复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南
（作者略）
内容概要
该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协
会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗
生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹
膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结
果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区
获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的
并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾
或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴
性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此
仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取
标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的
情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好
或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验
存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的
抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因
素。重症感染患者，即由常用生理评分系统评定为重症的患者，或是由于药物治疗
或急慢性疾病引起的免疫抑制状态的患者，应用广谱抗兼性需氧和需氧性革兰氏阴
性菌的抗生素可能有益。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南/西司他丁、三代或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）与甲硝
唑联用、环丙沙星与甲硝唑联以及哌拉西林/他唑巴坦。
院内获得性感染：术后（医源性）感染常常为耐药性较高的细菌引起，包括绿脓杆菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。对于这
些感染，由于正确的经验性治疗对于减少死亡率非常重要，因此建议多种药物联合
应用。经验性治疗方案的确定有赖于本地区院内感染菌耐药情况，同时需根据对感
染性腹水进行全面微生物学检测的结果及时调整治疗方案。这些感染仍然是临床研
究的重要领域。
应该运用多种策略以求最大限度地符合指南的建议，包括在本地制订抗生素应
用指南之前从微生物学家、护士、药剂师获取信息反馈；检索文献和出版物；小范围相互交流信息以及从计算机获得帮助。需要根据药房用药记录和微生物学检测记录检测遵守指南进行医疗的情况。
引言
复杂性腹腔感染是临床实践中的重要问题，它消耗了大量医疗资源，包括急诊
医疗服务、影像学检查、占用手术室时间、实验室检查、抗生素治疗和不同程度的
院内医疗监护。患者的预后依赖于是否年迅速做出诊断、正确干预以及抗感染治疗
的疗程和疗效。
有许多单药应用和药物联合应用方案可用于复杂性腹腔感染的治疗。有确切的
数据表明缺乏或不恰当的经验性和针对性抗感染治疗可导致脏器衰竭发生率和死亡
率上升〔1-5〕。相反地，不必要的广谱抗感染治疗也带来相应的问题。经济花费在抗
生素选用中是要考虑的一个重要方面。不同患者和不同药物可能发生不同的毒性作用，包括二重感染和脏器毒性。天然耐药菌的出现和监护室、医院或社区对于细菌
耐药性的选择压力日益引起关注。〔6,7〕
指南的发展：这些基于循证医学证据的指南是由一个专家组按IDSA指南的制订
过程制订的，并且已经美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性
疾病药剂师协会认可〔8〕。此外，这些指南意见与疾病预防和控制中心关于防止医疗
活动中应用抗生素引起细菌耐药的预防策略是一致的（相关内容见http: www. cdc. gov/drugresistance/healthcare/default.htm）。专家组复习了关于腹腔感染的起始部位、病原学、实验室检查和抗生素选择和疗程的研究文献，并制订了腹腔感染的临床处
理流程。外科感染协会的治疗药物委员会最近广泛复习了关于抗生素应用的已发表
文献〔9〕并制订了外科感染协会关于腹腔感染的抗生素治疗指南〔10〕。这也是本指南关于抗生素临床试验文献复习的起始工作。
指南的目的：本指南是为了明确需要抗生素治疗的感染类型、感染的分类及每
种感染类型中可能涉及的病原体，同时指南还描述了标本的处理过程、应用某种或
某几种抗生素进行合理的治疗以及治疗的时机和疗程。此外还考虑了治疗对于发生
抗生素耐药性的影响。
指南的范围：复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成
或腹膜炎。这种感染需要手术或介入干预才能好转。本指南不包括肝脾实质内脓肿、继发于泌尿生殖系统的感染或腹膜后的感染，但包括胰腺感染。本指南不包括18岁以下儿童的感染或原发性腹膜炎。
指南的适用人群：指南适用人群包括内科医师、负责选用抗生素的药剂师、负
责处理在腹腔感染介入治疗中的标本的实验室人员。
相关临床试验的确认界定：制订指南的基础是1990年至2003年间已发表的关于应用抗生素治疗腹腔感染的文献。设定1990年为起始年限是因为前一版指南包括了1990年以前的文献〔11〕。用多种方法检索MEDLINE数据库，检索关键词包括某种抗生素名称或某类抗生素名称（如“头孢菌素”）配合指向腹腔感染的词或短语（如
“腹膜炎”和“阑尾炎”）。在MEDLINE数据库检索的研究时间截至2003年2月1日。同时还检索了Cochrane数据库中的前瞻性临床试验，但未发现符合条件者。
科学地复习引用文献：运用这种方法，供制订指南建议的发表的研究文献按照
研究设计和研究质量进行分类，然后根据这些文献所提供证据的力度将指南的建议
进行分级。对于特别的建议和观点，其支持证据力度的分级是根据美国感染病协会
公共卫生服务分级系统进行的（表2）〔8〕。
何种患者需要抗生素治疗？
由于肠道穿通（penetrating）伤、钝器伤或医源性外伤造成的肠道损伤在12小时之内修复者或其他情况下手术中术野被肠道内容物污染者应该使用抗生素，疗程≤
24小时（A-1）。对于无抑酸治疗或无恶性肿瘤时的胃、十二指肠和近端空肠的急
性穿孔，亦应考虑预防性使用抗生素（B-2）〔12，13〕。与此相似地，急性阑尾炎无坏疽、穿孔、脓肿形成或腹膜炎证据时，仅需预防性使用便宜的可覆盖兼性需氧和专
性厌氧的抗生素方案（A-1）。
急性胆囊炎常常是炎症性疾病，而不是感染性疾病。如果根据临床和影像学表
现怀疑存在感染，则有指征行急诊介入干预，且应使用覆盖肠杆菌科的抗生素（B-2）〔14〕。不需应用覆盖肠球菌的抗生素，因为在胆道感染中它们的致病性未明。既往
曾行胆肠吻合术的患者应使用覆盖厌氧菌的抗生素（C-3）。
急性坏死性胰腺炎合并感染时的病原体和结肠穿孔时的病原体相似〔15〕。适用于其它腹腔感染的抗生素方案也适用于感染性坏死性胰腺炎的经验性治疗。重症坏死
性胰腺炎在明确存在感染前预防性使用抗生素在临床上很常见，但其合理性尚未得
到证实〔16〕。如果明确存在感染的患者既往曾使用过抗生素，则按照院内获得性感
染的原则选用抗生素（B-3）。
经验性应用抗生素的时机
感染的确定首先要根据病史和手术或经皮介入治疗时的所见确定。明确感染的
证据包括存在全身和局部的炎症反应，后者多有脓性渗出及组织的炎性表现。
一旦怀疑存在腹腔感染，在确定诊断和获得培养结果之前即应开始抗生素治疗。
腹腔感染抗生素治疗的目的是清除病原菌、降低复发率和缩短感染相关症状体征消
退的时间。如果手术切口被病原菌严重污染，则应在任何操作前使用抗生素，这样
可以避免以后的手术部位感染。
应在开始液体复苏之后使用抗生素，此时脏器灌注可以得到有效的恢复，抗菌
药物才能达到更好的体内分布。尤其在应用氨基糖甙类抗生素时，在肾脏灌注不足
的情况下其肾毒性加重〔17〕。
经验性抗生素方案的选择
来源于胃、十二指肠、胆系和近端小肠的感染可由革兰氏阳性和革兰氏阴性需
氧菌和兼性需氧菌引起。来源于远端小肠穿孔的感染可由不同强度的革兰氏阴性兼
