肠结核
肠结核
1、定义：结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染（又称结核性肠炎）。
2、病因和发病机制
?病因：主要由人型引起，少数地区因牛型（饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品）
?传播途径---经口感染（主要）：自身肺（喉）结核；和肺结核患者密切接触，共餐，
?直接蔓延：输卵管结核（女性）；结核性腹膜炎
?血行播散：活动性肺结核（肺原发感染、粟粒性肺结核）
?易感人群：人体（免疫力低下，肠道局部抵抗力减弱）结核杆菌（数量多、毒力大）
相互作用的结果
3、病理：主要位于回盲部；其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、阑尾、十二指肠等
淋巴组织丰富(结核杆菌易侵犯淋巴组织) 食物停留时间长，肠黏膜感染机会多
4、病理分型：
?溃疡型：
O充血水肿—>干酪样坏死——> 溃疡
O环行扩展，边缘不齐，深浅不一。
O出血少（溃疡基底闭塞性动脉内膜炎）
O急性穿孔少（肠段与周围组织粘连）
O慢性穿孔多——> 腹腔脓肿&肠瘘
O晚期肠管环形狭窄（病变修复过程中）
?增生型：结核肉芽肿与纤维组织增生造成肠壁局限性增厚变硬后肠腔狭窄
?混合型：两者在同一患者不同时期存在，在一定条件下相互转化，兼有两种病变
5、临表：
A腹痛（最常见）：部位：右下腹或脐周；性质：隐痛或钝痛；时间：餐后多见(胃肠反射－肠段痉挛)；特点：常伴便意，便后缓解
B（大便性状改变常见）腹泻和便秘：溃疡型：腹泻为主，无黏液脓血，无里急后重；增生型：便秘为主。
C腹泻便秘交替：曾被认为是肠结核的特征，但也常见于其他肠道器质性病变
D腹部包块：增生型多见，右下腹、固定、轻压痛，质地中等。多为病变的肠管、周围粘连、增生的肠系膜淋巴结形成。
E全身症状：发热常见（午后低热）；伴盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等结核毒血症状；同F时有活动性肺结核的表现（溃疡型多见）
增生型肠结核无毒血症，无发热
晚期患者都会出现肠梗阻及瘘管等并发症
6、常用辅助检查
I结核菌素试验：从结核杆菌培养液中提取的结核蛋白衍生物部位：左前臂曲侧上、中1/3交界处皮内注射PPD5单位（0.1ml），48~96小时（一般为72小时）看结果。强阳性者提示体内有结核杆菌感染AIDS 患者常常表现为阴性结核病早期及机体免疫力低下时可阴性II血液学检查：血常规：多数正常，不同程度的贫血。血沉：
III腹水ADA：并发腹水者行腹水腺苷酸脱氨酶检测均大于30u/L；明显升高；方法简单、敏感性高；对诊断结核性渗出液具有特异性：有报道ADA>30提示结核性腹水，>40基本可诊断结核性腹水；重要意义
IV胸片：70%有问题；可见肺结核、活动性肺结核、陈旧性肺结核
V腹部CT：可提示腹腔淋巴结钙化、回盲部肠壁增厚、腹腔积液等
VI腹部B超：腹部包块、腹水
VII立位腹平片：肠梗阻、肠穿孔
7、必要的辅助检查：
?影像学检查特征：激惹现象—跳跃征阳性表现：排空过快、回盲部充盈不佳、肠
腔环型狭窄注意：胃肠造影，怀疑肠梗阻时禁做。
?结肠镜检查：
形态：黏膜充血水肿、糜烂，溃疡形成（虫蚀、鼠咬征），大小各异的炎性息肉、肠腔狭窄（肠镜不能通过）。
病理：干酪样肉芽肿、干酪样坏死、结核杆菌
?为提高阳性率：多点、深部、常规做抗酸染色和分支杆菌培养
8、诊断
?青壮年，有结核病史，结核病人接触；结核毒血症状：午后低热、盗汗；腹部症状
和体征：腹痛、腹泻、腹胀、腹部包块、原因不明的肠梗阻。PPD试验强阳性；
X线和肠镜的特征性病理：干酪样坏死、肉芽肿、结核杆菌；诊断性治疗：足量抗结核药2 ~ 6周。
?诊断性抗结核治疗采用三联或四联疗法：异烟肼、利福平、比嗪酰胺和/或乙胺丁醇
?诊断性治疗有效：治疗6周后，发热、腹痛、腹泻等症状明显好转
9、鉴别诊断：
⑴克隆氏病：不伴肠外结核证据病程长，有缓解、复发趋势；X线呈节段分布；瘘管更多见，常有肛门直肠周围病变；抗结核治疗无效；活检有肉芽肿但无干酪样坏死
