三级公立医院绩效考核自评报告模板
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（五）自评报告模板
三级公立医院绩效考核自评报告
（参考提纲）
1. 医院基本情况
考核年度医院与数据分析密切相关的主要信息，如医院性质、编制床位数、实际开放床位、编制人数、合同制人数、注册护士数、各级各类医（技）师数量，麻醉、儿科、重症、病理、中医医师的占比等。
2. 考核指标自评情况
（1）简述医院在绩效考核工作中如何组织实施。
（2）对照三级公立医院绩效考核指标，发现和分析医院的管理亮点、存在问题等。
3. 绩效考核工作意见建议
通过自评，针对绩效考核指标设计、赋分、权重、指标解释及实施过程存在困难和问题，提出绩效考核工作的意见建议。
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医院管理自查报告
医院管理自查报告 医院管理自查报告1 我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在的问题： (一)、医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题 根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，
书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。 2.护理部存在的问题 各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。
医院绩效考核办法细则
医院绩效考核办法细则 医院绩效考核办法细则 公司员工考核管理制度第一条为加强公司人力资源的开发和管理，保证公司各项政策措施的执行，特制定本规定。 第二条本规定适用于公司全体员工(各企业自定的考勤管理规定须由总公司规范化管理委员会审核签发)。 第三条员工正常工作时间为上午 8时 30分至 12时，下午 1时 30分至 5时，每周六下午不上班;因季节变化需调整工作时间时由总裁办公室另行通知。 第四条公司职工一律实行上下班打卡登记制度。 第五条所有员工上下班均须亲自打卡，任何人不得代理他人或由他人代理打卡;违犯此条规定者，代理人和被代理人均给予记过一次的处分。 第六条公司每天安排人员一到两名监督员工上下班打卡，并负责将员工出勤情况报告值班领导，由值班领导报至劳资部，劳资部据此核发全勤奖金及填报员工考核表。 第七条所有人员须先到公司打卡报到后，方能外出办理各项业务。 特殊情况须经主管领导签卡批准;不办理批准手续者，按迟到或旷工处理。
第八条上班时间开始后 5分钟至 30分钟内到班者，按迟到论处;超过 30分钟以上者，按旷工半日论处;提前 30分钟以内下班者按早退论处，超过 30分钟者按旷工半天论处。 第九条员工外出办理业务前须向本部门负责人(或其授权人)申明外出原因及返回公司时间，否则按外出办私事处理。 第十条上班时间外出办私事者，一经发现，即扣除当月全勤奖，并给予警告一次的处分。 第十一条员工一个月内迟到、早退累计达 3次者扣发全勤奖50%，达 5次者扣发 100%全勤奖，并给予一次警告处分。 第十二条员工无故旷工半日者，应扣发当月全勤奖，并给予一次警告处分;每月累计 3天旷工者，扣除当月工资，并给予记过一次处分;无故旷工达一个星期以上者，给予除名处理。 第十三条职工因公出差，须事先填写出差登表;副经理以下人员由部门经理批准，各部门经理出差由主管领导批准，高层管理人员出差须报经总裁或董事长批准，工作紧急无法向总裁或董事长请假时，须在董事长秘书室备案，到达出差地后应及时与公司取得联系。 出差人员应于出差前先办理出差登记手续并交至劳动工资部备案。 凡过期或未填写出差登记表者不再补发全勤奖，不予报销出差费用;特殊情况须报总经理审批。 第十四条当月全勤者，获得全勤奖金 200元。 医院绩效考核方案细则一、考核目标：
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培
医院绩效考核自查报告
