城镇基本医疗保险就医报销政策
城镇基本医疗保险就医报销政策
普通门诊统筹
一、普通门诊统筹医疗服务协议的签署
1、参保单位或参保人到临淄区医疗保险处、各镇（街道办）人力资源和社会保障服务中心、各门诊统筹定点医疗机构领取《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》；
2、参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹定点医疗机构作为自己的签约医疗机构，并按要求签署《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》；
3、参保人将签署的《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》交临淄区医疗保险处或签约医疗机构，由签约医疗机构将参保人信息录入医保系统后即可享受门诊统筹待遇。《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》由签约医疗机构归档留存。
４、门诊统筹医疗年度签约有效期为两年。
二、临淄辖区普通门诊统筹定点医疗机构（共26家）
1、临淄区稷下街道社区卫生服务中心（地址：金茵生活区40号楼）
2、临淄区闻韶街道社区卫生服务中心（地址：临淄大道中医院城东医院）
3、临淄区雪宫街道单家社区卫生服务站号（地址：雪宫街道大顺路93号）
4、临淄区闻韶街道辛东社区卫生服务站（地址：临淄区辛东生活区）
5、临淄区闻韶街道勇士东社区卫生服务站（地址：勇士东生活区127号）
6、临淄区闻韶街道闻韶北社区卫生服务站（地址：太公路28号闻韶派出所对面）
7、临淄区雪宫街道雪宫社区卫生服务站（地址：雪宫路临园生活区东门）
8、临淄区雪宫街道东高社区卫生服务站（地址：临淄区东高居委会）
9、临淄区雪宫街道西高社区卫生服务站（地址：临淄区西高居委会）
10、临淄区雪宫街道桑家社区卫生服务站（地址：临淄区桑坡路111号）
11、华能辛店电厂职工医院（地址：临淄区乙烯路369号）
12、淄博化建医院（临淄区化建社区卫生服务中心）（地址：临淄建设南路3号）
13、临淄南金医院（地址：临淄区凤凰镇）
14、淄博市临淄区齐陵镇卫生院（地址：齐陵镇齐陵路81号）
15、临淄区人民医院皇城分院（地址: 皇城镇120号）
16、临淄区人民医院朱台分院（地址：朱台镇朱台路10号)
17、临淄区人民医院凤凰分院（地址：临淄区凤凰镇）
18、临淄区人民医院金岭分院（地址：临淄区金岭镇政府驻地）
19、淄博市临淄区敬仲镇卫生院（地址：敬仲镇敬仲路15号）
20、淄博市临淄区梧台镇卫生院（地址：临淄区梧台镇）
21、淄博市临淄区南王镇卫生院（地址：南王镇南仇）
22、淄博市临淄边河中心卫生院（地址：边河乡边河路20号）
23、淄博齐都晨鸿医院（地址：齐都镇齐都路140号）
24、齐鲁石化医院集团胜利医院（地址：炼厂中路10号）
25、齐鲁石化医院集团康平医院（地址：牛山路康平街5号）
26、齐鲁石化医院集团香山医院（地址：胶厂北路6号）
三、普通门诊统筹医疗待遇
1、参保人持身份证、社保卡（医保卡）在门诊统筹签约医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付；在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。
城镇居民参保人选定签约医疗机构后，门诊定额补助（一般城镇居民和老年城镇居民40元、中小学阶段学生与少年儿童20元）纳入门诊统筹管理，签约前的原门诊定额历年结余部分正常使用。
2、参保人在本人门诊统筹签约医疗机构就医发生符合规定的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金起付标准为50元，本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人自付。年内门诊统筹基金起付标准可纳入慢性病、住院起付标准计算，门诊统筹基金最高支付限额与基本医疗保险统筹基金最高支付限额合并计算。
3、参保人在本人门诊统筹签约医疗机构就医发生符合规定的普通门诊医疗，费用通过医疗保险门诊统筹系统联网结算，打印普通门诊统筹结算单，其中一联交参保人留存备查（结算单可显示报销信息），参保人只需交纳个人自付部分即可，报销部分由门诊统筹签约医疗机构先行垫付后按月与医疗保险经办机构结算。
四、双向转诊的规定
门诊统筹签约医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，建立转诊业务操作流程。参保人需转诊的，由门诊统筹签约医疗机构提出申请，开具转诊证明，并经区医疗保险经办机构审核备案。参保人实行双向转诊制度。参保人由门诊统筹签约医疗机构按规定办理协议医院转诊手续的，其住院就医医疗费用报销比例在原基础上，二级、三级医院分别增加1个、0.5个百分点，经住院转回参保人门诊统筹签约医疗机构所发生的医疗费用报销比例作相应提高。
住院就医
一、就医流程
1、参保人员市内联网医院住院就医手续
城镇职工医疗保险参保人员（含个体劳动者）因病在市内定点医院住院时，持①身份证②职工社会保障卡（医保卡）；城镇居民医疗保险参保人员（含学生）持①身份证或户口本②淄博市城镇居民医保卡，在住院2日内到医院住院处办理网上登记手续，由患者本人或患者亲属在医院住院处打印的《住院登记告知单》上签字摁手印确认，出院时在住院处联网结算报销，参保人员只缴纳个人应负担部分的费用即可。
2、参保人员转外就医手续
参保人员因病确需到市外三级以上医院治疗的，须经市内二级以上（含二级）经治医院科室主任开具转诊审批单，医院分管领导签字同意，医院医疗保险办公室盖章，报经区医疗保险处办理登记审批手续，经批准后转外就医产生的费用方可按规定报销。凡未经区医疗保险处审批同意自行外出和未到指定医院就诊者，转往市外就医发生的费用一律不予报销。
3、异地居住人员异地就医手续
长期居住在淄博市外的参保人员，须填写《城镇职工基本医疗保险异地就医管理登记表》，选择当地一、二、三级医院中的两家作为定点医院，并报经区医疗保险经办机构批准备案。异地居住人员门诊发生的费用由本人提供异地门诊单据从个人账户资金中进行报销。在定点医院住院发生的费用，由个人先垫付住院费用，然后提供有关资料，由单位或个人上报到区医疗保险经办机构审核报销。
4、住院报销需提供的材料
参保人员转市外医院、异地居住人员在异地定点医院住院就医的，出院后需持以下材料到区医疗保险处审核报销：1.住院结算发票；2.住院费用明细汇总表；3.住院病历复印件（必要时提供诊断证明）；4.身份证复印件或户口本本人页复印件（限学生、儿童）；5. 市外转诊住院提供转诊转院审批单，异地人员异地定点医院住院提供异地定点审批表复印件。
二、报销政策
1、报销年度的设置
