(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术手术技巧
（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术手术操作技巧
说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。
？？？？？？？？
是没有必要改进？还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？
（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
1、幽门探查
在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：
一、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的！
二、溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡！
三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。
四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。
探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近！
切开探查可酌情考虑，尽可能避免！
胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔
对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。
（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
3、要不要取活检病理，怎么取
我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取哪？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。
（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
4、缝合穿孔
一、缝多宽合适哪？
是千篇一律的8~10mm，还是根据溃疡大小而定？
如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合？
如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？如果溃疡巨大怎么办？过宽的缝合会不会造成幽门狭窄？
这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题哪？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切！
二、缝线切割撕裂
我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。
如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。
前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
巨大穿孔
应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明:溃疡底部较大，穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更大的手术操作，穿孔修补几乎成为唯一选择。
修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查，清除溃疡面坏死组织，确定溃疡面占幽门环周径比例(超过一半者必然出现幽门狭窄)，探查溃疡面有无出血(如有出血应根据血管位置结扎相应供胃血管)。
缝合巨大穿孔时，会有一定张力(与小穿孔不同)，缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门梗阻发生率。
缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查，如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
胃体胃底溃疡
如有可能，最好一期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部切除，并不会增加手术时间和风险。
（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
附加手术
对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治哪，还是胃大部切除?难道还要二期单纯淋巴结清扫？
真正必须附加手术的是幽门梗阻！！！
单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。
因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。
既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、后患更少的办法哪？
胃、空肠上段置管造瘘就基本附合以上要求。
PS：请问楼主您们穿孔修补术后一般多长时间进行胃镜检查，有说2月，有人说2周？
如果术中未对溃疡进行细致探查，未行病理检查，当然要尽早行胃镜检查。担心如果是胃癌，耽误二次手术时机。此时，不是病人的病情需要胃镜检查，而是医生需要知道走过路过但却错过的溃疡情况。
如果术中对溃疡已经探查，而且病理为良性，应该口服药物治疗2~3个月后行胃镜复查，了解内科治疗的效果，以确定需要调整药物，还是手术治疗！
【引用】
