妇科学临床技能操作规程

妇科学临床技能操作项目操作规程

单县中心医院妇科

目录

妇科学

妇科病史采集 (1)

妇科体格检查 (3)

妇科常规手术无菌操作 (6)

妇科常用辅助检查 (7)

计划生育手术 (10)

妇科学

一、妇科病史采集

（一）问诊的技巧

1. 收集资料的技巧：评估询问者向患者收集资料的能力，包括问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实和小结。

（1）问诊的类型

1）为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般性提问到特殊提问（直接提问）的原则；

2）应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。

（2）组织安排：是指整个问诊的结构与组织（包括：引言、问诊主体、结束语等）。

1）按项目的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。）

2）避免遗漏关键性病史内容，提问问题明确，重点突出。

（3）询问者应引证核实患者提供的信息，以便收集到尽可能准确的病史。

1）阳性资料必须引证核实。

2）引证要全面：如诊断医院、治疗经过、用药效果等。

（4）问诊过程中有小结，每一项结束时进行小结。

1）对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。

2）其他方面：阳性发现概况性小结。

2. 交流的技巧包括：

（1）询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话。

（2）有时允许有必要的停顿，不出现难堪的停顿。

（3）不要急促地提出一连串问题。

（4）如果患者不停谈论许多与病史无关问题，则客气地把患者引到病史线索上来。

（5）友善的举止

1）态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。

2）给予赞扬性肯定和鼓励。

（6）不用医学名词或术语提问，语言简单易懂，如果使用医学术语，必须立即向病人解释。

3. 医生的态度、融洽的医患关系

（1）衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。

（2）谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。

（3）具有真诚、耐心和同情心，使病人感到温暖。

4. 问诊应有过渡语言

（1）包括两部分

1）下面将问什么问题

2）为什么问这个问题（目的性）

（2）要求4次过渡语言

1）现病史~既往史1次

2）过去史~系统回顾1次

3）系统回顾~个人史1次

4）个人史~家族史1次

5. 应有结束语

（1）医生做什么，医学生把收集到的资料向上级医生汇报。

（2）患者做什么，病人需要做何检查。

（3）门诊病人预约下次就诊时间。

6. 几点注意

（1）对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。

（2）要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问与性生活有关的病史。（3）对未婚患者有的需行直肠——腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。

（二）问诊内容

1. 引言：

（1）询问者作自我介绍（姓名）

（2）说明自己的身份和任务，如：我是3年级的医学生，今天来了解你的病史。

（3）正确的称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其他合适的称呼。

（4）询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。

（5）先和患者作简单交流，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得患者信任

2. 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，通常不超过20字。

3. 现病史：是指患者本次疾病发生、演变及诊疗全过程。为病史的核心部分。应以主诉为核心，按时间顺序书写。原则上包括以下几方面：

（1）起病时间和情况。

（2）主要症状特点：发病性质、部位、程度、持续时间、演变以及症状变化的可能因素。（3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变。

（4）诊疗经过：发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗，说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。

（5）一般情况：发病以来的一般情况，如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便情况。（6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。

（7）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。

（8）归纳、小结、再度核实，用过渡语言转入既往史的问诊。

4. 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括：

（1）既往的健康情况、疾病史、传染病史。

（2）预防接种史、手术外伤史、输血史。

（3）药物过敏史（对药物、食物及环境因素）。

（4）归纳、小结、核实，用过渡语言转入系统回顾等方面内容。

5. 系统回顾

（1）对系统回顾应分段撰写，标题清楚，不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。

（2）某一系统有两项阳性应详细询问该系统。

（3）应避免重复（现病史或既往史中已提到的项目）。

（4）应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

（5）允许学生使用系统回顾提纲提问。

（6）用过渡语言转入月经史、婚育史及个人史的问诊。

6. 月经史

（1）月经初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量、经期伴随症状。

（2）例如：11岁初潮，月经周期28-30日，持续4日可简写为11 4/28-30。

（3）经量可问每日更换卫生巾次数。

（4）询问经期伴随症状：乳房胀痛、浮肿、精神抑郁或易激动、痛经、呕吐等。

（5）询问并记录末次月经（LMP），还应问准前次月经（PMP）。

（6）绝经患者应询问绝经年龄、绝经后有无再次月经流血，阴道分泌物增多或其他不适。

7. 婚育史

（1）婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康情况，有无性病史及双方同居情况。（2）生育情况包括：