参保人员医疗费用报销，从每年一月一日起至十二月三十一日止为一个报销年度。
2、住院费用报销起付标准的设置
对参保人员的住院医疗费用报销设置起付线。参加城镇职工基本医疗保险的人员，在一个年度内首次住院起付标准分别为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元，年内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院取消起付线。
参加城镇居民基本医疗保险的人员，老年城镇居民和一般城镇居民在本年度首次住院治疗的，医疗费用起付标准分别为：一级医院100元，二级医院300元，三级医院500元。中小阶段学生和少年儿童首次住院治疗的，医疗费用起付标准统一为100元。在一个年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，取消自付线。
3、最高支付限额的设置
在一个医疗年度内统筹基金支付城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹费用、门诊慢性病费用和住院费用的年最高支付限额为7万元。超过统筹基金最高支付限额至30万元（含30万元）以下的费用，通过大额医疗救助基金解决。
在一个医疗年度内老年城镇居民和一般城镇居民统筹基金最高支付限额5万元；中小学阶段学生和少年儿童统筹基金最高支付限额7万元。超过统筹基金最高支付限额至12万元（含12万元）以下的费用，通过大额医疗救助基金解决。
4、住院报销比例
参加基本医疗保险的城镇职工（含个体劳动者），在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上部分，按超额累进制报销，并根据医院的等级确定不同的个人自负比例。根据一、二、三级医院的不同，城镇职工个人发生住院医疗费用在0——10000元（含10000元）部分，自负比例分别为18%、22%、26%；10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为10%、15%、20%；50000元以上至70000元（含70000元）部分，自负比例均为10%。退休人员个人负担比例为在职人员的二分之一，起付标准和统筹基
金最高支付限额与在职职工相同。超过统筹基金最高支付限额至30万元（含30万元）以下的费用，大额医疗救助基金支付90%，个人自付10%。
参加基本医疗保险的城镇居民，在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例。在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准以上至12万元（含12万元）部分，报销比例分别为65%、60%、50%。
5、转外诊治发生的费用报销比例的规定
参加基本医疗保险的城镇职工（含个体劳动者）转市外省内协议医院治疗发生的费用，先由个人负担医疗费的10%后，余额部分再按基本医疗保险规定的比例报销。
参加基本医疗保险的城镇居民转往市外省内协议医院住院治疗时，参保居民先由个人负担医疗费的15%，余额部分再按基本医疗保险规定的比例报销。
经医疗保险处批准后转市外省内非协议医院及转省外医院住院治疗就医产生的费用：城镇职工（含个体）报销时扣外诊20%；城镇居民报销时扣外诊30%后再按规定比例报销。
市外省内协议转诊医院名单（共22家）：山东省立医院、山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院、山东中医药大学附属医院、山东大学附属第二医院、济南军区总医院、山东省肿瘤医院、山东省胸科医院、山东省中医药大学第二附属医院、山东省皮肤病医院、山东省精神卫生中心，山东省交通医院、山东省警官总医院、山东省内分泌代谢病医院、山东省医学科学院附属总医院、山东省荣军总医院、山东省眼科医院、山东省电力中心医院、济南市中心医院、济南施尔明眼科医院、济南市传染病医院、青岛医学院附属医院。
6、[特]类、[乙]类费用的报销规定
参保人员因病确需使用[特]型药品、[乙]型药品、进行特殊检查治疗的，[特]型药品、特殊检查治疗，参保人员先自负20%，[乙]型药品参保人员先自负10%后，余额部分再按基本医疗保险规定的比例报销。
慢性病
一、城镇职工慢性病病种（共19种）
1.恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗；
2.尿毒症门诊透析；
3.脏器官移植抗排异治疗；
4.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
5.高血压III期（有心、肾、脑并发症之一者）；
6.类风湿病（活动期）；
7.肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8.脑出血（脑梗塞）恢复期；9.慢性病毒性肝炎；10.阻塞性肺气肿；11.慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）；12.消化性溃疡、肝硬化；13.慢性肾小球肾炎、肾病综合征、
慢性肾功能衰竭；14.再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；15.甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；16.系统性红斑狼疮、系统性硬化症；17.多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病；18.精神分裂症；19.结核。
二、城镇居民慢性病病种（共9种）
1.恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗；
2.尿毒症门诊透析；
3.脏器官移植抗排异治疗；
4.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
5.高血压III期（有心、肾、脑并发症之一者）；
6.类风湿病（活动期）；
7.肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8.脑出血（脑梗塞）恢复期；9.慢性病毒性肝炎。
三、慢性病鉴定需提供的材料
1.填写《慢性病鉴定表》；
2.住院病历复印件；
3.门诊各种检查报告单、门诊病历、体检表等；
4.二级以上医院开具的诊断证明；
5.两张一寸近期彩色照片；
6.身份证复印件；
7.增加病种或重新鉴定的须提供原慢性病双处方本首页复印件。
四、慢性病的生效与个人结算账户的开立
