最经典的脑侧枝循环与卒中
开启侧支循环——脑卒中治疗新策略全国巡讲会在广州召开
为 １ ～ ２ ／ｉ 万 人 口 ， 每 年 脑 卒 中 死 亡 率 约 为 ６ ９ ｉ ｉ ０
５ ～ Ｉ ２ ｌ 万 人 口 。 据 统 计 ， 在 存 活 的 脑 卒 中 患 者 ８ ／ ４ ０ 中 ， 约一 半 以上 不 同程 度 地 丧 失 劳 动 能 力 。脑 卒 中 已 成 中 国 人 重 要 死 因 ， 危 害 程 度 甚 至 超 过 癌 症 。 如 何 有 效 地 预 防 和 治 疗 脑 卒 中 ， 已 成 为 一 个 严 重 的 医 学 和 公 共 卫 生 课 题 。 为 提 升 公 众 对 脑 卒 中 疾 病 的 认 知 度 ， 帮 助 医 生 认 知 “ 支 循 环 ” 在 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 治 疗 中 侧 的 价 值 ， 由 天 普 药 业 主 办 的 脑 卒 中 治 疗 新 策 略 全 国 巡 讲 会 于 ６月 ２ ６日 在 广 州 拉 开 帷 幕 ， 国 内 外 专 家 学 者 齐 聚一 堂 ，交 流 研 究 成果 ，探 讨 临 床经 验 。 美 国 加 州 大 学 洛 杉 矶 分 校 的 Ｄａｖｉｄ ｓ． Ｌｉ ｂ ｋ ｄ 授 在 会 上 介 绍 了 “侧 支 循 环 ” 在 急 性 ｅ ｉ 教 ｅ ｓ ｎ 缺 血 性 脑 卒 中 治 疗 中 的 价 值 ， 他 指 出 ， 对 于 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 ， “ 支 循 环 ” 作 为 改 善 脑 血 流 灌 注 的 一 条 侧 重 要 途 径 ， 已 获 得 国 际 学 者 及 临 床 医 生 的 广 泛 关 注 与 认 可 。 通 过 研 究 侧 支 循 环 在 急 性 脑 梗 死 疾 病 过 程 中 的
查 ，脑 血 管病 已经 成为 中国 国 民第 １ 的死 亡 原 因 。 位
要 的 意 义 ， 因此 血 脂 控 制 的主 要 趋 势 是 除他 汀类 药 物 外 ，积 极 寻 求 更 优 化 的治 疗 方 案 ， 在 降 低 Ｌ Ｌ ｃ同时 Ｄ—
320排CT全脑灌注扫描定量参数和侧支循环评分与急性缺血性脑卒中患者预后的相关性
20·中国CT和MRI杂志 2023年08月 第21卷 第08期 总第166期【通讯作者】梁 奕，男，副主任医师，主要研究方向：心脑血管影像诊断。
E-mail：****************Correlation Between Quantitative Parameters·21CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, AUG. 2023, Vol.21, No.08 Total No.166有经常从事的工作和活动；2分：轻度残疾，不能独立完成所有工作和活动，但处理个人事务不需要他人帮助；3分：中度残疾，需要别人帮助完成日常生活；4分：重度残疾，离开他人不能行走，不能照顾自己的需要；5分：严重残疾，卧床不起，大小便失禁。
0~2分为预后良好组，3~5分为预后不良组。
(2)侧支循环评估使用改良ASITN/SIR评分[7]。
0分：在任何时相内, 在缺血区域内没有或仅有少量侧支；１分：到静脉晚期才能在缺血区域观察到部分侧支形成；2分：静脉期以前可见缺血区域内部分侧支循环形成；3分：静脉晚期可见缺血区域内完全的侧支循环形成；4分：在静脉期以前可见完全的侧支循环形成。