（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术
附加手术
对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治哪，还是胃大部切除?难道还要二期单纯淋巴结清扫？
真正必须附加手术的是幽门梗阻！！！
单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每
一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。
因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。
既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、后患更少的办法哪？
胃、空肠上段置管造瘘就基本附合以上要求。
以下是dange88的见解
lz真是高人。谢谢！以下仅供参考，不妥之处多多谅解我个人体会，十二指肠溃疡穿孔时多数不会有幽门梗阻，幽门梗阻时溃疡不会穿孔，
穿孔后所谓的幽门梗阻多数是水肿造成的。
当幽门附近有溃疡或炎性病变时，便刺激幽门括约肌，引起其痉挛或幽门区水肿，由此发生的梗阻，称为幽门不完全性梗阻，或称部分性梗阻。它是暂时的，但也可有反复发作。另外一种情况是，由于溃疡愈合后形成的瘢痕组织，或胃部手术后发生的粘连牵拉，或因癌瘤侵犯幽门窦，结果均可造成幽门区狭窄而出现梗阻，这种梗阻是很难或不能缓解的，称为完全性梗阻。位于幽门或幽门附近的溃疡可以因为黏膜水肿、或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩，更常见的原因是慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄，因溃疡病引起的幽门梗阻约占10%。还有的成年人也可发生幽门肌肥大而产生幽门梗阻。幽门痉挛的发作或加重常是阵发性的，可以自行解除梗阻；黏膜水肿可随炎症减轻而获得消退。惟瘢痕挛缩所致幽门狭窄，则无法缓解。且不断地加重。幽门痉挛纯属功能性，其余均属器质性病变。幽门黏膜水肿与胃的炎症有关，虽属器质性病变，但可自愈；只有瘢痕性狭窄则非手术不能解决。产生幽门梗阻往往不是单一的因素，而是多种因素并存所致。
慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄引起的幽门通过受阻，致使食物和胃液不能顺利地通过，这种梗阻属永久性，常需手术治疗。然而此时的溃疡通常是不会穿孔的。
因此，幽门梗阻的诊断要十分的慎重，我个人认为应该罕见，我个人20余年没有遇见真正的十二指肠溃疡穿孔合并瘢痕性幽门梗阻。
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单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手
幽门再通的原因可能还是原本就是非瘢痕性幽门梗阻
腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术治疗16例的体会
腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术治疗16例的体会 发表时间：2013-04-25T16:16:55.107Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：孔振宇张富刚孙惠东 [导读] 目的：总结腹腔镜修补术治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔的临床经验。 孔振宇张富刚孙惠东（江苏省江阴市第五人民医院普外科 214415） 【摘要】目的：总结腹腔镜修补术治疗十二指肠球部溃疡急性穿孔的临床经验。方法：回顾性分析我院自2010年1月至2013年1月对16例十二指肠球部溃疡急性穿孔患者施行了腹腔镜下穿孔修补术。结果： 16 例十二指肠球部溃疡穿孔患者手术均获成功，手术时间平均40min，术后常规抗幽门螺杆菌及抗溃疡治疗，术后患者疼痛轻微，均未使用止痛剂。术后患者恢复顺利，住院6～9d,平均7d，切口均一期愈合，痊愈出院。结论：腹腔镜修补术治疗急性十二指肠球部溃疡穿孔安全有效，而且具有痛苦小，损伤轻，对脏器干扰小，腹腔冲洗彻底等优点，值得临床推广引用。 【关键词】十二指肠球部溃疡腹腔镜溃疡穿孔修补术 【中图分类号】R656.6+2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0286-01 穿孔是十二指肠球部溃疡病严重的并发症之一，也是临床最常见的外科急腹症，发生在5%-10%的十二指肠溃疡病人，采用腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术逐渐成为治疗溃疡急性穿孔的首选术式。2010年1月～2013年1月我院共实施腹腔镜下十二指肠溃疡病穿孔修补术16例，疗效满意，现报告如下[1、2]： 1 临床资料与方法 1.1 一般资料本组共16例，年龄17～68岁，中位年龄30岁，均为男性。12例有典型的溃疡病病史。穿孔至手术的时间：3～11 h。空腹穿孔10例，饱腹穿孔6例。16例患者术前具有典型的急性弥漫性腹膜炎体征，14例患者腹部立位片有明显的膈下游离气体，穿孔直径0.2～0.6cm。 l.2 手术方法术前常规留置胃管及尿管，采用气管插管全麻：患者取头高足低左倾体位。首先建立CO2气腹，气腹压力保持在13 mmHg左右，于脐部置人10mm Trocar并插入腹腔镜探查，明确诊断后分别取右侧平脐腹直肌外缘5 mm及左、右肋缘下各5 mm及10mm切口，分别置入Trocar建立操作孔。