性需氧菌和需氧菌引起。此类感染常进展为局部脓肿形成，只有在脓肿破裂时发生
腹膜炎。常存在厌氧菌如脆弱拟杆菌的感染。来源于结肠的腹腔感染可由兼性需氧
和专性厌氧菌引起。链球菌和肠球菌感染也常常存在。最常见的革兰氏阴性兼性需
氧菌是大肠杆菌。
因此用于治疗社区获得性腹腔感染的抗生素应该覆盖肠道阴性需氧、兼性需氧
杆菌和对β内酰胺类药物敏感的革兰氏阳性球菌（A-1）。对于来源于远端小肠和结肠的感染，以及肠梗阻近端胃肠道穿孔者，应选用覆盖专性厌氧杆菌的抗生素。
（A-1）。
表3详述了治疗腹腔感染的抗生素方案，以及临床试验研究的情况〔45〕。我们注意到有些研究样本量太小难以在不同抗生素方案比较时得出等效性结论或发现差异性，因此其数据价值不大。不能被同等情况重复的研究的价值亦有限。
临床试验有效的某些广谱抗革兰氏阴性菌抗生素并不适用于社区获得性感染患者，不必要地使用这些抗生素会诱导细菌的耐药性。尤其是用于治疗重症监护病房
内发生的院内感染的抗生素不能常规用于治疗社区获得性感染（B-2）〔7，46〕。
对于轻至中度社区获得性感染，应优先选用窄谱抗生素如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛/甲硝唑、替卡西林/克拉维酸和厄他培南，而不是价格昂贵的广
谱抗革兰氏阴性抗生素或毒性较大的抗生素（A-1）。普通抗生素有价格优势。
氨基糖甙类抗生素的安全治疗浓度范围相对较窄，同时具有耳毒性和肾毒性。
由于已经有同样有效但毒性更小的抗生素面世，因此不建议把氨基糖甙类抗生素作
为治疗社区获得性腹腔感染的常规用药（A-1）。此类药物应留给那些对β内酰胺类药物过敏的患者，甚或作为喹诺酮类治疗方案的二线选择药物。根据本地区院内
感染的细菌药敏结果，氨基糖甙类药物可作为院内腹腔感染的一线药物。对于采用
此类药物的腹腔感染患者最好遵照个体化用药原则确定剂量（A-1）。不推荐使用头孢西丁和头孢替坦，因为已经发现越来越多的脆弱拟杆菌群的菌株对这些药物耐药。已屡有报道感染耐药脆弱拟杆菌的患者应用不敏感抗生素的预后不良〔47-49〕。
在选择起始抗生素进行经验性治疗时，经济花费是要考虑的重要因素。要精确
地计算不同抗生素方案的花费是很困难的，而且不同医院的花费不同。不同抗生素
方案由于用药频率和需监测血药浓度而花费相差很大。
对于可经口进食的患者，联合口服喹诺酮和甲硝唑（A-1）或口服阿莫西林/克拉维酸（B-3）的治疗方案也是可接受的〔19，26〕。
识别高危患者
已有人试图找到能增加腹膜炎患者预后不良风险的临床特点。这些分析发现了
一些因素可以影响死亡率，但不是感染的复发。具体包括更高的APACHE II评分、营养状况差、严重的心血管事件以及感染灶难以得到控制〔50-54〕。类似地，由于移
植或治疗肿瘤和自身免疫性疾病而处于免疫抑制状态的患者应该接受广谱抗生素治
疗。患有其它急慢性疾病的患者也可能处于免疫抑制状态，但临床较难识别。对于
这样的患者，有理由使用广谱抗生素，包括美洛培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星加甲硝唑或三、四代头孢菌素加甲硝唑（C-3）。
术前住院日延长和术前应用抗生素时间延长（>2天）是预示抗生素治疗失败导
致感染复发的重要因素，提示复发是由于细菌对经验性抗生素治疗产生了耐药性〔26，27〕。这些患者应按院内感染治疗，详见“院内获得性腹腔感染”（C-3）。
治疗的疗程
明确感染的抗生素治疗应该持续到感染的临床征象缓解时，包括体温正常、白
细胞计数正常以及胃肠道功能恢复。如果在停止抗生素治疗时无感染的临床证据，
则复发的可能性很小〔55〕。
对于应用抗生素治疗5-7天后仍然有持续或反复腹腔感染临床表现的患者，应该
进行适当的检查，包括CT或超声检查，应继续使用对原先细菌有效的抗生素（C-3）。对于持续或反复腹腔感染的患者，可能还需要介入治疗以控制原发感染灶。如果患
者持续存在临床症状和体征，但经仔细客观检查后仍未能发现新的或持续的感染，
则可停用抗生素治疗。
实验室检查
对于社区获得性感染，病原体通常对于推荐的抗生素治疗方案敏感。有一个很
突出的例子反对对阑尾炎穿孔或坏疽的患者行标本培养。一些回顾性研究没有发现
此类培养对于改善预后有益处〔56-58〕。
然而亦有一些观点反对把上述观察结果简单地推广其它腹腔感染类型〔55，59〕。上文所列文献均限于研究儿童阑尾穿孔不伴脓肿形成的情况。这种情况下因治疗失
败导致感染复发者非常罕见，部分是因为切除了炎症阑尾，未残留脓肿外缘或其它
感染组织。
对于其它腹腔感染，尤其是累及结肠者，如果经验性治疗对于病原体无效，则
治疗失败率明显增高〔1，2，5〕。更换敏感抗生素可以改善预后（C-3）〔4〕。
对不同地区的感染病原体药敏结果有很大差异。这些流行病学数据对于腹腔感
染患者选用最合适的抗生素有很大价值。某些社区的社区获得性阑尾炎中绿脓杆菌
感染的发生率高得令人难以置信〔2〕。因此在开始选择经验性抗生素时应该留意本院
病原体药敏结果。
如果已使用广谱抗厌氧菌药物治疗常有厌氧菌参与的感染（远端肠道、阑尾和
结肠来源的感染）或已行适当的引流和清创，则进行厌氧菌鉴定和药敏试验（是一
项费时费钱的检查）似乎是不必要的。对于克林霉素、头孢西丁、头孢替坦、哌拉
西林和喹诺酮类药物耐药的菌株已屡见报道且越来越多〔60-63〕。
已发表的关于厌氧菌药敏试验的多中心研究采用了NCCLS目前推荐的方法，研究结果可能用于指导脆弱拟杆菌群的抗生素治疗〔63，64〕。这个说法不意味着鼓励医
院放弃监测本地区耐药趋势。如果采纳这种方式，那么研究结果也会每年发表1次，并与往年的结果进行比较〔65〕。当多次分离出同一厌氧菌株、或存在菌血症，或
需要延长治疗时间时，应该考虑对某一厌氧菌株进行药敏试验。
院内获得性腹腔感染
择期或急诊手术后的感染，常常为耐药性更强的病原体〔66〕。此外，有证据表明如果经验性治疗没有覆盖其后确定的病原体的活性，将会导致死亡率和治疗失败率
显著升高（C-3）〔66〕。此类感染的病原体和其它院内感染的病原体相似，厌氧菌
并不常见。对于此类感染的抗生素方案应该根据本院院内感染常见病原体及其药敏
结果确定。可能需要多药联合应用（如氨基糖甙类、喹诺酮类、碳青霉烯类药物和
万古霉素）。
应送检何种标本进行培养？
对于社区获得性腹腔感染，行血培养并不提供额外的临床相关信息，因此在此
类感染时不推荐进行（A1）。从腹腔内感染灶获取的标本应该能代表引起临床感染
表现的组织，进行多次采样并无益处。如果标本量足够（至少0.5cc的体液或组织），并且以厌氧转运系统送至实验室而不是普通拭子，则用同一标本既可行需氧培养也
可行厌氧培养。拭子不能提供合适的标本进行厌氧培养。
何时应进行革兰氏染色？
社区获得性感染的标本行革兰氏染色没有价值（B-2）。院内获得性感染，革兰氏染色有助于决定是否给予针对耐甲氧西林的革兰氏阳性菌的治疗〔66〕。本地区金黄色葡萄球菌和肠球菌的药敏结果提示抗生素方案中可能需要加用万古霉素，直到
获得培养和药敏的结果。对于肠球菌，应该监测本地区对于氨苄西林和万古霉素的
耐药性。
抗真菌治疗的指征
约20%急性胃肠道穿孔者可培养出白色念珠菌或其它真菌〔67〕。即使发现真菌，也无需使用抗真菌药物，除非患者近期因肿瘤、移植或自身免疫性疾病接受治疗而
处于免疫抑制状态，或存在术后腹腔感染或感染复发（B-2）〔68，69〕。
抗念珠菌治疗应等到菌种得到鉴定后再给予（C-3）。如果发现白色念珠菌，可选择氟康唑（B-2）。对于耐氟康唑的念珠菌，可选用两性霉素B、卡泊芬净或伏立康唑（B-3）。后两种药物的毒性远小于两性霉素B，特别适用于肾功能不全者（A-1）。
抗肠球菌治疗的指征
大量前瞻、双盲、随机试验比较了不同方案对于从社区获得性感染者常规分离
出的肠球菌菌株的治疗效果。在至少6个这样的试验中，参与比较的不同方案覆盖性
不同〔2，18-20，70，71〕。然而没有一个试验显示出治疗肠球菌感染的好处。因此社区获
得性腹腔感染的患者无需常规覆盖肠球菌的治疗（A-1）。当院内感染的患者复发
肠球菌感染时应予抗肠球菌治疗（B-3）。抗生素的选择应根据药敏结果。
工作指标
该指南的主要工作指标是关于社区获得性和院内获得性腹腔感染抗生素应用的
文献综述。此种综述的结论应该结合本地区药敏结果帮助制定经验性抗生素方案。
未来研究方向
腹腔感染的治疗尚有许多方面有待进一步研究。恰当的标本处理过程，包括常
规基础上的抗生素药敏试验的作用，需要更详细的研究。最好是进行前瞻性观察研
究。这种研究还可产生社区耐药性的流行病学数据和社区特异性病原学资料（如意
外的耐多药病原体）。
确定合适的抗生素治疗疗程可能是最迫切需要研究的问题。由于有效的口服抗
生素的出现，使得抗感染疗程延长，从而显著影响了社区耐药菌和负责接受由他院
转诊患者的中转和慢性病医疗机构耐药菌的发生率。
对于高危患者，尤其是存在院内感染者，普遍存在临床预后不佳的问题。由于
此类患者数量较少，进行前瞻性随机对照试验的可能性较小，因此其它研究方法，