0~2分较差，3~4分良好。
1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。
正态分布计量资料数据以(χ-±s)表示，组间比较用t检验或方差分析；计数资料用频数和构成比表示，组间比较用卡方检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1 一般资料比较 纳入研究的60例AIS患者中，出院三个月后随访行mRS评分，有12例评为0分，20例评为1分，7例评为2分，15例评为3分，5例评为4分，1例评为5分，根据评分结果，39例归入预后良好组，21例归入预后不良组。
两组患者的一般资料，见表1，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 CT全脑灌注扫描定量参数对比分析 CT全脑灌注扫描定量参数显示，AIS患者预后不良组的CBF和CBV值低于预后良好组，MTT 和TTP值高于预后良好组，两组之间差异均有统计学意义，见表2。
侧支循环与缺血性脑卒中
文献综述
02
侧支循环的生理机制
侧支循环是指当主干血管堵塞或狭窄时，原本供血区域的部分血流通过其他血管或分支进行代偿，以维持正常的组织灌注。
侧支循环的组成主要包括：新生血管、血管扩张和血管生成。
侧支循环的概念及组成
生理情况下，侧支循环的调节主要依靠压力和血流量的自动调节机制。
当主干血管发生狭窄或堵塞时，局部组织缺血缺氧，刺激新生细胞和血管扩张，以增加血流量和改善组织灌注。
xx年xx月xx日
侧支循环与缺血性脑卒中
引言侧支循环的生理机制缺血性脑卒中的病理机制侧支循环在缺血性脑卒中的应用侧支循环与缺血性脑卒中的研究展望
contents
目录
01
引言
缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。
侧支循环是指脑部血管之间形成的代偿性血流路径，能够在血管闭塞或狭窄时提供侧支供血，对脑组织起到一定的保护作用。
生理学评估
改善脑组织灌注
保护神经功能
降低脑卒中复发风险
侧支循环在缺血性脑卒中的治疗作用
侧支循环的评估可以帮助预测缺血性脑卒中的病情严重程度。
预测病情严重程度
侧支循环的评估可以预测患者预后，帮助医生制定更加针对性的治疗方案。
预测预后
侧支循环的评估可以为治疗提供指导，比如是否需要采取手术治疗等。
指导治疗
同时，侧支循环的作用机制也得到了广泛的研究，涉及多种细胞和分子生物学机制，如血管生成、神经再生和炎症反应等。
此外，一些研究还探讨了如何通过药物和基因治疗等方法增强侧支循环的代偿能力，为缺血性脑卒中的治疗提供新的策略和方法。
研究表明，侧支循环能够通过增加脑组织血流量和氧气供应，减少脑组织坏死和功能损伤，从而对缺血性脑卒中起到保护作用。
缺血性脑卒中侧支循环的研究进展
缺 血性 脑 卒 中侧 支循 环 的研 究 进 展
综 ． 述 ．
张柳 英 ，夏 章 勇 ，赵 鑫 ，王 晓婷 ，陆 才胜 ，王 晶茹 ，刘 博 ，霍成举 ，班 茹
Ｄ０Ｉ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－０１２６．２０１８．０７．０２７ 基 金 项 目 ：山 东 省 自然 科 学 基 金 （ＺＲ２０１５ＨＬ０４３）、山 东 省 科 技 发 展
