医院信息化建设规范与测评标准

医院信息化建设规范与测评标准

根据卫生部制定的《全国卫生信息化发展纲要2003-2010年》(卫办发[2003]74号)和《XX省“十一五”国民经济和社会发展信息化专项规划》，为了促进和规范医院的信息化建设，提高医院的管理与业务工作水平，实现医院内部、医院之间和医院与全省卫生系统的互联互通;建立面向医院、面向社会公众和患者、面向卫生行政部门的高效、快捷、方便、优质的医疗卫生信息共享与服务体系;充分利用医疗卫生资源，利用信息化的战略先进性，努力提.高人民群众的健康水平，特制定我省的医院信息化建设规范与测评标准。

一、内容与标准

1.信息化基础建设。主要有管理机构与职责、建设规划、运行要求、人员培训、规章制度、安全措施、应用评价等内容。

医院信息化基础建设见(附件1，医院信息化基础建设评分标准与方法见附件2)

2.医院信息系统建设。医院信息系统建设已经成为涉及临床、医技、影像、化验、财务、管理、后勤等全院各方面的一项基础建设,也是各医院都在不断投入、不断建设的一项重要工程。按照卫生部制定的《医院信息系统基本功能规范》和我省卫生信息化发展的需要，各医院要加快临床诊疗系统、医学影像系统、实验室管理系统等的建设，逐步建成数字化医院与患者诊疗信息共享

的网

络应用与服务体系。(医院信息系统建设见附件3，医院信息系统建设评分标准与方法见附件4)

3.网站建设与网络服务。按照《XX省卫生厅关于加强卫生系统门网站建设和管理工作意见》(陕卫统发[2007]256号)要求，各医院要做好单位网站和医护人员网页的内容保障工作;通过网上预约挂号和分时段预约就诊等功能, .做好网上应用工作;积极开展网上医患互动，逐步推行在全省各医院通用的，能够提供患者诊疗信息和健康档案的健康管理卡( 医疗就诊卡) ;建立执业医师诊疗信息服务库，提供诊疗信息咨询服务。(网站建设与网络服务评分标准与方法见附件5)

4.医院信息系统与其它信息系统的数据共享。通过规范医院信息化建设以及对公共卫生突发事件应急指挥系统、医疗救治系统、新型农村合作医疗信息系统、社区卫生服务信息系统、农村卫生服务信息系统等各类业务信息系统的整合与建设，实现医院信息系统与各类业务信息系统的数据共享。为制定卫生政策提供及时、准确、全面的信息支持，整合信息资源，加大监管力度，提高工作效率，实现业务工作的信息化。(医院信息系统与其它信息系统的数据共享评分标准与方法见附件6)

医院信息化建设与数据共享，是涉及医疗卫生全行业的一项复杂的、不断发展的过程。随着卫生事业和卫生信息化的发展，为不断促进医院信息化的建设，由XX省卫生厅统计信息中心对医院

信息系统的功能规范和评分标准做出进一步的补充与说明。

二、测评与实施

5.测评工作由XX省卫生厅组织和管理，XX省卫生厅统计信息中心具体.组织实施，每两年测评一次，各医院测评时间另行具体安排。

6.按照本《规范与标准》开展的测评将与医院等级评审初审和复审相结合。按照医院申报的等级和本《规范与标准》测评的得分，合格的医院将获得《医院信息化建设与应用合格单位》的证书(以下简称《合格单位》)。各医院一般要在医院等级评审时获得该《合格单位》证书。对于通过了医院等级评审，但未通过本《规范与标准》测评的医院，要在1年内对该院的信息化建设与应用进行补测。

7.本《规范与标准》是对医院的信息化建设与应用进行的测评，分数为千分制，依照各部分内容的评分标准与方法记分。8.申报三级甲、乙、丙(合格)的医院，信息化建设与应用的第一次测评得分最低分别达到600分、550分、500分才能作为合格单位，按照每两年测评一次的要求，以后每次测评要分别增长100分以上才能获得《合格单位》证书。申报二级甲、乙、丙(合格)的医院，信息化建设与应用的第一次测评得分最低分别达到400分、350分、300分才能作为合格单位，按照每两年测评一次的要求，以后每次测评要分别增长80分以上才能获得《合格单位》证书。申报等级的医院，根据申报的医院等级，信息化建设与应用的第