医院绩效考核自查报告 为落实深化医药卫生体制改革，推动我区卫生事业发展，根据上级有关文件精神，我院进行了绩效考核自评，现将具体情况汇报如下： 一、主体业务开展情况 1、改善服务流程，提高工作效率。按照“程序最简、效率最快、时间最短、服务最优”的要求，简化就医环节，缩短医疗流程，提升工作效率，使就医流程井然有序、顺达通畅；开设急诊急救绿色通道，实行24小时急诊服务和检验检查结果限时报告制，门诊实行义务导医、导诊服务，确保患者就医方便、快捷。 2、加强医患沟通，改善服务态度。针对部分医护人员服务意识不强、与患者沟通不到位的、服务态度生硬等问题，我们不断加强对职工的教育和培训，增强职工的服务意识，引导职工加强医患沟通。我院分别组织召开了全院医师大会和护士大会，院领导分别在会上分析了医院当前面临的形势和任务，要求全体医护人员牢固树立“以病人为中心”的理念，增强服务意识和责任意识，改善服务态度和服务方式，尊重每一位患者，多与患者进行讲技巧、知内容、会方法、有质量的沟通，赢得患者的信任和理解，缓解医患矛盾，建立和谐医患关系，提高患者满意度。鼓励大家在工作中要培养积德行善的欣慰感、救死扶伤的自豪感、为病人服务的幸福感、自我实现的成就感和多彩人生的快乐感。 同时，我们针对个别医务人员服务态度差的问题，采取集体帮教的形式做好思想工作。如病人在新农合报销时，反
映我院一名工作人员服务态度差的问题，院领导及时找这名工作人员做工作，经过一个多小时的教育沟通，使其最终认识到了自己的错误，接受了批评，并表示今后决不出现类似的问题。 3、提高医疗服务质量，完善医疗服务水平。一是继续坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医疗管理理念，全面加强医疗质量工作，牢固树立质量意识，不断提高医疗整体水平；结合医院工作实际，进一步完善了13项医院医疗制度要求医务人员自觉执行首问医师负责制、三级医师查房制、术前讨论和疑难危重病例讨论制、三查七对等医疗护理重要制度。 二是督促、检查及监督。经常深入各科室，督促、检查各项规章制度及诊疗操作规范的执行情况。如依法执业、知情告知、三级查房制度、手术安全核查、麻醉前后访视、危重病人抢救、各种病例讨论、会诊、医师交接班制度等等。建立安全排查制度和三班工作查对制度，重点检查科室存在的安全隐患，发现问题及时采取应对措施。 三是规范医疗文书的书写，提高病历质量。督促各级医务人员认真落实《山东省病历书写基本规范（2010年版）》、《护理文书书写规范》，。 四是组织医务人员学习国家有关的卫生法律法规和医疗核心制度，提高医务人员的法律意识、质量意识、风险意识、服务意识和安全意识，加强医疗安全知识和业务技能教育培训。 五是加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务，积极开展“创建优质护理服务示范病房”活动，先后制定了
医院人员绩效考核表
医院技术类人员绩效考核表 1、门诊医生 考核人：经营院长与业务院长共同考核 考核绩效基数元，下表综合考评得分按照得分高低分成A+、A、B、C、D、E五个等级 A+——100分以上，对应年度绩效奖金的120% A——90-100分，对应年度绩效奖金的100% B——80-90分，对应年度绩效奖金的80% C——70-80分，对应年度绩效奖金的60% D——60-70分，对应年度绩效奖金的40% E——50-60分，对应年度绩效奖金的20%
2、住院医生 直接汇报/考核人：经营院长与业务院长共同考核 考核绩效基数元，下表综合考评得分按照得分高低分成A+、A、B、C、D、E五个等级
A+——100分以上，对应年度绩效奖金的120% A——90-100分，对应年度绩效奖金的100% B——80-90分，对应年度绩效奖金的80% C——70-80分，对应年度绩效奖金的60% D——60-70分，对应年度绩效奖金的40% E——50-60分，对应年度绩效奖金的20%
3、手术室人员 直接汇报/考核人：护理部主任 考核绩效基数元，下表综合考评得分按照得分高低分成A+、A、B、C、D、E五个等级 A+——100分以上，对应年度绩效奖金的120% A——90-100分，对应年度绩效奖金的100% B——80-90分，对应年度绩效奖金的80% C——70-80分，对应年度绩效奖金的60% D——60-70分，对应年度绩效奖金的40% E——50-60分，对应年度绩效奖金的20%
4、化验、B超、心电、放射等医技 直接汇报/考核人：医务部主任（业务院长兼） 考核绩效基数元，下表综合考评得分按照得分高低分成A+、A、B、C、D、E五个等级 A+——100分以上，对应年度绩效奖金的120% A——90-100分，对应年度绩效奖金的100% B——80-90分，对应年度绩效奖金的80% C——70-80分，对应年度绩效奖金的60% D——60-70分，对应年度绩效奖金的40%
医院等级评审工作的总结报告范文
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
2019年二级公立医院绩效考核平台数据填报自查报告
