江苏食品卫生许可证申请表
江苏省食品卫生许可证申请表
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江苏省食品卫生许可证申请表
申请单
位
江苏省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请食品卫生许可证；
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；
三、食品生产经营活动分为：餐饮服务（包括集体食堂）、食品生产加工（分装）、经营（贮存、批发或零售）；
四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使
规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；
用A
4
五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；
六、申请单位填写完毕，送交指定的卫生监督所；
七、申请材料一式两份。
八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。
申请单位
详细地址邮编联系人（代理人）电话申报许可项目
卫生许可证号（新申请不填）
本次申请属于（在□内打√）□新申请（□食品经营□餐饮、食堂□生产加工）
□延续（换证）□补
办□变更
请按下列要求，将有关材料附后：
1、申请从事食品生产加工的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第
十三条要求提交材料；
2、申请从事食品经营的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第十四
条要求提交材料；
3、申请从事餐饮、食堂的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第十
五条要求提交材料；
4、申请延续（换证）的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三十
条要求提交材料；
5、申请补办卫生许可证的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三
十二条要求提交材料；
6、申请卫生许可变更的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三十
三条要求提交材料。
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)法定代表人/业主
(签字)
年月
日
年月日
食品生产经营者承诺书（样式）
本单位或业主（单位或业主名
称）是食品生产经营者。作为食品卫生责任主体，我（们）深知，食品卫生与否关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证食品卫生，特在此向社会公开承诺：
1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得食品卫生许可证后依法生产经营，不涂改、转让、出借食品卫生许可证，并按规定及时办理变更、延续申请。
2、严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《江苏省食品卫生条例》等法律、法规和标准的规定，对所生产经营食品的卫生负责，承担食品卫生的第一责任。
3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品卫生管理人员掌握与食品卫生相关的法律法规知识，切实提高对食品卫生重要意义的认识。
4、保证具有与食品生产经营相适应的、经过食品卫生知识培训的从业人员，保证从事食品生产经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。
5、保证具备持续保障食品卫生的环境条件。
6、保证建立健全食品卫生的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身卫生管理水平，不生产经营不符合卫生标准的食品。
7、保证建立原料（食品）购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合卫生标准要求的原（辅）料或食品。
8、保证当生产经营的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危险时，能及时召回已经生产经营的食品。
承诺人（法定代表人或业主）：
（签字、公章）
年月日
附件2、江苏省行政区域代码320000 江苏省
320100 南京市
320101 市辖区
320102 玄武区320103 白下区320104 秦淮区320105 建邺区320106 鼓楼区320107 下关区320111 浦口区320113 栖霞区320114 雨花台区320115 江宁区320116 六合区320124 溧水县
320125 高淳县
320200 无锡市
320201 市辖区
320202 崇安区320203 南长区320204 北塘区
320206 惠山区320211 滨湖区320281 江阴市320282 宜兴市320300 徐州市320301 市辖区320302 鼓楼区320303 云龙区320304 九里区320305 贾汪区320311 泉山区320321 丰县320322 沛县320323 铜山县320324 睢宁县320381 新沂市320382 邳州市320400 常州市320401 市辖区320402 天宁区320404 钟楼区
