双向转诊信息调查表
医疗机构双向转诊信息调查表组织机构代码 45124876-9
机构名称（签章）：北川羌族自治县人民医院
1.1 患者姓名
1.2 性别代码（1男，2女）□
1.3 年龄身份证号码：
1.4 档案/病案编号
1.5 家庭住址：市县
1.6 联系电话
1.7 转诊类别（1门诊，2住院）□
1.8 转出时间：年月日
1.9 转诊方式（1转入，2转回）□
2.0 转入/转回单位：
2.1 转入科室：
2.2 接诊医生：
2.3 转诊医生：
2.4 转诊医生联系电话：
2.5 初步印象（诊断）：
2.6 主要现病史（转出原因）：
2.7 主要既往史：
2.8 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
2.9 备注：
单位负责人：赵华统计负责人：赖绍林科主任签字：填表人：联系电话：手机：报出日期：年月日
一年级新生学生基本情况调查表
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
客户信息调查表
客户信息调查表 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
客户信息调查表 尊敬的客户：您好！ 为了准确把握您需要的店铺服务，满足您的店铺运营功能要求，为您提供尽量完善的服务，我们的工作人员应当对您的店铺基本资料以及运营方向有所了解，我们会充分尊重您的隐私，充分了解您的店铺运营方向，才能满足您的需要，请您理解。非常感谢您的密切配合，我们会针对我们店铺的需求给出具体以及可实施的运营指导方案，为您提供更加全面的服务，谢谢。 记录日期：___________ 记录者：_________ ①基础信息 1：店铺的每天的客流量大约多少？□ A:1-30 □ B:30-80 □ C:80-150 □ D:150以上 2：发型师有没有做一些作品宣传？□ A:有朋友圈□ B:没有□ C:其他 3：发型师对客户是怎么进行维护的？□ A:微信□ B:电话□ C:其他 4：发型师有没有做客户记录？□ A:有做客户档案□ B:没有□ C:其他 5：店铺月营业额分别占比是多少呢？ A:劳动服务 % B:烫染服务 % C:外卖 % 6：店铺目前使用系统品牌？□A:盛传□B:美管加□ C:博卡□ D:其他□ E:没有用7：店铺目前使用系统是什么版本？□ A:单机版□ B:网页版□ C:联网安装版 8：店铺目前使用系统是否有移动端版本？□ A:有□ B:没有 9：店铺目前使用系统使用时间？年
10：店铺目前使用系统最需要哪些功能呢？□ A:店面运营管理□ B:权限配置□ C:会员管理□ D:预约管理□ E:营销服务管理□ F:客情、反预约管理□ G:发型师学习频道 □ H:其他 11：店铺是否有微信公众号？公众号是否可以进行客户预约？□ A:有不可预约□ B:有可预约□ C:无公众号□ D:其他 12：您选择合作伙伴的关键因素有哪些？□ A:价格□ B:品牌□ C:服务□ D:其他 13：选购店面外卖产品关键因素有哪些？□ A:价格□ B:品牌□ C:质量□ D:服务 14：对于美业O2O资源整合□是□否有了解，通过什么渠道了解？□ A:网络自媒体 □ B:电视媒体□ C:报纸□ D:杂志□ E:新闻客户端□ F:其他 14：对于我们的服务改进与建议（您的回馈与意见是我们进步的原动力） 谢谢您在百忙之中抽出时间填写以上信息，我们将根据您的需求进行店面定制化服务，为您提供店面运营管理以及客户维护全面的一站式解决方案，我们将竭诚为您服务，谢谢。
软件公司客户满意度调查表样版
客户满意度调查表 尊敬的客户： 力求客户满意一直是我公司追求的目标，了解您对我公司服务品质的满意程度，必有助于我们改善我公司产品品质，提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您所提的每一项宝贵意见，都将成为我们改进的方向。 客户信息： 姓名及职务： 电话： 传真： E-mail: 单位： 址址及邮编： 1.您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是：（多选） 诚信热情耐心友善 高效懒散浮躁拖沓 2.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（产品/方案解析）方面的表现表现是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 3.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（与客户及时沟通）方面的表现表现是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 4.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（根据系统功能，充分了解客户需求）方面的表现表现是否令您满意（单选）