2019年度二级公立医院绩效考核 指标数据填报自查报告 2019年度二级公立医院绩效考核指标数据填报工作开展以来，财务科根据平台要求，填报绩效考核平台数据，在保证数据客观真实的前提下，确保上报数据格式结构正确。 为了填报好二级公立医院绩效考核指标数据填报工作，医院成立了绩效考核数据填报小组。 认真学习领会把握《2019年度二级公立医院绩效考核实施方案》文件精神，结合本院实际，指定专人负责，认真采集、整理各类资料、数据，进行认真、细致、客观的自评，按考核细则，整理材料，做好自评和接受医院绩效考核指标数据审核工作。 医院事业单位现行会计制度要求，医院事业单位只能产生事业收入，经营收入是指医疗收入之外经营所得，我院并不产生。所报数据与财务报表、收费系统为准。 对照二级公立医院绩效考核指标，分析指标结果情况： 1、医保基金数据均为医院HIS系统提取数据。 2、病案首页提取数字比实际出院人数低是因为住院人数是his 系统查来的的住院人数，包含办理了住院，但实际未住院，没有办理住院当日办理退号手续，后产生了无效住院，导致患者没有病案，因此在病案首页中无法获取患者的数据。使得上传病案首页的住院患者数量明显低。
14、医疗结余率: 2019年医疗结余率，2018年医疗结余率，2017年医疗结余率。达到同行业较高水平，满分10分，得分分。 15、资产负债率： 医院按月度、季度、年度开展医院运行情况分析，包括预算管理、结余和风险管理、资产运营、成本管理、收支结构和发展能力分析等内容。医院财务科设立成本管理岗位，协调医院财务、人事、总务、经管、药剂、信息等部门的成本核算工作，落实成本管理与核算工作。2019年医院总资产：，负债：。 2019年资产负债率，2018年资产负债率,2017年资产负债率。达到同行业较高水平，满分10分，得分分。 16、人员经费占比： 2019年人员经费占比，2018年人员经费占比,2017年人员经费占比。处于同行业≤30%，满分10分，得分分。 17、万元收入能耗占比： 2019年水费消耗吨，电费消耗千瓦，汽油消耗吨，医疗收入元，占万元收入能耗支出吨，处于较低水平。满分10分，得分分。 18、医疗收入中来自医保基金的比例 医保基金数据均为医院HIS系统提取数据，2019年门诊医保基金垫支比例，住院医保基金垫支比例，2019年医保回款率。满分10分，得分分。
三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告 （三级综合医院） 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级级等申请时间年月日联系人 联系电话 邮政编码
目录 1、第一部分医院综合管理情况报告 2、第二部分医院基本情况 3、第三部分医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表
第一部分医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）
第二部分医院基本情况 A医院基本情况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人
医疗机构综合考核自查报告
2020年医疗机构综合考评工作自查报告 市卫计委: 按照市卫计委《转发关于开展2020年医疗机构综合考评工作的通知》，为进一步加强我院医疗质量管理，根据《平凉市医疗机构综合考评细则（千分表）》，对相关工作进行了自查，现将自查结果报告如下： 一、依法执业情况 1.医疗机构管理：医疗机构执业许可证在有效期内，科室设置合理、规范，无超范围执业情况； 2.执业管理：现有执业医师资格人员24人，有高级职称7人，中级职称13人，康复治疗技术(初级士)人员5人； 3.医疗技术应用合规合法。 二、公立医院履行社会责任情况 1.健康扶贫“一人一策”工作定期进行组团式帮扶，随访入户，并对部分患者联系住院床位，开展“送人就医”服务。 2.“先诊疗、后付费”“一站式”结报服务，建档立卡贫困人口就诊实行“先看病后付费”，住院不交押金，出院只支付个人自负部分，实行“一站式”即时结报服务，建档立卡贫困人口住院均不设起付线。 三、推进现代医院管理制度情况 初步谋划医院章程的制定，完善了医院重大事项决策机制，健全人力资源管理制度，逐步优化医院绩效考核制度，
建立健全人才培养培训管理制度及科研管理制度，健全后勤管理制度及信息管理制度，不断加强医院文化建设，积极与中国人民银行平凉分行、昊源信息系统公司衔接银医系统前期准备工作，开展预约诊疗等惠民便民服务。 四、医疗运营管理 医院通过大力推广中医适宜技术，物理治疗等手段，降低药占比，控制医疗费用不合理增长，平均住院费用基本控制在3000元左右，药占比全院平均控制在30%以内,严格控制平均门诊费用及不合规医疗费用。 五、分级诊疗制度落实 1.严格落实《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》及分级诊疗管理制度，由于我院暂未定医疗机构级别，所以目前无转诊审批权限， 2.积极发展医联体成员单位，先后与甘肃省康复中心医院、甘肃省中医院签订了医联体服务协议，并在省中医院风湿骨病科的全力配合支持下成立了我院的风湿骨病科,目前正在积极与平凉市人民医院神经内科、神经外科及骨科衔接成立医联体单位。 六、医疗质量管理 1.建立并落实了18项医疗质量安全核心制度，医疗质量管理实行院、科两级责任制；成立医疗质量管理委员会；建立医疗质量（安全）不良事件报告制度。 2.制定了医院感染管理的相关规章制度，设置医院感染管理委员会，院感管理科室设在护理部，院内未发生感染聚
