溺亡事故调查报告

仲恺大道改造工程“8·28”施工基坑

溺亡事故调查报告

2017年8月28日10时2分许，中国建筑第七工程局有限公司承建的仲恺大道改造工程惠环段同方信息港门前施工基坑内发生一起溺水事故，造成一名路人死亡。区委、区管委会主要领导高度重视，区委常委、区两委办、区公安分局立即组织召开协调会；要求尽快查明事故发生原因；协调市公用事业局督促仲恺大道施工方排查整治安全隐患，做好施工围蔽，确保不再发生同类事故。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，区管委会成立了中国建筑第七工程局有限公司仲恺大道改造工程溺亡事故调查组，同时邀请惠城区检察院派员参与，依法对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场，收集与事故有关的材料，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及反映出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）工程概况

仲恺大道及鹅岭南路道路改造工程规划定位为惠州南出口，北起鹅岭立交，南至梧村桥，全长约15.43千米，包括鹅岭南路和仲恺大道两段。道路沿袭了205国道和357省道的交通，是惠州市区通往深圳（通过G205、惠深高速）、东莞（通过S357）、

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河源、江西（通过惠河高速）等地的主要通道；在人口密集区域内同时承担主要过境交通和街区间交通功能。该工程施工单位为中国建筑第七工程局有限公司，监理单位为广东海外建设监理有限公司，工程共分为七个子项。

（二）主要参建单位

1、中国建筑第七工程局有限公司

中建七局为改造工程施工单位，持有合法有效的《建筑企业资质证书》、《安全生产许可证》。具体承担改造工程施工管理的为中建七局南方分公司下属的基础设施事业部（基础设施分公司）；同时，中建七局又将所承建改造工程以劳务分包的形式分别发包给河南省顺成公路工程有限公司、厦门金泉集团有限公司、厦门中城建劳务有限公司和福州正润劳务有限公司等4家劳务公司负责具体施工。

2、广东海外建设监理有限公司

广东海外建设监理有限公司持有合法有效的《工程监理资质证书》。惠州市公用事业管理局与其签订了《建设工程监理合同》，委托其负责改造工程的监理工作。

（三）事发施工基坑情况

1、开挖施工情况

事发施工基坑位于仲恺大道惠环段同方信息港门前的辅道部位（主桩号为BK3+440-BK3+540，对应的辅道桩号为YF2K0+000-YF2K0+100），与辅道方向平行，长约36米，宽约5米，前半段（靠近花坛）深0.8-1米，后半段（靠近地下车库出入口）深1.8-3.3米；事发地点处于后半段，正对同方信息港地－2－

下车库门岗入口位置，坑深1.8米，与同方信息港门岗相距3.4米。该基坑为铺设、填埋排水管等管网而开挖，根据施工组织设计，采取分段开挖、分段回填方式施工。事发坑段的开挖时间约为7月10日，设计开挖长度35米，宽5米，深3米，允许有50公分的高度差。8月23日第13号台风“天鸽”来临前坑内的排水管已敷设完毕，但由于坑内积水、污泥沉积等原因无法及时回填；“天鸽”过后，施工单位趁天气符合要求进行抽排积水、清理污泥作业，准备回填干土时，8月27日又因第14号台风“帕卡”来临而停工。

2、围护设施情况

事发基坑施工场地在靠近仲恺大道保留通行的主道一侧用彩钢板进行围挡（俗称围蔽）。台风“帕卡”来临前，施工单位在靠近同方信息港一侧用相互连接的铁马围栏（每个高0.8米，长1.2米）进行围挡，基坑周边的围护设施形成了全封闭；同时在围护设施旁布设了警戒条带、警示牌板等警示标示。8月27日“帕卡”登陆我省，当天下午我市受台风影响普降大雨，基坑周围的铁马围栏、警示标示等均被吹倒吹散，基坑内积满雨水。8月28日上午事发时基坑临近同方信息港一侧实际上已经没有了有效的围挡措施。经事后现场勘查，该处仅剩4个散乱摆放的铁马，完全失去了应有的围挡作用；但门岗自动栏杆前放置了3个盆栽阻挡行人从该处通行，相关设施和场地特征均显示该处为施工工地，不得通行。然而，围挡被吹散后，同方信息港车库出入口门岗与基坑之间保留的3-4米宽的狭长水泥空地因此形成了一条能够勉强行走的通道，并且略微倾斜侧向坑口，行人通行时若未加