慢性病人经医疗机构鉴定合格后医疗保险处为其办理《淄博市医疗保险慢性病双处方本》，并在医保程序中录入慢性病信息（包括病种，有效期限），慢性病人鉴定合格后在农业银行开具医保专用个人结算账户存折，并将所开具的存折首页及身份证复印到一张A4纸上，把复印件提交临淄区医疗保险处录入医保结算系统后，方能享受门诊慢性病医疗保险待遇。2011年以后的慢性病报销费用将直接打到本人所提供的农行医保专用个人结算账户上。
五、慢性病证有效期限
脏器官移植、尿毒症患者其待遇实行终身制；其他病种有效期限为2年。慢性病证到期后，参保人须及时办理鉴定复核手续，逾期不办理鉴定复核手续的将终止慢性病资格，其慢性病费用不再报销。
六、慢性病定点机构名单
淄博市内临淄区外所有协议二级医院、三级医院和协议社区卫生服务机构均为临淄区慢性病人的定点医疗机构。
临淄辖区慢性病定点机构共27家，其中
（一）、门诊慢性病定点社区卫生服务机构（6家）：
1、临淄区稷下街道办社区卫生服务中心
2、临淄区闻韶街道办社区卫生服务中心
3、临淄区雪宫街道办单家社区卫生服务站
4、临淄区闻韶街道办辛东社区卫生服务站
5、临淄区闻韶街道办勇士东社区卫生服务站
6、临淄区雪宫街道办雪宫社区卫生服务站（二）、门诊慢性病定点医疗机构（20家）：
1、淄博市临淄区人民医院
2、临淄区齐都医院
3、淄博市临淄区中医院
4、齐鲁石化医院集团中心医院
5、齐鲁石化医院集团胜利医院
6、齐鲁石化医院集团香山医院
7、齐鲁石化医院集团康平医院
8、华能辛店电厂职工医院
9、临淄南金医院
10、淄博市临淄区齐陵镇卫生院
11、临淄区人民医院皇城分院
12、临淄区人民医院朱台分院
13、临淄区人民医院凤凰分院
14、临淄区人民医院金岭分院
15、淄博市临淄区敬仲镇卫生院
16、淄博市临淄区梧台镇卫生院
17、淄博市临淄区南王镇卫生院
18、淄博市临淄边河中心卫生院
19、淄博齐都晨鸿医院
20、临淄红十字医疗康复门诊部
（三）、门诊慢性病定点零售药店（1家）：
1、淄博仁和堂医药连锁有限公司中心店
七、门诊慢性病费用报销政策
经医疗保险经办机构认定的慢性病患者发生的规定病种的医疗费用，统筹基金在支付时，设置起付标准和最高支付限额，起付标准为1000元（如年内住院，普通门诊统筹、门诊慢性病和住院的起付标准合并计算），在起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付能力予以适当补助，城镇职工医疗保险在职人员统筹基金补助上限为70%，退休人员补助上限为80%；城镇居民在定点社区卫生医疗服务机构发生的门诊慢性病费用，由统筹基金补助50%，在其他定点医疗服务机构和定点零售药店发生的门诊慢性病费用，由统筹基金补助40%。
八、门诊慢性病病种分类优惠限额管理政策
1、参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析和脏器官移植术后抗排异治疗，在我市特约定点医疗机构进行门诊治疗及用药的，其符合规定的医疗费用按一级医院住院费用报销比例予以补助；在其他慢性病定点医疗机构（药店）就医的，其医疗费用按原规定给予补助。
2、对其他门诊慢性病进行病种分类，设定进社区就医优惠限额。参保人员患慢性病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征等七种慢性病在门诊慢性病定点社区卫生服务机构发生的符合规定病种的医疗费用，优惠限额为7000元，其他病种优惠限额为4500元，起付标准以上、优惠限额以下的门诊慢性病费用补助比例提高5个百分点。在其他慢性病定点医疗机构、药店就医的，其医疗费用按原规定给予补助。
九、门诊慢性病费用的报销结算流程
1、参保人在门诊慢性病定点机构就医购药，须在个人账户金额消费完毕后现金全额垫支费用。
2、参保人在门诊慢性病定点社区卫生服务机构就医购药，费用一月结算一次。在门诊慢性病协议医院和药店就医购药，费用一年结算一次。
3、参保人在门诊慢性病定点机构就医购药后，应至医保门诊慢性病专门窗口交现金或个人账户余额全额缴费，由工作人员打印本次发票和门诊慢性病费用结算单，门诊慢性病费用结算单其中一联交参保人留存备查。门诊慢性病定点机构将参保人就医购药发票报销联及对应的门诊慢性病费用结算单按期报医疗保险处进行审核对账，相关报销金额由医疗保险处拨付至参保人提供的医保专用个人结算账户。
十、异地居住人员慢性病报销需要的材料
异地居住人员在其异地定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病费用报销，需提供以下材料：1.机打的结算发票；2、慢性病双处方；3、各种检查报告单原件或复印件；4、慢性病本首页复印件；5身份证复印件或户口簿本人页复印件（限学生、儿童）；6.异地定点审批表复印件。
临淄区医疗保险处医疗管理科
2011.4.29
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
基本医疗保险政策及范围
基本医疗保险政策及范围 目录 第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规附《国家基本医疗保险药品目录》网址 第二章关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》 第三章地方基本医疗保险增补举例说明 都邦财产保险股份有限公司 理赔部 2006年12月
第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规 关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知 2006年02月14日 劳社部发〔2000〕11号 各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号），我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），现印发各地，并就有关事项通知如下： 一、制定《国家药品目录》，是加强基本医疗保险用药管理，确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求，认真贯彻执行《国家药品目录》，同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和实施工作。 二、各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。调整药品目录要坚持公平、公正、公开的原则，建立健全工作机构和专家组，充分征求财政、卫生、药品监督、中医药和价格管理部门及有关专家的意见，制定科学合理的遴选办法。乙类药品调整部分应报我部审核。在调整过程中，不得以任何名目向药品生产和经销企业收取费用。严禁滥用职权，以权谋私。调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。对《国家药品目录》中的民族药及其他符合国家药典标准或部颁标准的民族药品，可根据当地的经济条件及用药习惯，遴选纳入本地药品目录，纳入数量不受乙类药品调整比例的限制。乙类药品的调整工作应在今年年底前完成，并报我部备案。 三、基本医疗保险统筹地区要严格执行《国家药品目录》和本省(区、市) 调整公布的药品目录。对本省(区、市)药品目录中的乙类药品，应根据医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，制定合理的给付办法和标准；对国家和省(区、市)明确规定限制使用范围的药品，应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定。对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，统筹地区劳动保障行政管理部门要在充分征求卫生、中医药、药品监督等部门及