1）足月产、早产及流产次数以及现有子女数：如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录1-0-0-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。

2）记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后大出血或产褥感染史。

3）自然流产或人工流产情况。

4）末次分娩或流产日期。

5）采用何种计划生育措施及其效果。

8. 个人史：生活和居住情况，出生地曾居住地区，有无烟酒嗜好。

用过渡语言转入家族史的问诊。

9. 家族史

（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。

（2）家族成员有无遗传性、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

二、妇科体格检查

体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危重外，应按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的阴性体征。盆腔检查为妇科检查所特有，又称为妇科检查。

（一）全身检查

常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌乳汁或液体）、心、肺、脊柱及四肢。

（二）腹部检查

为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。

1. 视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。

2. 触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，能否扪到包块。

3. 扪到包块时，应描述包块部位、大小（以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块相当于妊娠3个月大）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或高低不平隆起以及有无压痛等。

4. 叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音情况。

5. 若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。

（三）盆腔检查

又称为妇产检查，包块外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。

1. 基本要求及注意事项

（1）医师应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。

（2）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠后检查。

（3）为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换，一次性使用。

（4）患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者，可在病床上检查。

（5）应避免于经期作盆腔检查。若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，带无菌橡胶手套，不用一次性薄膜卫生手套，以防止发生感染。

（6）对无性生活患者禁做阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可作阴道窥器检查或双合诊检查。

（7）男医师对患者进行妇科检查时，应有一名医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。

（8）疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。

（9）行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的顺利进行：

1）当两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用示指代替双指进行检查；

2）三合诊时，在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感；

3）若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；

4）当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳无益，此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。

（10）在临床见习阶段，应用SP行妇科检查，教育学生关怀、体贴、尊重SP，与她们建立和谐融洽的关系。检查前由带教老师做示范操作。

2. 检查方法及步骤

（1）外阴部检查：

1）观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。

2）分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。

3）检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。（2）阴道窥器检查：

1）放置与取出：

根据阴道宽窄选用窥器型号。当放置窥器时，应先将其前后叶前端并合，表面涂润滑剂以利插入，避免损伤。放置窥器时，检查者用左手拇指示指将两侧小阴唇分开，右手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁。

2）视诊：

①检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌、淋菌及线索细胞等检查。

②检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物、宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本作宫颈细胞学检查。

（3）双合诊：是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。

检查方法：检查者戴无菌手套，右手（或左手）示、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，

检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、疤痕、肿块及阴道穹窿情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。当扪及宫颈外口方向朝后时，宫体为前倾；宫颈外口方向朝前时，宫体为后倾。宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹窿顶部可触及子宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前倾略前屈。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹部髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。

（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查，称为三合诊。方法：一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余检查步骤与双合诊时相同，是对双合诊检查不足的重要弥补。通过三合诊能扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围，及其与子宫或直肠的关系，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内异症、炎症的检查时尤显重要。

（5）直肠－腹部诊：检查者一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠－腹部诊。适用于无性生活史、阴道闭锁或有其他原因不宜进行双合诊的

3. 记录通过盆腔检查，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录：

外阴发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产）。有异常发现时，应详加描述。

阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。

宫颈大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。

宫体位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。

附件有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分布记录。

三妇科常规手术无菌操作

（一）术前阴道消毒：

正常人阴道不是无菌环境，为防止术后感染，应在术前3日开始进行阴道准备，一般行阴道冲洗或坐浴，每日2次，常用1：5000的高锰酸钾、0.2?碘伏或1：1000苯扎溴胺（新洁尔灭）溶液等。术晨用消毒液行阴道消毒，消毒时应特别注意阴道穹窿，消毒后用大棉签蘸干。

（二）导尿：

1. 操作程序：

（1）操作者洗手戴口罩，备齐用品。

（2）患者取仰卧屈膝位，双腿略外展，露出外阴，垫巾垫子臀下，便器放于病人臀下。必要时清洁外阴(按会阴冲洗法进行)。

（3）消毒外阴,顺序是大腿内侧1/3处、阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口至肛门，撤掉大便器，每个消毒棉球只用一次。

