态和MR表现。并回顾性分析本院2010年6月至2013年10月期间收治的踝关节外侧副韧带损伤行保守治疗的40例患者的临床疗效，为临床应用MR正确及时诊治踝关节外侧副韧带的损伤提供依据和参

考。

1 资料与方法

1.1解剖学观察

1.1.1研究对象

由本学院珠海校区解剖学教研室提供的，经10%福尔马林浸泡固定的正常成人小腿踝关节标本10例。其中男性6例、女性4例，左踝3例，右踝7例，10例踝关节标本均从膝上约10cm 处离断，纳入实验标本分别编①～⑩号。所选标本踝关节均固定于自然位（跖屈约20°），标本均无畸形、损伤疾病。所有标本均行X 线摄片（图1、2）示踝关节骨性结构未见异常。

1.1.2 方法

（1）MRI 检查：所用MRI 机为日本日立公司生产的型号为HITACHI APERTO 0.4T 永磁型磁共振机，采用QD/Knee 线圈行自然位置下标本的扫描成像，成像序列采用T1加权,TE 20ms ，TR 330ms ，Matrix 224×320，FOV 180mm 。T2加权TE 100ms ，TR 3700ms ，Matrix 224×320，FOV 180mm 常规扫描。将所选10例踝关节标本固定放置于自然体位，足背向上（跖屈约20°）下行MRI 常规矢状位、冠状位、轴位及斜轴位四个方位进行MR 连续薄层扫描，层厚3.0mm ，层距3.5mm ，分别收集①～⑩标本图像信息，使用随磁共振机所配备蓝韵诊疗工作站在显示较好的层面进行外侧副韧带的长、宽、厚进行测量与观察，并记录。

（2）标本解剖:于踝关节跖屈20°位，分别解剖切除踝关节周围皮肤、皮下脂肪

图1.标本踝关节正位片 图2.标本踝关节侧位片

及浅、深筋膜，仔细修洁外踝腓骨肌支持带、肌腱、腱鞘等组织，充分显露外侧副韧带各附着点。在标本的制作过程中，用浸润有福尔马林液体的纱块做适当遮挡保护，防止标本韧带变干收缩影响测量数据的准确性，解剖清晰一例后即于踝关节自然位（约跖屈20°）下行观察外侧副韧带的形态走行及毗邻关系，并行解剖测量、收集相关数据。

1.1.3 韧带观察及测量

于踝关节处在自然位下，观察韧带的走行、分支、起止点及韧带的毗邻关系。利用游标卡尺（精确度0.02mm）、分规、锡丝等工具测量，首先使用锡丝、分规在已解剖清晰的踝关节尸体标本上进行外侧副韧带ATFL、CFL、PTFL各束长度、宽度、厚度值的测量。再使用游标卡尺(中国上海TRICLE BRAND牌0-150mm。精度为

0.02mm）读出分规两尖之间的距离值，测量三次取其平均值，并作记录。长度测量取自然位下韧带起、止点间的直线距离的三次测量均值；宽度、厚度测量值取通过起点、中心点、止点三次测量的均值。

1.1.4统计学分析

将解剖及MRI测量收集数据值分别输入SPSS l7.0统计软件包进行处理，数值记录为X±S，行配对样本均数t检验，以α=0.05为检验水准，P<0.05表示差异有统计学意义，P＞0.05表示差异无统计学意义。

1.2临床病例选择标准

1.2.1纳入标准

男女性别不限，年龄17-50岁，所有病例均为单侧损伤，左右侧不限，均为行走、运动过程中因踝关节过度内翻运动引起踝关节外侧副韧带损伤患者，病程≤2周。1.2.2排除标准