计 划 项 目 （２０１４ＧＳＦ１１８１０６）、广 东 省 科 技 计 划 项 目
（２０１４Ａ０２０２２１０７４）
。
重 程 度 最 低 。 二 级 侧 支 循 环 为 软 脑 膜 动 脉 、眼 动脉 及 其 他 小 的 附 属 动
脉 建 立 的血 管 网 。据 报 道 ，软 脑 膜 动 脉 向皮 质 表 面提 供 双 向 血 流 灌 注 ，连 接 着 ＡＣＡ 与 大 脑 中 动 脉 （Ｍ ＣＡ）之 间 、ＭＣＡ 与
关 键 词 ：卒 中 ；侧 支循 环 ；血 管 内皮 生 长 因 子 类 ；脑 梗 死 ；血 管 造 影 术 ，数 字 减 影 ；磁 共 振 成 像
脑 卒 中是 脑 血 液 循 环 障碍 引起 的 脑 功 能 损 害 ，其 中 缺 血 性 脑 卒 中是 最 常 见 的脑 卒 中 类 型 ，占 总 患 病 人 数 的 ８０ ［１］。 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中诊 治指 南 指 出 ，改 善 缺 血 区血 流 灌 注 是 治疗 缺 血改 善 脑 血 流 灌 注 的 重 要 途 径 之 一 ＿２］。有 效 的脑 侧 支 循 环 的 开 放 和 建 立 ，可 以 明 显 增 加 脑 梗 死 区血 流 灌 注 ，改 善 预 后 ，降 低 病 死 率 及 出 血 转 化 风 险 ＿３］。 因此 ，如 何 构 建 良好 的 脑 侧 支 循 环 而 改 善 缺 血 性 脑卒 中患 者 的预 后 ，是 目前 研 究 的热 点 。本 综 述 就 脑 侧 支 循 环 的 解 剖 、影 响 因 素 、评 估 方 法 ，侧 支 循 环 与 缺 血 性 脑 卒 中 预 后 的 相 关 性 以及 侧 支 循 环 的 干 预 等 方 面 的 研 究 进 展 进 行 综 述 。 １ 脑 侧 支 循 环 的 解 剖
侧支循环与缺血性脑卒中
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
浅谈缺血性脑卒中与脑血管侧支循环
侧支循环分级较高（3~4级）的患者中，发生急性CIS时、90d后两次 NIHSS评分（national institute of health stroke scale）较低，提示临 床预后较好。反之，侧支循环建立不完善后无侧支循环（侧支循环分 级0~2级），与CIS的进展加重相关。
促进脑侧支循环治疗方法的探索性研究：
侧支循环的评估方法：
一级侧支（Willis环）目前普遍使用的评估方法包括经颅多普勒超声 （transcranial doppler,TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）和DSA，各有优势和不足。 TCD在评估颈内动脉（internal carotid artery,ICA）狭窄或闭塞患者 的侧支循环时是一个可靠的工具，其评估前交通动脉的敏感性高于 后交通动脉；经颅彩色双功能超声（transcranial color-coded duplex sonography,TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构 实时情况的无创性技术。由于它可显示小动脉分支和静脉结构，因此 与传统TCD相比，更能准确地显示血管解剖结构，但由于颅骨肥厚 导致经颞超声束穿透不充分及检查结果容易受主观因素影响等。