一次测评要完成相应的系统功能，见附件7。

9.测评得分同时也能体现各医院信息服务的不同水平。不同等级的医院按照以上每次测评的得分标准，达到该得分标准的为信息服务合格医院。合格医院分为不同星级的医疗信息服务单位，标准为一星级(400-599分)、二星级(600-699分)、三星级(700-799分)、四星级(800一899分)、五星级(900分以上)。按照测评得分由省卫生厅颁发不同星级的“医疗信息服务星级单位”牌匾。

三、信息与监管

10.为了保障数据的质量与一致性，各级卫生行政部门和卫生机构，工作中使用的医院信息数据，以按照本《规范与标准》测评合格的医院，其信息系统产出的数据为准，通过其他渠道获得的数据只能作为参考。

11.通过开展医院信息化建设与应用的测评工作，实现对医院信息化建设的促进、标准化管理和信息监管。四、附则

12.本《医院信息化建设规范与测评标准》自发布之日起执行。附件: 1. 医院信息化基础建设

2.医院信息化基础建设评分标准与方法

3.医院信息系统建设

4.医院信息系统建设评分标准与方法

5.网站建设与网络服务评分标准与方法

6.业务信息系统的应用与信息共享评分标准与方法

7.等级医院首次测评完成系统功能对应表

附件1:医院信息化基础建设

第一部分医院信息化机构与职责

1.1医院信息化建设领导小组.

各医院要成立由院长任组长的全院信息化建设领导小组，负责审核、批准、组织医院信息化建设项目。结合医院自身特点制定长期发展整体规划和信息化

投资计划、项目的组织与应用;讨论、决策信息化建设出现的重大问题:组织做好单位与医护人员网站内容保障与业务应用工作。领导小组应至少一季度召.开一次工作会议，有会议记录(包括会议的时间、地点、会议的议题及决议等)。

要求:

①领导小组对医院信息化建设有具体的发展规划且有效可行;

②领导小组工作责任明确具体、明确，并有工作会议记录;

③领导小组医院信息化有年度工作计划及工作总结。

1.2医院信息管理机构与职责

各医院要设立信息管理机构(如信息科或信息中心等)。负责落实本院信息化建设发展规划，并具体组织实施(包括新项目前期可行性论证、硬件、网络设备的选型)。根据发展规划制定信息化投资预算:负责全院信息系统的日常管理;制定医院信息化管理制度;系统软、硬件及数据库维护以及人员培训和网站的技术支持工作。

要求:

①信息管理机构工作记录健全，包括:系统及设备维护维修记录，数据备份记录，对各种设备的定期检查记录等;

②机构设置健全，满足工作要求;

③有应急供电电源，有预防病毒措施，有工作日志等。

1.3质量控制与信息共享

医院信息系统的有关数据要与XX卫生信息网互联互通，实现各医院诊疗信息资源共享，实现与各类业务应用信息系统的数据共享。如与新型农村合作医疗信息系统实现联网，与社区卫生信息系统实现双向转诊等功能。

要求:

①保障数据的完整性与准确性:

②统一使用规范的数据字典:

③有质量控制与信息共享的考核制度和奖惩制度。

第二部分人员与培训

2.1医院信息管理机构负责人

具备相关专业知识(有相应的职称或者专业认证证书)，掌握本单位信息系统的设计思想、发展规划。能对下级信息技术人员展开培训，能带领下级技术人员实施技术操作与技术服务。

2.2系统管理人员

医院应配备足够的专职系统管理人员，300张床位以下配备5人，按每百张床一人递增，系统管理人员职责分工明确。

高层系统管理人员应具备以下能力:

2.2.1对单位信息化的需求有深刻的理解，对行业发展方向有全面的认识:

2.2.2对单位管理部门和人员的需求有比较清晰的认识:

2.2.3熟知当前计算机技术发展的方向和技术情况;

2.2.4了解本单位所使用信息系统的数据结构和关键技术;

2.2.5有较强的技术组织能力。中层系统管理人员应具备以下能力:

2.2.6深入了解计算机网络技术;

2.2.7熟知本单位计算机网络结构和设备情况;

2.2.8 熟悉和了解所负责部分的应用软件和相关业务，能够解答应用中的问题;

2.2.9了解信息系统所用数据库的安装和使用，具有管理用户和维持系统安全的能力:

2.2. 10掌握数据库访问语言的使用，能够对信息系统数据进行查错维护和参数调整。

一般系统管理人员应具备以下能力:

2.2.11掌握微机以及应用软件的安装和配置;

2.2. 12排除一般应用中所出现的故障;

2.2. 13对系统应用中出现的常见问题应该能够比较熟练的解决。要求:

①各层次技术人员的学历或职称满足要求:高层次技术人员应该具.有大学本科以上学历或副高级以上职称，中层技术人员应具

有大学专科以上学历或中级以上职称;

②每个层次的技术人员现场抽查50%进行考核。

2.3人员培训

医院信息管理机构工作人员建立.上岗制度，上岗人员必须持有XX省卫生厅信息管理中心颁发的.上岗证，信息化工作人员每年培训时间至少达到一周。新系统(新模块)应用之前要有详细的培训计划,必须对操作人员进行专门培训，有培训记录及考核记录。第三部分信息化建设规划各医院制定长远的信息化建设规划时，要考虑以下设计原则:

3.1项目系统性:总体规划中应正确划分应用系统，确定各子系统的功能和相互联系，有新系统的总体目标及功能描述。

3.2项目整体性:整体规划中应包含单位各方面对信息化的需要，既要满足全院共享的需要,也要满足与其他相关应用系统的共享和对相关要求的支持。

3.3项目的信息集成灵活性:系统在增加或减少功能时，整个系统的运行不能受到影响，可重新组成一个系统正常运行，任一工作站能利用系统中所有的信息资源，在实际中是否允许利用应根据系统授权情况决定。规划中应有数据总体规划以及网络和数据库系统的建设规划及解决方案。

3.4 项目的先进性和实用性:总体规划应保证系统的实用性、数据的准确性。有较高的系统稳定性。规划中的建设项目应与本单位实际情况相一致，选.用的软硬件应符合工作需要，主服务器

类型、操作系统、数据库结合工作选择，安全与保密性应采用单用户多权限。

3.5软(硬)件与网络建设规划:统筹考虑，统一制定。网络建设规划要求同时与XX卫生信息网实现联接。

第四部分信息化建设投资

根据建设规划，要保障每年的信息化建设投资，年度投资要达到本院业务收入的1-3%。维护费要达到信息化建设投资总额的5%以上。要有资金使用的详细记录。

第五部分系统安全性

5.1数据安全措施:数据采取实时备份，历史数据永久保存，对重要业务数据必须异地备份保存，系统必须具有数据导入导出功能。

5.2病毒防护及抗非法入侵措施:每台设备(终端)要实时更新升级防病毒软件病毒库，有防火墙，必要时配备攻击监测系统，采用物理隔绝方式屏蔽不用的硬件端口。

5.3 网络管理系统: 可实时对服务器上的数据进行自动备份、恢复及灾难恢复，防止硬盘、数据和介质遭到灾难性的破坏。5.4应急与日常方案:网络发生故障有应急方案并且合理可行，对意外灾害(如火灾、洪水、雷击等)的防范手段齐全。日常中心机房有2 4小时值班制度，保障不间断供电，有健全的防火防盗防雷击防静电防高温等措施及设备。

5.5 日志管理:有完善的日志管理功能，数据传输应能判别出数

据是否已被非法篡改，且只能提供有痕迹的更正功能。

5.6数字证书:使用数字证书进行用户身份认证及授权管理。

第六部分管理制度与监督机制

6.1健全的管理规范制度

6.1.1业务流程类:全院业务工作流程必须要有信息化管理规范6.1.2操作规范类:各类工作站有相应的操作规范。

6.1.3岗位职责类:信息化应用的各岗位有相应的职责与制度。6.2健全的监督机制:各单位本院信息化领导小组要定期或不定期(至少一季度一次)检查各类规范及制度的执行情况并有检查记录。

第七部分通用效果与质量评价

7.1业务应用质量评价

7.1.1录入质量:关键数据(如病人ID号、身份、费别、金额、诊断、医嘱、执行科室、检查检验结果、入库出库数据等)录入必须准确无误，可通过数据逻辑校验。

7.1.2 基础能力:国际疾病分类(ICD-10)的编码准确性和卫生统计的掌握应用，工作人员经过培训要达到高级水平。

7.1.3 处理的及时性与准确性:对门诊系统中的划价确认、发药确认、收费日结。住院系统中的入院登记、入科登记、病案编目;日(月)报的生成;所有数据必须准确、唯一;对其他医疗卫生单位，所有能够影响到业务正常运转的信息必须处理及时。

7.1.4数据的完整性:构成一条记录的信息或一组信息必须完整，

如病人的基本信息(姓名、出生日期、身份、费别、入出院日期、住院科室、疾病名称或手术名称、治疗结果、费用及其分类等)等。所有报表中规定的项目不仅要求数据准确，而且内容不可缺少。

