问诊的方法和注意事项(精)
问诊的方法和注意事项
问诊是医生与病人沟通的重要方式,医生通过问诊可以了解病人的病情,而病人也可以通过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此,要注意问诊的方式、方法和各项要求。
一、问诊的方法
在问诊的时候,医生既要全面问诊,尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录,又要懂得分析判断病人所提供的各种信息,初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪些,进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方法有以下几点:
1.确定主诉,系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉,.然后有目的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以“头痛”为主要症状时,应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及其他伴随症状等。同时,也要兼顾到如头痛与睡眠、工作、精神情绪、五官疾病等情况,以免遗漏病情。又如主诉为“发热”者,则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等,进而有利于证候分析与诊断。记录主诉要简明,如:“活动后心悸气短2年,下肢水肿2周。”通常
不把病名或诊断检查结果作为主诉,如:“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就诊时无自觉症状,仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。当有下列两种特殊情况时,可用以下方式记录:①如病情没有连续性时,可记录“20年前发现心脏杂音,2周来气短、浮肿”。②如当前无症状,诊断和入院目的又十分明确时,可记录“发现胆囊结石2个月,人院接受手术治疗”。
主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述,要求医生对病人发病过程必须全面了解,并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。因此,主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思
想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。例如,以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人:实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确,就不能按要求采集病史,缺乏主动性,可能只会采集到部分病史,或者只是根据病人自然陈述,想当然地进行归纳,结果往往容易造成病情遗漏,甚至漏诊或误诊。
2.围绕主诉,询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分,是围绕主诉,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定“现病史”中的现病,首先要确定好主诉的内容及其时间,注意与既往史鉴别,
既往史是指病人过去健康与疾病的情况,两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准,即主诉所述病症及其时间之内者属“现病史”中的现病内容,主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。
3.围绕主诉,边问边辨问诊应以主诉为中心展开,医生在问诊时,除了可按照一定的顺序进行询问之外,还应当充分发挥自己的主观能动性,以辨证思维指导问诊。
二、问诊的注意事项
1.语气亲和在问诊中,融洽而有效的沟通是确保问诊效果的重要条件,沟通的双方是平等的。因此,医生要注意调整自己的心态,致力于医患合作,以达到消除或减轻病人病痛的目的。在积极运用专业知识了解病人病情的同时,医生还要注意自己对病人的亲和力,视情况进行一些问诊前的交流,使用拉家常的语气,语言口语化,避免审问式的询问;在语气、态度方面做到和蔼、认真,问诊时要细心、耐心;在病人讲述的时候注意倾听,注意病人的感受和心理状态变化,把握好问诊的方向,以免离题太远;注意要帮助病人提高战胜疾病、克服困难的信心,避免给病人带来不良刺激。
2.术语规范在问诊的时候,医生要注意工作的准确性和高效性,问诊首先要抓住重点与核心——主诉,而后根据主诉了解其各种兼症、可能的病因,以及治疗经过、病情变化经过、既往病史。既要避免使用让病人难以理解的专业术
