癌痛麻醉药品使用指南修订稿
癌痛麻醉药品使用指南 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
关注癌症疼痛患者麻醉药品临床合理应用
西吉县人民医院药剂科
疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为减轻癌症患者痛苦，改善其生活质量，规范临床合理使用，现将临床存在的癌痛治疗的常见误区、不合理使用情况和建议汇总如下：
1、未按时给药，只在疼痛剧烈时才用止痛药（错）
应：及时按时规范化给药，依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，按规定时间间隔规律性给予止痛药，以维持稳定、有效的血药浓度。如：吗啡片，癌痛病人首次剂量范围可较大，每日3～6次，临睡前一次剂量可加倍。及时、按时给药更安全有效，所需的止痛药强度和剂量也最低，减少发生成瘾的危险。（《麻醉药品临床应用指导原则》）
2、单次用药剂量不足，镇痛治疗使疼痛部分缓解即可（错）
应：给药剂量应量化评估癌痛患者的疼痛，通过剂量滴定确定给药剂量。无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，理想的止痛治疗应争取病人达到无痛休息和无痛活动的目标。长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易出现因疼痛导致的与神经性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏的异常疼痛等难治性疼痛。（《癌痛规范化诊疗规范（2011版）》和《麻醉药品临床应用指导原则》）
3、未首选无创给药，且基础用药为速释药物（错）
应：首选无创途径给药：如口服给药。对不宜口服病人可用透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下输注等。强调以控、缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。（《WHO癌痛三阶梯治疗原则》、《癌痛规范化诊疗规范（2011版）》）
4、使用度冷丁是最安全有效的止痛药（错）
应：WHO将吗啡列为中、重度癌痛止疼的首选，将哌替啶（度冷丁）列为治疗不推荐的药物。因哌替啶易成瘾，止痛作用强度只为吗啡的1/10，消除半衰期长，代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性及肾毒性，且不能被纳洛酮拮抗。度冷丁口服吸收利用率差，肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。
5、终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药（错）
应：阿片类止痛药无封顶效应，用药剂量有较大的个体差异，只要癌痛止痛治疗需要，都可以使用大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解。
6、长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾（错）
应：癌症病人规范使用阿片类成瘾非常罕见。癌痛病人需长期用阿片类止痛药、增加用药剂量是癌症止痛治疗的需要，而并非“成瘾”所致。阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用控、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用
药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以在保证理想止痛治疗的同时，显着降低发生成瘾的风险。
2013年5月18日
重要链接
一、《处方管理办法》（卫生部令第53号，2007年5月1日起施行）关于癌症疼痛患者用药管理规定：
第21条门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：(1)二级以上医院开具的诊断证明；(2)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；(3)为患者代办人员身份证明文件。
第22条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
第24条为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
第25条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
第26条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
第27条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
二、《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号，2005年11月1日起施行）
第38条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品
三、《麻醉药品临床应用指导原则》（卫医发[2007]38号，2007年1月25日，卫生部委托，由中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会起草）和癌症疼痛诊疗规范（2011年版）（卫办医政发【2011】61号）摘要：
（一）癌痛治疗
1、制定治疗计划和目标：规范化疼痛治疗，关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。
2、WHO癌痛药物止痛三阶梯治疗的五项基本原则：
（1）首选无创途径给药：如口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
（2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)，以阿司匹林为代表。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，以可待因为代表，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，以吗啡为代表，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
（3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。制定适当的给药时间，对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。目前，控缓释