5.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训的组织工作评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 6.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的专业能力评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 7.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的服务态度评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 8.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训内容评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 9.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训效果评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 10.对于我公司的实施及培训您还有哪些要求（请说明）： 11.您认为我公司客服在沟通表达能力方面表现如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 12.您认为我公司客服在问题响应速度方面表现如何？（单选）
学生基本情况问卷调查表
班学生基本情况问卷调查表 尊敬的家长： 本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！ 学生：填表人： 1、孩子到家时间（放学时间16：30） A、17：15前 B、17：15后 2、家长是否接送 A、接送 B、自行回家 ○如果孩子自行回家，采用何种方式回家 A、步行 B、自行车 C、公家车 D、同学搭车 3、家长是否要上夜班 A、没有 B、父母其中1个要上夜班 C、父母都要上夜班 4、孩子是否有独自一人在家情况 A、从来没有 B、极少出现 C、偶尔出现 D、时常有 5、孩子在家，哪位监护人管理较多 A、爸爸 B、妈妈 C、爷爷、奶奶 D、外公、外婆 E、其他 6、孩子写作业场所 A、校外补习班 B、家中 C、学校 ○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数 A、每天联系 B、一周1次 C、两周1次 D、一月1次 E、无暇顾及 7、通常孩子作业完成时间 A、回家无作业 B、18：30前 C、18：30-20：00 D、20：0-21：00 E、21：00后 8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督 A、是 B、否 9、家长是否检查作业完成情况 A、有 B、没有 10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况 A、没有 B、偶尔有 C、时刻关注
11、遇到难题时，孩子求助于（可多选） A、直接放弃 B、家长 C、手机搜素 D、同学 E、补习班 12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品 A、从来没有 B、偶尔有 C、经常有 13、孩子完成作业后，一般选择（可多选） A、预习、复习 B、看课外书 C、看电视 D、玩游戏 E、与同学聊天 F 、与家长聊天 14、你对孩子上网持怎样的态度 A、作业完成后，不加限制 B、给予正确引导，随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品 A、每天使用 B、偶尔使用 C、没有 16、周末，孩子使用手机一般（可多选） A、和同学聊天 B、看小说 C、玩游戏 D、看视频 E、不使用电子产品 17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选） A、教辅练习 B、辅导班 C、课后自我温习 D、没有任何措施 18、周末是否参加补习班（可多选） A、没有 B、兴趣特长补习班 C、文化学科补习班 19、你觉得孩子的学习成绩怎么样 A、非常理想 B、比较理想 C、一般 D、不理想 20、你是如何对待抄作业行为（可多选） A、教育 B、打骂 C、重复抄写 D、复印重写 E、无暇顾及 F、无抄写行为 21、一般孩子完成周末作业时间段 A、周末回家无作业 B、周五晚上 C、周六 D、周日白天 E、周日晚上 F、周六、周日均有写作业
装饰公司客户调查表