如前瞻性观察性研究可能有应用价值。引起感染的病原体构成需要进一步明确，经
验性治疗的影响也需要评价。此外，术后感染的疗程也是需要研究的重要课题。
公布作者经济利益和关系
J oseph S. Solomkin接受过Merck、Ortho-McNeill、Pfizer、Bayer,和AstraZeneca公司的酬劳和会诊旅费。John E. Mazuski作为Wyeth Pharmaceuticals公司的代言人和Merck顾问接受过他们的酬劳和旅费。他的研究受到Wyeth Pharmaceuticals、Pfizer、Bayer,和AstraZeneca公司的资助。Ellen Jo Baron作为顾问接受过Ortho-McNeil、Bayer、Merck、and AstraZeneca公司的酬劳和旅费。她之前的研究受到Merck、Pfizer、和Bristol-Myers Squibb公司的赞助。她还拥有Merck公司价值10000美元的股票。Robert G. Sawyer作为Pfizer和Merck公司的顾问接受过他们的酬劳和旅费。Avery B. Nathens作为顾问接受过Merck、Pfizer和Wyeth公司的酬劳和旅费。Joseph T. DiPiro 作为顾问接受过Merck公司的酬劳和旅费。Timothy Buchman作过Bayer和Astra Zeneca公司资助的临床试验的当地顾问。 E. Patchen Dellinger作为顾问接受过Merck、Ortho-McNeill、Pfizer, BayerWyeth和AstraZeneca公司的酬劳和旅费。Sherwood Gorbach作为顾问接受过Bayer公司的酬劳和旅费。Anthony W. Chow作为顾问接受过Ortho-McNeill、Pfizer、Bayer和AstraZeneca公司的酬劳和旅费。
表 1. 社区获得性复杂性腹腔感染抗生素选择建议
治疗方案类型轻－中度感染的药物选择重症感染的药物选择单药治疗方案
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂氨卞青霉素/舒巴坦a，替卡
西林/克拉维酸
哌拉西林/他唑巴坦
碳青酶烯类厄他培南亚胺培南/西司他丁，美洛
培南
联合治疗方案
基于头孢菌素的方案头孢唑啉或头孢呋辛加甲
硝唑三或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）加甲硝唑
基于氟喹诺酮类药物的方案环丙沙星、左氧氟沙星、
莫西沙星或加替沙星，每
种均与甲硝唑联用b
环丙沙星加用甲硝唑
基于单环类药物的方案氨曲南加甲硝唑
a由于有报道称大肠杆菌对氨卞西林或氨卞西林/舒巴坦的耐药性增加，因此在用药前应参考本地区的药敏结果；
b脆弱拟杆菌群菌株对市售喹诺酮类药物的耐药性增加，这些药物应与甲硝唑联用。一项无甲硝唑而单用莫西沙星的药物试验正在进行中。
表 2. 用于临床指南建议分级的美国感染病协会公共卫生服务分级系统
分类级别定义
建议力度
A 良好质量的证据支持建议使用
B 中等质量的证据支持建议使用
C 较差质量的证据支持建议使用
D 中等质量的证据支持不建议使用
E 良好质量的证据支持不建议使用
证据质量
1 证据来源于≥1个进行适当随机对照的试验
2 证据来源于≥1个进行良好设计的临床试验，但未随机化；来源于
队列或病例－对照分析研究（>1个研究中心更佳）；来源于多个时
段的研究；或来源于非对照试验的非常显著的结果
3 证据来源于专家的临床经验，描述性研究，或专家会议的共识
表 3. 已经随机前瞻性临床试验验证的可用于治疗腹腔感染的抗生素方案
治疗的种类、药物参考文献
单药方案
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的合剂
氨苄西林/舒巴坦〔18〕
哌拉西林/他唑巴坦〔19-22〕
替卡西林/克拉维酸〔23.24〕碳青霉烯类
厄他培南〔25〕
亚胺培南/西司他丁〔21，23，26-35〕
美洛培南〔30，36-40〕头孢菌素类
Cefotetan 〔41〕
Cefoxitin 〔32〕
多药联用方案
基于氨基糖甙类的方案
庆大霉素、妥布霉素、奈替米星或阿米卡星联用抗厌氧
菌药物（如克林霉素或甲硝唑）
基于头孢菌素的方案
头孢呋辛联用甲硝唑〔20，43〕
头孢曲松、头孢噻肟，均联用甲硝唑〔29，40，42，44〕基于喹诺酮类的方案：环丙沙星联用甲硝唑〔19，26〕
复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验技术指导原则
20212
一、概述 (1) （一）前言 (1) （二）目的及适用范围 (1) （三）前提条件 (2) 二、临床试验规划和方案 (3) （一）总则 (3) 1. 复杂性腹腔感染定义 (3) 2. 目标病原菌 (4) 3. 目标人群 (4) 4. 有效性评估 (4) 5. 安全性评估 (5) 6. 药代动力学/药效学研究 (5) 7. 药物敏感性折点 (5) 8. 批准上市后的药物敏感性和耐药性研究 (6) （二）临床试验方案 (6) 1. 试验设计 (6) 2. 试验人群 (7) 3. 推荐下列入选标准和排除标准 (7) 4. 临床微生物学评估 (8) 5. 特殊人群 (8) 6. 药代动力学/药效学评价 (8) 7. 研究药物的剂量选择和剂型 (9) 8. 对照药的选择 (11) 9. 合并用药 (11) 10. 有效性评估 (11) 11. 安全性评估 (13) 12. 试验访视及评价时间 (13) 13. 统计学考虑 (14) 14. 说明书 (16) 三、主要参考文献 (16)
一、概述 （一）前言 《抗菌药物临床试验技术指导原则》于2015年由原国家食品药品监督管理总局（CFDA）在我国颁布并实施，其对全身用的各种抗菌药临床试验的技术要求进行了全面的阐述，为药品注册申请人和临床试验研究者在整体规划、设计、实施临床试验中提供了技术指导，但未针对各种细菌性感染制定不同临床适应证治疗药物临床试验技术指导。为针对拟用于复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验提供更加精准的技术指导，解决临床试验中的重点问题，规范其临床试验，保证数据完整性，在遵循《抗菌药物临床试验技术指导原则》基本要求的基础上，制定了《复杂性腹腔感染抗菌药物研发临床试验技术指导原则》，为注册申请人、临床试验研究者在规划、设计、实施临床试验中提供技术指导。 （二）目的及适用范围 本指导原则适用于在细菌感染所致的复杂性腹腔感染（complicated intra-abdominal infection, cIAI）患者人群中开展的治疗用抗菌药物临床试验，包括由需氧革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌所致的复杂性腹腔感染，也包括由上述病原菌导致的混合感染。
2019年整理复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略） 内容概要 该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。 病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。 对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。 微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。 推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。 社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因． 素。重症感染患者，即由常用生理评分系统评定为重症的患者，或是由于药物治疗或急慢性疾病引起的免疫抑制状态的患者，应用广谱抗兼性需氧和需氧性革兰氏阴性菌的抗生素可能有益。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南/西司他丁、三代或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）与甲硝唑联用、环丙沙星与甲硝唑联以及哌拉西林/他唑巴坦。 院内获得性感染：术后（医源性）感染常常为耐药性较高的细菌引起，包括绿脓杆菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。对于这些感染，由于正确的经验性治疗对于减少死亡率非常重要，因此建议多种药
创伤合并严重腹腔感染的早期诊断与综合治疗