济南市职工基本医疗保险办法实施细则
济南市职工基本医疗保险办法实施细则 第一条根据《济南市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。 第二条已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市职工基本医疗保险的单位，应当持社会保险登记证副本，到所在地市、县（市）社会保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。 第三条参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当同时参加城镇企业职工基本养老保险。 第四条参保人员发生增减时，用人单位应当于发生增减之日起30日内到社会保险经办机构办理增减手续。 参保人办理养老保险退休手续后，由街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构（未移交社区管理的由原工作单位）持职工档案等资料于30日内到社会保险经办机构办理待遇变更手续。 第五条职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。 第六条《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额，是指按照退休人员本人月基本养老金（退休金）的4%划入并扣除大额医疗费救助金等扣缴项目后的月划账金额。 《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，按《办法》实施时的划账金额。
第七条参保人办理退休手续后，达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。 参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限，因生活困难无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可按照人力资源和社会保障部门的规定申请按月继续缴费。继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇。 第八条 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。 第九条连续三年以上按时足额缴费的参保单位发生欠费的，经市、县（市）社会保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。 第十条单位因分立、改制、重组，其退休人员超过在职职工人数30%的，超过的部分由单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。 单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。 第十一条参保人申请门诊规定病种治疗的，由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后，发给门诊规定病种医疗证，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。
基本医疗保险法规与政策模拟题
[ 模拟] 基本医疗保险法规与政策 单项选择题 第1 题： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，具体比例是( ) 。 A. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的1.5% B. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2% C. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2.5% D. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2%5%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资8%左右，职工缴费率一般为本人工资 参考答案：B 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立的城镇职工基本医疗保险的缴费办法是：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 第2 题：关于城镇职工基本医疗保险个人账户，下列陈述正确的是( ) 。 A. 个人账户资金全部来源于个人缴纳的基本医疗保险费 B. 个人账户本金利息归个人所有，但不可以继承 C. 个人账户可用于支付起付标准以下的医疗费用 D. 个人账户的管理由医院负责 参考答案：D A项，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。B项，个人账户的本金和利息归个 人所有，可以结转使用和继承。C项，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付。 第3 题：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列人员中属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围的是( ) 。 A. 国有企业职工 B. 机关事业单位人员 私人企业雇员C. D.中小学生
最新城镇职工基本医疗保险报销政策(2017年版)