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脑卒中
脑卒中又称为中风，一般分为两大类：①缺血性脑卒中包括脑栓塞和 脑血栓形成。②出血性脑卒中（脑出血），包括原发性脑实质出血和 蛛网膜下腔血。
两者间的主要区别是由于脑血管阻塞导致脑组织缺血性坏死；二是动 脉破裂出血，由于出血而损伤脑组织的某一部分，但大多数脑卒中为 缺血性脑卒中。
现病史
缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病， 目前被证实有效的治疗方法依然有限，仅包括超早期血 管再通和早期使用抗血小板药物，而由于治疗时间窗的 严格限制，超过90%的患者因为不能及时赶到医院而丧 失从超早期血管再通中获益的机会。脑侧支循环是决定 急性缺血性脑卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要 因素。
脑动脉狭窄或闭塞后侧支循环与卒中预后的关系
Ｔｈ ｌ ｉｎ ｈｐ ｏ ｌ ｔｒ ｌＣｉｃ ｌ ｔｏ ｎｄ Ｐｒ ｇ ｓｓｉ ｔｅ ｓｗｉｈ Ｉ ｒ ｃ ａ ａ ｒＣｅ ｖｃ ｌＡｒｅ ｙＳｅ ｏ ｉ ｒＯｃ ｌｓｏ ｅＲｅａｔ ｓ ｉ ｆＣｏｌ ｅａ ｒ ｕａ ｉｎ ａ ｏ ｎｏ ｉ ｎ Ｐａ ｉｎｔ ｔ ｎｔａ ｒｎｉｌｏ ｒ ｉａ ｔｒ ｔｎ ｓｏ ｃｕ ｉｎ ｏ ａ ｓ
ＴＣＤ ． Ｔｈ ｏ ｌｔｒ ｌｃｒ ｕａ ｉｎｓｗｅ ｅ ｅ ａ ｕ ｔｄ ｉ ａ ｉｎ ｓ ｗｉｈ ｃ ｒ ｂ ａ ｒｅ ｙ ｓｅ ｏ ｉ ｃ ｌ ｓｏｎ Ａ ｕ ｏｏ ｓ ｏ ｕ— ｅ ｃ ｌａｅ ａ ｉｃ ｌｔｏ ｒ ｖ ｌ ａｅ ｎ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｅ ｅ ｒ ｌａ ｔ ｒ ｔ ｎ ｓｓｏｒｏ ｃｕ ｉ ． ｎｅ ｒ ｌｇｉｔｄ ｃ
ｍ ｅ ｔｄ ｈ ａ ｉｎ ｓ ｎ ｅ ｔ ｅ ｐ ｔｅ ｔ＂ＮＩ Ｓ ｃ ｅ ｔａ Ｈ Ｓ ｓ ｏｒｓａ ｄｍｉｓｏ ｓ ｉｎ．ｄｉｃ ａ ｇ ｓ ｈ ｒ ｅ，ａ ｄ ｔ ｅ ｎｔ ｓｌ ｔｒ ｓｗｅｌａ ｎ ｈｒｅ ｍｏ ｈ ａｅ ．ａ ｌ ｓｍＲ Ｓ ｓ ｏｒｓａ ｉｃ ｒ ｅａ ｄ ｃ ｅ ｔｄｓ ｈａ ｇ ｎ
Ｃ ＡＩＪ ｎｙ ｎ ， ｕ － ｉｇ ＤＯＮＧＱｉｎ ＦＵＪｉｎ ｈ ｉ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆＮｅ ｒｌｇ Ｈｕ ｓａ ｓ ｉ ｌ Ｓ ａ ｇ ａ ２ ０ ４ Ｃ ｉａ ａ ｇ， ａ—ｕ． ｐ ｒｍｅ ｔ ｏ ｕｏｏ ｙ。 ａ ｈ ｎＨｏｐ ｔ ，ｈ ｎ ｈ ｉ ０ ０ ０。 ｈｎ ａ ［ ｓｒｃ］ Ｏｂｅ ｔ ｅ Ａｂ ｔａ ｔ ｊｃｉ ：Ｔｈ ｏ ｒｌｔ ｎｏ ｏｌｔｒｌｃ ｃ ｌｔ ｎｗｉ ｒｇ ｏ ｉ ｉ ａｉ ｔ ｔ ｅｅ ｒ ｒｅｙｓｅｏ ｉ ｖ ｅｃ ｒｅａｉ ｆｃｌ ｅａ ｉ ｕａｉ ｔ ｐｏ ｎ ｓｓ ｎ ｐ ｔ ｎ ｓｗｉｈｃｒｂａａｔｒ ｔｎ ｓ ｏ ａ ｒ ｏ ｈ ｅ ｓ
最经典的脑侧枝循环与卒中课件
后交通动脉 (a)联络前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)， 大脑后动脉与小脑上动脉(d), 小脑动脉远端(e)经过丰富旳脑膜吻合支广泛联络.