踝关节韧带陈旧性损伤(>2周)，既往有骨软组织疾病及踝关节周围感染、发育畸形，既往有踝部手术史及踝部扭伤史的病人。

1.2.3临床病例入选时间：

收集我院2010年6月至2013年10月期间收治的踝关节外侧副韧带损伤行保守治疗的40例患者的临床资料。

1.2.4一般资料：

（1）本组共40例，男27例，女13例；左侧15例，右侧25例；

（2）年龄17～50岁，平均年龄：33.5岁；

（3）随访时间6～15个月，平均随访10个月；

（4）受伤机制：正常行走跌倒扭伤22例，跑步等运动扭伤18例；

（5）40例临床患者行X 线检查未见骨性结构改变（图3、4），均于受伤后2周内行MRI 检查。

（6）根据O′Donoghue 分类及将Ottawa 踝关节损伤规则将踝关节外侧韧带损伤分为三度[6]：I 度损伤：轻微韧带损伤或撕裂。踝关节稳定，局部轻度淤肿，踝外侧轻度压痛，功能基本不受影响；Ⅱ度损伤：韧带部分撕裂或断裂。踝关节外侧明显淤肿，压痛明显，关节功能轻、中度受影响；Ⅲ度损伤：韧带完全断裂（一条或多条韧带的完全断裂），踝关节外侧明显肿胀、皮下淤紫压痛，患者在无负荷下即感关节疼痛，行走、运动功能受限。将踝关节外侧副韧带Ⅰ度、Ⅱ度损伤患者行保守治疗，Ⅲ度损伤患者建议患者行手术治疗，但患者暂不同意行手术修补重建韧带的，予轻度外翻位“U ”型石膏固定（图5）3-6周，保守治疗观察。

（7）40例患者合并骨挫伤者15例，合并腓骨长短肌肌腱牵拉损伤者13例，伴关节积液者26例；

（8）采用Liu 踝关节外侧副韧带损伤评价标准[7]（见附表）对患者进行治疗后功能评分。评价标准：以结果90-100分，踝关节无肿痛，行走、运动自如，步态无异常、完全恢复伤前运动水平者为优；80～89分，踝关节有轻度肿痛，活动度能在正常

图3.患者踝关节正位片 图4.患者踝关节侧位片

的3/4，步态无异常者为良；70～79 分，踝关节活动时伴疼痛，活动度为正常的1/2，步态正基本正常，但需要服用甾体类抗炎药者为可；＜70 分，踝关节仍肿胀，行走或静息痛伴骨与关节炎及退行性变，活动度仅为正常的1/2，行走跛行者为差。将评分结果为优、良（≥80分）视为预后良好，评分结果为可、差（≤79分）视为预后不良。

（9）踝关节外侧副韧带Ⅰ度损伤18例患者经保守治疗后，预后优良组17例，预后不良组1例；Ⅱ度损伤组12例患者经保守治疗后，预后优良组10例，预后不良组2例；Ⅲ度损伤患者拒绝行手术修复韧带而采取保守治疗10例患者中，预后优良组3例，预后不良组7例。

1.2.5统计学分析

采用Liu 踝关节外侧副韧带损伤评价标准进行临床功能评价结果相关数据输入SPSS 17.0统计学软件采用χ2检验(bonferroni方法)进行统计学分析，校正后以α′=0.0167为检验水准，P<0.0167表示差异有统计学意义，P＞0.0167表示差异无统计学意义。

2 结果

2.1踝关节外侧副韧带的解剖观察

踝关节外侧副韧带又称腓侧副韧带是有三条独立结构的距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL)）及距腓后韧带（poseterior talofibular ligament，PTFL）组成。

前外侧为距腓前韧带（ATFL，图6），呈一扁状四边形纤维束，是踝关节关节囊在踝前局部增厚形成，起点位于腓骨外踝下1/3的前面，呈近似水平状向踝关节前内侧走行，而止点近跗骨窦部，紧靠距骨颈外侧面的关节囊前方，其上方邻接下胫腓联合韧带前束、外侧与伸肌下支持带浅束相邻，外后方与腓骨肌腱和CFL相毗邻。在跖屈、内翻运动关节时表现最为紧张。本实验观察到该韧带，有单束（8例）及双束（2例）两种行程，双束间有少量脂肪组织贴附，一束起于外踝的前缘，向前内侧行走，止于距骨颈；而另一纤维束则起始于外踝前缘的偏下方，呈一四边形状向前内侧行走，止于距骨颈外踝关节面前下方（图6）。本实验解剖测量其平均长度为（14.128±0.610）mm，平均宽度为（8.782±0.916）mm，平均厚度为（1.882±0.224）mm。

中为跟腓韧带（CFL，图7），位于关节囊的外侧面，基本与关节囊无直接联系，起自腓骨外踝尖前方的压迹，呈一近圆形纤维束状向后内约与水平面呈30°角斜行向下后侧行走，越过踝关节及跟距关节，而止于跟骨外侧面中部的结节处，相对较长，在足背屈内翻运动时紧张。外有腓骨长、短肌腱跨过其表面，外上方有腓骨肌上、下支持带相毗邻，有少量纤维束于近跟骨止点处和腓骨长、短肌腱鞘相交通。本实验解剖测量的平均长度为(23.452±1.506)mm，平均宽度(5.704±0.453)mm，平均厚度为(2.106±0.313）mm。

