下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施

下肢深静脉血栓形成的危险因素与预防措施

作者:时德(重庆医科大学附属第一医院)

下肢深静脉血栓形成(Lower extremity Deep Vein Thrombosis,LDVT)就是临床常见的静脉回流障碍性疾病。虽然近年来对DVT的诊断、治疗与预防有了很大的进步,但发病率仍呈逐年上升的趁势[1]、 Aqulia报道[2]在美国各种疾病死亡的患者中,有DVT形成者占尸检的72％,每年因肺栓塞死亡的人数达50 000～200 000,在严重创伤的伤员中,60％并发下肢DVT。每年因患此病而丧失的劳动力大约200万人。Rathbun等[3]统计美国每年新增DVT患者超过60万人,其中DVT所致的死亡患者总数接近10万人。

Heit等[4]报道欧美国家对各自过去30年人口调查发现,每年DVT的发病率1、0～1、6/1 000人。我国目前尚无DVT相关发病率统计资料,但有资料显示,DVT有逐年增加的趋势。徐宝立等[5]报道髋部骨折术后DVT发生率达16、7％,吕厚山等[6]报道人工关节置换术后DVT发生率为47、1％。

DVT严重时可引起致命性肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)[7-8],Kahn等报道50％左右的DVT最终发展为下肢深静脉血栓形成后遗症(Post-thrombotic syndrome,PTS),可见DVT危害范围广且严重,因此,探讨LDVT的危险因素及预防显得尤为重要[9]。

1 下肢深静脉血栓形成发生的危险因素

静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素,即Virchow提出的三要素:(1)血管壁损伤;(2)血流缓慢;(3)血液高凝状态。

LDVT的危险因素主要包括:年老、长期卧床、近期施行较大手术(尤其就是下肢、盆腔等手术时的长时间仰卧、长时间截石位、长时间肢体制动、长时间坐位)、脑中风、恶性肿瘤、骨折、肢体制动、妊娠、产褥期、各种慢性病、静脉曲张、肥胖、真性红细胞增多症、脓毒血症、口服避孕药、长时间乘座飞机、火车、汽车等。抗凝血酶、蛋白C与蛋白S的缺乏,以及Vleiden突变导致的抗活化蛋白C现象所致的遗传性促血栓因子。高半胱氨酸血症、某些维生素类如B12、B6或叶酸的缺乏。此外,纤溶系统异常、纤维蛋白原缺乏,因子II突变与因子VIII水平的增高也就是血栓形成的潜在原因。

在某一个体常就是以某一危险因素为主,也常有其她因素的参与,因而分析主要危险因素至关重要。成年人发生DVT要具备2个危险因素,而儿童则往往要具备4个以上的危险因素。Oger等[10]报道65岁以上,以前曾有静脉血栓史;高危情况(最近3个月内有外科手术史或下肢外伤史);恶性肿瘤以及静脉曲张等5个因子就是影响DVT发生的独立变量。

Virchow提出静脉血栓形成的三个相关因素,至今仍被各国学者所公认。完整的血管内膜就是血小板聚集的生理屏障,一旦静脉壁受到损伤,释放促凝物质,使血小板聚集,在此基础上导致血栓形成。内膜损伤又可释放凝血因子III及其她组织因子,启动外源性凝血系统,凝血酶原被激活,继而血小板与纤维蛋白以及各种血细胞共同形成血栓。任何原因对下肢深静脉的热损伤(如手术中局部渗血,用热盐水纱布的加压)、机械性损伤(如术中的牵拉、压迫)、感染性损伤(如术后深静脉旁的软组织感染)都会造成静脉内膜的损伤。临床上常见的术中静脉损伤,挤压、静脉注射刺激性的药物如高渗性液体、某些抗癌药、抗生素等,在同一静脉处反复穿刺,静脉内留置导管、静脉置管的各种有创性操作等。这些情况能引起静脉收缩与内膜损伤。导致管壁内弹力板断裂,使血小板与纤维蛋白沉积,并网罗各种血细胞而形成血栓,Yanazak等[11]报道在综合医院住院期间死于PE的患者中,75％就是因为慢性病如中风、恶性肿瘤、心肌梗死、慢性呼吸系统疾病、肺部感染者,其肢体活动减少,血流缓慢就是主要因素。近年来研究表明,乘坐汽车、火车、飞机等旅行持续在6小时,尤其就是较长时间睡觉者,由于下肢静脉血液的滞缓,使静脉血栓性疾病增加5倍左右。恶性肿瘤、外伤或麻醉、手术、卒中等使局部凝血酶聚集,纤维蛋白活性下降。将患者推向血液高凝状态,继而发生血栓形成。髋关节置换术的老年患者,术前运动量已明显减少,甚至卧床,加之心肺功能下降,使下肢血流处于相对缓滞状态,在接受人工关节置换时还会因制动、麻醉、止血带的使用,对深静脉的挤压,进一步加重大血液淤滞,从而导致深静脉血栓形成[12]。胸部、腹部、盆腔,下肢等较大手术等应激状态可释放大量组织因子、凝血酶原、使血液凝固增加,手术造成的失血,脱水也可导致血液浓缩。同时患者的自身因素如高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、心功能不全等可促使患者进入高凝状态[13]。年龄作为DVT的独立危险因素,已得到认可,While[14]报道＞15岁人群DVT发生率仅为5/10万以下,而80岁以上人群DVT发生率高达450-600/10万。