创伤合并严重腹腔感染35例诊治分析 近年来,随着经济的快速发展,生产、交通、生活事故日益增多，创伤已成为严重威胁人们日常生活的重要因素。以腹部创伤为主的多发伤亦呈逐年增长的趋势。外伤可致腹部一个或多个脏器损伤，常表现为腹腔出血、腹膜刺激症状、休克。如果止血不充分、术后引流不畅、易合并严重的腹腔感染，感染灶多为局限性，即腹腔单发或多发脓肿，若感染继续发展，可并发多器官功能障碍，危及患者生命。严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。 2006年10月— 2007年10月，我院急诊科共收治多发伤术后出现严重腹腔感染患者35例，现将其诊治过程总结如下。 临床资料： 本组例35例，男21例，女14例。年龄16—50岁，平均年龄 28."5岁。车祸15例，高空坠落伤8例，塌伤5例，刀刺伤7例；腹部闭合性损伤25例，其中胰腺闭合性损伤10例，肝破裂8例，脾脏合并胰腺破裂7例，腹部开放性损伤10例，其中肝破裂5例，胰腺破裂3例，多脏器损伤2例。35例患者在它院进行不同的根治性手术治疗后均出现严重腹腔感染，其中吻合口瘘10例，胰瘘10例，十二指肠瘘10例，胆瘘5例，合并腹腔脓肿患者15例，合并腹腔出血患者10例，遂转至我院进行进一步治疗。 一、严重腹腔感染的早期诊断 1.血清学诊断 ⑴血清降钙素原（procalcitonin,PCT）： 正常值＜ 0."5ng/ml，轻度感染 0."5—2ng/ml，中度感染2—5ng/ml，严重感染＞5 ng/ml。
（2）C反应蛋白和细胞因子： C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、IL—6等，严重感染时多升高。 （3）白细胞和中性粒细胞： 严重感染时两者水平大幅度升高。 （4）肾上腺髓质素前体（midregionalpro-adrenomedulin,MR-proADM）。通过增加和调节补体活性具有杀菌能力，严重感染患者血清水平升高。 （5）心房利钠肽原： （midregionalpro-atrialnatriureticpeptide,MR-proANP）。在严重感染时可作为早期心功能障碍和心肌抑制的生物之指标。 （6）内皮素原（内皮素前体）（C-terminalpro-endothelin，CT-proET-1），在脓毒症患者中，血浆ET-1水平升高，Pro-endothelin是间接评价ET-1释放的可靠指标。目前研究认为PCT是一理想炎症指标，PCT只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染和慢性感染时其血清浓度正常或轻度升高，全身性细菌感染时其血清浓度大量上升，特别是脓毒症或感染性休克时PCT浓度成倍升高。血清高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征。如果细菌性疾病PCT水平持续升高，表明病情处于恶化状态，有必要进一步做其他检查（如病原学检查），反之，PCT水平下降，表明病情有好转趋势，炎症和感染得到有效控制。35例患者入院急查血常规发现白细胞数、中性粒细胞比例明显升高，PCT、C反应蛋白升高，白蛋白低，营养差。 2.影像学检查： 严重腹腔感染时患者腹腔内有包裹性积液，单个或多个脓腔，所以此时行CT，可发现一处或多处液性暗区，利用CT亦可看到脏器的损伤程度。 对于术后吻合口瘘或肠瘘合并严重腹腔感染的患者，我们可经放置的引流管内打入泛影葡胺造影剂在X线成像下可动态观察造影剂在消化道的运行，及时找出病因。B超亦可用于相关诊断。对于胰腺等位置较深的脏器B超优势不
WSES腹腔感染管理指南【2017版】
WSES腹腔感染管理指南【2017版】®医学论坛网 第一部分：WSES指南推荐意见 1：脓毒症控制原则 声明1： 对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的关键步骤。 对其给予合适的静脉液体复苏是非常重要的。应根据患者临床反应对初始复苏进行滴定，而不仅仅是依据事先确定的方案进行治疗。使用血管加压药物有助于液体复苏，尤其是当单独液体复苏失败时(推荐1A)。 2：诊断 声明2： 需按逐步递增(从临床和实验室检查，到影像学检查)的思路并结合医院现有的资源进行诊断(推荐1B)。
3：感染源控制 声明3： 阑尾切除术仍然是急性阑尾的炎治疗方式。抗菌素治疗对于单纯性急性阑尾炎是一种安全的治疗方法。但长期来说，因为复发率高，并且可能需要反复使用CT对单纯阑尾炎进行诊断，因而此时疗效稍逊(推荐1A)。 声明4： 开腹与腹腔镜阑尾切除术对于急性阑尾炎的治疗都是可行的(推荐1A)。 声明5： 阑尾周围脓肿患者可以在影像指导下行经皮穿刺引流。如果无条件则建议手术治疗(推荐1B)。 声明6：
对于保守治疗患者，在初始进行非手术治疗后的复杂性阑尾炎并不需要后期行阑尾切除术，但是如果症状反复，则需要进行手术治疗(推荐2B)。 声明7： 阑尾切除术中，常规行腹腔冲洗并不能预防腹腔内脓肿形成，可避免进行该操作(推荐2B)。 声明8： CT发现的单纯性ALCD(急性左半结肠憩室炎)且无明显合并症或脓毒症征象时，可不使用抗菌药物。临床中，患者需要进行监测以评估炎症过程有无解决(推荐1A)。 声明9： 憩室小脓肿可仅(基于患者临床情况)使用抗菌药物 治疗(推荐1C)。 声明10：
复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南 （作者略） 内容概要 该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协 会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗 生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹 膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结 果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。 病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区 获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的 并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。 对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾 或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴 性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。 微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此 仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取 标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的 情况下，应该避免经验性单用上述药物。 推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好 或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验 存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。 社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的 抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因
2019年抗菌药物合理使用理论考试
2019年抗菌药物合理使用理论考试 1.继发性腹膜炎最常见的致病菌是（D） A.溶血性链球菌 B.变形杆菌 C.铜绿假单胞菌 D.大.肠埃希菌 2.结肠、直肠、阑尾手术围手术期预防用药不宜选用（C） A头孢唑啉+甲硝唑B.头孢米诺C.头孢哌酮/舒巴坦D.头孢曲松 3.对肠球菌引起的腹腔感染，下列药物中哪一种不应选用（D） A.甲硝唑B．去甲万古霉素C.林可霉素D.头孢唑林E.氨苄西林 4.产碳青霉烯的大肠埃希菌引起的腹腔感染，可选用以下哪种药物（D） A.替加环素 B.哌拉西林/他唑巴坦 C.头孢哌酮/舒巴坦 D.亚胺培南/西司他丁 5.有关原发性腹膜炎，哪项是错误的（D） A.腹腔内找不到原发病灶 B.病原菌多为溶血性链球菌 C.脓汁稀薄无臭味 D.一般均需手术治疗 6.青霉素对其抗菌作用较弱的细菌是( B ) A.革兰阳性球菌 B.格兰阴性杆菌 C.革兰阴性球菌 D.革兰阳性杆菌 7.对铜绿假单胞菌具有较强作用的是( A ) A.哌拉西林 B.氨苄西林（美西林） C.阿莫西林 D.氯唑西林