距腓后韧带（PTFL、图7）居关节后外侧，较ATFL稍长、略粗。位于踝关节的后方，位置较深，起自腓骨外踝内面的指状窝，呈三角状水平向后内侧走行，行走于距骨后面而止于距骨后突外侧结节，上方为胫腓后韧带及胫腓横韧带毗邻，足拇长屈肌腱越过其内后方进入足底，局部有纤维与腱鞘融合，与距跟外侧韧带共同参与构成

腓骨肌上支持带的内侧壁。本实验解剖测量其平均长度为（19.220±1.164）mm，平均宽度为（6.400±0.174）mm，平均厚度为（2.588±0.206）mm。

2.2踝关节外侧副韧带的MRI观察与识别

常规足踝自然位置进行扫描：近外踝下端轴位像和冠状位层面T1WI、T2WI序列上均可观察到呈低信号影的条状ATFL和PTFL全长（图8、9），矢状位则显示为椭圆形断面的低信号带（图10）。在MRI扫描图像上不仅可显示ATFL、PTFL韧带的解剖走行外，同时也可以显示韧带周围与之邻近的趾伸肌腱及腱鞘影，ATFL起自外踝前缘，向内侧行走，止于距骨颈，ATFL相对较PTFL短、宽，为踝关节囊在踝前部分增厚形成的一纤维束结构，与关节囊紧密不可分，呈一条状低信号带，前外侧点状高信号影常为韧带间的脂肪组织表现，前内方与关节囊相融合，位于距腓关节前外侧，内后方低信号圆形断面为足拇长屈肌及肌腱鞘，有时可在同一横断面见到呈三角低信号的PTFL影，外后方低信号不规则断面为腓骨长、短肌腱走行。本实验MRI 扫描图像上所测得其平均长度为（14.190±0.595）mm，平均宽度为（8.76±0.883）mm，平均厚度为（1.840±0.190）mm。

PTFL可予近距骨顶扫描平面，在横断面、冠状面扫描呈长索状高低混杂信号，矢状位时呈扁椭圆形信号带，可观察其起于腓骨外踝内侧指状窝处，呈一低信号略含高信号的三角带，而止于距骨后方的外侧结节，相比ATFL稍长、纤维束稍细，韧带信号常高低不均，纤维束间有少量脂肪组织嵌入呈混合点状的高信号。这一信号表现与该韧带的组织学结构有关系。本实验在大体标本中亦发现PTFL各纤维束间有较多脂肪组织，尤以指状窝周围明显，上述两条韧带在冠状位显示与胫腓联合韧带位置较近，均位于关节囊的前后两侧，与关节囊也不宜区分，向内侧走行，MRI上表现易混淆，但可据其起止点不同而相互辨认。本实验MRI扫描图像上所测得其平均长度为（19.37±1.360）mm，平均宽度为（6.400±0.200）mm，平均厚度为（2.570±0.200）mm。

CFL可于近跟距关节面的矢状位扫描观察到全长呈均匀低信号带状影（图10），同时可显示与之垂直交错走行的腓骨短肌腱，是踝外侧韧带中较大、较长的韧带，位于腓骨长短肌腱及腱鞘深面，位于关节囊的外侧，属于关节囊外组织，起于腓骨的外

踝尖，向后内约与水平面呈约30°-45°斜行向下跨越踝关节及距下关节，止于跟骨外侧中部水平。其在冠状位、轴位像显示连续的数个层面上低信号类圆形截面（图9），外后方有腓骨长、短肌腱相邻，位于肌腱内侧，在MRI扫描图像上长可根据腓骨肌腱信号带而识别CFL。本实验MRI扫描图像上所测得其平均长度为（23.46±1.578）mm，平均宽度为（5.700±0442）mm，平均厚度为（2.110±0.296）mm。

行踝关外侧副韧带的低场MRI常规序列成像后，均可获得显示踝关节局部解剖较为清晰的结构图像，可为临床医师诊断外侧副韧带的损伤提供参考。本实验对10例正常踝关节标本的外侧副韧带在MRI扫描图像所测得数据与尸体解剖测量数据较为接近，详见表1。

表1 解剖和MRI测量外侧各韧带的长、宽、厚度值比较(n=10,X±S,mm)

