神经内科危重症护理常规(icu)

第一节神经内科危重症常见疾病护理常规

一、重症脑出血护理常规

（一）评估及观察要点

1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。

2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。

3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。

4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。

5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。

6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。

（二）护理要点

1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。

2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。

3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。

4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。

5. 给予持续低流量吸氧。急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。

6. 建立2个静脉通路，确保急救生命通道的畅通。遵医嘱正确实施治疗，密切观察病人药物治疗的作用和副作用，做好一切抢救准备工作，发现意识改变或有新的症状和体征出现，或对监测结果的危急值必须立即报告医生。如病人的意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔不等大，对光反应消失，呼吸不规则，血压升高，脉搏缓慢，提示脑疝发生的可能，应尽早抢救。

7. 安全护理：压疮的预防、跌倒防范措施的落实及效果跟踪，深静脉血栓的预防等

8. 实施手卫生及标准预防：做好基础护理及保持“六洁”，对气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸者、留置PICC导管者、对留置尿管者实施导管相关性感染预防的SOP预防并发症的发生，必要时实行床旁隔离或单间隔离。

9.脑功能的保护：亚低温治疗的护理

10. 潜在并发症的观察与急救：脑疝、消化道出血、水电解质紊乱、中枢性高热、肺栓塞、等。

（三）健康教育要点

1．情绪管理：脑出血常事发突然，病人和家属难以适应，常出现情绪不稳或过于激动，病人角色缺如或角色强化的现象，做好情绪管理是预防脑出血再出血的重要举措。保持情绪稳定是关键同。

2. 环境介绍：危重病人行重症监护者，对ICU的环境不适应，对医护人员不熟悉，对仪器设备的各种报警声很陌生，甚至产生恐惧，环境和人员介绍是新入院病人健康教育的重点。

3. 饮食指导：急性期脑出血病人的饮食宜清淡，易消化的食物为主，不宜进食高糖、高脂、高淀粉食物。

4. 与医疗护理的合作：脑出血急性期根据病人情况需要选择不同方案，患者及家属参与到治疗方案的决策和实施过程中，合理应用好知情权、同意权。

5. 相关疾病知识及病情进展的沟通：与病人和家属保持医疗护理信息的正确沟通，对相关疾病知识的宣教，更利于病人的配合和家属的理解和支持。

6.安全防护知识的教育：跌倒和压疮的预防。