最新城镇职工基本医疗保险报销政策（2017年版） 2017城镇职工基本医疗保险报销比例 一、门诊报销比例 城镇职工基本医疗保险参保职工，到医院门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。 举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 二、住院报销比例 目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。 三、住院起付标准 三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。 二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。 一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85% 退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。 职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。 【温馨提示】因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销比例可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。
医疗保险相关政策(新)
医疗保险相关政策规定 医疗保险相关政策规定 一、医疗保险的参保对象 所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。 本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 二、医疗保险费的缴纳 （一）城镇职工医保费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。 1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。 2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。 3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。 4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
基本医疗保险报销的比例
一、基本医疗保险报销的比例 （一）农村 1、门诊 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元； 镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元； 二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元； 三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元； 中药发票附上处方每贴限额1元；镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 2、住院 报销范围：
药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元； 手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。 报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。 3、大病 凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。 镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。 （二）城镇居民 城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。 1、学生、儿童
在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。 2、年满70周岁及以上 在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。 3、其他城镇居民 在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为659元，报销比例为50%上限为2000元；二级医院住院起付标准为30 0元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。 （三）职工 一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。 上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，130 0元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
河南省基本医疗保险实施办法
河南省基本医疗保险实施办法
【发文机关】：河南省人民政府 【文号】：豫政[2001]51号 【主题词】： 各直辖市人民政府，省人民政府各部门： 《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 河南省省直职工基本医疗保险实施办法 第一章总则 第一条为了保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政〔1999〕38号)，结合省直实际情况，制定本办法。 第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是； (一)基本医疗保险的水平要与经济发展水平相适应； (二)省直统筹范围内的所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险； (三)基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，统筹基金要做到以收定支，收支平衡， (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第三条驻郑州市区的省直单位、中央驻郑州市区的省级机构及其职工，退休人员(以下简称职工)参加省直基本医疗保险。 第四条省劳动和社会保障厅为省直医疗保险的行政主管机构，根据国家有关规定，会同有关部门研究、制定医疗保险的有关政策和办法，省社会医疗
