跌倒、坠床的PDCA(word文档良心出品)

2016年跌倒/坠床不良事件PDCA

中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。

一、现状分析

2016年1-8月份，发生例数如图所示：

2016年1-8月跌侄〃坠床不良事件例

数

3 2 10

2 3 4 5 6 7 8

?系列1

2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例, 引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。

原因分析

1、护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题

3、原因总结

通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多 问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒 /坠床事 件发生的源头。

三、制定计划

1、 床尾悬挂防跌倒牌

2、 对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教

会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因

单。

3、防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到

3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。

4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。

5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。

四、实施阶段

1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上

报流程进行分享，并不定期进行考核。

2、2016年8 月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事

件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评

价。

3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥

整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。

4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对

每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受

程度，确保患者安全。

五、检查

从实施计划后8月到10 月跌倒/坠床发生例数如图：

到2016年10月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。