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防备易于冲入坑内。

二、事故发生经过

2017年8月28日上午，万盛兴精密技术（惠州）有限公司员工易素珍请假到银行办事；10时骑自行车返回公司途中经过同方信息港门前停车场。当时为台风“帕卡”登陆后的第二天，风雨较大，易素珍左手握车把，右手打伞，从同方信息港车库出入口门岗栏杆间隙处垂直进入施工基坑边铁马围栏被吹散后形成的通道。因通道狭窄（宽3.4米），且呈侧向坑口的横坡，雨天路面湿滑，单手撑伞易遇风阻，单手掌握自行车龙头难以控制行驶方向，易素珍从栏杆间隙处进入通道行使约7米后，冲倒了基坑旁边保留着的一个铁马，连人带车与铁马一起掉入基坑积水中。当时基坑积水与路面基本齐平，易素珍落水处水深约1.8米。

过了一段时间一名路人发现异常便将情况告知同方信息港值班保安员，保安员发现系有人溺水，于是立即报警。10时39分惠新派出所接警后，工作人员赶到现场时易素珍已经溺亡。

三、事故原因

（一）直接原因

事故调查组通过现场勘查、调取现场附近监控视频发现，从同方信息港门前停车场可以清楚地看到施工基坑内积水满溢，基坑周边仍有台风吹散后留下的少量铁马围栏和警示标示，显示该区域为施工工地，不得通行。易素珍在台风过后的风雨天进入施工工地是导致其溺亡的直接原因，易素珍相继通过用作阻拦行人通行的盆栽之间的间隙以及门岗栏杆旁的狭窄间隙（2个间隙均宽约1米）进入积水基坑工地,导致落水溺亡。

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（二）间接原因

1、施工单位在采取基坑围护措施存在缺失

仲恺大道作为城市主干道和流动人员密集地区，施工单位未对围栏采取足够的抗风措施，致使其在台风中被吹倒吹散。台风过后又未及时检查围挡的受损情况并尽快采取新的围挡措施，致使事发基坑在8月28日上午10时行人较多时仍处于围护失效状态，对恶劣天气造成的设施破坏应急处置不到位。

2、监理单位在对重点部位、重点时段的施工监理方面存在缺失

城市主干道上的基坑开挖属于重点施工部位，台风天气属于施工过程中应予全力应对的重点时段，对此监理单位均未采取有针对性的措施、向施工单位提出有针对性的处置要求，以及时补足施工单位在施工管理中的缺失。监理单位对事故的发生存在过失。

四、事故性质

调查组认为，本次事故不是一起生产安全责任事故。但施工单位、监理单位和相关监管部门也存在一定过失。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对施工单位、监理单位的处理建议

施工单位和监理单位在本次事故中存在管理缺失，对台风等气象灾害对施工造成的破坏影响预估不足、灾后应急措施不及时，暴露出其安全管理工作仍有漏洞，建议由区住建局对施工单位、监理单位的主要负责人员进行安全生产警示约谈，并责成其根据公司安全责任体系对相关责任人员给予内部处分。警示约谈

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和相关处分材料及时函告区安委办。

六、事故教训和防范措施

（一）事故教训

本起事故的发生暴露出施工单位、监理单位在安全生产管理方面存在缺失，应对台风等恶劣天气和自然灾害的应急处置措施不完善；纵然是中建七局这样持有特级施工资质的大型建筑施工企业以及行业安全标准的主编单位，其在施工作业中的安全管理仍然存在明显漏洞，表明建筑行业的安全生产形势依然严峻，企业的安全生产主体责任落实均有待进一步夯实。

（二）防范措施

1、全区建筑施工企业要切实全面排查治理安全隐患，切实完善应急管理措施

要认真贯彻执行《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和规范标准，建立健全各项安全生产管理制度和操作规程；进一步强化深基坑、高支模、脚手架、暗挖施工、大型施工起重设备等容易发生事故的施工环节的安全管理；特别要加强台风、暴雨等恶劣天气、特殊时期的前期预防和应急处置措施；进一步加强对分包工程劳务公司的作业管理，确保全区建筑施工安全管理横向到边、纵向到底，不留死角。

2、监理企业要进一步强化监理责任的落实。监理企业受建设单位委托，对工程建设实施专业化的监督管理，并对建设工程安全生产承担监理责任；监理企业及监理工作人员应严格落实《建设工程监理规范》（GB50319）各项要求，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，督促施工企业确保施工安－6－

全。

3、相关监管部门要切实加强对建筑施工企业的日常监管。

各相关监管部门要不断增强对安全生产工作重要性的认识，进一步完善建筑施工安全监管体系建设；进一步充实建筑施工领域的监管力量，形成强大的监管合力；加强安全监管人员的配置，有效监督施工、监理等建设工程主体落实安全生产责任，切实扭转工程建设领域事故多发的被动局面。

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溺亡事故调查组

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