药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
（4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
（5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
3、癌痛治疗药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。
（1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。
非甾体类抗炎药其不良反应的发生与用药剂量及使用持续时间相关。用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
（2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。但不提倡使用度冷丁。对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽，但使用管理应严格。
① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg ，Q4h ；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂表1剂量滴定增加幅度参考
等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。
如需减少(如辅助治疗疼痛明显减轻)或停用(如出现不良反应)阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。
（3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。
药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。
4、非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗（神经毁损术、经皮椎体成形术、神经刺激疗法、射频消融治疗骨转移、硬膜外或鞘内持续泵入止痛剂）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。
(二)患者及家属宣教
癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。
四、NCCN （2011）成人癌痛临床实践指南解读摘要：
（一）规范使用阿片类药物：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，
1、控制基础性疼痛及爆发痛（按时与按需）；
2、尽量用一种阿片止痛(基础性疼痛、爆发痛）；
3、短效药物转换成缓释剂型时减量50%（2011年NCCN）
（三）NSAIDs非阿片类药物
1、化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；
2、定期测肝功能，转氨酶高于正常倍时停用；
3、心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险。
4、对乙酰氨基酚：鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；
（四）值得重视的其它修订：
1、尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性；
2、老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定过程。
3、介入治疗：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解；有效止痛，但不能耐受外周给药的副作用。
癌痛评估标准化文件
流程改善?名称：编号：zlk2017-1类别提升质量□住院患者癌痛评估标准流程主管部门：临床路径□肿瘤科 一、目的：为规范癌痛评估的准确性，从而为癌痛治疗提供准确信息，指导医护人员对癌痛患者提供有效服务。 二、适用范围：肿瘤科病房 三、说明： （一）操作流程
（二）内容 1. 患者入院即进行筛查评估填写《癌痛筛查及评估表》并行癌痛评估宣教，如疼痛评估（NRS ）评分≥4分以上立即通知当班医生处理，如NRS评分＜ 4分则密切观察，两小时后再次评估。 2.当班医生医生对于 NRS 评分≥4分的患者立即评估是否需要药物干预，如果需要则进入规范癌痛药物治疗流程， 如不需要则进入非癌痛治疗流程。 3. 患者进入癌痛药物治疗流程护理填写《疼痛护理单》、《疼痛病人护士交班记录本》，医生按照治疗情况书写疼痛 治疗前、过程中、治疗后评估记录。 4. 如患者 NRS 评分≥7 分，医生须填写《简明疼痛评估量表（BPI ）》，如需进行滴定处理，医生须填写《药物剂量 滴定表》。 5.出院前医护均需要对患者进行疼痛评估，出院后随访需记录疼痛评估结果。 四、使用记录： 2017 年 2 月 15 日开始在肿瘤科癌痛诊疗过程中开始使用。 五、注意事项： 入院患者均按照此流程进行评估并详细记录评估结果。
六、附则： 1.执行日期： 2017 年 2 月 15 日开始执行。 2.如执行过程中流程有所修改则经肿瘤科质量管理小组进行修订。 3.所使用表单详见附件： 《癌痛筛查及评估表》（附件 1） 《疼痛护理单》（附件 2 ） 《疼痛病人护士交班记录本》（附件3） 《简明疼痛评估量表（BPI ）》（附件 4） 《药物剂量滴定表》（附件 5） 附件 1 云南昆钢医院肿瘤科肿瘤科 疼痛筛查及评估表姓名：性别：年龄：住院号：评估时间： 诊断： 1.患者现在有疼痛吗：□有□无 2.患者疼痛部位（请在下图中标出您的疼痛部位）： 3.现在的疼痛程度大多数是： （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选 项前打√，可多选 1.酸痛10.牵拉样痛 2.刺痛11.压榨样痛 3.跳痛12.放电样痛 4.钝痛13.电击样痛 5.绞痛14.烧灼样痛 6.胀痛15.麻木样痛 7.坠痛16.刀割样痛 8.钻顶样痛17.束带样痛 9.暴裂样痛18.轻触痛 10. 撕裂样痛 其他 ５６７８９１０（最剧烈）） 5.现在服用止痛药物情况：药物名称：用法用量：使用频次： 6.服药后疼痛程度： （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.服药后是否有以下情况：□便秘□恶心□呕吐□嗜睡□眩晕□尿储留□呼吸抑制□其他 8.患者同意以下情况吗：疼痛加重是病情进展的信号；□同意□不同意 9.患者信教吗：□是□否信教对患者疼痛有帮助吗：□有□否 10.患者对止痛治疗的期望：□不影响一般生活□其他 11.患者家属对治疗的态度：□很关心□关心□不关心 12.患者是否长期服用止痛药：□是□否； 13.患者进行过何种治疗：□手术□放疗□化疗4.过去 24 小时 疼痛 程度 大多 数是： （ 不痛） ０ １ ２ ３ ４