医院岗位绩效考核细则
卫生院岗位绩效考核细则 绩效工资采取百分制考核标准：德、勤指标占25％、服务数量指标占30％、服务质量指标占35％、群众满意度指标占10％。按实际个人得分情况发放奖励性绩效工资。 一、德、勤考核标准和方法(25分) 1、医德医风、劳动纪律和行业作风(10分) (1)坚持“以人为本、以病人为中心”的服务理念，如发现与病人及家属争吵一次扣1分。 (2)收受病人红包、索要礼品，发现一次扣1分。 (3)科室及个人私自收费，私自出售药品、器材，发现一次扣1分。凡在计生手术及有关计生的证明中弄虚作假，非法接生、引产、药流及进行非医学需要作胎儿性别鉴定，扣除当月全部工资。由实施者承担国家有关法律法规规定的一切经济和法律责任。 (4)规范医保、新农合门诊及住院操作，医保和新农合资金是群众的救命钱，一定要按上级规定和方案运作，严明责任纪律，医疗组要把握住院指征，完善病历书写、用药指征，自费药品按规定处理。对在医保和新农合运作中违规操作的，发现一次扣2分。并由当事人承担全部责任。 (5)擅自增加收费项目，提高或降低收费标准，发现一次扣1分。 (6)医务人员相互拆台，不团结合作，发现一次扣1分，并实施诫勉谈话。对职工内部制造是非，打击同道，抬高自已，吵架，搬弄是非，损坏单位信誉和他人名誉者，经查属实者扣4分，严重者上报县局处理。 (7)提高服务质量，改善服务态度，凡对病人冷淡、置之不理，相互推诿或争抢，工作拖拉、扯皮、不认真负责，造成不良影响者，发现一次扣1分。 (8)不能按时完成领导、行政值班人员交办的工作任务或不服从领导工作安排，一次扣5分，并实施诫勉谈话。
(9)工作人员之间吵架、斗殴，讲不利于团结的话、做不利于团结的事，发现一次扣1分。 (10)科室物品摆放不整齐，卫生状况差，每检查发现一次扣1分。 (11)上班时不穿工作服、不挂胸牌、上班穿拖鞋、网上聊天(打牌、玩游戏)，非工作联系串岗或聊天、带小孩上班，上班时干私活等，一次扣1分；上班期间喝酒一次扣5分。各科室应厉行节约，人走电停，违者补交超支电费并扣3分，如造成设备损坏，由个人负责赔偿。 (12)上班或值班时在院内无正当理由聚集、打牌，发现一次每人扣1分，并实施诫勉谈话。 （13)因事外出，既无委托代班又不交待去向，发现一次扣2分，如出现医疗纠纷或责任事故，后果自负。 (14)工作中不严格按照技术操作常规、不积极参加集体主办的业务学习和劳动、遇急危重症病例不积极配合抢救，发现一次扣5分。首诊医生遇疑难病症不邀请会诊，私自转诊或被邀请医生拒绝协作者，发现一次扣2分，超服务能力接诊，不及时转诊，发现一次扣5分。 (15)各临床医务人员门诊、出诊、急诊要做到随叫随到；收费人员要耐心、细心，不在上班时间外出兑换小币，不让患者代为兑换小币。如发现其中一项扣1分。 2、考勤(1 5分)． (1)严格实行24小时值班制度。医生按排班表执行，双人科室按轮流班执行，单人科室按行政班人员执行。如有事需先请假，工作在本科室内调剂，发现不调剂叉不上班者，按旷工处理。行政班每月上班天数不少于26天，少一天扣当月相应固定工资；月出勤超过26天的，多出勤一天加1分，满勤另加2分。个人晋升、学习、考试，轮换班科室内调剂，行政班人员安排好工作，均不计算公差。 (2)每天自觉按时上下班、值班和交接班，提倡早上班、迟下班，未及时签到一次扣1分，如迟到早退5—10分钟，事先未请示扣1分。超过
三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
医院绩效考核自查报告
医院绩效考核自查报告 篇一 为落实深化医药卫生体制改革，推动我区卫生事业发展，根据上级有关文件精神，我院进行了绩效考核自评，现将具体情况汇报如下： 一、主体业务开展情况 1、改善服务流程，提高工作效率。按照“程序最简、效率最快、时间最短、服务最优”的要求，简化就医环节，缩短医疗流程，提升工作效率，使就医流程井然有序、顺达通畅；开设急诊急救绿色通道，实行24小时急诊服务和检验检查结果限时报告制，门诊实行义务导医、导诊服务，确保患者就医方便、快捷。 2、加强医患沟通，改善服务态度。针对部分医护人员服务意识不强、与患者沟通不到位的、服务态度生硬等问题，我们不断加强对职工的教育和培训，增强职工的服务意识，引导职工加强医患沟通。