7.2管理应用质量评价

7.2.1 工作流程的合理性:及时调整工作流程，以与信息化管理相适应。如医院的窗口业务是否减少了病人的等待时间等。

7.2.2充分运用各种功能，如检查检验项目与医嘱及真实费别的一致等。

7.2.3 各级管理者是否熟练使用系统提供的常规统计查询内容，对信息系统中大量数据进一步挖掘和利用的程度和有效性。

7.3系统运行的稳定评价

7.3.1系统运行顺畅:不存在因数据录入错误等出现信息“断流”;因网络故障出现的“断流”能得到及时排除，不会对单位正常工作造成严重影响，一线操作不出现明显的“等待”。

7.3.2系统运行稳定:系统必须能够2 4小时不问断稳定运行。

7.4整体效果评价

7.4.1 提高社会效益节约医疗成本:通过信息化建设与应用，医院的社会效益有了明显提高，如就诊流程的优化，缩短了收费时间，减少患者排队次数和候诊等待时间，提供良好的就医环境，使患者感到满意。通过提高医院的运.行效率，如应用系统提供的成本核算及精确的医疗物品管理来有效控制物品的流失和消

耗，降低医疗成本。

7.4.2提高医疗质量与人员素质，减少差错事故，降低错误率。如借助标准字典规范医疗文书。

附件2:医院信息化基础建设评分标准与方法

医院信息化基础建设评分标准与方法

分值

评价指标

(100)

评分标准

一、医院信息化机构与职贡

1. 1医院信息化建设领导小组

2

有领导小组1分、有规划有会议记录1分

1. 2医院信息管理机构与职责

2

有机构有专人1分、有工作记录1分

1. 3质量控制与信息共享

2

院内共享1分、与其他系统共享1分

二、人员与培训

_20

2. 1医院信息管理机构负责人

具备专业知识1分

2. 2系统管理人员

5

有足够系统管理，人员3分、符合条件2分

2. 3人员培训

10

有上岗证7分、每年1周培训3分

三、信息化建设规划

5

3. 1项目系统性

1

3. 2项目整体性

1

3. 3项目的信息集成灵活性

1

有建设规划，对每项进行分析评估，缺一_项扣1分3. 4项目的先进性和实用性

1

3. 5软(硬)件与网络建设规划

1

四、信息化建设投资

4. 1年度投资比例

20

1%以上20分，0.5%及以上10分、0.5%以下吩、0%吩4. 2年度维修投资比例

8

达到5% 8分，达到3% 4分，2%以下2分

4. 3资金使用情况

6

有详细使用说明6分、没有0分

五、系统安全性

16

5. 1数据安全措施

数据实时备份2分、异地备份2分、数据导出导入2分5. 2病毒防护及抗非法入侵措施

2

有病毒防护及防火墙2分，缺一项押分

5. 3网络管理系统

2

酉有网络管理系统2分,无分

5. 4应急与日常方案

_2

有应急与日常方案2分，缺一项扣1分

| 5 5日志管理

2

有完善的日志管理2分，无分

5. 6数字证书

2

使用数字证书2分，无0吩

六、管理制度与监督机制

2

6. 1健全的管理规范制度

1

制度完善并有书面文档1分，无书面文档0分

6. 2健全的监督机制

1

定期检查有检查记录1分

七质量评价与应用效果

1

7. 1国际疾病分类质量

高级达60% 1分、每增加10% 1分、低于60%吩.

7. 2卫生统计培训质里评价

5

高级达60% 1分、每增加10% 1分、低于60%吩

7. 3业务应用质量评价

2

数据录入准确、及时、完整2分

7. 4管理应用质量评价

_2

流程合理、应用全面、操作熟悉2分

7. 5系统运行稳定评价

1

运行通畅、稳定1分

7. 6整体效果评价

2

效益明显，成本降低，1分、医疗质里与人员素质提高1分

附件3:医院信息系统建设

医院信息系统建设

这里所指的医院信息系统是指本系统的软件部分。采用何种计算机技术、网络技术和计算机语言编制不做具体规定，主要审定医院信息系统是否符合和满足卫生行政部门及医院的有关规定，是否具备医院信息系统必须拥有的基本.功能，是否能满足医院信息化工作的基本需求。各医院在具体实施中，可视本单位实际情况，总体规划，选择模块分步到位，在保证实现基本功能的同时扩大应用领域。医院信息系统分为七大部分，具体要求与规范如下。