多数流得病学调查认为女性口服避孕药与雌激素治疗等可使血液粘度、纤维蛋白原、X因子、血小板粘附与聚集增加[15]。妊娠时胎盘产生大量雌激素,足月时达到最高峰,体内雌三醇总量可增加到非孕时的1000倍,雌激素促进肝脏产生多种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,加重了血液高凝状态,目的就是使产后胎盘剥离面迅速止血,但这种变化也为静脉血栓形成提供了机会[16]。Fletcher研究发现,服用避孕药者,发生静脉血栓的机会,比正常妇女大五倍。从解剖角度上来瞧,由于左髂总动脉在左髂总静脉前方越过,使左髂总静脉部分受压,腰骶部的前凸使左髂总静脉后方受压,因而造成左下肢静脉的回流较右下肢缓慢。女性骨盆较宽,左髂总静脉几乎呈直角汇入下腔静脉,造成左下肢静脉血流更较右下肢缓慢。

LDVT左下肢多见,孕期胎儿增大后对髂静脉的压迫也就是使孕产期女性易发生DVT的另一个原因。

盆腔静脉密集,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉彼此相通,故剖宫产易使盆腔淤血,血液缓慢。

麻醉尤其就是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全处于松弛状态,而比目鱼肌静脉窦内的血流就是依靠肌肉收缩作用向心回流的,下肢肌肉长时间不活动,造成下肢静脉血液淤滞,从而诱发下肢DVT。手术后较长时间卧床,失去了小腿的肌泵作用,更促使DVT的发生与发展。在血液淤滞情况下,血栓即可在静脉瓣膜尖部与肌肉静脉窦内形成,如果再伴有内膜损伤或高凝状态,血栓就发展。手术后发生LDVT与手术的种类,创伤程度,手术时间及术后卧床时间密切相关。

Agnelli[17]报道未采取预防措施的普外科手术的DVT发生率约为15％~30％;妇科大手术后DVT发生率与普外科相当;而髋关节骨折、髋关节成形术、膝关节成形术的DVT发生率分别达48％、51％与61％。Nicolaides等[18]将外科手术患者分为三类:(1)低危:大手术—40岁以下,无其她易发危险因素者;小手术—40至60岁以下,无其她易发危险因素者;(2)中危:大手术—40至60岁,无其她易发部位因素者,小手术—60岁以止或40至60岁以上或40至60岁做小手术,伴有DVT或PE过去史或用雌激素药物者;(3)高危:大手术—60岁以上或40至60岁伴有恶性肿瘤或有DV升PE过去史者或凝血机制异常者。

流行病学的调查资料显示,瞧起来健康的正常人在乘坐汽车、火车(硬座或软座)、飞机(尤其就是经济舱)超过6-8小时以上,发生LDVT的机率为4％~5％,称为经济舱综合征[19](economy class syndrome,ECS),患有心血管疾病,卒中病史者发生率更高。英国、澳大利亚与意大利的研究人员曾对无心血管疾病,无特殊服药史(如雌激素等)的低风险人群与有高风险因素的人群,进行长途飞行的对比研究,所有对象都就是乘坐经济舱,平均飞行时间12、4小时,在飞行前后24小时内接受彩色超声检查,以确定就是否有LDVT。结果低风险组355人中无1例发生DVT,而高风险者389人中有19人发生DVT[14]。至于发生DVT的原因与长途飞行下肢缺乏运动,腓肠肌泵的作用减弱,低气压、饮水较少,甚至轻度脱水有关。

恶性肿瘤与DVT发生的关系密切而复杂,张佰根等[20]报道在DVT病人中,19％~30％患有恶性肿瘤,而恶性肿瘤中有15％发生DVT,肿瘤病人体内一些凝血物质的激活释放,肿瘤组织中癌细胞的脱落至使静脉阻塞或肿瘤组织压迫静脉,机体对肿瘤的应激反应,肿瘤化疗药物引起的细胞毒性及高凝状态等均就是导致DVT的高危因素。

某些血管相关性疾病,如血栓闭塞性脉管炎,腹主动脉瘤、下肢静脉曲张等与DVT的相关性也逐渐被流行病学资料所证实[21],这可能与这些相关的血管疾病在Virchow三大相关因素中扮演了不同的角色有关。高半胱氨酸与某些血管疾病患者发生DVT有关,因为高半胱氨酸

能影响凝血系统与内皮细胞对血栓形成的阻力,并干扰一氧化氮的血管扩张与抗血栓形成的能力。

近年来,文献报道大约5％的DVT患者有遗传因素存在[22-24],这与体内活体蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-III缺乏,以及凝血因子V基因1691(G-A)突变有关,后者就是DVT发生最重要的遗传因素,杂合子发生静脉血栓形成的相对危险度就是无凝血因子V突变的3倍,而纯合子发病的相对危险度就是无凝血因子V突变的80倍[25]。我国人群DVT发病率与遗传因素的关系尚不明确。