语,注意使用简单、明了,病人易于理解与接受的口语化语言,力求病人能够准确回答,又要充分明白病人表达的意思,并进行核实。经确认后,用规范的专业术语,准确记录下来,为进一步的检查以及辨证、辨病、鉴别诊断提供相关资料和依据。因此,“术语一口语”之间的转换是否准确,“口语术语”之间的转换是否规范,是能否实现有效沟通、准确获得病人病情资料的重要保障。
3.内容详尽问诊资料的全面与详尽对正确诊断有着很重要的意义。因此,医生要对问诊的各部分内容进行全面的询问,尤其对辨病、辨证以及鉴别诊断能够提供有效帮助的内容更需要深入、详尽地询问。对于新人院的病人,问诊内容要更为全面、详尽,在记录方面的要求也更多。因此,尽管问诊的内容较为繁杂,但医生必须熟悉问诊的大致程序,询问时做到心中有数,避免遗漏。此外,对于危重病人,应扼要询问其现病史、既往史,不强求面面俱到,以免延误抢救时机,详细地全面问诊可待病情缓解后进行。
望诊的方法和注意事项
一、望诊准备
1.室温诊室温度应适宜,必要时可开空调调节。只有在适宜的温度下,病人的皮肤、肌肉自然放松,气血运行畅通,疾病的征象才可能真实地显露出来。如果室温太低,皮肤肌肉收缩,气血运行不畅,不仅影响望诊所获资料的真实性,而且还有可能使病人因受凉而复加他疾。反之,若室温过高,病人面色通红、汗出较多,也可能掩盖病情真相,影响医生判断。
2.光线望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行,如自然光线不足,也可借助于日光灯,但必要时需复查。此外,还须注意避开有色光源和颜色深的景物干扰。
3.望排出物应做如下准备
(1诊室应准备一只消毒的痰盂或废物桶。
(2准备一次性手套及用于洗手的消毒液。
(3诊室应备有洗手池或洗手盆以及消毒毛巾。
二、望诊的方法与技巧
1.重视第一印象望诊强调“一会即觉”,因为望神的最佳时机是在医生刚一接触病人,病人尚未注意,毫无拘谨、没有掩饰,真实表露的时候。要求医生培养敏锐的观察能力,平心静气,集中精力,在不经意中进行观察,在医生与病人的目光交会、交流中,通过医生敏锐的观察,在短暂时间内
凭直觉获得对病人神的旺衰的真实印象,以此来了解病人的精神意识状态和机体的整体功能状态。
2.以常衡变,对比观察首先,医生要熟悉人体的生理状态,熟悉各部位组织的正常表现和生理特征,然后再将病理体征与生理特征或表现作比较,这样才能及时识别病理体征,发现异常情况,做出正确的判断。可将局部与整体相互参照、健康部位与病变部位对比观察、左右参照、上下对比、与同一人群比较。
3.注意生理变异望诊时应鉴别季节、时辰、地域、饮食、情志、体质、年龄等情况不同所出现的生理性变化。
4.熟悉内容,观察有序望诊时,医生首先应对望诊的内容非常熟悉,这样才可能避免遗漏和对同一部位的反复观察而引起病人的反感和不配合;其次,望诊时还应该遵循一定的顺序,如从上到下、由外至内、先整体、后局部等。切勿忽上忽下,忽左忽右。此外,对于急症、重症病人应重点观察,以敏锐的观察力,在短时间内对病人的病情作出判断,以便及时抢救治疗。如望神时,只需望日,而暂不要求其他具体内容,待病情缓解后,再作细致观察。
5.动态观察临床上许多病人的病情是不断变化发展的,因此我们要用联系的、动态的眼光观察,对同一观察部位在疾病的不同时期进行对比观察以相互参照,才能够全面的把握病情。如望神时,若病人从有神变为少神,再发展为失神,
甚至假神,说明病情逐渐加重;反之,若从失神,逐渐变为少神,最后变为有神,说明病情减轻,疾病向愈。
三、望诊的注意事项
望诊是医生通过视觉获得与诊断有关的信息的一种诊察方法。尽管望诊具有较强的直观性,但是,与医生视觉、观察能力和责任心有直接的关系,特别是对于疾病程度的判断。
望诊时要注意以下几点:
1.对条件的选择
(1光线:望诊依赖视觉,光线对于视觉的影响很大,望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行,如自然光线不足,也可借助于日光灯,但必要时需复查。尽量避免在背光处及有色光源下观察。
(2室温:诊室温度应适宜,不宜过冷或过热,以免引起色泽的变化,同时也便于暴露被检部位。因为只有在适宜的温度下,病人的皮肤、肌肉自然放松,气血运行畅通,疾病的征象才可能真实地显露出来。如果室温太低,皮肤肌肉收缩,气血运行不畅,不仅影响望诊所获资料的真实性,而且还有可能使病人因受凉而复加他疾。反之,若室温过高,病人面色通红、汗出较多,也可能掩盖病情真相,影响医生判断。
(3时间:望诊应尽可能选择合适的时间,如病人在远行、
运动、大汗等之后,应适当休息后望诊。某些发作性病状,如能在发作时观察,对于诊断有很大帮助。采集的排出物应及时观察,不要长时间留置,以免影响观察结果。
2.对病人的要求
(1充分暴露望诊部位:望诊时应嘱病人充分暴露被观察部位,以便及时发现问题,排除假象。
(2不要化妆就诊:望诊当怀疑病人化妆时,应主动询问化妆情况,同时指导病人就诊之前不要化妆,以免产生误诊。
舌诊的方法和注意事项
一、舌诊的方法、技巧
1.病人的体位病人可以采取坐位或仰卧位,面向光源。医生的姿势可略高于病人,保证视野平面略高于病人的舌面,以便俯视舌面。
2.伸舌的姿势病人自然伸舌,舌体放松,舌面子展,舌尖略向下,舌体充分暴露,要尽量张开口。昏迷病人,可用压舌板撬开口或用开口器,总之,应充分暴露舌象。