常规吸出腹腔内积液，探查腹腔，通常情况下，胆囊及肝脏脏面与十二指肠球部及胃小弯均有不同程度的粘连，大网膜也有不同程度水肿及粘连，分离粘连后于脓苔附着处找到穿孔部位，用1/0强生可吸收缝线沿胃十二指肠长轴方向缝合2-3，镜下打结关闭穿孔，缝合后将一束大网膜覆盖于穿孔处并打结固定，最后用大量温生理盐水、甲硝唑冲洗整个腹腔，吸尽腹腔内脓液及渗出，予小网膜孔、盆腔各放置引流管一根分别戳孔引出体外固定，术后予以禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持及抑酸药物等治疗，出院后门诊抗幽门螺杆菌治疗及继续规范治疗十二指肠溃疡4～6周，术后3个月常规复查胃镜。 2 结果 本组患者术后经过顺利，未出现任何相关并发症。16例患者手术时间30～70min，术后24h腹痛明显减轻，术后第2d即可离床活动，72h左右体温恢复正常，肠功能恢复肛门排气后停止胃肠减压，术后4～5d开始进无渣流质饮食，引流量24小时小于20ml，拔除腹腔引流管。住院时间6～9d，平均7d。术后无十二指肠瘘，无粘连性肠梗阻，无腹腔脓肿及肺部感染发生，切口均一期愈合，腹部手术切口瘢痕小，美观。术后3个月复查胃镜提示溃疡全部愈合。 3 讨论 我科自2010年开始对诊断为消化性溃疡穿孔的病人常规采用腹腔镜手术治疗，并且发现腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术较传统开腹手术具备明显优点[3]：（1)手术创伤小，术后切口疼痛明显减轻，同时术中视野清楚，操作更具有灵话性；(2)术后恢复快，并发症发生率低，由于切口小，切口感染、脂肪液化很少发生，术后腹腔内粘连发生率明显低于传统开腹手术者。 (3)对于不典型穿孔的病人，腹腔镜探查既可以明确诊断，又可以同时治疗，避免盲目切口探查。通过上述病例我们得出这样的结论：腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术比开腹手术术后更少应用止痛药物，切口感染明显降低，美容效果好，腹壁切口疝发生率更低。因此，腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术近来广泛应用于临床，并且有取代开腹手术的倾向。但是在腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术中我们体会需注意以下几点：(1)探查明确病灶部位：通常穿孔周围有胃内容及胆汁渗出，局部有脓苔及纤维素附着，用吸引器吸净渗出，钝性分开粘连即可找到病变部位。（2)缝合关闭穿孔：这是手术的关键步骤，需要熟练掌握腔镜下缝合打结技术，操作时应平行十二指肠长轴缝合穿孔周围肠壁全层2-3针，打结时用力适当，对合即可。然后将一束大网膜固定于穿孔周围加固。（3)应排除幽门梗阻及癌性穿孔：术前应详细询问病史，检查有无幽门梗阻的临床症状和体征，如有则不能行单纯修补术；如果为胃溃疡穿孔，术中应常规取穿孔周围组织作快速冰冻切片检查，以排除胃癌穿孔。(4)如果穿孔时间较长，全身感染严重、高龄、合并心肺功能不全不能耐受气腹的患者，以及腔镜下缝合穿孔不满意者应该及时中转开腹。总之，在十二指肠球部溃疡穿孔修补术中，腹腔镜下修补术较传统开腹手术具有手术时间短，术中腹腔冲洗彻底、干净，术后患者痛苦小，恢复快，住院时间短，术后并发少等明显优越性，需要在有条件的医院积极推广，而且今后腹腔镜下穿孔修补术有望成为胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗的首选术式。 参考文献 [1]潘凯，十二指肠溃疡穿孔的手术治疗历史与现状[J]，中华胃肠外科杂志，2006，9（6）：546。 [2]高鹏、徐小东、柳宏等，腹腔镜胃急性穿孔修补术[J]，中国普通外科杂志，2003，12，(12)：883－885。 [3]吴志明、沈华强、娄建平等，腹腔镜在急腹症的临床应用[J]，中国微创外科杂志，2005，5（7）：1557－1558。
消化性溃疡穿孔
消化性溃疡穿孔 【概述】 胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）肠内容物流人腹腔，称为急性穿孔（游离穿孔），其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔 者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。 【临床表现】 溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。 1．初期 (1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。 (2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。疼痛可向肩背部射。 (3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。约50%患者伴发恶心、呕吐。 (4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。 (5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛 明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。此阶段患者可出现休克。 2.反应期 (1)穿孔后1～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流人腹腔的胃肠内容 物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在． 3．腹膜炎期 (1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引 起的腹膜炎相似。 (2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。 (3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、．反跳痛，移动性浊音阳性。 (4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。 