激素补充治疗知情同意书

尊敬的女士：

女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：

1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）

2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）

3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量

二、女性激素补充长期治疗目标：

1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率

2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生

3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担

三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：

①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的

③糖尿病和严重高血压④有血栓病史

⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛

⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病

⑨乳腺癌家史

四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：

①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；

③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；

⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；

⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：

1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压

2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查

3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议

4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能

5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定

六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：

1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压

2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查

3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能

七、推荐健康的生活方式：

1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。2) 最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。推荐两种运动方式：跳绳、长跑。

3) 生活方式的改变，包括社交与活跃的体力与脑力活动

4) 药物治疗只能减慢和终止骨量丢失，因此对于骨质疏松，预防比治疗更重要。

5) 饮食宜清淡、少盐、低糖，多食蔬菜、水果、豆制品，应有一定量的瘦肉、鱼虾类和蛋类。

6) 养成良好的生活习惯，不吸烟、少喝酒、不喝咖啡，浓茶、多晒太阳。

八、激素补充治疗的药物主要是雌激素，辅以孕激素、雄激素，根据年龄、卵巢衰退情况（绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期）、是否有完整子宫及其他相关危险因素决定用药方案，因此，请在医生指导下进行个体化用药！

以上内容我已阅读，明白在接受激素补充治疗可能潜在一些风险，要定期体检监测药物可能带来的不良反应，同意接受激素补充治疗！

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