2 下肢深静脉血栓形成的预防措施

2、1 主动或被动运动:

凡有高危因素者,应告知使其认识、了解LDVT发生的原因、危险因素及后果,认真告知LDVT的早期症状,如有不适应及时就诊。有危险因素患者通过主动运动、被动运动与机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态[26]。

大手术后的患者应抬高双下肢20-30°,以利于静脉血液回流,在无禁忌证的情况下应

早期下床活动。有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动,如足踝部内外翻,屈伸,环转运动。其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强,预防作用最理想[27]。按摩双下肢腓肠肌与比目鱼肌,以减少静脉的淤滞与促进静脉的回流,清醒后鼓励患者床上运动,多做深呼吸,增加膈肌运动,促进血流回流。对于清醒的长期卧床者,若踝关节能主动或被动活动,最能促使静脉回流[28-30]。

2、2 间歇性充气加压泵(Intermittent Pneumatic Compression,IPC)IPC能加速下肢静脉血流速度,改善静脉血液淤滞状态,由于IPC的增压与减压的机械作用,能产生搏动性的血流通过深静脉,从而促进下肢血液循环,防止血栓形成。该方法可增加下肢静脉血流240％,增加下肢动脉血流170％,手术时间超过3小时的病人,最好从手术台上或手术当天开始。

2、3 循序减压弹力袜(Graduated compression scks,GCS)手术时间较长者,下肢GCS可限制静脉过度扩张对预防LDVT有效。长统弹力袜(至大腿根部)较短统(膝下)效果佳。该方法可增加深静脉血流量138％,减少LDVT50％。

IPC与GCS方法禁用于以下患者:充血性心力衰竭,肺水肿或腿部严重水肿;腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况。

2、4 药物治疗[31-32]

2、4、1 低分子量肝素(LMWH)皮下注射LMWH后较长的血浆半衰期(150min)与比较完全的生物活性,每天皮下注射1-2次,每次0、3ml-0、4ml,可获得预期的抗凝效果,对非手术的、

有高危险因素的患者可采用。使用LMWH不需要实验室监测,且比普通肝素诱导血小板减少症的发生率低。施行普通大或中型手术的患者,术前不用LMWH,术中下肢用周围性充气加压泵,术后12小时开始使用LMWH,每日二次直至下床活动为止。骨科大型手术卧床时间较长者,术后使用LMWH二周,以后改为口服抗凝药物。

2、4、2 拜阿斯匹林,为环氧化酶活性抑制剂,通过阻断TXA2,抑制血小板聚集,常用剂量为100-325mg。

2、4、3 盐酸沙格雷酯(安步乐克)通过抗血小板5HT2受体来抑制血小板聚集,它不抑制5HT1与5HT3与5HT4受体,从而避免了药物副作用,常用剂量100mg qd-Bid。

2、4、4 盐酸氯吡格雷(波立维)能选择性抑制ADP与血小板受体的结合,间接抑制了纤维蛋白与糖蛋白受体的结合,从而抑制血小板的聚集,常用剂量为75mgQD。

2、4、5 直接X因子抑制剂(利代她班)为直接X a因子抑制剂,将FX a作为抗凝靶点,比UHF 与LMWHS将凝血酶作为靶点就是更有效的抗凝策略,一个分子的FX a能催化形成约1000个凝血酶分子,常用剂量为10mg qd。

2、5 预防经济舱综合征可采用以下方法:

乘坐飞机经济舱或火车(硬座与软座),汽车的旅客,应采取以下措施预防:不要长时间睡觉,在座位上活动双下肢;多饮水;旅行超过3～4小时以上,需预防性服用抗血小板聚集药物,如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯,建议旅途中使用弹力袜。

2、6 驾驶人员预防LDVT可采用以下措施:驾驶者尤其就是自动档车的驾驶员,DVT多发生在左下肢,一方面由于解剖的原因,左髂总静脉受到左髂总动脉从前方受压,另一方面由于自动档车没有了离合器,左下肢常处于屈曲、外展、外旋位,使下肢静脉回流减慢。尸体解剖证明,座位时髋关节的屈曲与外展或内收,膝关节的屈曲,造成了腘静脉的扭曲与折叠,使下肢静脉回流减慢,因而易发生LDVT、为预防驾車时发生LDVT可采用以下措施:在开车时应经常活动左下肢;多饮水;超过3～4小时以上者,每隔一小时应下车活动双下肢5～10分钟;并需预防性服用抗血小板聚集药物,如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯,建议开车时使用弹力袜。

下肢深静脉血栓形成发生后,无论采用何种治疗方法,多数患者不能恢复到发生前的肢体状态,因而预防就显得格外重要,防重于治。

随着基础医学与临床医学的发展,以及相关学科的进步,对LDVT的发病机制、流行病学、诊断、治疗与预防有了更进一步的认识与掌握,探讨针对各种危险因素的预防措施,将能使LDVT的发生率降至最低。