癌痛性疼痛的药物治疗
癌痛性疼痛的药物治疗 1.何谓三阶梯止痛疗法？ 1986年世界卫生组织（WHO）正式提出癌症三阶梯止痛治疗原则。 所谓三阶梯疗法，是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和（或）联合应用一阶梯（以阿斯匹林代表的非甾体类抗炎药）、二阶梯（以可待因代表的弱阿片类药）、三阶梯（以吗啡代表的强阿片类药），配合其他必要的辅助药物来处理癌性疼痛。具有方法简单、用药量合理、价格不高、药效良好等特点。 2.三阶梯止痛疗法的基本原则是什么？ （一）口服给药 镇痛药最好的给药途径是口服。具有以下特点:（1）方便，不受人员、地点限制，便于应用，可提高生活质量（2）能应付各种多发性疼痛;（3）效果满意;（4）副作用小，可减少医源性感染，并将耐受性及依赖性减到最低限度。 （二）按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔4小时一次或12小时一次。下一次剂量应在前次给药效果消失之前给予，以维持有效血药浓度，保证疼痛连续缓解。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需给药方式。 （三）按阶梯给药 按照癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用，根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药，最大限度减少药物依赖的发生。联合使用阿片类药物与非阿片类药物，或者使用其他抗抑郁、抗惊厥类药物辅助治疗。 （四）个体化给药 患者对麻醉药品的作用效果个体差异很大，所以阿片类药物没有标准剂量，凡是能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量，因此应特别注意具体患者的实际疗效，应根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。 （五）注意具体细节 对用镇痛药的患者要注意观察其反应，及时恰当地预防、处理不良反应。 3.常用的三阶梯药物有哪些？ （一）非幽体类抗炎药 非甾体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物。该药对轻至中度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物的镇痛效果，但此类药有剂量极限性（即天花板效应）。 （二）弱阿片类镇痛药物 适用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二阶梯用药而直接进入第三阶梯治疗。 （三）强阿片类镇痛药物 适用于中至重度疼痛，无饱和剂量限制（即无天花板效应）。对于癌痛患者，WHO不推荐使用哌替啶和二氢埃托啡。 （四）辅助用药 可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段，它还可针对特殊疼痛产生独特的效果，但该类药物除皮质类固醇外起效均晚，一般约2周后生效，一旦用药，勿频繁更换。作为辅助药物的标准是：增强阿片类镇痛药的镇痛作用；减少阿片类药物的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导
前言 为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。 必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。 《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。 一、慢性疼痛的定义： 既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。 慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。 二、慢性非癌痛处理的原则和方法 1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。 2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇 痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。 3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。 三、强效阿片类药物的使用 国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。 四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
癌痛患者的健康教育完整版
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癌痛患者健康教育 一、教育评估 身心状况：了解患者疼痛的强度和性质，其心理状况如何，是否焦虑，恐惧，家庭经济情况如何。 学习要求：了解患者对癌痛的认识；是否可准确评估疼痛程度及按时给药； 二、教育目标 教育对象能够： 对癌痛有一定的认识；可准确评估疼痛程度及按时给药；焦虑程度缓解，休息睡眠质量好；可复述出院后注意事项。 三、教育内容 1、癌痛原因及影响因素 癌痛原因： ⑴癌症本身引起的疼痛：由于癌组织生长侵犯了组织器官，压迫神经，阻塞血管，引起机体疼痛。 ⑵抗癌治疗可引起的疼痛：化疗、放疗引起的粘膜炎。 ⑶非癌症引起的疼痛：癌症患者常会合并其他疾病，如：通风，关节炎等。而且常常有两种或两种以上的疼痛。 ⑷与癌相关的疼痛：由于癌症并发症引起的疼痛。
癌痛的影响因素： 肿瘤生长早期一般不引起疼痛，当其生长速度较快，压迫和侵犯了神经和器官才会引起疼痛。同时某些癌肿会分泌一些激素样化学物质，加上肿瘤代谢物及坏死组织，会致敏一些化学感受器和压力感受器，从而引起神经组织发生病理生理的改变，不但能够引起机体疼痛，而且还会引起感染、发热、使机体消耗增加，病情恶化。这些都是影响癌痛的因素。 2、心理指导 癌痛，限制患者的活动，减少食欲，影响睡眠，严重的会产生焦虑、恐惧、抑郁等不同程度的精神障碍，给家庭增添精神压力，增加经济负担，个别患者甚至还有轻生的念头。护士应建立良好的护患关系，病人面前始终都要表现出语言大方得体，举止端庄沉稳，工作认真负责，给患者以信任感和安全感；主动热情关心病人，抽一定时间陪伴病人，倾听其诉说心中的焦虑，并表示理解和同情，消除其孤寂感，让其体会到他并不是孤立地承担痛苦；让患者认识到，疼痛是机体与病魔作斗争而表现的保护性反应，说明机体正处在调整状态，疼痛感是暂时的，只要打败病魔，疼痛自然消失，鼓励患者增强侠心和信心；另外亲人的关心对患者至关重要。指导家属要积极配合医护人员，给病人以安慰、鼓励和支持，使患者从精神上摆脱对疼痛的恐惧和害怕，增加对生活的希望。 3、癌痛的评估方法 癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。 ⑴数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严
癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范三 ---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。 ①初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准 始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。 ②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个
癌痛麻醉药品使用指南
关注癌症疼痛患者麻醉药品临床合理应用 西吉县人民医院药剂科 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为减轻癌症患者痛苦，改善其生活质量，规范临床合理使用，现将临床存在的癌痛治疗的常见误区、不合理使用情况和建议汇总如下： 1、未按时给药，只在疼痛剧烈时才用止痛药（错） 应：及时按时规范化给药，依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，按规定时间间隔规律性给予止痛药，以维持稳定、有效的血药浓度。如：吗啡片，癌痛病人首次剂量范围可较大，每日3～6次，临睡前一次剂量可加倍。及时、按时给药更安全有效，所需的止痛药强度和剂量也最低，减少发生成瘾的危险。（《麻醉药品临床应用指导原则》） 2、单次用药剂量不足，镇痛治疗使疼痛部分缓解即可（错） 应：给药剂量应量化评估癌痛患者的疼痛，通过剂量滴定确定给药剂量。无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，理想的止痛治疗应争取病人达到无痛休息和无痛活动的目标。长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易出现因疼痛导致的与神经性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏的异常疼痛等难治性疼痛。（《癌痛规范化诊疗规范（2011版）》和《麻醉药品临床应用指导原则》） 3、未首选无创给药，且基础用药为速释药物（错） 应：首选无创途径给药：如口服给药。对不宜口服病人可用透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下输注等。强调以控、缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。（《WHO癌痛三阶梯治疗原则》、《癌痛规范化诊疗规范（2011版）》） 4、使用度冷丁是最安全有效的止痛药（错） 应：WHO将吗啡列为中、重度癌痛止疼的首选，将哌替啶（度冷丁）列为治疗不推荐的药物。因哌替啶易成瘾，止痛作用强度只为吗啡的1/10，消除半衰期长，代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性及肾毒性，且不能被纳洛酮拮抗。度冷丁口服吸收利用率差，肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。 5、终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药（错） 应：阿片类止痛药无封顶效应，用药剂量有较大的个体差异，只要癌痛止痛治疗需要，都可以使用大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解。 6、长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾（错） 应：癌症病人规范使用阿片类成瘾非常罕见。癌痛病人需长期用阿片类止痛药、增加用药剂量是癌症止痛治疗的需要，而并非“成瘾”所致。阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用控、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以在保证理想止痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。 2013年5月18日 １
癌痛患者的护理常规
癌痛患者的护理 ?疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验。 一、患者入院接待护士及时询问有无疼痛情况及服用镇痛药物史，督促经管医生及时开出癌痛护理医嘱。 二、责任护士8小时内完成对患者全面疼痛评估，建立疼痛评估表，根据疼痛的性质和程度在科室患者一览表上做醒目标识。 三、护士熟练掌握疼痛评估方法与工具并根据患者的病情、神志、年龄、理解 能力不同，选择不同的评估工具，对儿童和有智障的患者选用脸部表情量表。 四、入院评分小于等于3分疼痛者，每日8-10时当日责任护士评分1次、15时 分别评分1次，夜班在21点评估，并将评分结果及时记录，连续3天均小于3分时，每日8-10时评分一次；3分以上者每日责任护士在8-10时、15时分别评分1次，夜班在21点评估，直至连续3日评分在3分以下改每日一次，并将评分结果及时记录。 五、评分在3分以下的患者出现了疼痛加重的情况，及评分在3分以上时，立 即通知医生处理，处理后1小时观察疗效，并将爆发痛的评分和处理1小时后的评分记录在护理单和体温单上，评分次数由原先的1次改为3次；对于评分在3分以上的患者如果连续3日分值在3分或3分以下时，则改每日3次为1次；对于连续7日为0分的患者则停止评估疼痛；患者出现爆发痛评分。 癌痛评估原则 最重要的：1、病人的主诉（要接受、不怀疑、有反应、评估原因，不可说叫医生。） 2、病人的家庭成员或其他主要照顾者 3、行为表现如面部表情身体动作、哭泣（不建议，因对刺激反 应不同。）