静脉侧枝循环丰富，经过 下列静脉侧枝进行广泛联络。
翼静脉丛(a)， 大脑中静脉(b)， 岩下窦(c)， 岩上窦(d)， Trolard静脉吻合(e)， Labbé静脉吻合(f)， 髁静脉(g)， 乳突静脉(h)， 顶叶静脉(i)， 枕叶静脉(j)
入和清除旳速度都较正常旳动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除
第四部分
单侧ICA阻塞时Willis环侧支旳4种代 偿模式：
(1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿； (2)仅由后交通动脉代偿； (3)由前、后交通动脉共同代偿； (4)无代偿。
Henderson RD, Eliasziw M, Fox AJ, Rothwell PM, Barnett HJ, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis. Stroke 2023;31:128–132
脑侧支循环开放共分三级：主要是一、二级 侧枝起作用。 一级侧枝：Willis 环
二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支
三级侧枝：缺血区周围新生血管形成
一级侧枝 Willis 环
二级侧枝 眼动脉及软脑膜侧支
Willis 环是脑内主要侧支循环途径。
脑侧枝循环与缺血性卒中PPT演示课件
18
血管保护策略目的是维持了缺血后脑血管结构的完 整，还可以预防脑梗死后继发水肿、出血，也是促进 康复的合理方法。 目前已发现某些初始时并非旨在保护脑血管的卒中治 疗药物被发现具有血管保护效应，能促进侧支代偿。 如预防性服用他汀类降血脂药物的患者侧支循环的评 级，推测其机制可能与他汀能保护血管内皮、促进内 皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，而与其降血脂作用 无必然联系
2
侧支循环的路径——是决定是否发生或什么时候发生 卒中的基本因素 [1]。
侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干 预治疗措施的疗效决定因子。 遗憾的是，侧支循环并未能引起研究者们的真正重 视，对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术 的发展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循 环的有效治疗方法与手段。
20
恢复侧枝血管管径
侧支管径因其对血流量的作用而直接影响了侧支代 偿能否满足组织代谢需求，因此恢复或扩张侧支血 管的管径可有效促进侧支代偿。
21
目前已发现某些初始时并非旨在保护脑血管的卒中 治疗药物被发现具有血管保护效应，能促进侧支代 偿。如预防性服用他汀类降血脂药物的患者侧支循 环的评级，推测其机制可能与他汀能保护血管内 皮、促进内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，而与 其降血脂作用无必然联系。 丁苯酞可能成为一种新的改善侧支循环的药物
6
此外，Willis环不能满足需求时则可通过眼动脉“摄取” 来自颈外动脉的血液建立侧支代偿[24，25]。严重颈动脉 系统狭窄或闭塞时，枕动脉可在颅外将之与椎基底动 脉系统建立联系。
7
3.2 大脑中动脉近端栓塞
相对大脑前、后动脉，大脑中动脉是研究较多的脑 内大动脉。目前认为，大脑中动脉近段栓塞后，软 脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s内迅速募集 形成（图8、9），主要通过来自大脑前动脉、亦可 来自大脑后动脉的血流逆灌来实现大脑中动脉皮层 供血区的灌注（图10）[32]。
侧支循环与缺血性脑卒中
侧支循环与缺血性脑卒中马小桐;杨林林;乾嘉欣;张强【摘要】缺血性脑卒中是指由于向脑组织供应血流的动脉狭窄或闭塞,导致梗死血管责任区域脑组织供血不足、严重者导致脑组织坏死的一类疾病.侧支循环是缺血性卒中的重要影响因素,与患者预后密切相关,充分认识侧支循环对缺血性卒中患者的临床管理具有重要意义.本文即对急性缺血性脑卒中后侧支循环的定义、作用、临床意义、评估方法、分级、开放的影响因素及促进侧支循环开放的措施进行综述.【期刊名称】《神经损伤与功能重建》【年(卷),期】2018(013)012【总页数】3页(P630-632)【关键词】缺血;卒中;侧支循环;综述【作者】马小桐;杨林林;乾嘉欣;张强【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030;南华大学附属第二医院神经内科湖南衡阳421001;南华大学附属第二医院神经内科湖南衡阳421001;华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030【正文语种】中文【中图分类】R741;R741.02;R743急性缺血性脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，近年来发病率逐渐升高[1,2]。