（4）打开无菌导尿包，带手套，铺孔巾。

（5）润滑尿管前端，夹住末端，将弯盘置于外阴处。

（6）左手分开并固定小阴唇，消毒尿道口，小阴唇，自上而下，由内向外，再消毒尿道口，每个棉球限用一次。

（7）右手用血管钳持导尿管插入尿道内4-6cm，见尿液后再插入1-2cm，固定导管（若膀胱高度膨胀，第一次放尿不得超过1000ml）。

（8）导尿完毕，拔出尿管撤去孔巾，擦净外阴，脱手套（如需保留导尿管，用无菌纱布包好管口，夹住胶布固定。

2. 注意事项：

（1）动作敏捷，稳重，态度和蔼可亲。

（2）严格掌握无菌操作。

（3）符合操作程序，整个操作体现人文关怀，告知患者导尿目的取得病人合作。

（4）保护病人，注意遮挡。

（三）术区准备

1. 操作方法：

皮肤准备以顺毛、短刮的方式进行手术区剃毛备皮，上自剑突下，下至两大腿上1/3，包括外阴部，两侧至腋中线。备皮完毕用温水洗净、拭干，以消毒治疗巾包裹手术野。

2. 注意事项：

（1）刮毛、剃毛时动作轻柔、稳重。避免损伤皮肤增加感染机会。

（2）有关资料表面，备皮时越近手术时间感染率越低。即术前即刻备皮的伤口感染率明显低于术前24小时备皮。

（3）为减少皮肤损伤建议采用脱毛剂或剪毛器去除毛发。

（四）刷手（同外科）。

（五）术区消毒：同术前备皮范围。

（六）铺无菌单（同外科）。

（七）穿手术衣（同外科）。

（八）戴无菌手套（同外科）。

（九）腹部切口切开法、打结、剪线、缝合（同外科）。

（十）术后检创：切口消毒换药（同外科）。

（十一）拆线（同外科）。

四妇科常用辅助检查

（一）阴道分泌物涂片检查及培养取材及注意事项

患者取膀胱截石位。外阴消毒、阴道窥器暴露宫颈阴道。

1. 检查卵巢功能时，已婚妇女，一般在阴道侧壁上1/3处，用小刮板轻轻刮取浅层细胞，薄而均匀的涂于玻片上，固定液固定后显微镜下观察。注意小刮板不要接触阴道口。

2. 滴虫检查：取温0.9%氯化钠溶液一滴放于玻片上，在阴道侧壁或后穹窿取典型的分泌物混于0.9%氯化钠溶液中，立即在低倍镜下寻找滴虫。可疑患者，若多次湿片法未能发现滴虫，可送培养。即用无菌棉拭子取典型的阴道分泌物，放入无菌试管中。封闭无菌试管管口送检。

注意：

（1）取分泌物前24~48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药。

（2）取分泌物时，阴道窥器不涂润滑剂。

（3）分泌物取出后应及时送检并注意保温。

3. 外阴阴道假丝酵母菌病：分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊。从阴道取出典型的分泌物混10%氢氧化钾溶液湿片上，或0.9%氯化钠湿片上，镜检。或革兰氏染色检查。也可采用培养法。

注意事项：同滴虫检查。

4. 淋菌、沙眼衣原体、支原体检查

（1）阴道分泌物涂片法：取宫颈管或尿道口分泌物，薄而均匀的涂于玻片上，送检。注意事项：同滴虫检查。

（2）分泌物培养法：用无菌棉拭子伸至宫颈管内转动取宫颈管分泌物放入无菌试管中，封闭管口，送检。

注意：

1）分泌物培养取材后，应注意保温、保湿，立即接种。

2）沙眼衣原体培养：耗时、费用昂贵、需特殊设备而限制使用。

3）支原体培养：阴道分泌物和尿道分泌物联合培养，可获得较高阳性率。

5．细菌性阴道病：

（1）胺臭味试验阳性：取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1-2滴，产生腥臭气味。

（2）线索细胞阳性：取阴道分泌物放在玻片上，加一滴0.9%氯化钠溶液混合后，高倍镜下寻找线索细胞。

注意事项：同滴虫检查。

（二）宫颈刮片细胞学检查：是最简单的宫颈鳞柱上皮内瘤变的辅助检查方法。是筛查早期宫颈癌的重要方法。

诊断分巴氏5级分类法和TBS分类法：

1. 操作方法：

（1）膀胱截石位。外阴消毒、阴道窥器暴露宫颈。

（2）在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木制铲形小刮板轻轻刮取一周，取出刮板在玻片上向一个方向涂片，涂片经固定液固定后显微镜下观察。行巴氏5级分类法诊断（目前应用减少）。