最不重要的：1、测量生命体征如呼吸、血压等变化。（只有出现合并症才会变化） 如何教会患者正确使用疼痛评估量表？ 1、告知尺的含义： –1—3级表示轻度疼痛； –4-6级表示中度疼痛； –7—9级表示重度疼痛； –0级表示不痛； –10级表示剧痛； 2、确认患者是否理解，让其复述； 3、疼痛强度要有变化要告知医生； 4、告诉学会用此尺的重要性，是医生调剂量、用药的依据。 六、及时观察患者发生爆发疼情况及疼痛减轻或加重相关因素，当患者出现 爆发痛时，应及时告知医生做出相应处理，并将爆发痛的分值与镇痛处理后1小时的分值记录在评估表上的相对应的时间段上。护士能够采用热敷、转移注意力、更换体位等方法帮助患者减轻疼痛。评价疼痛缓解情况： 1、用药后、治疗后及时评价并记录疼痛缓解情况，及时反馈医生，以帮助医生合理调整用药 2、连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛 七、协助医生达到WHO癌症三阶梯止痛治疗的原则，按根据医嘱做到口服给药、按阶梯给药、按时给药。将服药剂量与总量记录在疼痛体温单和护理疼痛护理记录单上。观察患者服药后的反应，及时汇报医生并处理。 WHO基本原则： 1. 按阶梯给药 2. 尽量口服 3. 按时给药 4. 个体化 5. 注意具体细节
顽固性癌痛的药物治疗
顽固性癌痛的药物治疗 【摘要】本文针对“三阶梯”癌痛治疗方法疗效不佳的顽固性癌痛，从给药途径、阿片类药物的轮换和药物联合治疗等方面介绍了其他的药物治疗方法，供临床参考。 【关健词】癌痛；三阶梯；顽固性；综合治疗 顽固性癌痛系指应用WHO的“三阶梯”癌痛治疗方案，不能有效控制的癌痛，临床上，约有15%左右的癌症病人表现为顽固性癌痛。顽固性癌痛需要应用多种方法综合治疗，包括药物联合治疗和有创性给药方法、物理方法以及心理治疗，例如神经阻滞或毁损，神经电刺激、神经外科手术；推拿、经皮电刺激，生物反馈、针灸；行为和认知治疗、放松、催眠、沉思、转移注意力以及音乐、祈祷等。药物是癌痛治疗的主要方法，其他方法不能替代药物治疗，多作为综合治疗的一部分。本文主要介绍“三阶梯”治疗以外药物治疗方法，供临床参考。 “三阶梯”癌痛治疗方法是癌痛治疗的基本原则，但该方法没有充分考虑疼痛的机制和疼痛的性质，没有考虑病人的心理因素，这些是其缺陷。按照 “三阶梯”止痛方案治疗效果不佳者，称为顽固性癌痛，病人的疼痛多系伴发了神经病理性疼痛、内脏疼痛、骨转移疼痛、交感神经参与的疼痛综合症、多源性、多部位疼痛；或出现了治疗中的矛盾，病人出现了消化、呼吸、循环、泌尿系统的功能异常而不能采用“三阶梯”治疗方法，或有明显的心理因素。对于顽固性癌痛需要综合治疗，可通过以下方法进行试验性治疗。 改变给药途径 对于无法经口服给药的患者，包括口咽部肿瘤、食管梗阻、胃肠道不能消化和吸收、严重的恶心、呕吐、病人意识不清，药物副作用明显，患者的嗜好非经口给药，病人发生爆发痛等应当改用其他途径给药。非经口腔给药途径包括经口腔粘膜、鼻粘膜、直肠粘膜和经皮肤给药，皮下或肌肉注射给药，静脉或椎管内给药，静脉或椎管内途径还可以应用病人自控镇痛方法（PCA）给药。阿片类药物不同给药途径的剂量换算可参考口服：肌肉注射：静脉：＝3：2：1的比例；例如口服吗啡（morphine）30mg，等效剂量相当于肌肉注射20mg，静脉注射10mg。芬太尼(fentanyl)透皮给药与口服吗啡的剂量换算为：透皮剂量（72小时）＝口服吗啡剂量（24小时）的1／2，例如口服吗啡每天60mg，则透皮剂量为30mg（临床上储药池型为25mg，骨架性为42mg贴剂）。硬膜外给药是静脉剂量的10％，蛛网膜下腔给药是静脉剂量的1％。非阿片类药物也可以经皮肤或肌肉注射给药，例如吡罗昔康（piroxicam）透皮贴剂，氯诺昔康(lornocxicam)、氟比洛芬 (flurbiprofen) 脂肌肉注射剂等。 病人自控镇痛病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）系一种新的给药方式，最初用于手术后镇痛，目前已广泛用于癌痛治疗。PCA 是通过一个特殊的注射泵在持续给药的基础上，病人可以根据疼痛感受自行追加药量，达到有效镇痛；给药的途径包括静脉、皮下、硬膜外腔或神经鞘内。PCA包括负荷剂量、持续剂量（维持剂量）、冲击剂量（病人按需给药剂量）和锁定时间（有效按需给药时间间隔）。医生根据病人的情况，决定药物浓度，设定PCA泵的负荷剂量和持续剂量，设定冲击量和锁定时间；病人根据疼痛感受，按压给药的旋钮，追加给药，达到有效镇痛。常用药物有吗啡、芬太尼，可根据疼痛的情况增加氯胺酮和非甾体抗炎镇痛药物，以及镇静、催眠药物。负荷剂量主要目的是使血药浓度尽快到达有效浓度，具体剂量需要根据病人的情况而定，包括疾病和病理生理状况、疼痛状况、应用镇痛药物和其他药物等。持续剂量用于维持有效的
2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南
2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南.pdf 2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见（△表示证据级别较强，*表示证据级别较弱）。 1. WHO 第二阶梯阿片类药物 对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物*。 2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择 证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物*。 3. 阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。 4. 经皮给药阿片类药物的作用 经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物*；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。 5. 美沙酮的作用 美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择*，仅供有经验的专业人士使用。 6. 阿片类药物间的转换 对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益*。 7. 阿片类药物等效剂量 当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。这些转换比是建立在转换前的阿片止痛效果满意的前提下的。因此，当患者因阿片类药物止痛效果不满意和（或）合并严重不良反应而进行阿片转换
癌症疼痛诊疗规范(2018年版)
癌症疼痛诊疗规范 （2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。 癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包
“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点