【诊断要点】 1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹， 体检有腹膜刺激征。 2.X线检查约75%～80%的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。 3．对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后注入空气150～300ml，作站立X线透视或摄片检查。 4．此外，X线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。 5．白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细胞比容增加。 【治疗方案及原则】 1．溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。治疗延迟，尤其是超过 24小时者，死亡率和并发症发生率明显增加，住院时间延长。
(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术手术技巧
（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术手术操作技巧 说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术 表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。 ？？？？？？？？ 是没有必要改进？还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？ （胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术 1、幽门探查 在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四： 一、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的！ 二、溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡！ 三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。 四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。 探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近！ 切开探查可酌情考虑，尽可能避免！ 胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术 2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔 对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。 （胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术 3、要不要取活检病理，怎么取 我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取哪？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。 （胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术 4、缝合穿孔 一、缝多宽合适哪？ 是千篇一律的8~10mm，还是根据溃疡大小而定？ 如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合？ 如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？如果溃疡巨大怎么办？过宽的缝合会不会造成幽门狭窄？ 这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题哪？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切！ 二、缝线切割撕裂 我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。
胃溃疡穿孔患者的护理查房(资料参考)
胃溃疡穿孔患者的护理查房 时间：2016年11月25日 地点：普外科医生办公室 主讲人：杨春梅 参加人员：曲靖医学高等专科学校全体护生 护理查房的目的：通过本次护理查房提高自身的业务水平，巩固和复习胃溃疡穿孔的相关知识，让实习生掌握胃溃疡穿孔的病因,临床表现,健康指导，预防措施，通过理论与临床实际相结合，使护生能运用护理程序，对胃溃疡穿孔患者实施全面系统的整体护理。 汇报病史： 一般情况: 现病史： 既往史： 入院查体： 辅助检查： 治疗：患者于2016年11月15日15:30进入手术室在全麻下)带教老师护理查体： T:36.8℃,P:65次/分，R:20次/分，BP:124/67mmHg,SPO2:97%. 护理问题： （1）体温过高：与术后创口，炎症反应有关。
（2）疼痛：与胃粘膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及术后创口有关。 （3）营养失调：低于具体需要量与摄入不足及消耗增加有关。 （4）有体液不足的危险：与禁食及水电解质丢失有关。（5）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 （6）活动五耐力：与疾病有关。 （7）有便秘的危险：与长期卧床有关。 （8）潜在并发症：出血，感染，消化道梗阻等。 护理措施： （1）严密观察病情，取合适体位（半坐卧位）休息。（2）体温过高时给予物理降温，必要时运用药物。 （3）疼痛时给予安慰，必要时给予镇痛药物。 （4）给予患者心理护理，解释，安慰患者情绪。 （5）给予静脉营养液补充机体需要量。 （6）禁食，胃肠减压期间：维持水电解质平衡给予静脉补液，准确记录24小时出入量，以保证合理的补液。 （7）勤翻身拍背，预防压力性损伤。 （8）持续吸氧，卧床休息。 （9）严密观察术后伤口的出血情况，有无渗血，严格执行无菌操作，防止交叉感染，定时更换敷料，观察引流液的量