装饰公司客户调查表 尊敬的客户，您好! 为了准确把握您需要的设计风格，满足您的家居功能要求，为您提供尽量完善的服务，我们的设计师应当对您家庭的基本资料、您的喜好、您的生活习惯等有所了解。我们会充分尊重您的隐私。充分了解您，才能满足您的要求，请您理解。非常感谢您的密切配合！我们会精心测量房间的每一部分尺寸，同时记录您的意见与要求，为完整家居设计方案提供准确的依据。 一、基础信息篇： 客户姓名：联系电话：E---MAIL: 测量地址： 实际量房时间：年月日时分至时分 预计装修时间：年月日 预计装修总费用：元 居室面积（建筑面积）：平方 居室种类：□平层□错层□跃层□复式□别墅□其他 二、个性记录篇： 1、您的年龄： □20—25 □25—35 □35—45 □45岁以上 2、您的学历： □本科以下□本科以上 3、您的职业： □经商□公务员□高层管理□医生 □教师□艺术家□其他 4、您从事的行业： □IT □电讯□贸易□服装 □鞋业□房地产□媒体□其他 5、您的居室成员： □父母□夫妻□女儿□儿子 □孙子□孙女□其他 6、您的孩子年龄： □1—3岁□4—6岁□7—9岁□10—13岁 □14—18岁□18岁以上 7、您认为最重要的日子： □您的生日□孩子的生日□结婚纪念日□其他 8、您喜欢的家居风格： □中国古典风格□欧式古典风格□现代中式风格□现代简约风格 □欧式简约风格□美式风格□田园风格□其他 9、您喜欢的的生日陈设品： 摆设类：□雕塑□玩具□酒杯□花瓶□其他 壁饰类：□工艺美术品□各类书画作品□图片摄影□其他 10、您喜欢： □陶器□玉器□木制品□玻璃制品□瓷器□其他 11、您喜欢哪类画
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
客户信息调查表
客户信息调查表 尊敬的客户：您好！ 为了准确把握您需要的店铺服务，满足您的店铺运营功能要求，为您提供尽量完善的服务，我们的工作人员应当对您的店铺基本资料以及运营方向有所了解，我们会充分尊重您的隐私，充分了解您的店铺运营方向，才能满足您的需要，请您理解。非常感谢您的密切配合，我们会针对我们店铺的需求给出具体以及可实施的运营指导方案，为您提供更加全面的服务，谢谢。 记录日期：___________ 记录者：_________ ①基础信息 1：店铺的每天的客流量大约多少？□ A:1-30 □ B:30-80 □ C:80-150 □ D:150以上2：发型师有没有做一些作品宣传？□ A:有朋友圈□ B:没有□ C:其他 3：发型师对客户是怎么进行维护的？□ A:微信□ B:电话□ C:其他 4：发型师有没有做客户记录？□ A:有做客户档案□ B:没有□ C:其他 5：店铺月营业额分别占比是多少呢？ A:劳动服务 % B:烫染服务 % C:外卖 % 6：店铺目前使用系统品牌？□A:盛传□B:美管加□ C:博卡□ D:其他□ E:没有用7：店铺目前使用系统是什么版本？□ A:单机版□ B:网页版□ C:联网安装版 8：店铺目前使用系统是否有移动端版本？□ A:有□ B:没有 9：店铺目前使用系统使用时间？年 10：店铺目前使用系统最需要哪些功能呢？□ A:店面运营管理□ B:权限配置□ C:会员管理□ D:预约管理□ E:营销服务管理□ F:客情、反预约管理□ G:发型师学习频道
□ H:其他 11：店铺是否有微信公众号？公众号是否可以进行客户预约？□ A:有不可预约□ B:有可预约□ C:无公众号□ D:其他 12：您选择合作伙伴的关键因素有哪些？□ A:价格□ B:品牌□ C:服务□ D:其他13：选购店面外卖产品关键因素有哪些？□ A:价格□ B:品牌□ C:质量□ D:服务14：对于美业O2O资源整合□是□否有了解，通过什么渠道了解？□ A:网络自媒体 □ B:电视媒体□ C:报纸□ D:杂志□ E:新闻客户端□ F:其他 14：对于我们的服务改进与建议（您的回馈与意见是我们进步的原动力） 谢谢您在百忙之中抽出时间填写以上信息，我们将根据您的需求进行店面定制化服务，为您提供店面运营管理以及客户维护全面的一站式解决方案，我们将竭诚为您服务，谢谢。
七年级入学学生基本情况问卷调查表
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
学生基本情况分析
学生基本情况分析 学生基本状况分析（一）： 所教班级两个班共有学生85人。总体状况良好。学习气氛较浓。成绩比较稳定。 大多数学生学习的主动性强。上课认真听讲，用心回答问题，有良好的合作意识，有探究问题 的习惯，课堂效果不错。课下认真完成作业，而且质量好。同学之间互帮互学，提高了学习成绩。 少部分同学不爱学习，需要老师和家长督促。上课懒散，精力不集中，而且爱搞小动作，需要老 师经常提醒。不完成作业，没有好的学习习惯。成绩差。有待于进一步提高。 作为教师我会恪尽职守，全力以赴，让优秀的更出类拔萃，让后进的迎头赶上，让所有的学生都 成为合格的中学生。 学生基本状况分析（二）： 学生基本状况分析 本班学生语文成绩不稳定，部分学生阅读和写作潜力比较差，但大部分学生学习比较认真，对语文学习的兴趣比较浓。当然，也存在少部分学生的学习习惯较差，语文自主学习潜力较差，思维不够灵活。