侧支循环与缺血性卒中患者的预后密切相关。
1 侧支循环的定义侧支循环是指沟通临近大血管的分支血管，包括动脉间原有的分支血管网和新生形成的小动脉吻合。
在缺血性脑卒中时，大脑供血动脉发生狭窄或闭塞，血流通过侧枝循环供应到脑缺血区域，使缺血脑组织获得不同程度的灌注代偿[3]。
通常依据开放血管及代偿程度的差别，将侧支循环分为3级，一级侧支循环指通过脑底Willis环的血流代偿；二级侧支循环为眼动脉、软脑膜动脉及其他小的侧支和吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环为新生血管提供的血流代偿[4]。
2 侧支循环的作用及临床意义一级侧支循环是脑缺血时最主要的侧支循环代偿途径，Willis环由两侧大脑前动脉起始段、颈内动脉末端、大脑后动脉及前、后交通动脉连接组成。
脑动脉侧支循环
总结
总之，侧支循环旳评价是脑血管病诊疗过程中一种 主要构成部分，侧支循环与预后有着亲密旳关系， 也越来越受到临床医生旳注重。但怎样能够揭示侧 支循环与脑实质病理变化旳内在联络，提炼出可操 作性强、愈加量化旳临床诊疗分级，将患者进行有 效旳风险分层，还需要进一步旳研究与总结，使其 在制定个体化旳诊疗策略、预测患者临床结局中发 挥更大旳作用。
Part 4
临床意义
评估脑动脉侧支循环旳临床意义
1 临床评价和解释
缺血症状 及体征
脑血管贮 备能力
侧支 循环
脑动工脉作狭
窄程度和 闭塞部位
缺血区
会议血流灌注
脑梗死部
位和网范络围
评估脑动脉侧支循环旳临床意义
1 临床评价和解释 ➢侧支循环与缺血症状及体征旳关系 颅内外动脉重度狭窄和闭塞旳
四：数字剪影血管造影（DSA)---金原则
➢ 脑血管造影在时间和空间辨别率上具有 明显优势。
➢ 造影图像可完整地反应代偿途径，动态 图像可反应解剖变异、血管构造调整、 血流方向和血流代偿速度及范围。
➢ ASIN/SIR侧支循环分级 Qureshi分级
数字剪影血管造影（DSA)---金原则
ASIN/SIR侧支循环分支系统
➢ 侧支循环与脑血管贮备能力旳关系
脑贮备涉及构造贮备（侧支循环）和脑血管贮备/CVR
侧支循环代偿不足时，小动脉和毛细血管将扩张，脑血管贮备开始发挥作用 (CVR是指在生理或病理状态下，机体经过小动脉和毛细血管旳代偿性扩张 或收缩维持稳定旳脑血流能力。可经过TCD、PET、SPECT等评估。)
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评估脑动脉侧支循环旳临床意义
影响侧支循环主要原因
2020年脑卒中规范化诊治简明手册7.侧支循环
第七节脑侧支循环早期再灌注治疗策略：1.开通闭塞通道（静脉溶栓+取栓）；2.建立新通道即改善脑侧支循环。
本节重点叙述后者。
一、脑侧支循环的概述脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
二、脑侧支循环如何分级？动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次可分为三级： 1.一级侧支循环：willis环，是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；2.二级侧支循环：眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支间吻合；3.三级侧支循环：通过血管发生或血管生成等方式产生的新生供血血管，需在缺血数天后才能建立血流代偿。
三、侧支循环对于缺血性脑卒中的临床意义侧支循环决定梗死体积、缺血半暗带、脑缺血时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因。
良好的侧支循环可减少梗死灶、改善预后梗死体积大小、减低复发风险；延长血管内治疗时间，降低血管内治疗出血风险；预测卒中患者临床和影像学结局。
血流再通≠血管再通。
四、脑侧支循环与缺血性卒中急性期治疗1、在急性缺血性卒中早期，再灌注策略包括开通闭塞通道和建立新通道。
开通闭塞通道的方法有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、急诊球囊扩张、血管支架；而如果患者错过了这些机会，改善侧支循环对临床的意义重大。