十二指肠球部溃疡穿孔110例临床分析
十二指肠球部溃疡穿孔110例临床分析 发表时间：2010-07-22T09:04:07.763Z 来源：《心理医生》2010年第5期供稿作者：韦函（广西田东县右江矿务局医院外科广西田东 531 [导读] 十二指肠球部溃疡穿孔是普外科常见急腹症之一 【中图分类号】R656.6+2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）05-043-02【关键词】球部溃疡手术方式治疗效果 十二指肠球部溃疡穿孔是普外科常见急腹症之一，现将我科1999年1月至2009年8月收治的110例十二指肠溃疡穿孔病人结合文献分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组110例，其中男85例，女25例，年龄在21～78岁，平均年龄45.4岁。穿孔时间 2.4小时～76小时，平均14.4h。 1.2 临床表现 110例均有腹痛、腹胀，其中96例伴有畏寒、发热，全部病例有腹膜炎体征，既往有溃疡病史86例，无溃疡病史24例，溃疡病史最长42年，最短2年，合并有幽门梗阻26例，合并有出血16例。 1.3 实验室及器械检查全部病例做血常规检查，其中血细胞升高76例，血细胞正常20例，血细胞降低14例。全部病人做胸腹X射线检查，见膈下游离气体92例；110例做B超检查，88例见腹腔积液，20例行腹穿，其中阳性结果5例。 1.4 病变部位十二指肠球部前壁穿孔104例，后壁穿孔6例。 1.5 治疗方法 110例病人均行手术治疗。其中4例开始行非手术治疗6～8小时，症状体征有加重后中转手术。110例中单纯修补48例，62例行胃大部分切除术，其中56例行毕Ⅱ式胃大部分切除术，6例行毕I式胃大部分切除术。 1.6 治疗结果本组110例全部出院，随访102例，随访时间1年6个月～2年。只有3例单纯修补术的病人溃疡在术后6月、8月、18月复发，均经内科治疗后治愈，余病例无并发症。 2 讨论 十二指肠球部溃疡并发急性穿孔的发病率在10%左右，虽然有报告非手术治疗治愈率高，但由于非手术治疗需具备一定条件，而且非手术治疗结果难以估计，一旦治疗失败再转手术治疗将错过手术最佳时期，增加并发症和死亡的发生。因此，非手术治疗只能用于有适应症患者，且随时准备手术。其适应症为：①空腹穿孔，就诊时间快；②无溃疡病史或溃疡病史短，症状轻，腹膜炎局限者；③单纯穿孔，不伴有出血、幽门梗阻、癌变等患者。本组中有4例入院时具备以上条件，但经短期非手术治疗效果欠佳，在治疗6～8小时中转手术治疗后全部治愈。 十二指肠球部溃疡与胃溃疡穿孔采用同样的手术方式：有穿孔修补术和胃大部分切除术。单纯修补术操作简便，手术时间短，安全性高[1]，且不改变胃十二指肠解剖，符合生理，但未治疗溃疡本身，术后溃疡复发率高。一般认为：①穿孔时间超过8小时，腹腔内污染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；②以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；③年老体弱或伴有其它严重疾病。本组中48例患者具备以上条件行单纯修补术后均治愈出院，随访近期有3例溃疡复发，复发率6.2%。彻底性溃疡手术及胃大部分切除术，其优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题[1]，术后溃疡几乎可以治愈，但手术操作复杂，手术时间长，风险大，对于有休克、化脓性腹膜炎或合并有其它严重疾病者不宜。胃大部分切除术是解决十二指肠溃疡穿孔时高胃酸分泌的根本措施，能完全消除症状，是治疗该病的有效手段。急诊型胃大部分切除术的病死率已降低至一定程度，并有效降低了并发症[2]。同时有报道其可有效防止溃疡未切除所引起的出血、再穿孔、狭窄梗阻等，效果满意，比迷切手术特别是高选择迷切易于掌握，复发率更低，易在基层医院开展。本组行胃大部分切除术68例，术后效果好，近期无并发症，一般认为：①病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重；②慢性溃疡，曾行内科治疗，在治疗期间穿孔；③十二指肠球部溃疡穿孔单纯修补术后再穿孔；④有幽门梗阻或出血者；⑤十二指肠球部后壁溃疡穿孔；⑥巨大溃疡穿孔，溃疡疤痕大，血供差，估计修补术后有再穿孔的可能者。根据本组的临床特点，我们认为手术治疗应力求简单、准确、快捷、有效。原则上急诊根治性手术的死亡率不高于穿孔缝合或非手术治疗。适应症包括两个方面,一是根治手术的必要性,二是耐受手术可能性[3]。否则宜选择修补术。其中十二指肠球部后壁溃疡穿孔由于后壁血供丰富，修补术后复发溃疡容易合并出血，尽量采用胃大部分切除术。 总之，对于十二指肠球部溃疡穿孔手术治疗应根据病人的具体情况来决定手术方式，以减少术后并发症，提高术后生活质量。参考文献 [1]吴在德，吴肇汉主编.外科学：第6版.北京：人民卫生出版社，2005：445-460. [2] Bodner B, Harring Con ME, Kim U,et al.A multifactorial analysis of mortality and morbitiy in perforated pepticz ulcer disease.Surg Gynecol Olstet,1990,171(4):315-320. [3]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M]：第5版.北京:人民卫生出版社，1996：1101.