保险中心(以下简称省医保中心)为省直医疗保险的经办机构，负责省直基本医疗保险费的筹集、支付和管理，承担公务员医疗补助的具体经办工作，为职工提供医疗保险服务。 第二章基金的筹集 第五条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的8%，职工缴费率为上年度本人工资收入的2%。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，经批准可适当调整单位和个人缴费率。 工资总额和工资收入的计算口径按统计部门的有关规定执行。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 第六条职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%作为缴费基数；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%作为缴费基数。 第七条用人单位及其职工个人必须按月足额缴纳基本医疗保险费。职工个人的基本医疗保险费由用人单位从职工工资收人中代扣代缴。用人单位及其职工个人的基本医疗保险费可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣代缴，存入省医保中心在国有商业银行开设的医疗保险基金收入专户。实行财政统一发放工资的单位，职工个人应缴纳的基本医疗保险费由代发工资银行代扣代缴。用人单位及其职工自缴纳基本医疗保险费的次月起，按本实施办法享受基本医疗保险待遇。 第三章统筹基金和个人帐户
机关事业单位基本医疗保险政策解读 (1)
济南市机关事业单位基本医疗保险政策解读 根据全市统一部署，自2016年1月1日起，全市机关事业单位将取消公费医疗制度，参加济南市职工基本医疗保险。实行新的制度后，有些政策和就医方式发生了变化。为了机关事业单位干部职工能全面了解政策，方便就医，现将有关政策解读如下： 一、参保范围 按照《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。 二、参保缴费 用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县（市）社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。职工自缴纳基本医疗保险费次月开始享受医保待遇。 参保人每月应缴纳的10元门诊统筹资金和8元的大额医疗救助金，由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险基金中划转。 三、个人账户金 （一）一次性过渡补助金:即单位初次参加基本医疗保险时往个人账户中注入一个月的工资总额或退休金总额。 （二）划入个人账户比例:职工个人缴费部分计入个人账户，单位缴费按一定比例划入个人账户；退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的 部分。用于在定点零售药店支付购药费用。职工个人医疗保险账户的本金和利息归个人所有。参保人死亡的，其个人医疗账户余额可按有关规定继承。 四、普通门诊就医 （一）门诊统筹：是指参保人在定点普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费起付线以上部分纳入统筹报销范围。参保人可选择一家市（部队）三级以下定点医疗机构作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构，并持社保
城镇职工基本医疗保险的报销范围
城镇职工基本医疗保险的报销范围 基本保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等； 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、牙科整畸、牙科烤瓷。 6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。 (四)治疗项目类 1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源; 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼矫形术 4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料 4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 (二)治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植
20101111161406926医保管理办法
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南 （第三版） 一、城镇职工医保卡 （一）领卡后的注意事项 1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。 2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。 （二）医保卡的使用 1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。 2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。 3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。 银行服务电话： 中国光大银行：95595 中国农业银行：95599 广州银行（原广州市商业银行）：96699 4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后
参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。 参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。 5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：83366288。 （三）个人账户支付范围 参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用： （一）缴交社会医疗保险费。 （二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 （三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 （四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。
基本医疗保险管理制度