8.下列药物中，支原体肺炎宜选用( B ) A.青霉素 B.红霉素 C.庆大霉素 D.头孢呋辛 9.对产生超广谱β-内酰胺酶的细菌感染的患者进行治疗时宜首选抗生素( A ) A.碳青霉烯类 B.氯霉素类 C.大环内酯类 D.氨基糖苷类 10.耐药菌感染危险因素不包括哪种（A） A.性别差异 B.HIV感染 C.碳青霉烯的使用 D.年龄大于70岁 11.拉氧头孢的抗菌性能与（D ）相近 A.第四代头孢菌素 B.第一代头孢菌素 C.第二代头孢菌素 D.第三代头孢菌素 12.关于我院《处方点评管理及考核制度（2017年版）》考核措施，不正确的是（B） A. 门诊不适宜及超常处方分别扣除整张处方金额的50%和100%;住院不适宜及超常医嘱分别扣除医嘱相应药物总金额的50%和100% B. 凡6个月内出现超常处方3次或以上者予以警告，警告后6个月内再出现2次或以上超常处方，限制其相关药物及重点监控药物处方权1年，限制处方权1年后自动恢复处方权。 C.限制处方权期间仍2次或以上出现超常处方暂停其处方权6个月 D.当年度考核周期内出现超常处方5次及以上，医师定期考核评定为不合格，该年度考评不得评优评先，并低聘或延聘其专业技术职务级别1年 答案：B（恢复处方权需经相应考核） 13.关于抗菌药物的联合应用，哪项说法不正确（D） A.病原菌尚未查明的严重感染可联合用药 B.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染可联合用药
复杂腹腔感染的外科处理
中华普通外科学文献 渊电子版冤 圆园员圆年 愿月第 远 卷第 源期 悦 澡蚤 灶 粤 则 糟 澡 郧 藻 灶 杂怎则 早渊耘 造 藻 糟 贼 则 燥 灶蚤 糟耘 凿蚤 贼 蚤 燥 灶冤袁 粤 怎早 怎泽 贼 圆园员圆袁 灾 燥 造 远 晕 燥 援 源 阅 韵 陨 院员园援 猿愿苑苑辕 糟 皂 葬 援 躁 援 蚤 泽 泽 灶援 员远苑源-园苑怨猿援 圆园员圆援 园源援 园园员 作者单位院员园园愿缘猿 北京袁中国人民解放军总医院普通外科 窑述评窑 复杂腹腔感染的外科处理 陈凛 虽然外科技术和抗菌药物的研究已取得重大进展,但外科感染性疾病,仍然对患者造成严重的威胁,并 且伴有较高的病死率遥 外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗或与外科操作相关的感染,约占外科 疾病的 30%遥 腹腔感染占院内感染的首位,致病菌中革兰阴性菌占的比例最高,发生感染的因素主要有免 疫抑制剂的使用尧广谱抗生素的使用尧侵入性诊疗以及同时患有其他疾病等遥 复杂腹腔感染(complicated intra-abdominal infections,CIAI)是相对于单纯腹腔感染而言的,单纯腹腔感 染是指病灶可完全切除,仅需预防性使用抗菌药物即可,如化脓性阑尾炎;复杂腹腔感染属于继发性腹腔 感染范畴,是感染源经外科处理后仍残留细菌,感染性致病菌超越原发受累的器官进入腹腔,引起腹膜炎 或腹腔脓肿遥 其包括弥漫性或局限性化脓性腹膜炎尧阑尾穿孔或阑尾周围脓肿尧胃肠道穿孔尧腹腔脓肿或 腹膜后脓肿以及腹部手术后腹腔内感染 [1] 遥复杂腹腔感染严重时,由于大量细菌与毒素在短时间内入血,可 迅速引起急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)尧休克尧急性呼吸窘迫综 合征(ARDS)和急性肾衰竭,演变成为严重腹腔感染(severe intra-abdominal infection, SIAI)遥 多见于消化道穿 孔尧破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎,或者治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎,即第三 型腹膜炎 [2] 遥 复杂腹腔感染可引发机体广泛炎症反应与组织损害, 并进一步影响到外科危重患者救治成功率及预 后遥 因此,寻找有效预防和控制外科感染的新策略,一直是外科实践和临床研究的焦点问题 [3] 遥 早期诊断和 有效治疗是降低死亡率的关键遥 复杂腹腔感染患者通常具有明显的腹膜炎体征,结合病史尧微生物检查基 本可以明确诊断,必要时可以采取诊断性的影像学检查,腹部 CT 是明确有无腹腔感染以及感染部位的首 选诊断方法遥 腹腔感染的治疗以手术处理和应用抗生素为主, 临床上应根据诊断结果选择不同的处理方 式遥 治疗腹腔感染的基本原则是控制感染源尧清除细菌和毒素尧维护器官功能以及中止炎症过程遥 有些复 杂腹腔感染,尤其是严重腹腔感染患者,单纯靠各种抗生素也无法消除感染症状,反而引起细菌耐药使得 治疗难度增大,必须综合复苏尧脏器功能支持尧外科代谢与营养支持及免疫障碍机制调节等手段方能取得 治疗的成功遥 复杂腹腔感染包括了腹部的感染性外科疾病,大多需要外科处理遥 它往往伴有很高的死亡率遥 外科治 疗的原则是手术切除病灶消灭感染源尧清创和腹部减压遥对于弥漫性腹膜炎等患者,应尽快手术,尽量通过 外科手段关闭尧切除或取出感染源遥83%患者的症状可以得到有效缓解遥微创外科手段已被广泛应用于临 床遥 CT 导引经皮穿刺置管引流术治疗复杂腹腔感染具有安全尧微创尧疗效好等优点 [4] ,可以排出脓性积液尧 坏死组织以降低压力,清除炎症刺激,还可以通过取样导管收集腹腔内手术区域的引流液,根据引流液的 细菌培养及药敏试验来指导抗生素用药,尤其适合腹部手术后继发的腹腔脓肿遥 在腹腔感染时,细菌入 侵量相当可观遥 有研究报道腹腔引流液细菌培养阳性率随引流时间延长而迅速上升,需要在术后 7 d 引 流管处形成窦道后就可每日更换引流管 [2] 遥因此,应尽可能地充分控制感染源,做好围手术期的处理工作,避 免感染源继续污染腹腔,形成脓毒血症遥 尽管外科手术是治疗重度腹腔感染的中心环节,但恰当地使用抗生素有时会起着关键性的作用遥腹腔 内感染多属内源性感染,常常是多种细菌引起的混合感染,大肠杆菌和脆弱拟杆菌等革兰阴性菌是腹腔感 283 窑 窑
继发性腹腔感染抗菌素应用指南
继发性腹腔感染抗菌药物应用指南 Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski,2 Ellen J. Baron,3 Robert G. Sawyer,4 A very B. Nathens,5 Joseph T. DiPiro,6,7Timothy Buchman,2 E. Patchen Dellinger,5 John Jernigan,8 Sherwood Gorbach,9 Anthony W. Chow,11and John Bartlett10 提要 美国传染病学会（IDSA），外科感染协会，美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合制订了成人继发性腹腔感染抗菌药物应用指南。继发性腹腔感染是指继发于腹膜内空腔脏器的感染，伴有脓肿或者腹膜炎。本指南包括抗菌治疗的时机，细菌培养的时机、标本的选择，及如何根据培养的结果调整用药和疗程。 致病菌群 社区获得性或是医院相关性感染决定了常见致病菌及可选药物的不同。医院相关性腹腔感染常是腹腔择期或急诊手术的并发症，并可从特定手术地点及具体的医疗单位分离出的相应的致病菌。 对于社区获得性感染而言，胃肠穿孔（胃，十二指肠，空肠，回肠，阑尾，直肠）的部位决定了感染的致病菌。近端小肠的感染由兼性革兰氏阴性需氧菌引起；近端回肠的感染同样能由多种厌氧微生物引起。 微生物学评价 假定社区获得性感染的致病菌与厌氧菌的活动方式相反，标本的微生物学检测应该限于革兰氏阴性兼性需氧菌的菌型鉴定及药敏试验。脆弱拟杆菌属对于可林霉素、头孢替坦、头孢西丁钠、喹诺酮类高度耐药，这些药物应避免单独地经验性治疗脆弱拟杆菌的可疑感染。 推荐治疗方案 多种单纯和联合用药方案可供选择。表1列出了社区获得性腹腔感染可选择的抗菌药物及联合应用方案。任何一个方案都不是绝对好或差。尽管所列出的药物大部分都进行了前瞻性的临床研究，但许多研究都存在设计缺陷，推荐的方案仍是以体外试验为基础的。 表1 社区获得性继发腹腔感染推荐治疗方案（见附件） 社区获得性感染 对于轻或中度社区获得性感染的患者而言，选择抗菌谱窄以及不常用于治疗院内感染的药物，比如氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、喹诺酮类加甲硝唑，优于广谱的抗革兰氏阴性菌的药物。费用是选择某一具体治疗措施的重要因素。依据生理学评分系统定义的重症感染患者，或为接受药物治疗以及某些急慢性疾病需要抑制免疫系统的患者而言，或许选择广谱的抗革兰氏阴性兼性需氧菌的药物更合适。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南-西司他丁、三代/四代头孢（头孢呋辛、头孢三嗪、头孢他啶、头孢哌酮）加甲硝唑、环丙沙星加甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦。医院相关性感染 手术后感染（院内感染）常由耐药的菌株引起，象铜绿假单胞菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、酵母菌等。对于这些感染，推荐多种药物联合应用，因为适当的经验性治疗能有效的降低病死率。经验性治疗应结合当地的院内耐药类型，并依据标本的微生物学检查调整治疗。这些感染仍是临床研究一个重要的部分。多种治疗策略应当最大程度的遵循推荐意见。在当地可选方案公布之前可从微生物检验者、护士、药剂师、外科医生那里获得反馈；系统评价报刊杂志的报道；小组间进行互相交流；计算机辅助治疗，并根据药物利用评价和微生物学文献评价调整治疗策略。