“三阶梯”止痛方案 口述分级评分法(VRS),主诉疼痛分级法（VRS） 四点口述分级评分法(VRS-4) 五点口述分级评分法(VRS-5) Wong-Baker面部表情量表法 疼痛强度简易描述量表 0~10数字疼痛强度量表 0～10数字疼痛量表(NRS-10) 101点数字评分法（NRS-101） 四点口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)：Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。由病人自己选择，每级1分。此法最简单，但用于临床科研最不可靠。 视觉模拟评分法（visual analogue scale ,V AS）：将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。 V AS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。 视觉模拟评分法（V AS）行疼痛评分-以一条10cm长的直线代表疼痛程度，让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值。 按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain) IASP对慢性疼痛的定义： “超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。 癌症疼痛的治疗 “三阶梯”止痛方案 WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。 1.基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。
阿片类药物在癌痛治疗中的应用
阿片类药物在癌痛治疗中的应用 早在1982年，WHO就将缓解癌痛列为癌症综合治疗的四项重点之一，在全球范围内推广“三阶梯止痛方案”。癌症三阶梯止痛法是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，WHO大力推荐，已被广泛应用于治疗各类慢性疼痛。所提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是：①第一阶梯：对于初期的轻度癌痛病人，可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药：对乙酰氨基酚、水杨酸盐等) ，同时根据病情使用或不用辅助类药物；②第二阶梯：对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等)，同时根据病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物；③第三阶梯：对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人，最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要根据病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。同时还应按照Twycross等提出的“口服给药、按时给药、按三阶梯”原则给药。 1．合理选择药物种类 首选阿片受体激动剂，例如吗啡、芬太尼、羟考酮和美沙酮。吗啡是中度、重度癌症疼痛治疗的代表用药。芬太尼或羟考酮不仅可替代吗啡达到理想镇痛作用，而且还具有活性代谢产物低的优点。阿片类止痛药的有效用量有较大个体差异。由于纯阿片受体激动剂类药物无剂量封顶效应，因此通过调整滴定剂量达到理想止痛效果。当用一种强阿片类药止痛效果不理想时，可以通过换用另一种强阿片类药物而获得止痛疗效。由于阿片受体激动－拮抗混合剂和阿片受体部分激动剂这两类阿片类止痛药具有剂量极限效应，因此镇痛作用有限，并且使用这两类阿片类药物还可能使正在使用阿片类药物的患者出现戒断症状或疼痛加重，因此不推荐在治疗癌痛中使用。 2．合理选择给药途径 安全、无创性给药应是阿片类药物治疗癌痛的首选给药途径。因此口服给药是理想的给药途径。口服给药具有安全、实用、患者易接受等特点，但一些患者可引起恶心、呕吐、胃肠功能紊乱。此外，透皮给药也是一种无创的给药途径，芬太尼具备高效、低分子量、高脂溶性和对皮肤无刺激等优势，使其能透过皮肤发挥作用，因此是透皮给药系统( transdermal therapeutic systems, TTS)的首选，芬太尼透皮贴剂作用时间为72小时，并且还具有减少便秘反应的优点。经直肠给药也可用于不能口服用药者, 经直肠吗啡的生物利用率及作用时间与口服吗啡基本相同，因此两种方式的等效剂量也基本相同。对于疼痛剧烈或不能耐受口服给药者，可选择经静脉、皮下、肌肉等有创给药途径。静脉给药可采用间歇性、持续性或患者自控装置( PCA)。 3．剂量的选择 吗啡的起始用量应根据以前镇痛药的需要量。但口服吗啡的生物利用率在15% ～
癌痛试题
肿瘤科癌痛考试题 姓名_______层级_______日期_______分数_______ 一、填空题。（每空一分，共20分） 1、癌症疼痛评估应遵循“_____、_____、_____、_____、”评估的原则。 2、癌痛常规评估是指医务人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后____小时完成评估。 3、根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则是：__________、__________、__________、__________、__________。 4、常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：_______、_______、_______、_______、_______。 5、癌痛的治疗方法有_______、_______、_______。 6、发生爆发性疼痛时，立即给予_____阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量______。 二、选择题。（每题2分，共50分） 1、世界疼痛大会将 ( ) 人类第五大生命指征。 A.呼吸 B.脉搏 C.疼痛 D.血压 2、.对疼痛进行评估下面哪项正确（ ) A.相信患者，患者说痛就是痛。 B.根据经验总体评价患者 C.只相信患者主诉便给药物治疗 D.无需动态评估患者
3以下对疼痛的描述哪个正确（） A.疼痛是患者的客观感受，缺少客观体征 B.疼痛不受精神和心理因素影响。 C.用药期间的疼痛程度评估有助于及时调整止痛要物的用药剂量 D.护士应以自我观点对疼痛患者进行个体化的评估 4、按WHO的疼痛分级标准进行评估，疼痛分为四级( ) A.0级 1级 2级 3级 B.1级 2级 3级 4级 C.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛 D.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛无法忍受疼痛 5、疼痛的给药原则是( ) A.病人要求便给药 B.疼痛发作时给药 C.只要有疼痛便给药 D.按药效的强弱依阶梯顺序使用、使用口服、按时给药、联合给药、用药剂量个体化 6、三阶梯用药说法正确的是（ ) A.重度和剧烈疼痛的患者，选用弱阿片类药物 B.中度疼痛的患者，选用弱阿片类药物 C.轻度疼痛的患者用阿片类药物 D.中度疼痛的患者使用解热镇痛类和抗炎类药 7、用药过程的病情观察重点有哪些（ ) A.患者的心理需要