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
基本医疗保险医药费报销流程
基本医疗保险医药费报销流程 及相关问题（昌平区） 已发社保卡参保人到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、《医保手册》、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动出示。持卡就医实时结算的门（急）诊医疗费用不需要办理报销手续；未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。 第一部分注意事项 一、报销比例： 注：①每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院起付标准为650元； ②三种特殊病、精神病患者360天为一个结算周期。 3、住院、7日留观及三种特殊病费用由统筹基金支付超过最高限额后，在职职工大额互助基金支付85%，退休人员大额互助基金支付90%（含退休人员统一补充医疗保险），大额互助基金一个年度内最高付限额为20万元。 4、退休人员：基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以下部分）及大额医疗费用互助资金支付范围内（不含门诊1300元以下部分）由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付50%。（2006年4月1日起实施） 二、处方底方 1、报销门急诊费用必须提供符合北京市医疗保险要求的处方。若收据有药费而无处方或不符合北京市医疗保险要求的处方不能报销； 2、申报医药费用时需提供品收费清单或明细，参保人员要注意留存。 三、收据 1、必须是计算机打印的北京市财政局统一收据，即“北京市门诊收费专用收据”，需加盖定点医疗机构收费章； 2、机打收据不允许出现手写项目，不允许涂改。 四、检查、治疗费用明细 1、一级医院及社区卫生服务站应附所有项目费用明细；
2017年职工医疗保险条例全文
2017年职工医疗保险条例全文 2017年职工医疗保险条例全文 职工医疗保险条例的制定保障了职工的基本医疗需求，下面YJBYS小编为大家精心搜集了关于职工医疗保险条例的全文，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家! 第一章总则 第一条(目的和依据)为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。 第二条(适用范围)本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。 本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。 第三条(管理部门)上海市医疗保险局(以下简称市医保局)是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室(以下简称区、县医保办)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。 市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按
照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。 本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。 上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。 第二章登记和缴费 第四条(登记手续)用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。 用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。 社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。 第五条(职工缴费基数的计算方式及缴费比例)在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。 在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险基金管理制度
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
基本医疗保险基金的管理办法
基本医疗保险基金的管理办法 第一章医疗保险基金的筹集 第一条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线。基金专款专用，不得挤占挪用。 第二条医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按工资总额的6% 缴纳；职工个人按工资总额的2% 缴纳。 第三条参保单位将应缴纳的医疗保险基金在每月的前十天通过银行汇缴到地区医疗保险局；地本级各单位每季第一个月十日前将单位缴纳和代扣个人的医疗保险金同时汇入地区医疗保险局，入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第四条个人帐户的建立。职工个人缴纳的本人工资总额的2%；用人位缴纳的基本医疗保险金划入个人帐户：45 岁以下按用人单位为个人缴费的20% 划入个人帐户；45 岁以上（含45 周岁）按用人单位为个人缴费的25% 划入个人帐户；退休职工个人不缴纳医疗保险费，按用人单位为个人缴纳的50% 建立个人帐户；男不满60 周岁，女工人不满50 周岁、女干部不满55 周岁的退休职工按在职职工待遇建立个人帐户，待够退休年龄后再享受退休职工待遇。个人月工资总额超千元按1千元为基数缴纳基本医疗保险金，超出部分不缴纳基本医疗保险金。
第五条缴费单位如不按规定申报应缴纳的医疗保险基金数额的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2% 的滞纳金，滞纳金并入社会医疗保险基金。 第二章医疗保险基金的使用 第六条用人单位缴费划入个人帐户以外的部分作为社会统筹金。 第七条建立大病互助医疗保险基金，基金来源凡参加医疗保险的职工，每人每月交4 元钱（单位为每位职工每月交 2 元钱）做为大病互助医疗保险基金，不计入个人帐户。地区医疗保险局从单位缴费中提取5% 做为大病助医疗保险基金。大病助医疗保险基金用于支付参保人最高限额以上，十万元以下的医疗费。 专户存储、专款专用，当年结余用于下年大病互助医疗，当年大病互助金超支列入下年支出。大病互助医疗保险基金只用于参加大病互助医疗保险的职工。具体补偿办法，另行文规定。 第八条各县区局医疗保险局每月的前十天将收缴的医疗保险金分两部分，个人缴费部分留在当地医疗保险局，进入个人帐户。 单位缴费部分上缴到地区医疗保险局，入财政专户。统筹部分按90% 返还各地，结余留用，其余部分由地区医疗保险局统一调剂使用。到日不缴纳医疗保险费按日收取2% 滞纳金，滞纳金并入医疗保险统筹基金。 第九条职工就医由职工个人现金垫付。门诊医疗费每半年结算一次。住院医疗费每季结算一次，各县区具体结算时间自定。