创伤合并严重腹腔感染的早期诊断与综合治疗
创伤合并严重腹腔感染 35 例诊治分析 近年来 ,随着经济的快速发展 ,生产、交通、生活事故日益增多，创伤已成为 严重威胁人们日常生活的重要因素。以腹部创伤为主的多发伤亦呈逐年增长的 趋势。外伤可致腹部一个或多个脏器损伤，常表现为腹腔出血、腹膜刺激症 状、休克。如果止血不充分、术后引流不畅、易合并严重的腹腔感染，感染灶 多为局限性，即腹腔单发或多发脓肿，若感染继续发展，可并发多器官功能障 碍，危及患者生命。严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。 2006年 10月— 2007年10月，我院急诊科共收治多发伤术后出现严重腹腔感染患者 35 例，现将其诊治过程总结如下。 临床资料： 28."5 岁。车祸 15例，高空坠落伤 8例， 合性损伤 25例，其中胰腺闭合性损伤 10例， 例，腹部开放性损伤 10 例，其中肝破裂 5 例， 胰腺破裂 3 例，多脏器损伤 2 例。 35 例患者在它院进行不同的根治性手术治疗后均出现严重腹腔感染，其中 吻合口瘘 10 例，胰瘘 10 例，十二指肠瘘 10 例，胆瘘 5 例，合并腹腔脓肿患者 15 例，合并腹腔出血患者 10 例，遂转至我院进行进一步治疗。 一、严重腹腔感染的早期诊断 1. 血清学诊断 ⑴ 血清降钙素原( procalcitonin,PCT )： 正常值V 0."5ng/ml ，轻度感染 O."5 —2ng/ml ，中度感染 2—5ng/ml ，严重感染＞ 5 ng/ml 。 本组例 35例，男 21例，女 14 例。年龄 16—50岁，平均年龄 塌伤 5 例，刀刺伤 7 例；腹部闭 肝破裂 8 例，脾脏合并胰腺破裂 7
3-腹腔感染
?合理应用抗菌药物防治外科感染? 通信作者:任建安,210002南京军区总医院普外科 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 治疗腹腔感染的指导意见 各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。 一、腹腔感染的分类和评估 腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎 (自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎 和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis ),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。 按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12h 以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病 12～48h ,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎, 发病>48h ,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。 亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ )来评价腹腔感染的严重程度。 二、腹腔感染的常见病原菌 1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见 的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到 1%～5%。多种细菌混合感染不到10%。 2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染) 或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。 3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎, 但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占 6%～8%。约有20%病例培养阴性。 4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多 种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。 5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和 上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。 三、抗菌药物的初始选择 在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。 1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢 噻肟、头孢曲松。其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。 2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜 炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。对轻2中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β2内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素 (头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培 南)。 对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。 继发性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的
2021版外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识
外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识 中华医学会外科学分会，中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会，中华外科杂志编辑部 腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是临床常见的急危重症之一，具有较高的发病率和病死率。多种腹部疾病可致腹腔感染，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、各种原因导致的消化道穿孔、术后并发症及创伤等。作为临床热点问题之一，腹腔感染的诊治受到各个学科的关注与重视，涉及局部病灶处置、病原学检测、抗菌药物合理应用及因感染导致的全身各系统异常状况的纠正等。国内外已有的腹腔感染相关指南和共识多以学科为中心，侧重腹腔感染某一方面的诊治，缺乏多学科综合诊治的相关内容；此外，由于病原学特征的变化及抗菌药物的研发，治疗理念与手段等均有较大进展与丰富。为体现学科进展，并为临床腹腔感染的多学科综合诊治提供参考及指导，中华医学会外科学分会、中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会、中华外科杂志编辑部组织国内普通外科、重症医学科、感染科、检验科、临床药学等多学科专家，参考国内外近期文献并结合临床经验共同制订本共识，以循证为基础，以问题为导向，对常见腹腔感染诊治的若干热点问题逐一评述，以期提高腹腔感染的诊治水平。