胃十二指肠溃疡穿孔护理常规
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规 一、按普通外科一般护理常规 二、术前及非手术治疗护理 1、缓解疼痛： (1)禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流人腹腔。 (2)体位：伴有休克者取乎卧位，无休克者或休克改善后取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 (3)遵医嘱应用抗菌药。 2、维持体液平衡： (1)观察病情变化：观察和记录出入水量。 (2)静脉输液：根据出入水量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡；同时给予营养支持和相应护理。 三、术后护理 1、饮食护理： （1）拔除胃管后，当日给少量饮水或米汤，每次4~5汤匙，1~2小时1次； （2）如一切正常，第2日可给半量流汁，每次50-80ml，每2小时1次； （3）第3日可进全量流汁，每次100-150ml左右， （4）第4天可进半流质。 （5）两周后可进软饭。食物以温、软、易消化、少量多餐为宜。 2、鼓励早期活动：卧床期间，每2小时翻身1次；术后1天坐起作轻微活动，第2天协助患者下床、床边活动，第3天病室内活动。 3、术后并发症的观察护理： (1)术后胃出血：手术后24小时内从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，属于术后正常现象，但短时间从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血、黑便，需警惕休克发生。 (2)十二指肠残端破裂：发生在术后3-6天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张症状，需立即手术治疗。 (3)胃肠吻合口破裂或瘘：发生在术后5-7天，多产生局部脓肿、腹膜炎，甚至形成外瘘，可给以禁食、胃肠减压、引流、营养支持，经久不闭合或引起严重腹膜炎时，需再次手术治疗。 (4)术后梗阻：共同症状是大量呕吐，不能进食。处理包括禁食、胃肠减压，静脉补充营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物。 (5)倾倒综合症：表现为术后早期进甜流质饮食后10-20分钟，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻。术后早期告诫患者少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，餐后平卧10-20分钟，餐时限制饮水。 (6)低血糖综合症：发生在进食2-4小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。饮食中减少碳水化合物，增加蛋白质比例，出现症状进食糖类即可缓解。 四、健康教育 1. 告之病人及家属有关胃十二指肠溃疡的知识，使之能更好地配合术后长期治疗和自我护理。 2. 指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法。 3. 劝导病人避免工作过于劳累，不熬夜，注意劳逸结合。 4. 吸烟、喝酒有损胃黏膜和健康，劝告病人戒烟酒。 5. 与病人讨论并计划其治疗性饮食。胃大部切除术后一年内胃容量受限，饮食宜少量多餐、营养丰富、定时定量，少食盐腌和烟熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎、炸食物。
胃十二指肠溃疡急性穿孔
胃十二指肠溃疡急性穿孔 …… [概述] 胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。临床表现为急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，男女比例约6￣15：1，可发生于任何年龄，以30￣50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3￣10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46 岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。 [症状体症] 1.突发性上腹部刀割样疼痛，很快弥漫全腹。多数伴恶心、呕吐。 2.腹式呼吸消失，腹肌紧张如“板状”，全腹压痛反跳痛，以右上腹明显。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 3.随病情发展，可出现腹胀，甚至中毒性休克。 [诊断依据] 1.大多数患者有溃疡病史，而且近期内溃疡症状加重。 2.突发性上腹部刀割样疼痛，很快波及全腹。多数伴有恶心、呕吐。 3.全腹压痛，肌紧张，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，
肠鸣音减弱或消失。 4.X线片及腹部透视见膈下游离气体；腹穿抽得黄色混浊液体。[治疗原则] 1.禁食、胃肠减压，半坐卧位。 2.输液，纠正水电解质，酸堿平衡失调。 3.应用抗生素。 4.手术治疗： 指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗6～8小时后症状体征无好转，反而加重者。手术方式有胃大部切除术和单纯穿孔修补术。 [疗效评价] 治愈：经治疗后，腹部症状体征消失，进食后无不良反应，无并发症。 [专家提示] 临床上，约30%的病人无典型溃疡病史，10￣30%的病人在腹部透视时无膈下游离气体，故有时不易诊断。有时空腹穿孔或穿孔小者，流入腹腔的胃肠内容物较少，可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，因酷似急性阑尾炎时的转移性右下腹痛而致误诊。急性胰腺炎于暴饮暴食后，突发上腹剧痛，伴恶心、呕吐和轻度腹膜炎体征与溃疡穿孔发病相似，故对不能确诊的病人，要考虑胰腺炎的可能。最后还要考虑胃癌穿孔之可能，对不