癌痛患者的健康宣教
癌痛患者健康宣教 规范癌痛治疗，改善生活质量 癌症是严重威胁人类健康的疾病，目前我国每年新增加约160~200万晚期肿瘤患者，每年死亡人数约150万。国内最近统计资料显示：我国肿瘤疼痛的病人中仅有41%得到有效缓解，而晚期癌痛仅有25%得到有效缓解。对于绝大多数晚期癌痛患者所面临的最大痛苦就是疼痛,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。 疼痛会影响患者的情绪，对患者的饮食睡眠也会造成影响，还会给家属带来不便。因此，规范癌痛治疗，改善生活质量势在必行。那么，什么是癌痛，如何评价癌痛，癌痛能治好吗，治疗癌痛的方法还有哪些？ 疼痛是很复杂的，不及时治疗容易耽误病情。同时，很多因素都会影响疼痛。所以，当您感到疼痛时，应该及时告知家人、朋友和我们医护人员，以获得大家的支持和帮助。通过我们治疗消除疼痛，而且，您通过倾诉可以消除恐惧、焦虑、忧郁和孤独等不良情绪。对治疗疼痛有很大的帮助，只要及时就诊，积极配合我们的治疗，疼痛时可以有效控制的。 疼痛治疗的方法有药物治疗和非药物治疗两类，但是药物治疗是最基本也是最主要的。非药物治疗方法主要包括：热敷或冷敷、休息、冥想、按摩、聆听舒适的音乐、呼吸和放松操。但应注意：此治疗疼
痛的方法属于药物治疗的辅助手段，并不能替代药物治疗。 药物治疗的主要方法及注意事项主要有：1.口服给药2.按规定的时间用药 3.用药量需医生指导 4.密切留意用药后的反应 5.按阶梯用药。只要您遵循以上药物镇痛治疗的诀窍，药物镇痛不但疗效好而且副作用少。口服给药的好处有：1.服药简单2.剂量调整方便3.更加经济。按时用药的好处：因镇痛药的止痛效果一般只能维持一段时间，超过规定时间后效果就会减弱，按时用药可以使您一直不感到疼痛，如果等您疼痛出现时再给药，不仅会给您带来不必要的疼痛折磨，而且会因为增加药量控制疼痛而引起不必要的副作用。 阿片类药物治疗疼痛最常见的副作用包括：便秘、恶心、呕吐，有时还会见到过度镇静、呼吸抑制和尿潴留的现象。但后面这三种现象的发生率很小。我们预防便秘的方法有：1.多喝水 2.多吃蔬菜和水果3.适当运动4.在医生的指导下服用缓泻剂。当出现恶心或者呕吐时，只要继续服药三至五天，这些反应就会减轻或消失，如果是第一次服用阿片类药物，可以加上止吐药联合治疗。但止吐药使用时间不超过一周，当恶心症状消失后，就可以停用止吐药了。 抗击癌痛，需要全社会一起努力。通过社会，医生，护士以及病人家属对癌症病人生活质量的关注，给患者更多的人文关怀。让癌痛患者享受更好的生活质量。让我们重新认识疼痛，树立良好的信心，共同战胜疼痛！
EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南
EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南 2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见（△表示证据级别较强，*表示证据级别较弱）。 1. WHO 第二阶梯阿片类药物 对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物*。 2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择 证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物*。 3. 阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。 4. 经皮给药阿片类药物的作用 经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物*；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。 5. 美沙酮的作用 美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择*，仅供有经验的专业人士使用。 6. 阿片类药物间的转换 对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益*。 7. 阿片类药物等效剂量 当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。这些转换比是建立
癌痛药物滴定
癌痛药物滴定 Who癌痛治疗原则 1.口服给药 2.按阶梯给药 3.按时给药 4.个体化给药 5.注意具体细节 NCCN癌痛治疗原则 1.口服给药 2.60分钟内有效镇痛 3.24小时内V AS评分<4分 4.随时监控，定时评估，调整剂量 5.主诉疼痛程度分级法(VRS)： a)0级无痛； b)Ⅰ级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰； c)Ⅱ级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； d)Ⅲ级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位 6.数字分级法(NRS)，国际上多推行 a)用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈 7.目测模拟法(V AS-划线法) a)划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛 8.对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛－剧烈疼痛0-10分 标准缩减为无痛－剧烈疼痛0-5分 疼痛的药物选择原则 1．轻度疼痛：非甾体类抗药＋镇痛辅助药物 2．中度疼痛：弱阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物 3．重度疼痛：强阿阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物 吗啡的剂量滴定(TIME原则) 1.确定初始剂量（titrate T）:即释吗啡的用法是，每次5——10mg，每4小时一次，建 议给药时间为，6：00 、10：00、14：00、18：00 、22：00，末次给药剂量应增加50％_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。 2.