我院分别组织召开了全院医师大会和护士大会，院领导分别在会上分析了医院当前面临的形势和任务，要求全体医护人员牢固树立“以病人为中心”的理念，增强服务意识和责任意识，改善服务态度和服务方式，尊重每一位患者，多与患者进行讲技巧、知内容、会方法、有质量的沟通，赢得患者的信任和理解，缓解医患矛盾，建立和谐医患关系，提高患者满意度。鼓励大家在工作中要培养积德行善的欣慰感、救死扶伤的自豪感、为病人服务的幸福感、自我实现的成就感和多彩人生的快乐感。 同时，我们针对个别医务人员服务态度差的问题，采取集体帮教的形式做好思想工作。如病人在新农合报销时，反映我院一名工作人员服务态度差的问题，院领导及时找这名工作人员做工作，经过一个多小时的教育沟通，使其最终认识到了自己的错误，接受了批评，并表示今后决不出现类似的问题。 3、提高医疗服务质量，完善医疗服务水平。一是继续坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医疗管理理念，全面加强医疗质量工作，牢固树立质量意识，不断提高医疗整体水平；结合医院工作实际，进一步完善了13项医院医疗制度要求医务人员自觉执行首问医师负责制、三级医师查房制、术前讨论和疑难危重病例讨论制、三查七对等医疗护理重要制度。 二是督促、检查及监督。经常深入各科室，督促、检查各项规章制度及诊疗操作规范的执行情况。如依法执业、知情告知、三级查房制度、手术安全核查、麻醉前后访视、危重病人抢救、各种病例讨论、会诊、医师交接班制度等等。建立安全排查制度和三班工作查对制度，重点检查科室存在的安全隐患，发现问题及时采取应对措施。 三是规范医疗文书的书写，提高病历质量。督促各级医务人员认真落实《山东省病历书写基本规范（2010年版）》、《护理文书书写规范》，。 四是组织医务人员学习国家有关的卫生法律法规和医疗核心制度，提高医务人员的法律意识、质量意识、风险意识、服务意识和安全意识，加强医疗安全知识和业务技能教育培训。 五是加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务，积极开展“创建优质护理服务示范病房”活动，先后制定了活动实施方案，召开了动员大会及活动的实施计划。强化了以病人为中心的服务理念，加强基础护理，改进护理服务措施，进一步规范了临床护理工作，提高了护理服务质量。 4、开展三个一活动，主动转变作风接地气。 为进一步加强管理，确保医疗安全，贯彻“二甲”评审的内涵建设标准，满足医疗过程持续改进的要求，院领导班子成员深入科室开展“三个一”活动，即每月“一次科早会、一次科务会、一次志愿者活动”。
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查.现就自查结果 及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾: （一）我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人. 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责.医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量 分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进. （二）加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高. 我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书.加强了法律、法规及规章制度的培训和考核.举办了“医疗质量安全”等培训.安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核 心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高. 加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上. （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制.