外侧副韧带指标解剖测量值MRI测量值

距腓前韧带长14.128±0.610 14.190±0.595

宽8.782±0.916 8.76±0.883

厚 1.882±0.224 1.840±0.190

跟腓韧带长23.452±1.506 23.46±1.578

宽 5.704±0.453 5.700±0442

厚 2.106±0.313 2.110±0.296

距腓后韧带长19.220±1.164 19.37±1.360

宽 6.400±0.174 6.400±0.200

厚 2.588±0.206 2.570±0.200 对两种方法所测得10例踝关节外侧副韧带标本各指标值分别输入SPSS17.0统计

学软件行配对两样均数t检验，以α=0.05为检验水准，经分析后表明：MRI所测量

ATFL的长度、宽度、厚度值分别与解剖测量值间比较，差异均无统计学意义（P＞

0.05）。MRI所测量CFL的长度、宽度、厚度值分别与解剖测量值间比较，差异均无

统计学意义（P＞0.05）。MRI所测量PTFL的长度、宽度、厚度值分别与解剖测量值

间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3临床治疗效果

40例患者均获随访，随访时间6～15个月，平均10个月。石膏固定期间均嘱患者行患肢关节的康复功能锻炼，勿过早下地负重。纳入标准的患者踝关节疼痛、肿胀基本消失、多数步态无明显异常，随访期间均无再发患侧踝关节的扭伤等情况。不同

损伤程度分组的踝关节保守治疗结果详见表（2）。

40例临床踝关节外侧副韧带损伤患者采取保守治疗后，Ⅰ度损伤、Ⅱ度损伤与Ⅲ度损伤组间行行×列表资料的χ2检验（bonferroni 方法，检验水准α′=0.0167）统计分析结果：Ⅰ度损伤组与Ⅱ度损伤组间比较，P ＞0.0167，表示差异无统计学意义；Ⅰ度损伤组与Ⅲ度损伤组间比较，P ＜0.0167，表示差异有统计学意义；Ⅱ度损伤组与Ⅲ度损伤组间比较，P ＜0.0167，表示差异有统计学意义。三组患者的疗效差别进行统计学分析后表明：表明Ⅰ度、Ⅱ度损伤组的保守治疗效果明显优于Ⅲ度损伤保守治疗效果。

表2 三组踝关节外侧副韧带损伤保守治疗效果比较(n=40，χ2

)

损伤类别 预后良好 预后不良 合计 χ2 I 度损伤组 17 1 18 0.9876

Ⅱ度损伤组 10 2 12 13.0822

Ⅲ度损伤组 3 7 10 6.41823★▲

合计 30

10 40

注：★表示与I 度损伤组比较，P ＜0.05；▲表示与Ⅱ度损伤组比较，P ＜0.05

图8 黑箭头示距腓后韧带,白箭头示

图5.保守治疗U 型石膏固定

图6 白箭头示双束的距腓前韧带，黑箭头示腓骨长、短肌腱，红箭头示跟腓韧带近跟骨附着处

图9 轴状位白箭头示距腓前韧带

图10 冠状位粗黑箭头示距腓后韧带,

细黑箭头示腓骨肌腱,细白箭头示胫腓

横韧带,粗白箭头示为跟腓韧带

图11 矢状位细白箭头示腓骨肌腱,粗

白箭头示外踝,粗黑箭头示跟腓韧带,

细黑箭头示距腓后韧带

图14 冠状位箭头示距腓后韧带损伤图13矢状位跟腓韧带损伤

图12 冠状位箭头示距腓前韧带损伤

3讨论

随着人们生活水平的逐渐提高，社会生活的日益丰富多彩，越来越多的关注自身疾病与健康，使得更多的踝关节韧带损伤病人及时来院救治。踝关节（Ankle joint）又称距小腿关节（Talocrural joint），在人们日常站立、行走时自身全部重量均落在此关节上，使其成为负重最大的人体关节，主要依靠关节的背伸、跖屈、旋转等运动来完成人们的各项运动活动。主要是有距骨、内侧的胫骨、外侧的腓骨组成的一个屈戌状的滑车关节，骨性结构周围有坚韧的关节囊及复杂走行的韧带结构来维持关节运动的灵活及稳定。但由于踝关节自身解剖外踝较内踝低，支配踝足运动的肌肉、肌腱均行走于关节的前后两面，内外踝直接暴露于皮下，仅靠内外侧韧带连与关节前后面，而踝关节内侧三角韧带纤维束较外侧副韧带坚韧及支持足外翻肌群肌力又相对支配内翻力小，这使在适应人们不同运动要求时易致足内翻跖屈着地，使外侧副韧带最易拉伤，甚至完全断裂等情况的发生。