增加每日剂量(increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的50—100％，以后可 改为33——50％。 3.处理突破性疼痛（manage M）应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的25％ ——33％。 4.提高单次用量（elevate E ）镇痛效果不理想，24小时后可以提高每日剂量，一般 通过增加剂量而不是增加服用次数。 美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME原则) 1.确定初始剂量（titrate T）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从10— —30毫克每１２小时开始。每24小时调整一次。 2.增加每日剂量（increase I）:如果疼痛无缓解，可以按照30——50％的剂量递增， 直至疼痛完全缓解，若化疗放疗后缓解时可以按30——50％的剂量递减，直至逐渐停
癌痛的评估方法完整版
疼痛的评估方法 癌痛量化评估：数字分级法 （NRS ） 使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用 0-10个数字依次表示，0表示无 疼痛，10表示最剧烈的疼痛。 交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字， 或由医护人员询问患 者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛 程度分为： 轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度数字评估量表 0' 1 2345678 9 10 剧痛 癌痛量化评估：面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达 困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表 癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法 （VRS ） 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类： （1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 （2） 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 （3） 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位 视觉模拟评分 （Visual analogue scale ，VAS ） VAS 法划一长线（一般长为 10cm ），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼 痛程度之处划一交叉线。 无痛 无痛 2 5 6 10
疼痛简明评估量表(Brief pain inventory , BPI) 简明疼痛调查表（简表） 日期年—月___日时阿 姓名_______________________________________ 一?在我们一4申犬多数都審瞬验过轻微的头獄扭伤和牙痛，今天你是否有莽他不常见的疼痛十 亠有工投有 二、溝你左下图中用阴影标岀你感到疼痛的部位.并克最融部位打"X三 左右左右 三、请嵐岀一个数字以表示你在舶小时内密痹罩事够螢买I 0 12345678S10 不痛徹桂想象的最痛
癌痛地药物治疗和三阶梯指导原则
癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(一) 建纯王莉 疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。医学科学在研究和解决它的过程中, 走过了漫长的坎坷之路, 有时甚至陷入种种误区而不能自拔。究其原因,就是因为疼痛这一疾病无论是在人们的生产和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太常见、太普通的症状了,难以引起人们对它的足够重视。并且, 人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果的客观指标,因此,在现实生活和临床实践中, 许多人对疼痛的治疗只能是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无奈之中。尤其是对一些长期患病的慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总的止痛药物,却常常莫衷一是或束手无策。在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗了。 1 什么是癌痛 顾名思义, 由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛, 其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。癌痛与其它原因引起的疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它与一般的疼痛的不同之处在于: 癌痛基本都属
于长期的慢性疼痛, 而且患者对癌痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。这一点, 对于识别和治疗癌痛十分重要。癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、脏痛、神经2病理性疼痛3 种。所有癌痛都有比较明确的定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。癌痛的诊治与其它疼痛一样, 也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标, 一般只能靠病人的主诉来判定其疼痛程度、性质和治痛效果。然而, 病人对癌痛的叙述又常常带有情绪色彩, 或伴有某种程度的精神心理障碍。由于癌瘤组织的作怪,癌痛多为持续性存在, 并伴随着病程的延长和病情的发展, 疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧,经常会出现癌性暴发痛,夜间尤为严重,常令患者寝食难安。总之,日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复杂的, 甚至呈全方位性疼痛, 临床上又把它们称作“癌痛综合征”。 2 癌痛治疗的误区 据世界卫生组织报告,全球每年新发肿瘤病人不少于 2 千万, 因此而死亡的人数仅仅次于心脑血管疾病, 成为严