（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业. （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等.按计划认真执行完成. （3）临床护理管理 树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处.对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划.各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容. （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组.业务院长担任医院感染管理办公室主任, （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人.每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点. （3）加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象.加强了一次性使用用品的管理.各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次
医疗质量自查报告及整改措施
玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告 根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中
发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。 （三）健全了防医疗事故纠纷、防非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院
医疗风险防范自查报告
医疗风险防范自查报告 引导语：切实树立"以病人为中心"的医疗服务理念，结合开展新一轮"三好一满意"。下面是为大家精心的医疗风险防范自查报告，欢迎阅读! 根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： (一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素; 围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 (三)住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 (五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 (六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： (一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 (二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
医院护理人员岗位绩效考核评分标准
护理人员岗位绩效考核评分标准 科别：姓名：职称：职务：标准分：实得分： 项目考核内容标准分考评标准总得分 一、仪表仪容、组织纪律仪表端庄，佩戴胸卡，准时上岗。衣 帽整齐，穿工作鞋、肉色或白色浅袜。 不戴耳环、戒指、手镯，不着浓妆。 头发不过肩、长发带发网、不染彩妆， 不留长指甲，不染指甲。上班不迟到、 早退、无故请假。夜班病假条，15： 00之前交。上班不打私人电话、干私 活、打电脑游戏，不带家属值班，不 扎堆聊天，不看电视及与本专业无关 的杂志、书刊等。上班时间不脱岗， 不睡觉。积极参加院科组织的业务学 习及政治学习。 10分 1、在岗仪表不端庄，不佩戴胸卡，不准时上岗，衣帽不 整齐，不穿工作鞋、穿深色袜，戴耳环、戒指、手镯， 着浓妆，头发过肩、长发不带发网，留长指甲、染指 甲，每次扣1分； 2、上班迟到、早退，每次扣1分； 3、上班玩电脑游戏，带家属值班，扎堆聊天，看电视及 看与专业无关的杂志、书刊等，每次扣 1 分； 4、上班时间离岗、睡觉，每次扣 2 分； 5、不参加学习每次扣2分； 6、未经科护长同意私自调班，每次扣 2 分； 无故请假，每次扣 2 分。 二、工作态度、工作质量工作积极、认真、细心、主动，按质 按量完成本班工作任务。准确及时执 行各项医嘱，认真指导病人做好各种 辅助检查前准备，告知患者检查前注 意事项，准确及时收集各种标本。认 真落实有关按次数、时段收费标准规 范，及时、准确进行各项收费。细心 观察病情，及时了解病情变化并及时 通知医生及作出处理。 