本共识参考美国内科医师协会临床指南委员会发布的推荐等级评估系统评价证据等级并提出指导性建议。 一、腹腔感染的定义与分类 狭义的腹腔感染一般指腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染泛指腹部感染性外科疾病。根据感染发生地点的不同，分为社区获得性腹腔感染和医院获得性腹腔感染。社区获得性腹腔感染包括化脓性阑尾炎、消化道穿孔合并腹膜炎等；医院获得性腹腔感染包括术后吻合口漏继发腹腔感染、胰腺炎合并胰周感染、手术部位感染（器官-腔隙感染）等。 据病因的不同，腹腔感染分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。前者亦称自发性细菌性腹膜炎，在没有内脏破损的情况下，细菌由胃肠道移位所致。继发性腹膜炎指由各种原因所致的消化道穿孔、损伤或坏死等对腹腔造成的直接污染，如阑尾炎穿孔、溃疡穿孔、肠扭转致肠坏死、肿瘤或其他原因所致的肠梗阻合并穿孔、术后并发症如吻合口漏、外伤等。第三型腹膜炎定义为原发性或继发性腹膜炎经适当治疗后仍持续存在或复发的腹膜炎，通常由于菌群改变、免疫失调或进行性加重的器官功能障碍所致，一般病情危重。 复杂腹腔感染指感染由原发空腔脏器扩展至腹腔，包括肠系膜、后腹膜、其他腹部器官及腹壁，导致腹腔脓肿及疏松结缔组织炎等继发性或第三型腹膜炎，可合并脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭等，一般需要手术联合抗菌药物治疗。复杂腹腔感染不等同于腹腔感染的严重性，也不等同于耐药菌所致的院内感染。非复杂腹腔感染指感染局限于单个器官内，未累及周围腹膜。一般需要手术或抗菌药物治疗。非复杂腹腔感染也不等同于轻症或非耐药菌所致的感染。腹腔感染的危重症程度可通过序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）（表1）或快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）评分进行判断和评估。感染后SOFA评分快速增加≥2可判断为重症感染（器官功能障碍），即重症感染= 感染SOFA≥2，该标准适用于ICU。qSOFA由意识状态改变、收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸频率≥22次/min三项组成，符合两项以上即qSOFA评分≥2者可拟诊为重症感染。qSOFA可作为院外、急诊室和普通病房重症感染的初筛工具。 表1序贯（重症感染相关）器官功能衰竭评分系统
严重腹腔感染的手术治疗
部而将双上肢暴露并不能减少热丢失,因为双上肢的皮肤表面积超过头部。 积极的通过皮肤加温是最有效的减少热损失的方法。麻醉前充分预热可使外周组织温度升高,从而明显减少热量在体内的再分布。超过30min 的预热基本可防止再分布性低体温。给病人置放循环水毯和变温气毯是两种麻醉期间有效预防和治疗低体温的方法。变温气毯效果最明显,可快速提升体温,即使在大手术中也可以维持正常的中心体温。麻醉前应进行有效的中心体温监测,并贯穿至手术的全过程,直至麻醉后病人苏醒。不论是全身麻醉或椎管内麻醉都应监测病人的中心体温,椎管内麻醉病人处在清醒状态,应放置鼓膜温度电极监测中心体温,其他方法病人不易耐受。变温水毯需与变温水箱连接应用,变温水箱必须有精确的温度控制系统,使水温不得超过40℃。连接变温气毯的强力暖风机目前只有进口产品,有精确的温度控制系统,不致于使病人烫伤。没有精确温度控制系统的变温装置不能应用,如若烫伤病人,更易招致感染。 重视麻醉期间轻度低体温的有效预防,不仅可提高外科病人在麻醉期间的舒适度,还与降低术后感染率密切相关。 参考文献 1 Sessler DI.Temperature monitoring.In :Miller RD ,ed.Anesthesia. 5th ed.Philadelphia :Lippincott 2Raven ,20001136721389 2 Xiong J Y ,Kurz A ,Sessler DI ,et al.Isoflurane produces marked and non 2linear decreases in the vasoconstriction and shivering thresholds.Anesthesiology ,1996,85(2):2402245 3 Kurz A ,Sessler DI ,Lenhardt R.Perioperative normothermia re 2 duce the incidence of surgical 2wound infection and shorten hospital 2ization.New Engl Med J ,1996,334(19):120921215 4 熊君宇,王俊科,滕宝润,等.变温水毯预防颅脑外科病人麻醉 恢复期寒战的临床观察.中华麻醉学杂志,2002,22(4):2382239 (2004-03-18收稿) 文章编号:1005-2208(2004)06-0335-02 严重腹腔感染的手术治疗 任建安 黎介寿 中图分类号:R6 文献标识码:A 作者单位:南京军区总医院全军普通外科研究所(210002) E 2mail :jianan -ren @https://www.360docs.net/doc/3d4494590.html, 严重腹腔感染是指感染范围广、感染持续时间长和合并有多脏器功能障碍的腹腔感染。严重腹腔感染是临床上较为棘手的难题。在早期正确诊断的同时,还要强调包括手术治疗、抗生素应用和营养以及器官功能支持等综合性措施。本文重点探讨外科治疗。 1 严重腹腔感染的常见病因与早期诊断 导致严重腹腔感染的常见病因有腹部多发伤、重症胰腺炎和术后胃肠道外瘘等。从治疗与预后来分析,近年来提出的第三型腹膜炎也应归因于严重腹腔感染。所谓的第三型腹膜炎是指在原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。第三型腹膜炎的概念最初由Rotstein 提出,亦有称之为复发性或持续性腹膜炎的[1]。其特点是:发生于重危病人,多伴有脏器功能衰竭,免疫功能下降,持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。 一般认为第三型腹膜炎的原因有三。第一位的原因是原发或继发性腹膜炎引流不充分,残留病灶产生了典型的耐药菌株,由此导致感染的复发。 第三型腹膜炎的外因之二是医院获得性感染所致。第三型腹膜炎的菌谱分布与医院ICU 流行菌一致,以肠球菌、念珠菌和表皮葡萄球菌为主。可能是手术所致的腹膜损伤导致这类感染的播散。 第三种原因是肠道菌群易位。第三型腹膜炎的细菌与重危病人上消化道细菌类似。胃液的碱化导致细菌在上消化道的定殖。研究发现肠道内细菌的大量定殖与第三型腹膜炎的细菌培养结果相关。胃肠道是未经引流的脓腔,是导致多脏器功能衰竭的主要原因。在重危病人其胃肠道的屏障功能受到不同程度的破坏,细菌可经胃肠道易位至血液。 第三型腹膜炎的表现形式一般有两种:(1)有明确的感染灶。(2)无明确的感染灶。有一部分病人经CT 检查后可发现有明确的感染灶,在手术清除感染坏死组织后,大部分病人感染症状迅速消失,但部分病人明确的感染灶虽已清除,但感染症状依然存在,即转为第三型腹膜炎的第二种形式。 明确腹腔感染的部位与形式的诊断方法主要有超声和 CT 。超声在诊治腹腔内感染时常会受到腹腔内肠袢积气 的影响,但有便于床旁检查的优点,还可引导脓肿的穿刺引 流。CT 可以克服超声的不足,且可了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化,甚至肠壁的炎症水肿,膈上膈下的积液积气均可一目了然。在怀疑腹腔感染存在后,要采取积极诊断措施,不能因为病人移动困难就放弃重要的影像学检查。对腹腔感染迟迟不能诊断,是导致治疗复杂和感染加重的主要原因。 2 肠瘘并腹腔感染的手术治疗 2.1 经皮脓肿穿刺引流(PAD ) 严重腹腔感染可以腹腔 单一和多发脓肿的形式存在。由于病情重危和已行多次手术,经治医生往往不愿意再行手术治疗,由此导致脓肿的进一步扩大或破裂,加重腹腔感染。近年来可在超声、CT 和 X 线的定位导引下行脓肿的穿刺引流,最简便易行的是超 声导引下的脓肿穿刺引流,可在超声室完成,也可在病人床 旁进行。 对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿,
腹腔感染经验性抗菌治疗原则