主要表此刻：学习态度不够端正，上课听讲不够专心，要求动脑、动手等思维性较强的题目部分学生不知所措，所以应付了事，个别男生作业书写不够整洁；课外阅读的兴趣有所增强，但课外阅读习惯差，知识面狭窄；语言表达潜力弱，不太善于表达自己的思想；个性是学生的独立阅读潜力及写作潜力差，作文篇幅短，资料空，读起来干瘪无味；朗读潜力有所提高，有一半左右学生有较强的朗读兴趣，我将继续以端正学习态度为突破口，以增强阅读量及作文面批为重点，重视表扬鼓励，提高学生的语文潜力。 学生基本状况分析（三）： 班级基本状况分析 我班的状况相信各位任课教师都有所了解，此刻由我作一个初步的分析： 1、整个班群众比较活跃，班干部队伍有明显的号召力。对外他们比较团结，有素养，有群众荣誉感，在几次重要活动中都体现了较好的自我管理潜力。 2、班级中有一部分学生有良好的学习习惯；但他们的学习基础相对较差，好在他们都是比较听话的学生，只要他们的学习习惯得到进一步培养，相信他们的成绩会有所进步。 3、课堂上，具有表现欲望的学生不是很多，好多孩子的性格较为内向。 总之，我班学生人数较少，表现出来的优缺点很鲜明，学习、工作潜力参差不齐，学生的个性比较突出，但学生比较单纯，善良；课
高一学生的情况调查问卷
高三（理科）学生的学习情况调查问卷 一．基本情况调查 1.请问您目前的成绩在班级里属于下列哪一类？（） A.上等 B.中等偏上 C.中等 D.中等偏下 2.现在的睡眠时间大约为：（） A.6---7小时 B.5---6小时 C.7---8小时 D.5小时以下 二．学习压力情况调查 3.您现在的学习压力：（） A.过大，影响学习 B.过小，没有动力 C.还可以 4.您认为目前你的压力主要来自：（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 D.社会的期望和要求 三．平时学习行为情况调查 5.关于预习，与你的情形相符的是哪几条（） A.无非是将预习习题做一下 B.除了做预习题，还能对照教材将有些疑难问题处理掉 C.基本上不预习，主要是没有时间 D.有些感觉吃力的学科才预习 6.课堂教学中你的表现，与以下哪几条符合（） A.老师讲得过多，浪费或重复的时间太多，有时候讲的不要听，要听的听不到 B.因为有预习，能带着疑问有重点地听，听不懂时能及时做好标记，课后解决 C.听听都会都懂，自己碰到类似的问题还是不会做 D.常常跟不上老师的节奏，很多问题来不及想老师就讲到后面了 7.关于复习的方法，与你的做法项符合的是哪几条（）（多选） A.当天的复习主要是整理笔记、记忆结论、处理遗留问题 B.单元或章节结束时，能通过回忆用列提纲的形式编织知识网，再与教材对照 C.有计划，能多次重复，间隔时间先短后长，有序滚动 D.以练习代替复习，纯粹的内容复习没有意义 8.关于复习的时间，与你的情形符合的哪一条（） A.每天在做一门功课的作业都能及时地复习 B.作业写完之后，假如有时间就看看书 C.一般考试之前才去复习 D.复习就是老师的上课和我们的作业，其他我们没有时间，更不知道如何去复习 9.对于作业或考试中出现的错误，以下哪条符合你的情形（） A.常常不知道自己的错误在哪里，更不知道原因是什么 B.知道对错，但由于缺乏老师的详细讲评而不知道根源 C.常常自己对照答案或与同学讨论，一定要分析出原因并订正
意向客户基本情况调查表
意向客户基本情况调查表 Basic condition investigation table of clients 1.客户基本信息（Basic information of clients） 省Province 市 City 县（区） County (District) 服务人口Population Served 万人 10K 垃圾产量 Waste output t/d 联系人 Contact person 联系电话 Tel 传真号码 Fax 电子邮件 E-mail 2.垃圾主要成份（%）Main ingredients of wastes (%) 玻璃Glass 砖瓦 Brick 金属 Metal 煤渣及灰 土 Cinder and dust 橡胶 Rubber 塑料 Plastics % % % % % % (危险品) Hazardous 纸张 Paper 竹木 Bamboo 织物 Fabric 厨余 Kitchen wast (其他) other % % % % % % 3.