2、侧支循环可以增加血管再通及再灌注，降低出血转化风险，减少核心坏死区域并延缓梗死面积进展，改善溶栓预后及促进血管再生。
3、脑侧支循环具有延长血管内治疗时间窗、预测血管内治疗疗效、降低血管内治疗出血转化风险、动脉溶栓出血转化的预测因素、预测卒中患者临床和影像学结局、改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险等多重作用。
4、对于脑小血管病患者，同样需要评估侧支循环。
五、脑侧支循环的评估方法1结构学评估① DSA作为侧支循环评价的金标准，具有较高的时间及空间分辨率，能动态观察侧支循环的情况：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷；2级：快速侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷；仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。
脑的侧支循环与缺血性卒中
脑的侧支循环与缺血性卒中李继梅;张英【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2014(000)008【总页数】5页(P627-631)【关键词】侧支循环;缺血性卒中;评估;治疗【作者】李继梅;张英【作者单位】100050 北京首都医科大学附属北京友谊医院神经内科;100050 北京首都医科大学附属北京友谊医院神经内科【正文语种】中文卒中是全球第二位的致死病因[1]，具有发病率高、致残率高、复发率高的特点。
缺血性脑血管病的病因和发病机制较为复杂，但无论其病因或发病机制如何，侧支循环在其病理生理过程中发挥着重要的作用。
保护性侧支血管通路在初始动脉狭窄所导致的供血不足、血栓栓塞、血流动力学减低等情况下，能够起到稳定脑血流量，减轻缺血对脑组织的损伤并改善预后的作用[2]。
此外，具有良好侧支循环的患者对缺血后血管再灌注治疗反应较好，治疗后出血的风险相对较低[3]。
因此，我们应当加强对侧支循环特点及其在缺血性卒中的病理生理过程中相关作用的认识，关注影响侧支循环的因素，寻找更好地评估和增加侧支循环的技术和方法，进一步指导缺血性卒中患者的治疗及神经功能的恢复。
1 脑侧支循环的特点当供应脑的动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，对急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的形成具有保护作用[4]。
脑侧支循环的形成始于胚胎期，根据解剖可分为颅内血管代偿途径和颅外向颅内血管代偿途径。
根据代偿层次可分为三级侧支循环：初级侧支循环指脑底的Willis 环，即一级侧支，是最快速和最主要的侧支循环代偿途径；次级侧支循环亦称二级侧支，即眼动脉、软脑膜侧支吻合血管以及其他颅内外动脉分支的吻合等[3]，二级侧支循环在缺血后需要一定的时间进行代偿。
脑缺血后诱发新生成的血管为三级侧支，这一代偿过程需要数天才能完成[3-4]。
Willis动脉环的解剖结构存在相当大的个体差异，普通人群中具有完整Willis动脉环结构者仅占42%～52%。
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该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了 较好的代偿，维持了部分患侧大脑中动 脉区域的供血。
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CTA侧枝循环评价
CTA显示一侧颈内动脉闭塞，通过 前交通动脉供应患侧大脑前动脉， 而患侧大脑中动脉仅仅近端显影，
远端侧枝代偿差。
该患者由于侧枝循环代偿差， 出现患侧大面积脑梗塞。
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DSA侧枝循环评价
DSA显示通过前交通动脉供应 对侧大脑前动脉的侧枝循环
3
颅外动脉侧枝循环
• 通过面动脉(a)，上颌 动脉(b) ， 脑膜中动脉 (c) 与眼动脉 建立侧 枝。
• 脑膜中动脉吻合支(d) 及枕动脉通过乳突孔 (e) 及顶孔(f)与颅内脑 膜吻合，建立侧枝循 环。
Liebeskind DS. Collateral Circulation. Stroke 2003, 34:2279-2284.
4
颅内动脉侧枝循环
后交通动脉 (a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)， 大脑后动脉与小脑上动脉(d), 小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.