腹腔感染经验性抗菌治疗原则 本组疾病包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属 和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。 【治疗原则】 1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。 2.一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗，应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧 菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查结果调整治疗方案。 3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。 4.应重视感染病灶的引流，有手术指征者应进行外科处理。手术过程中应采集感染部位标本送病原学检 查。 5.急性胰腺炎早期为化学性炎症，但常易继发细菌感染。 【经验治疗】 见表4-20。 表4-20 腹腔感染的经验治疗 轻中度感染重度感染 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉 维酸 厄他培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南 头孢唑林或头孢呋辛+甲硝唑第三代或第四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、 头孢吡肟）+甲硝唑 环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星环丙沙星+甲硝唑 氨曲南+甲硝唑 替加环素（可用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染） 【病原治疗】 见表4-21。 表4-21 腹腔感染的病原治疗 病原宜选药物可选药物备注 大肠埃希菌、变形杆菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西 林/克拉维酸，第二代、第三 代头孢菌素头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸， 氟喹诺酮类，氨基糖苷类，碳青霉 烯类 菌株之间对抗菌药物敏 感性差异大，需根据药敏试验 结果选药；大肠埃希菌对氟喹 诺酮类耐药者多见 克雷伯菌属第二代、第三代头孢菌素β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑 制剂、氟喹诺酮类，氨基糖苷 类，碳青霉烯类 肠杆菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类同上 肠球菌属氨苄西林或阿莫西林或青霉素＋庆大霉素
腹腔感染抗菌药物选择——周志慧
腹腔感染抗菌药物选择
周志慧 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
腹腔感染
（intra-abdominal infection，IAI）
? IAI是ICU中由于感染导致死亡位列第二的原因 ? 1/4 的严重脓毒症或感染性休克由IAI 引起，IAI 是继 肺部感染后，感染性休克的第二大病因 ? 医院获得性腹腔感染多见于术后，是外科感染导致死 亡的最主要原因
J Med Life. 2014 Jun 15;7(2):132-8 Chirurg. 2011;82(3):242-8 Clin Infect Dis, 2010;50:133-164 VitalHealth Stat 13 2007; 165:1–209 Intensive Care Med, 2007, 33(4): 606-618
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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一、腹腔感染分类
? 腹膜炎 ? 腹腔脓肿 ? 腹腔内脏器感染
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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（一）腹膜炎
1. 2. 原发性腹膜炎：自发性腹膜炎，是指腹腔内没有 原发病灶，病原微生物来自腹腔以外的部位 继发性腹膜炎：根据累及腹膜的范围分弥漫性和 局限性，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿 孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔的感染 3. 第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性腹膜炎或持续性腹膜炎
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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第三型腹膜炎
? 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时 后症状复苏 ? 特点:
? 医院获得性感染 ? 多为耐药菌 ? 持续全身感染伴反复发作腹腔感染 ? 多发生于危重病人
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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治疗腹腔感染的指导意见
治疗腹腔感染的指导意见 各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。 一、腹腔感染的分类和评估 腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。 按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12~48 h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病>48 h,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)来评价腹腔感染的严重程度。 二、腹腔感染的常见病原菌 1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%~5%。多种细菌混合感染不到10%。 2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。 3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占6%~8%。约有20%病例培养阴性。 4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。 5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。 三、抗菌药物的初始选择 在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。 1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢噻肟、头孢曲松。其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。 2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。对轻-中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素(头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)。 对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。 继发性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升级,以免贻误救治时机。 3.腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素或去甲万古霉素,与三代头孢联用。用药前应收集200~400 ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革兰阴性杆菌,应拔除透析管。 4.腹腔脓肿:必须充分引流(切开或穿刺抽吸置管),根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。 四、抗菌药物的针对性应用