第一部分临床诊疗应用

临床诊疗信息涉及医院的主要业务应用，体现了医院信息系统由面向收费上升到面向临床诊疗的应用。主要以病人信息为核心，以病人整个诊疗过程为.主线，记录并处理病人就医中每一诊疗活动过程中的各种诊疗数据与信息。

1.1门诊医生工作站系统

系统主要针对门诊医生，完成对门诊病人的诊断、处方、医技、病历书写，并完成处方发送、门诊手术、医技与影像检查的开单与结果查询，住院预约等功能。同时具备查询病人以往的电子诊疗记录、提供有关统计功能，不具备执业医师证书(编号)不能登录。

实现以下目标:

诊断管理:完成对各类就诊病人的识别与选择。可显示病人信息、就诊次.序等信息。问诊时可把此病人上一次就诊的资料调阅参考，完成诊断结果的录入，同时，还可以选择是否针对某项疾病进行鉴别处理。

(3)医生信息(医生信息来源于人事管理系统，有科室、姓名、职称、接诊时间等)

(4)费用信息(项目名称、规格、价格、医保、农合费用类别、数据等)

(5)合理用药信息(常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等)

1.1.2实现医嘱处理

(1)医生可处理电子医嘱(包括门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、入院等诊疗活动)

(2)实现处方内容的自动监测和咨询(包括药品剂量、大处方管理、药品相.互作用、配伍禁忌、适应症等)

(3)实现自动审核录入医嘱的完整性

(4)实现全院、科室、医生常用临床项目字典、医嘱模板及相应編辑功能

1.1.3医生可处理电子诊疗记录实现门诊病历结构化。(提供诊治要素规范，提供病历词句示范，提供病历全文示范，提供病历修改痕迹监控)

1.1.4医生可实现电子签名(使用XX省数字认证中心数字证书) 1.1.5实现医生权限分级管理

实现三级医生工作制度

1.1.6实现自动向有关科室传送信息，实现医技诊断结果的查询. 实现检验报告单/图文报告单的查询，实现图像观片功能(包括检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息。

1.2住院医生工作站系统

本系统主要完成对住院病人各种常规处理，形成电子诊疗记录。包括四大块内容:新病人的处理、出院病人的处理、住院医嘱的处理、住院病历处理等功能，不具备执业医师证书(编号)不能登

录。

实现以下目标:

入院诊断:新病人就诊时，输入入院诊断，包括诊断类型(初步诊断、主要诊断、补充诊断、维持诊断)和鉴别诊断，诊断具有分组的能力，每一组中至少有一种主诊断医嘱录入:新病人入院时，根据住院病人的科室和病区的具体情况以及输入的入院诊断在入院医嘱中自动弹出医嘱输入框添加两种医嘱(科室常规医嘱，疾病常规医嘱)，用户可以自己选择是否删除和新增。

住院医生输入病人的医嘱，包括检查医嘱和药品医嘱、无费用医嘱。允许医生根据疾病制定治疗方案，自定义个人医嘱模板对病人进行方便的治疗方案选择处理，无需逐条输入新医嘱，也允许医生根据鉴别诊断自定义个人医嘱模板对病人进行方便的医技方案选择处理。

书写病程记录与病案首页:完成输入住院病人的病程记录，包括病程记录、入院记录、手术记录、病程小结、出院记录、转科记录。其中首次病程记录、住院大病历、入院记录、出院记录等只能填写一次。病程记录都要求有医生电子签名，包括实习医师签名、住院医师签名、主治医师签名、主任医师签名。

依据住院病人的住院号，开启首页书写界面，根据病人一般情况自动填写.首页的前面部分，根据病人的诊断自动填写病人的出院诊断，根据病人的手术情况自动填写手术及切口情况。

手术管理:选择病人，填写手术医嘱单时，开启手术申请界面，

或直接打开手术医嘱单。填写申请表(主刀医生，第一助手，第二助手，第三助手，麻醉方式，麻醉会诊)，可以发送或保存手术申请。

其他管理:包括检查、检验、会诊、转科申请和出院申请，查询生命体征、病区护理、医技报告、药典查询、病人门诊病历、病人过敏情况、病人帐户以及病人的护理记录。

实现以下功能:

1.2.1实现自动获取各项信息

(1)医生主管范围内的病人基本信息(姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等)

(2)诊疗相关信息(病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等)

(3)医生信息(科室、姓名、执业证书编号、注册证书编号等)

(4)费用信息(项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等)实现病人费用预警和限制功能

(5)合理用药信息(常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。)

1.2.2实现医嘱处理

(1)医生可处理电子医嘱(包括检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等，以及长期和临时医嘱处理)