320411 新北区320412 武进区320481 溧阳市320482 金坛市320500 苏州市320501 市辖区320502 沧浪区320503 平江区320504 金阊区320505 虎丘区320506 吴中区320507 相城区320581 常熟市320582 张家港市320583 昆山市320584 吴江市320585 太仓市320600 南通市320601 市辖区320602 崇川区320611 港闸区
320623 如东县320681 启东市320682 如皋市320683 通州市320684 海门市320700 连云港市320701 市辖区320703 连云区320705 新浦区320706 海州区320721 赣榆县320722 东海县320723 灌云县320724 灌南县320800 淮安市320801 市辖区320802 清河区320803 楚州区320804 淮阴区320811 清浦区320826 涟水县
320830 盱眙县320831 金湖县320900 盐城市320901 市辖区320902 亭湖区320903 盐都区320921 响水县320922 滨海县320923 阜宁县320924 射阳县320925 建湖县320981 东台市320982 大丰市321000 扬州市321001 市辖区321002 广陵区321003 邗江区321011 郊区321023 宝应县321081 仪征市321084 高邮市
321100 镇江市321101 市辖区321102 京口区321111 润州区321112 丹徒区321181 丹阳市321182 扬中市321183 句容市321200 泰州市321201 市辖区321202 海陵区321203 高港区321281 兴化市321282 靖江市321283 泰兴市321284 姜堰市321300 宿迁市321301 市辖区321302 宿城区321311 宿豫区321322 沭阳县
321324 泗洪县
附件3、食品生产经营方式及范围分类（供填写食品卫生许可证参考用）
生产经营方式种类范围
餐饮服务
中餐中式主食、菜肴以及助餐饮料、酒
西餐西式主食、菜肴以及助餐饮料、酒
快餐各类快餐以及助餐饮料、酒
自助餐烧烤（含野餐）、火锅、自助餐以及助餐饮料、酒
外卖（送）餐主食、菜肴
简餐盖浇饭、沙锅饭以及助餐饮料、酒
营养餐学生营养餐、营养配餐
点心、小吃
干点：馒头、包子、锅贴、糍饭、油条、烧饼等中式点心，面包、蛋糕、裱花蛋糕等西式点心
湿点：圆子、血汤、赤豆、绿豆汤等
小吃: 面条、馄饨、水饺、汤团、冷面、风味粉丝等
冷饮、热饮冷冻饮品、饮料、咖啡、茶、豆奶、牛奶等
卤菜、凉菜
酱卤制品（禽畜肉及其内脏、水产品、蛋、豆制品、素菜等）、烧烤炸制品（禽畜肉及其内脏、肉灌肠、水产品、蛋、
豆制品、素菜等）、风味凉拌菜（禽畜肉及其内脏、水产品、蛋、豆制品、素菜等凉菜）、肴肉、泡菜、酸菜等糟制食品糟制蛋、肉、水产品等
生产经营方式种类范围鲜果制品水果拼盘、果汁、蔬菜汁等
生产加工
冷冻饮品冰淇淋、棒冰、雪糕、风味冰（刨冰、冰霜等）、食用冰块等
冷冻食品速冻各种荤、素特色包子、点心、面食等
饮料
果菜汁、果酱、果味、碳酸、含乳、植物蛋白饮料、茶、矿泉水、蒸馏水、超滤水、纯净水、汽水、发酵型、可乐型
饮料、固体饮料、咖啡等
酒类配制酒、汽酒、黄酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒以及食用酒精等蒸馏、配制、发酵酒
糕点焙（烘）烤制品、油炸制品、蒸煮制品、熟粉制品、裱花制品、膨化食品等
乳与乳制品
消毒乳、混合消毒乳、调制乳、发酵乳（酸乳）、奶粉（全脂、脱脂和加糖）、奶油及其调制产品、炼乳（甜、淡）
及其调制产品、干酪、以乳为主要配料的即食风味甜点、乳制品（乳糖、乳清粉、干酪蛋白粉等）等
肉与肉制品
鲜（冻）畜禽肉、腌制畜禽肉、板鸭、风鸡、盐水鸡、鸭、熏烤畜禽肉，肉铺（干）、肉松、肉糜制品、肉灌肠（红
肠、香肠、香肚等）、火腿肠、腊肉等预制肉、熟肉制品
蛋与蛋制品鲜蛋、冰蛋品（蛋白、蛋黄）、干蛋品（蛋粉、蛋白片）、再制蛋（皮蛋、咸蛋、糟蛋）及其制品等
水产及其制品
鲜、冻、腌制、醉糟、干制水产品（鱼类、贝类、虾、藻类等），鱼糜制品（鱼糜、鱼灌肠、鱼丸、虾片等）等预制
水产品、熟制水产品
原粮及其制品米、麦、杂粮及其制品（生面、皮子、挂面、点心、面食、方便面、方便米粉、方便米饭、方便粥等）等
生产经营方式种类范围豆制品发酵型或非发酵型豆制品（豆汁、豆奶粉、豆腐、卤干、油炸豆制品、内脂豆腐等）等淀粉及其制品淀粉、藕粉、凉粉、粉丝、粉条、淀粉糖（葡萄糖、饴糖、果葡糖浆）等
食用油脂及其制品植物油（精练植物油）、动物油脂，氢化油、人造奶油等水油状脂肪乳化制品
生产加工
调味品酱油（固体酱油）、食醋、味精、豆豉、食盐及代盐制品、酱及酱制品、复合调味料、香辛调味品等食糖白砂糖、精白糖、赤砂糖、红糖、冰糖、方糖、精练糖等
糖果糖果（硬、软、半软）、巧克力和巧克力制品、可可制品、胶姆糖、口香糖等，果冻等
罐头食品各种果类、蔬菜、禽畜肉类、水产罐头（包括铁制、铝制、玻璃罐头、软罐头）等
蔬菜及其制品新鲜、速冻、保鲜蔬菜、快洁菜、净菜，各种食用菌、干食用菌、藻类等
水果及其制品各种新鲜水果，瓶装、罐装水果以及干果（桂圆干、荔枝干、葡萄干、柿子饼等）等蜜饯蜜饯、果脯、凉果、话化、果丹、果糕、甘草制品等
干炒货各种籽仁、坚果（瓜子、花生仁、核桃、胡桃、板栗等）
酱腌菜预包装的酱菜、发酵型或非发酵型腌菜、渍菜、朝鲜菜等
茶叶红、绿、花、紧压茶、乌龙茶、袋泡茶（含红、绿、花茶等）等
生产经营方式种类范围其他食品蜂蜜、酵母、酒药、花粉等
婴幼儿食品婴幼儿配方食品、婴幼儿辅助食品、其他婴幼儿食品
新资源食品写出具体品种名称
保健食品写出具体产品剂型及品种名称
食品添加剂写出具体品种名称
辐照食品写出具体类别
经营︵贮存、批发或零售︶
粮油原粮、面粉、米粉、杂粮、食用植物油
冷冻（藏）食品冷冻水产品、肉禽、速冻点心、冷冻饮品保鲜食品保鲜水果、保鲜蔬菜、鲜蛋、水产品、肉禽各类预包装食品
散装食品
保健食品
冷饮、热饮
其它