拟采用的垃圾处理工艺（可选1项或多项） Options of waste treatment processes (1 or more options can be selected) □填埋处理landfill □堆肥处理composting □生物质制沼biomass for biogas □分选回收sorting and recycling □焚烧处理incineration □（其他） other 采用焚烧处理时需要：（Followings are needed when incineration is applied:) □余热供热 heat supplied by waste heat □余热发电 power generated by waste heat □其他 other 采用生物质沼时需要：Followings are needed when the biomass for biogas is applied: □沼气供热 heat supplied by biogas □沼气发电（power generated by biogas) □沼气提纯（purification treatment through biogas) □其他 other
客户基本信息调查表
客户基本信息调查表 填写人：__ ____填写日期： __________ 第一部分客户所在公司信息 公司名称_____________________ 客户姓名_________________ 性别 客户所在地址____________________________________ 客户联系方式 电话________________________________ QQ_____________________________________ 微信_________________________________ 公司网址□无□有 网址__________________________________ 公司微信公众号□无□有 □未认证□已认证□订阅号□服务号 公司性质：___________________________ □国有□集体□外资□合资□民营 所属行业：__________________ □贸易/进出口□批发/零售□快消品□服装 □家具/玩具□办公用品□机械/设备□汽配 □酒店/餐饮□美容/保健□娱乐/休闲□制药/医疗 □房地产/建筑□物流/运输□能源/原材料□环保□化工 □计算机/互联网□通信/电子□金融□保险 □广告/媒体□教育/培训□政府/公共事业□农林牧渔 □其他________________ 员工人数：__________________ □ 50人以下□ 51-100人□101-500人□501-1000人□1001-3000人□3001人以上 公司简介(可上网查找)： 客户具体需求：
_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
电子商务客户需求调查表
网站建设客户需求分析调研表 尊敬的客户： 十分感谢您选择广州逸飞网络有限公司作为贵网站建设的服务提供商，为了方便我们高质量、快捷地做好服务，请您协助我们做好以下问题的确认，以便我们的设计和开发人员开始网站的制作，谢谢！ 基本信息： 您的姓名：您的部门与职位： 贵企业名称： 地址：邮编： 固定电话：传真： 手机号码： 一、企业信息化状况 1. 您是否进行过网上购物？ □否 □是，经常使用的购物网站有： 2.新建电子商务网站，你希望 □只是进行在线直销□做一个集成公司所有商务活动的信息平台 3.对于用户权限的分配，你希望 重要客户拥有： 其它 一般客户拥有： 其它
A搜索商品B预览商品C在线询问D下订单F选择支付方式G在线支付H退换货申请I在线评论J在线积分K在线注册 L预写订单M折扣优惠N延迟付款申请O申请会员P其它 管理者拥有： 其它 在职员工拥有： 其它 A权限管理 1 添加/删除权限2查看操作记录3填写个人信息4其它 B库存管理 1仓库划分2商品分类3商品信息修改4查看库存5库存报表管理 6库存成本管理7库存调整8库存盘点 C入货管理 1供应商设置2计划入库3收货验收确认4代加工、包装5智能上架 6入库历史查询7收货报表汇总 D出货管理 1订单管理2配送发货 3 出库历史4SO单退货管理 4是否可以超权操作 □不可以□可以，但需提交申请表经相关部门审核 5图书管理功能应包含： A商品分类B商品类型C商品品牌D商品回收站 E图片批量处理F商品批量上传G商品批量修改H生成商品代码I标签管理J商品批量导出K商品自动上下架L商品冻结/解冻M商品转移N商品缺货处理O其它 6图书分类你希望按照 顶级分类： 二级分类： 三级分类：
学生基本情况调查表