（3）TBS分类法：薄层液基细胞学技术优于巴氏分类法。取材时利用特制的小刷子刷取宫颈细胞。在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，按顺时针旋转10-14圈，不少于10圈。标本取出后立即洗入有细胞保存液的小瓶中。送病理科诊断，通过高精密过滤膜过滤，将标本中杂质分离，除去标本中杂质的干扰。

2. 注意事项：

（1）避免损伤组织引起出血而影响检查效果。

（2）若白带过多，应先用无菌棉球轻轻擦净粘液再刮取标本。

（3）采取标本前24小时内禁止性生活、阴道检查、灌洗及阴道用药。

（4）急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎暂不作检查。

（三）宫颈活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。

1. 操作方法：

（1）患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，用干棉球拭净宫颈粘液及分泌物，局部消毒。（2）用活检钳在宫颈外口鳞—柱交接处或特殊病变处取材。

1）可疑宫颈癌者选3点、6点、9点、12点4处取材。也可在阴道镜检指示下行定位活检，或在宫颈阴道部涂以碘溶液，选择不着色区取材。所取组织应包括间质及邻近正常组织。2）宫颈有明显病灶，可直接在癌灶取材。

（3）宫颈局部填带尾棉球或纱布压迫止血，嘱患者24小时后自行取出。

2. 注意事项

（1）患有阴道炎症（阴道毛滴虫及真菌感染等）应治愈后再取活检。

（2）妊娠期原则上不做活检。但临床上高度怀疑宫颈恶性病变者仍应活检。

（3）月经前期不宜做活检。

（四）诊断性刮宫：简称诊刮，是诊断宫腔疾病最常采用的方法。

1. 操作方法：

（1）排尿后取膀胱截石位，做双合诊，查明子宫大小、位置及宫旁情况。

（2）外阴、阴道常规消毒，铺无菌孔巾。

（3）用阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈。

（4）用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇，探针缓缓进入，探子宫方向及宫腔深度。若宫颈内口过紧，可用宫颈扩张器。扩张至小刮匙能进入为止。

（5）阴道后穹窿置盐水纱布一块，收集刮出的内膜碎块。用特制的诊断性刮匙由内向外（自上而下）沿宫腔四壁及两侧宫角有次序地将内膜刮除。刮出全部组织固定于10%甲醛溶液或95%乙醇中送病理检查。

2. 注意事项同分段诊刮。

（五）分段诊断性刮宫：为鉴别子宫内膜癌及宫颈癌应做分段诊刮。

1. 操作方法：

（1）基本同诊断性刮宫。先不探宫腔深度，用小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管一周，将所刮取的组织置纱布上，然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。

（2）刮出宫颈管粘膜及宫腔内膜组织分别装瓶，固定送病理检查。

（3）刮出物高度怀疑癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。

（4）肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫以防漏诊。

2. 诊刮注意事项：

（1）不孕症患者，应选在月经前或月经来潮6小时内刮宫，以判断有无排卵和黄体功能。（2）功能失调性子宫出血

1）疑子宫内膜增生者应于经前1-2天或月经来潮24小时内刮宫。

2）疑子宫内膜剥脱不全时应于月经第5-6天刮宫。

3）疑黄体功能不足时应于月经前或月经来潮6小时内刮宫。

4）不规则出血者随时可以刮宫。

（3）疑子宫内膜结核应于经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术，刮宫时要特别注意子宫两角部。因该处阳性率高。刮宫前3日及术后4日每日肌注链霉素0.75克及异烟肼0.3克口服，以防引起结核灶扩散。

（4）出血、子宫穿孔、感染是刮宫主要并发症。

1）有些疾病可能导致大出血。应术前输液，配血并做好开腹准备。

2）哺乳期、绝经后及子宫患有恶性肿瘤者，均应查清子宫位置并仔细操作，以防子宫穿孔。3）长期有阴道流血者，宫腔内常有感染。为避免感染扩散，术前术后应给予抗生素。

4）术中严格无菌操作。

5）刮宫患者术后2周内禁止性生活及盆浴以防感染。

（5）若为了解卵巢功能作诊刮时，术前至少1个月停用性激素，否则易得出错误结果。（6）术者操作时惟恐不彻底反复刮宫，易伤及子宫内膜基底层，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经，应注意避免。