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脑静脉侧枝循环
静脉侧枝循环丰富，通过 以下静脉侧枝进行广泛联系。
翼静脉丛(a)， 大脑中静脉(b)， 岩下窦(c)， 岩上窦(d)， Trolard静脉吻合(e)， Labbé静脉吻合(f)， 髁静脉(g)， 乳突静脉(h)， 顶叶静脉(i)， 枕叶静脉(j)
MRA显示人脑一级侧枝Willis环（圆圈），及
大脑后动脉与大脑中动脉间二级侧枝（箭头）。
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CTA侧枝循环评价
CTA 优点：无创、快 速、空间分辨率高等 特点，可以清楚的显 示一级侧枝循环，对 二级侧枝循环显示良 好。可以在显示动脉 侧枝的同时观察静脉 侧枝，但不能动态观 察血流方向，评估血 流速度。
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侧枝循环变异的病因学研究
最新研究表明 : 基因构造的不同可导致侧枝循环变异及重构的差异
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侧枝循环变异基因
最新研究表明 : 1 QTL 是主要影响侧枝循环变异及重构的差异的基因
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第三部分
脑侧枝循环的评价
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一级侧枝循环的评价方法
一级侧支循环评价方法主要 有：
经颅多普勒超声（TCD） 不能直接评价
DSA提示健侧基底动脉通过患 侧后交通动脉供应患侧大脑中 动脉区域
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二级侧枝代偿实例
A: 轴位CTA提示右侧MCA起 始段闭塞(大箭头)。患侧大脑 后动脉与大脑中动脉建立二级 侧枝 （小箭头）
A: 冠状位CTA提示右侧MCA起始段 闭塞(大箭头) 。患侧大脑后动脉与 大脑中动脉建立二级侧枝 （小箭头）
磁共振血管成像（MRA） 分辨率差
CT血管成像（CTA） 泛
临床应用广
数字减影 血管造影（DSA） 金标准
有： 磁共振血管成像（MRA） CT血管成像（CTA） 数字减影 血管造影（DSA）
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MRA侧枝循环评价
MRA 优点：无创、无 辐射等特点，可以清 楚的显示一级侧枝循 环，但其空间分辨率 有限，对于二级侧枝 循环显示较CTA及DSA 差。
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科研中最常用的侧枝循环的分级
TIMI 分级法： Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI 最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗塞侧枝循环评价。
TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血动脉充盈不完全 TIMI Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端，但造影剂进 入和清除的速度都较正常的动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除
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CTA侧枝循环评价
Trolard静脉吻合
CTA显示人脑丰富的侧枝循环，不仅能显 示动脉侧枝，对静脉侧枝（如图中的Trolard 静
脉吻合）也显示良好。
CTA显示丰富的静脉侧枝循环及二 级侧枝
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CTA侧枝循环评价
头颈部联合CTA显示左侧 颈总动脉严重狭窄（黄箭头） 同侧颈内动脉闭塞（绿箭头）
脑动脉侧枝循环按照部位可分为： 1. 颅外侧枝循环 Extracranial Collateral Circulation 2. 颅内侧枝循环 Intracranial Collateral Circulation
1.Liebeskind DS. Collateral Circulation. Stroke 2003, 34:2279-2284.
研究表明仅有31％的中国人具有完整的 Willis环1。
大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后， Willis环不足以提 供良好的侧支循环代偿， 而发生梗死。
1.Li Q, Li J, Lv F，Li K, Luo T, Xie P. A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population. J Clin Neurosci. 2011;18(3):379-83.
脑侧枝循环与卒中
Collateral Circulation and Stroke
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脑侧枝循环的定义
当脑血管狭窄、闭塞 时，血流可以通过扩 大或新开放的侧枝到 狭窄或闭塞以下的血 管使缺血区血液循环 得到不同程度的代偿 恢复，称为脑侧枝循 环。
CTA显示人脑丰富的侧枝循环
2
脑侧枝循环的分类
脑侧枝循环按照性质可分为： 1. 动脉侧枝循环 Arterial Collateral Circulation 2. 静脉侧枝循环 Venous Collateral Circulation
DSA 特点：空间分辨 率高，可以清楚的显 示一级侧枝循环，对 二级侧枝循环显示良 好。可动态观察血流 方向及血流速度，可 以分别显示动脉象和 静脉象，但不能同时 显示全脑血管动静脉 及其吻合侧枝。
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一级侧枝代偿实例
MRA提示一侧ICA闭塞
后前位DSA提示健侧ICA血流通过 前交通动脉供应患侧大脑前动脉
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脑侧枝循环的分类
脑侧支循环开放共分三级：主要是一、二级 侧枝起作用。 一级侧枝：Willis 环
二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支
三级侧枝：缺血区周围新生血管形成
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脑侧枝循环的分类
一级侧枝 Willis 环
二级侧枝 眼动脉及软脑膜侧支
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一级侧枝循环的变异
Willis 环是脑内主要侧支循环途径。
Willis 环变异大，可直接影响侧支循环 通路能否建立。