问卷调查 同学们: 这是为了解你的学习状况改进老师的教学而进行的问卷调查，请不必有顾虑。拿到问卷后，请认真阅读问题和答案，将你认为最合适的答案前的字母填写在问题后的括号内。本问卷不署名，希望你能客观如实填写。 衷心感谢你的合作！ 一、适应 1、进入初中阶段后，家长对你的教育方式有何变化？（） A、与以前一样严格 B、比以前放松了 C、放弃不管了 2、你更喜欢哪一种教学方法？（） A、多讲少练 B、精讲多练 C、精讲精练 D、辅导我们自学 3、你更喜欢哪一种学习方式？（） A、多讲少练 B、精讲多练 C、精讲精练 D、辅导我们自学 4、你更喜欢哪一种管理方式？（） A、老师管理 B、学生自主管理，老师辅助 5、小学的教师与中学的教师比较，你更喜欢哪一些？（） A、小学 B、初中 6、你是否适应初一的生活( ) A．是B．否二、学习习惯 7、学习计划（） A、计划合理，且认真执行 B、有计划但没有完全执行 C、有计划但没有执行 D、没有计划 8、课前预习、课后复习（） A、长期坚持预习复习 B、有预习复习习惯但不坚持 C、很少预习复习 D、从不预习复习 9、课后作业：（） A、独立按时按质完成 B、能按时完成，但有抄作业的行为 C、有时不完成作业 D、经常不完成作业 10、作业订正（） A、坚持订正错误并及时理解 B、坚持订正错误但不能及时理解 C、有时订正错 D、从不订正错误 11、考后总结（） A、仔细分析考试得失，找出问题并加以解决 B、分析得失，明确问题，但未想办法加以改正 C、关心成绩，有订正错误，但无总结分析存在问题 D、不关心成绩，也没订正试卷错误 12、如果没有人督促，您是否会主动学习？（）
供应商基本资料调查表
XXXXXX有限公司 XXXXXX Co,.Ltd 供应商基本资料调查表(制造厂商使用) Vendor Basic Qualification Investigation Form (Application for Manufacturing Vendor) 供应商名称（Vendor Name）: . 提交日期（Submit Date）: .
说明（Remark）: 一请认真填写此《供应商基本资质调查表》，并确保其内容的真实、合法与有效。 Please fill this sheet indeed and assure the content correct and legality 二此表由供应商的基本情况与供应商的生产能力、质量体系调查两部分构成。所有信息必须填写（不适处请备注），同时供应商应按要求提供表明其具备相应资格的证书或其他文件 The form is composed of vendor basis information and production capacity&quality system. And all the items should be offered(especially with remark if no relevant content), meanwhile vendor should offer available certifications to verify your qualification on the requirement items 三此表请在三个工作日内完成并回传给XXXX公司，谢谢您的合作。 Please finish this sheet within 3 days and return it to QA Dept of XXXX timely, Thanks for your cooperation 供应商基本资格调查表 Vendor Basis Qualification Investigation Form 第一部分基本情况调查 Part I Basis information Investigation 供应商名称（Vendor Name）： 中文(Chinese)： 英文(English)： 成立时间（Installation Date）：注册地址（Login Address） 邮政编码（ZIP）：电话（Tel）：传真（Fax）： 电子信箱（E-mail）：公司网址（Web site）： 法定代表人（Legal Representative）：主要经营者（Main Proprietor）： 占地面积（Area）：经济类型（Economic Type）： 是否上市（Market Passport）：股票代码（Stock Code）：/ 经营范围（Business Field）： 帐户（Account）： 开户银行（Account Bank）：帐号（Account）： 主要产品（Main Production）： 主要客户及销售比例（Main Customer and Sales Ratio） 1) 2) 3) 4) 主要竞争对手（Main Competitor）： 1) 2) 3) 4)
客户情况调查报告
客户情况调查报告 （红字部分不填，资料尽量完整） 客户全称: 客户所属行业（集团公司）： 合作开始时间： 报告目的： 客户申请业务模式： 申请额度： 报告日期: 报告填写要求: 1、调查报告中的事实和数字必须通过调查取得，不能虚构。所有外部获得信息须在文中 注明信息来源、出处、时间。 2、本报告样本根据一般业务情况制定，属调查的基本内容。项目考察人可根据客户及业 务本身特点的不同适当增加内容，对不适用的部分注明后可不填写。 3、数据列举如不注明的单位均为万元、万吨，币种均为人民币，与上述单位不同的需注 明币种、单位。 4、对报告要求填报的问题未能解答或不能充分说明客户实际情况的，需要说明原因。 5、项目考察人需要在报告“考察人声明”的指定位置上签字（手书）。 6、项目考察人在调查时须最大限度地掌握并了解客户信息，以使各权限者能够依据此文 件而做出最合理的决定。 7、项目考察人现场考察时，需要提供客户的相关照片，并就客户情况附加主观认识。