3.1踝关节外侧副韧带的解剖功能

踝关节不仅是人体弹跳时的启动器，而且是足部作用力的缓冲装置。关节是有构成外踝的腓骨下端、构成内踝、后踝、前踝的胫骨下端及嵌与胫腓骨构成的踝穴中的距骨组成的一种高度适配的鞍状、复杂的铰链样的负重关节。外侧副韧带又名腓侧副韧带，由3根彼此相互独立的距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带组成，并与内侧三角韧带及支配足部的肌腱组织共同维护关节的运动稳定及灵活性。距跟舟关节及距下关节常沿一个类似与车轴关节的运动轴行使旋转联合运动，该运动轴由跟骨结节下外侧面，并通过跗骨窦、斜向上内侧、而止于距骨颈背内侧组成。此轴与足矢状面约成10°角，与水平面约成42°-45°角，并与跟骨上下、左右、内外侧各面相交叉，使跟骨连同足以距骨为枢纽做足的内翻、外翻运动，由于外踝相对内踝低，外踝与距骨所形成的关节面较内踝大，内、外踝附近及其上部又直接暴露于皮肤下，通过踝部的肌腱均于关节前后行走，使得内、外踝表面无任何肌肉或肌腱覆盖，同时支配足部背伸、跖屈运动的肌肉中，使足外翻的第三腓骨肌肌力较支持足内翻的胫骨前肌肌力弱小，使得足在围绕此旋转轴做内翻运动幅度较外翻大[8]，易致踝关节的损伤。ATFL主要限制关节的内旋及跖屈运动，中立位时可对抗距骨相对胫骨的向前移位，在平时运动生活中受到跖屈内翻应力时，此韧带最为紧张，过度用力时易致其先被拉伤以致断裂

可能，造成外踝距腓前韧带行走区的明显压痛、肿胀，关节的前抽屉实验常常呈阳性。CFL位于关节轴的后方，在足背伸时表现最为紧张，在跖屈及重负荷下却成呈松弛状态，随跟骨的旋后运动而呈垂直紧张状态，多于此时在外踝下方感知到一索状韧性组织，同时在足中立位时也有一定限制内翻的作用，此韧带的断裂损伤多继发于ATFL 的严重损伤，有时仅表现为外踝顶端的撕脱骨折，损伤后多可引起关节脱位及距骨倾斜角度较健侧明显增大，此时应及时予以修复[9]。PTFL主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置较深及本身纤维束非常强韧，断裂的可能性较为罕见。本实验解剖观察到ATFL，有单束（8例）及双束（2例）两种行程，双束间有少量脂肪组织贴附。王玉玺[10]等通过对37例踝关节的解剖，发现有14例距腓前韧带呈双束状分布。Boonthathip M[4]等人通过对10例标本的解剖观察发现其中有6例呈单束，2例为双束状，2例为三束状三种形态结构，呈三条纤维束行程表现在国内尚未见报道，笔者认为可能是东西方人差异造成。这与有关解剖书籍上描述同样有一定差异性[11]，变异的韧带对踝关节的稳定性可能具有一定的保护作用，本实验未发现呈三束状分布的距腓前韧带，同时选择分支较为宽大一束支进行测量。另据Kitsoulis P等[12、13]报道该韧带有不同程度的缺如，缺如的韧带可能导致此类人群易发踝关节损伤，本实验解剖观察到10例标本中，ATFL无一例缺如，出现率为100%。PTFL、CFL也无缺失情况，解剖形态测量值与李光胜等[14、15]也有一定的差异性，笔者认为可能由于所选择的韧带起止点与关节所处测量位置不同所致，本实验是在踝关节处于自然位置（跖屈约20°）下进行测量的，长度选取靠近起止点的直线距离，宽度及厚度分别为各韧带起点、中点及止点间的距离，测量三次记录其平均值。

3.2踝关节外侧副韧带的MR检查及诊断

随着社会经济的迅速发展壮大，国家对医疗卫生事业的投入也在逐年增加，使得更多的医院对疾病的诊治水平得到提高，对患者的医疗服务质量也得到明显改善。现如今不同场强的磁共振机也在医院逐渐普及，加之MRI检查技术的不断更新与患者对健康疾病的关注度的增加，使此类损伤也越受到患者及医护人员的重视。特别是中低场强MR机在基层医院的普遍使用，同时给临床应用MR在早期合理诊断踝关节软组织损伤带来便利，越突显其重要性。当踝关节外侧副韧带损伤后，常由于关节的肿痛等原因，使得临床上对患踝进行MR扫描时的体位受到一定限制，不同的体位扫描