⑵右侧结肠癌：年龄大，无毒血症，病变局限，结肠镜加活检可确诊
⑶阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：感染史，查到病原体，结肠镜检查及特效治疗有效
⑷其他：恶性淋巴瘤，性病肉芽肿等
10、并发症：
肠梗阻（最常见）：肿瘤、克隆氏病、肠缺血、妇科肿瘤，瘘管形成，肠出血结核性腹膜炎10、治疗：
一般治疗：休息与营养是所有结核病治疗的不可忽视的环节，是其他治疗措施的基础。
药物治疗：抗结核治疗：早期、联合、规范、全程治疗；至少18个月；配合营养支持及保肝药物
对症治疗：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；缓解腹痛。监测肝肾功能
手术治疗：手术指征：
并发完全性肠梗阻；急、慢性肠穿孔；肠瘘；肠道大出血内科治疗不满意者；
诊断不清，剖腹探查。
11、预防
卫生宣教，早期诊断，积极治疗
结核性腹膜炎
1、定义：结核菌感染腹膜引起腹膜的慢性、弥漫性炎症称为结核性腹膜炎。
2、临表：起病缓慢：数周至数月，症状隐匿：低热和腹胀，表现多样：全身和局部
3、症状：
结核病毒血症症状：发热常见，以低热、中度热为主以及盗汗乏力、体重下降、食欲不振等。高热者往往见于渗出型或干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病患者。腹痛部位：脐周或下腹。性质：慢性隐痛或钝痛。原因：腹膜炎、肠结核、盆腔结核。
?：阵发性腹痛→肠梗阻?：急性剧烈腹痛→急性腹膜炎穿孔
腹胀：中等量以上的腹水，肠功能紊乱或不全肠梗阻者常感腹胀。
腹泻：每日小于3~4次，糊样便。肠功能紊乱所致。
其他：相应腹膜外结核病灶表现及自主神经功能紊乱的表现，如易激惹、心悸、面颊潮红、女性月经失调等。
4、体征：腹壁柔韧感，腹部包块，腹部压痛
5、辅助检查：
结核菌素试验：粟粒型肺结核、重症患者、HIV感染者往往（—）部位：左前臂内侧上、中1/3交界处皮内注射PPD5单位（0.1ml），48~96小时（一般为72小时）看结果。
血液学检查：血常规：多数正常，部分患者轻—中度贫血血沉：病变活动性的指标。活动期↑；静止期正常。
腹水检查：鉴别腹水性质有重要价值性状：草黄色，静置后自然凝固。性质：渗出液，比重>1.018，PRO>30g/L，WBC>500×106 /L，以淋巴细胞为主。腺苷脱氨酶（ADA）活性↑。腹水培养：阳性率很低；腹膜培养：需4-6周，阳性率不到60%。腹水病理：常规做，排除癌性腹水。
影像学检查
胸片：70%以上不正常，但活动性肺结核不到1/4。钡餐：可见肠粘连、肠结核、肠瘘等征象；腹平片：有时可见钙化影（钙化的肠系膜淋巴结结核）。
腹腔镜检查（对诊断有困难者有确诊价值）：适用于有游离腹水者，90%以上可见腹膜表面散在的灰白色结节，活检有利确诊。
6、诊断：
?青壮年，有结核病史或结核病接触史；
?发热2 周以上，原因不明；
?腹部症状和体征：腹痛、腹胀、腹水、腹部包块、柔韧感。
?腹水渗出性，淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性；
?钡餐发现肠粘连。
?PPD强阳性
?诊断性治疗（抗结核治疗>2周有效，有助确诊）
7、鉴别诊断：
发热：伤寒食欲减退、腹胀、白细胞计数偏低。
伤寒：伤寒毒血症：精神淡漠、相对缓脉、肥达反应阳性。
腹部包块：各主要脏器占位性病变，如腹部肿瘤/克罗恩病。
腹水：肝硬化（肝病史、皮肤蜘蛛痣、脾大、脾功能亢进、肝功异常、食道下段胃底静脉曲张）。各种恶性肿瘤（原发或转移，中年以上，消瘦和贫血均较重，腹水多为血性，常有消化功能障碍、腹部包块、腹痛、腹部压痛及反跳痛常较重）
腹痛：各种急腹症及慢性腹腔感染
8、治疗：
A一般治疗：休息营养调节全身免疫力
B药物治疗：
抗结核治疗：早期、联合、规律、全程治疗。
激素治疗：结核毒血症严重者可短期应用，以控制症状，减轻纤维化，防止肠粘连。
C手术治疗：
手术指征：
?并发完全性肠梗阻或不全肠梗阻经内科治疗未见好转、急性肠穿孔、肠瘘。
诊断不清，剖腹探查。