第一部分客户综合评价
第二部分现场考察简述 1、现场考察客户需对如下事项进行说明（文字介绍，根据实际情况进行相关说明）： 生产情况介绍： 库存数量是否符合其上报数据： 库存产品的存储方式： 客户出入库流程介绍（提供相关单据样板）： 客户与其上下游客户的货物交付流程： 2、现场考察时需提供客户现场的相关照片（将照片剪切在空白处，并配以相关文字说明）（1）客户办公所在地照片： 感观认识： （2）客户厂区照片 感观认识及与其他同类企业的比较： （3）生产线照片： 感观认识及与其他同类企业的比较： （4）原料库照片: 大概位置： 大概库存数量： 存储条件如何：
企业信息调查表
企业信息调查表 企业名称（公章）： 地址： 邮政编码：联系： 传真：企业 法人代表：上级主管部门：信息化主管：信息化主管：填表人：填表人所在部门：填表人：填表人Email： 填表人职务：填表时刻： 中国生产力促进中心协会
二○○六年六月
一、企业差不多情形 1.1 企业类型,按照企业性质划分： A、外资 B、合资 C、国企 D、私营/民营 1.2 企业规模：（按所属职员人数统计） A、1～50人 B、50～100人 C、100～300人 D、300～500人 E、500～1000人 F、1000～5000人 G、5000～10000人 H、10000人以上 1.3企业主营（核心）业务所属行业：； C13 农副食品加工业C14 食品制造业 C 15饮料制造业 C 16烟草制品业 C 17纺织业 C 18纺织服装、鞋、帽制造业 C 19皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业C 20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业 C 21家具制造业C 22造纸及纸制品业 C 23印刷业和记录媒介的复制 C 24文教体育用品制造业 C 25石油加工、炼焦及核燃料加工业 C 26化学原料及化学制品制造业 C 27医药制造业 C 28化学纤维制造业 C 29橡胶制品业 C 30塑料制品业 C 31非金属矿物制品业 C 32黑色金属冶炼及压延加工业 C 33有色金属冶炼及压延加工业 C 34金属制品业 C 35通用设备制造业 C 36专用设备制造业 C 37交通运输设备制造业 C 39电气机械及器材制造业 C 40通信设备、运算机及其他电子设备制造业 C 41仪器外表及文化、办公用机械制造业 C 42工艺品及其他制造业 C 43废弃资源和废旧材料回收加工业 Q1流通行业Q2 零售业Q3教育、培训业 1.4 企业生产过程类型： A、流程型 B、离散型 C、混合型
在校学生基本情况调查问卷
在校学生基本情况调查问卷 亲爱的同学，下面有一些问题，请你看后如实回答你的看法。你的回答不存在对与错，我们也无需知道你的姓名。我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。本调查分为客观题和主观题。客观题最多有四个可供选择的答案（A. B. C. D），请你从中选择一个，并将答案填在答题卡上；主观题回答在答题卡上，请事是求实回答，表明你的观点，并阐明原因。谢谢你的合作！ 一、在校学习情况调查 1. 你的性别 A. 男 B. 女 2. 你所在的年级 A. 高一年级 B. 高二年级 C. 高三年级 3. 你现在的学习状况 A.很好，学习非常主动 B.学习认真，但仍然有潜力可挖 C.学习一般，基本上完成各课任务 D.差，基本上是混日子 4. 你对自己目前的学习状态是否满意 A.很满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 5. 你制订有总体奋斗目标和各学科的学习计划吗 A.全有 B.有总体奋斗目标 C.有各学科的学习计划 D.全部没有 6. 有关学习的方法，你 A.从来没有意识到学好得讲究方法 B.试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了 C.偶尔想到，但没有去尝试寻找好方法 D.经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 7. 你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务 A.很少这样 B.部分时间这样 C.经常这样 D.总能如此 8. 学习中遇到困难，你主要采取的措施是 A.请教同学 B.主动请教老师 C.自己查有关资料，参考书目 D.放弃 9. 你对现在的学习生活总体感觉是 A.紧张有序 B.快乐充实 C.茫然没感觉 D.累. 苦 10. 课堂上你最喜欢采用哪种学习方法 A.问答 B.讨论 C.自由阅读 D.老师讲解 11. 你上课有记笔记习惯吗 A.有，且要求非常严格 B.有，但是内容不够完整 C.偶尔有 D.没有