10分 1、工作欠积极、认真、主动、细致，每次扣1分； 2、在规定的工作时间内未能及时完成当班工作及完成 后工作质量差的，每次扣1分； 3、未能准确及时执行各项医嘱，影响治疗效果的，每次 扣2 分； 4、辅助检查、检查因准备或收集标本不准确不及时，每 次扣2 分； 5、因准备或收集标本不准确，导致漏诊、误诊的，每次 扣2分； 6、因为责任心不强，在电脑收费中出现多收、少收、漏 收的，每次扣3分； 7、因错收造成病人投诉的扣5分，并取消本年度评“优 秀护士”资格； 8、不能及时发现病情变化，及发现病情变化不及时通知 医生，导致病情加重或被投诉，每次扣 5 分，并取消 本年度“优秀护士”评选资格； 三、服务质量热情服务，对患者要耐心、细心、热 心，礼貌待人，做到“三声”（来有 迎声，问有答声，走有送声和嘱托 声），三认真（认真听取病人的陈述、 认真向病人解说必要的治疗方案，认 真回答病人提出的有关问题），并做 好入院宣教、疾病宣教及出院指导 等。 10分 1、接诊不热情、主动，对入院病人没有详细介绍住院须 知，解释不详细造成病人投诉，每次扣 3 分； 2、接听电话时语言生硬及在工作中言行不端正，每次扣 2分； 3、对病人没有做好疾病宣教、出院宣教及有关治疗上的 宣教及（如各种检查前的准备、术前准备及一些用药、 治疗的宣教等），导致使影响诊疗及病人投诉的，每 次扣3 分； 4、因服务态度生硬，与患者争吵、顶撞而被病人投诉经 核实是服务上的问题，每次扣 5 分，并取消本年度 “优秀护士”评选资格。 四、沟通与协调团结协作，上下级相处融洽，善于沟 通。科内科外间沟通良好、团结友爱， 营造和谐工作环境。 5分 1、缺乏全局观念，工作不主动造成同事间关系紧张及因 爱讲同事“背后话”导致科室工作气氛紧张，经发现， 每次扣 2 分； 2、在需配合工作中，不主动，每次扣1分；
三级医院评审自评工作总结
医院等级医院评审 自评工作总结 近年来,在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务,现将具体情况汇报如下: 一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水 平 我院“三甲”评审工作自2014年１1月启动,院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议,将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务”作为2０1５年医院最重要事务来抓,建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组,从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责,班子成员分工负责,职能部门和各科室负责人组织协调,事事有落实,件件有处理，全员参与三甲的工作机制。 医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度,每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责,各部门和科室凝心聚力，进一步
提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会,对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。 各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神,改进工作、迎接评审活动。全院上下,加班加点,医院组织了大规模、地毯式的集中培训,培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责;迎评应知应会、新医保政策,各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工,晚上加班学习不放松的良好氛围。 二、强化医院管理，采取有效措施,促进内涵建设与管理水平不断提升 （一）强化学习，内外结合,促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》,按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务,统一事务编码,统一管理模板,最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间,医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。 （二)修订职责,完善制度,规范流程,促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩,不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障,更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》