（六）经阴道后穹窿穿刺术

1. 操作方法：

（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺巾。

（2）阴道检查了解子宫、附件情况，注意阴道后穹窿是否膨隆。

（3）阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒。

（4）宫颈钳夹持宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹窿，再次消毒。

（5）用22号长针头接5~10ml注射器，检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧平行

宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针约2cm）后立即抽吸，必要时适当改变方向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。

（6）针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫片刻。血止后取出阴道窥器。2. 注意事项：

（1）穿刺方向应是阴道后穹窿中点进针与宫颈管平行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。

（2）穿刺深度要适当，一般2~3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。

（3）有条件或病情允许时，先行B型超声检查，协助诊断直肠子宫陷凹有无液体及液体量。（4）阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全除外宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。

（5）抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检查。

五、计划生育手术

（一）宫内节育器放置术

1. 放置方法

（1）排空膀胱，取膀胱截石位，外阴消毒。双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。（2）外阴阴道部常规消毒铺巾。

（3）阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。根据宫腔深度选择IUD型号。

（4）用放置器将节育器推送入宫腔，IUD上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm 处剪断尾丝。

（5）观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。

2. 注意事项

（1）严格掌握放置时间①月经干净3～7日无性交；②人工流产后立即放置；③产后42日恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常；④剖宫产后半年放置；⑤含孕激素IUD在月经第3日放置；⑥自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后；⑦哺乳期放置应先排除早孕。

（2）术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。

（3）术后注意随访。术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次直至停用。了解IUD在宫腔内情况，发现问题及时处理，以保证IUD避孕的有效性。特殊情况随时就诊。（二）宫内节育器取出术

1. 取器方法

（1）排空膀胱，取膀胱截石位，外阴消毒。双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。（2）外阴阴道部常规消毒铺巾。

（3）阴道窥器暴露宫颈，常规消毒后，有尾丝者用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。

（4）无尾丝者，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度及IUD。用取环钩或取环钳将IUD取出。观察无出血即可取下宫颈钳和阴道窥器。

（5）取器困难者可在B型超声下进行操作，必要时在宫腔镜下取出。

2. 注意事项

（1）取环时间应月经净后3～7日为宜。并发生殖道炎症时先给予抗生素治疗。治愈后再取出IUD。

（2）取器前应做B型超声检查确定节育器是否在宫腔内，同时了解IUD的类型。

（3）使用取环钩取IUD时应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁。

（4）取出IUD后应落实其他避孕措施。

（三）人工流产术

1. 负压吸引术

手术步骤

（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺消毒巾。

（2）做双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。

（3）阴道窥器扩张阴道，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇。顺子宫位置的方向，用探针探测宫腔方向及深度，根据宫腔大小选择吸管。

（4）宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，循序渐进。扩张到比选用吸头大半号或1号。（5）将吸管连接到负压吸引器上，证实为负压后，将吸管缓慢送入宫底部，遇到阻力略向后退。

（6）按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400~500mmHg，按顺时针方向吸宫腔1~2周。感到宫壁粗糙，提示组织吸净，此时将橡皮管折叠，取出吸管。

（7）用小号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角，检查宫腔是否吸净。必要时重新放入吸管，再次用低负压吸宫腔1圈。

（8）取下宫颈钳，用棉球拭净宫颈及阴道血迹，术毕。

（9）将吸出物过滤，测量血液及组织容量，检查有无绒毛。若未见绒毛组织，应送病理检查。

注意事项

（1）术前测量体温、脉搏、血压。实验室检查包括阴道分泌物常规、血常规及凝血方面检查。

（2）正确辨别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤。避免反复吸刮以防子宫内膜损伤。（3）扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。

（4）严格遵守无菌操作常规。

（5）目前静脉麻醉应用广泛，应有麻醉医师监护，以防麻醉意外。

2. 钳刮术

适用于妊娠10~14周。通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘。由于此时胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等。应尽量避免大月份钳刮术。其术后注意事项与负压吸引术相同。