私募基金高端客户背景信息调查表模版
关于高端客户背景信息的 调查确认表 敬致：【高端客户名称】(“投资人”) 本背景信息调查确认表为投资人作为深圳市xxx壹号投资合伙企业（有限合伙）（“xx壹号”）高端客户投资x私有化交易（“本次项目”）而编制和填写。为xx壹号了解投资人的基本信息、权益结构、主体资格等与资金募集和投资运作有关的情况，请投资人根据实际情况如实填写本调查问卷并按照附件文件清单提供相关资料。如投资人为自然人的，请在问卷结尾处签字并在问卷每页下方签字，并骑缝签字；如投资人为具有法律实体的非自然人（如公司、合伙企业等），请投资人在问卷结尾处签字盖章并加盖骑缝章；如投资人为不具有法律实体的非自然人（如契约型基金、资产管理计划等），请在问卷结尾处加盖基金管理人或资产管理人公章并加盖骑缝章。 一、基本情况 1.本次投资金额： 美元的等值人民币 2.请自然人投资人填写以下信息： 姓名： 国籍：
是否持有中国以外国家永久居留权： 住所： 身份证件名称及编号： 3.请具有法律实体的非自然人投资人填写以下信息： 名称： 住所： 组织形式： 法定代表人/执行事务合伙人： 注册资本/总认缴出资额： 总资产： 净资产： 实际控制人： 经营范围： 4.请不具有法律实体的非自然人投资人填写以下信息： 名称： 类型：□契约型基金；□资产管理计划；□其他： 在中国证券投资基金业协会的备案编码1： 请填写基金管理人/资产管理人的下列信息：
名称： 住所： 组织形式： 法定代表人/执行事务合伙人： 注册资本/总认缴出资额： 总资产： 净资产： 实际控制人： 经营范围： 在中国证券投资基金业协会的登记编号2： 二、关于投资人的权益结构（请非自然人投资人回答以下问题） 1.请按下表格式填写和说明投资人的权益结构；
特异体质学生基本情况调查表
城关一小特异体质学生安全责任书 为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，学校和家长特签订《特异体质学生安全责任书》如下： 一、学校及老师责任范围： 1.学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。 2.学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。 3.特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动。一旦发现问题，第一时间采取有效措施，以最大限度保障这些学生的人身安全。 二、学生及家长（监护人）责任范围： 1.家长要对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。 2.家长要密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治，患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。 3.家长应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师，及时采取相应的急救措施。 4.特殊体质学生或其监护人由于过错，有下列情形之一，造成伤害事故，家长依法承担相应的责任： ①学生违反法律法规和校纪校规，实施明知道具有危险或者可能危及他人的行为的; ②学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的; ③学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的;④特异体质学生的身体状况有异常，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的; ⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的，或有自己其他过错的。 三、患有心脏病、高血压、哮喘、癫痫等特异性体质的学生，按规定不得参加军训、运动会、体育课等学校组织的各种活动。如果家长、学生非要求参加的，产生的一切不良后果，均由家长自负，由学校无关。 四、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。 上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。 本责任书一式两份，由学生家长、学校各执一份，自签订之日起生效。 家长签名：学生签名： 班主任签名:学校： 年月日