基本医疗保险管理规章制度
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
城镇基本医疗保险就医报销政策
城镇基本医疗保险就医报销政策 普通门诊统筹 一、普通门诊统筹医疗服务协议的签署 1、参保单位或参保人到临淄区医疗保险处、各镇（街道办）人力资源和社会保障服务中心、各门诊统筹定点医疗机构领取《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》； 2、参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹定点医疗机构作为自己的签约医疗机构，并按要求签署《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》； 3、参保人将签署的《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》交临淄区医疗保险处或签约医疗机构，由签约医疗机构将参保人信息录入医保系统后即可享受门诊统筹待遇。《淄博市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》由签约医疗机构归档留存。 ４、门诊统筹医疗年度签约有效期为两年。 二、临淄辖区普通门诊统筹定点医疗机构（共26家） 1、临淄区稷下街道社区卫生服务中心（地址：金茵生活区40号楼） 2、临淄区闻韶街道社区卫生服务中心（地址：临淄大道中医院城东医院） 3、临淄区雪宫街道单家社区卫生服务站号（地址：雪宫街道大顺路93号） 4、临淄区闻韶街道辛东社区卫生服务站（地址：临淄区辛东生活区） 5、临淄区闻韶街道勇士东社区卫生服务站（地址：勇士东生活区127号） 6、临淄区闻韶街道闻韶北社区卫生服务站（地址：太公路28号闻韶派出所对面） 7、临淄区雪宫街道雪宫社区卫生服务站（地址：雪宫路临园生活区东门） 8、临淄区雪宫街道东高社区卫生服务站（地址：临淄区东高居委会） 9、临淄区雪宫街道西高社区卫生服务站（地址：临淄区西高居委会） 10、临淄区雪宫街道桑家社区卫生服务站（地址：临淄区桑坡路111号） 11、华能辛店电厂职工医院（地址：临淄区乙烯路369号）
城镇职工基本医疗保险管理办法
苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法 第一章总则 第二章范围和对象 第三章医疗保险基金的筹集 第四章基本医疗保险统筹基金和个人账户 第五章医疗保险待遇 第六章定点医疗机构和定点零售药店的管理 第七章医疗费用的管理和结算 第八章罚则 第九章附则 经2004年3月23日市政府第24次常务会议讨论通过，现予发布。 二○○四年四月一日第一章总则 第一条为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《江苏省社会保险费征缴条例》和《江苏省城镇职工医疗
保险制度改革的实施意见》的规定，结合我市医疗保险制度改革运行实际情况，制定本办法。 第二条医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企事业单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。 第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。 第四条苏州市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理；苏州市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。 第五条医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院药品收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用。 第六条建立由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策执行、基金管理等情况实施监督。 第七条对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予一定的奖励。
2017年城镇居民基本医疗保险政策
2017年城镇居民基本医疗保险政策指南 一、什么是城镇居民医保？ 城镇居民基本医疗保险是社会保障的重要组成部分，由政府组织引导，采取以居民个人（家庭）缴费为主，政府适当补助的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求的医疗保险制度。 二、城镇居民医保的参保对象和范围？ 具有渭南市临渭区城镇户籍的未纳入城镇职工基本医疗保险的年满18周岁以上的城镇非从业居民；中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在本区上学、生活，且父母有一方参加了城镇职工基本医疗保险或城镇职工养老保险的农民工子女）；区内城镇集体企业及困难企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工的农民工，以及区内高校在校学生，在自愿的基础上，都可以参加城镇居民基本医疗保险。 三、如何参加城镇居民医保？ 符合参保条件的城镇居民凭户口本、身份证到户籍所在社区或镇劳保所办理参保（续保）手续，特殊人员还应提供相应有效证明（低保证、残疾证（二级或以上）、“三无”身份证明、低收入证明、农民工子女其父母一方参加城镇职工养老保险或医疗保险证明）；高校在校学生由学校统一组织集体参保，居民医保费由学校代收代缴。 四、城镇居民医保缴费标准是怎样设置的？ 城镇居民医保缴费标准见下表：
五、城镇居民医保缴费时间和待遇享受期有什么规定？ 1、居民医保参保缴费时间 城镇居民基本医疗保险按年度缴费，每年10月1日至12月31日为城镇居民基本医疗保险次年缴费期。 2、居民医保待遇享受期限 在规定时间内参保缴费的城镇居民，从次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；当年缴纳当年医保费用的，从缴费的30天后起(以缴费确认时间为准)至当年12月31日享受城镇居民基