3.望舌的顺序首先是总体望舌,对于舌象有整体的印象,如观察整个舌体的色泽、胖瘦、运动等。然后按照舌尖、舌中、舌边、舌根的顺序依次观察舌质、舌苔,最后观察舌下络脉,
4.揩舌或刮舌验苔当病人舌苔过厚,或者出现与病情不相符合的苔质、苔色时,为了确定其有根、无根,或是否染苔等,可结合揩舌或刮舌方法,也可直接询问病人在望舌前的饮食、服用药物等情况,以便正确判断。
(1揩舌:医生用消毒纱布缠绕于右手示指两圈,蘸少许清洁水,力量适中,从舌根
问舌尖揩抹3—5次。
(2刮舌:医生用消毒的压舌板边缘,以适中的力量,在舌面上,从舌根向舌尖刮3—5次。
5.观察舌下络脉嘱病人尽量张口,舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭,舌体自然放松,勿用力太过,使舌下络
脉充分暴露,便于观察。首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、粗细,有无怒张、弯曲等异常改变,然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。
二、舌诊的注意事项
1.光线应该以充足而柔和的自然光线为好,病人面向光亮处,使光线直射口内,要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体,以免舌苔颜色产生假象。在晚上或在暗处,昏暗的灯光会使舌苔的黄、白两色难以分辨,或使白苔类似灰苔、红舌类似紫舌。因此,以用日光灯或强光手电筒照明为宜,必要时应白天复查一次。总之,人工照明,总有缺陷,白炽灯光红或黄色成分多,日光灯光青或蓝色成分多,临床能考虑这些因素,也可避免一些误诊。
2.伸舌姿势伸舌过分用力、舌体紧张卷曲,都会影响舌体血液循环而引起舌色改变。若过分用力,使舌体紧张,或伸舌时间过久,都会影响舌体血液循环而出现假象。如伸舌用力,呈圆柱形或呈尖锋,会使舌的颜色加深;两侧卷曲,会使边尖颜色加深;用力伸舌过久,舌质会渐呈青紫色。伸舌时,牙齿轻咬舌头,。只露出短短的舌尖;或者由于舌体过于紧张而卷曲、战抖;用牙齿刮舌面;口未充分张开,只稍稍伸舌,露出舌尖;舌体伸出时舌边、舌尖上卷,或舌肌紧缩,或舌体上翘,或左右歪斜等,这些都不利于医生观察舌象。因此,望舌时医生应指导病人正确的伸舌姿势,或者
示范正确的姿势。
3.望舌时间由于伸舌较久舌质的色泽会发生变化,因此,医生望舌时要求做到迅速敏捷、全面准确。一次望舌的时间不宜过长,一般不超过30秒。如果一次判断不清,可令病人休息1—3分钟后重新望舌一次。
4.饮食影响饮食对舌象影响也很大,常使舌苔形、色发生变化。由于咀嚼食物的反复摩擦,可使舌质偏红、厚苔转薄;刚刚饮水,则使舌面湿润;过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物,常使舌色改变,如辣椒、大蒜及灼热刺激可使舌色由淡红转红、由红转绛,食冷饮等可使舌色变成淡紫等。此外某些食物或药物,会使舌苔染色,出现假象,称为“染苔”。如乳儿哺乳,或饮用牛奶之后,大都呈白苔;食用花生、瓜子、桃仁、杏仁、豆类等富含脂肪的食物,往往在短时间内使舌面附着黄白色渣滓,好像腐腻苔;饮用酸梅汤、咖啡、葡萄酒或含陈皮梅、盐橄榄以及含铁的补品等,往往使舌苔呈黑褐色或茶色;吃鸡蛋黄、橘子、柿子以及维生素B:、黄连素、呋喃唑酮等
药物,常使苔色变黄;丹砂制成的丸或散剂药物,每可染成红苔。疑似染苔者,除刮舌
一法之外,也可令病人以温水漱口,除去饮食渣滓及染色,亦可作为判断染苔之一法。
5.口腔因素牙齿残缺,可造成同侧舌苔偏厚;镶牙可使舌边留有齿痕;因鼻塞而张口呼吸,或睡觉时张口呼吸者,
舌苔偏干燥。这些因素所致的舌象异常,都不能作为机体的病理征象,临床上应仔细鉴别,以免误诊。
6.病人的就诊习惯有些病人早晨刷牙时用力用牙刷刮舌面,目的是让医生看清舌象,但恰恰是因为这样,反而让医生看不准确。有些病人在伸舌之前,会特意咽一下口水,吞咽口水则水分减少这样舌苔就会显得比较干燥。因此,在望舌之前医生应先嘱咐病人精神放松,自然伸舌,不要特意吞咽口水。对有刮舌习惯的病人,应交代其下次就诊前不要刮舌。
7.注意舌象的生理差异儿童阴阳稚嫩,脾胃尚弱,生长发育很快,往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态,舌质纹理多细腻而淡嫩,舌苔偏少易剥落;老年人精气渐衰,脏腑功能渐弱,气血运行迟缓,舌色较暗红。女性经前期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏时舌边、舌尖上卷,或舌肌紧缩,或舌体上翘,或左右歪斜等,这些都不利于医生观察舌象。因此,望舌时医生应指导病人正确的伸舌姿势,或者示范正确的姿势。
脉诊方法及注意事项
(一诊脉时间
诊脉的时间,以清晨(平旦未起床、未进食时为最佳。清晨未起床、未进食时,机体内外环境比较安定,脉象能比较准确地反映机体的基础生理情况,同时亦比较容易发现病理性脉象。但这样的要求一般很难做到,特别是对门诊、急诊的病人,要及时诊察病情,而不能拘泥于平旦。但是诊脉时应保持诊室安静,且应让病人在比较安静的环境中休息片刻,以减少各种因素的干扰,这样诊察到的脉象才比较真实。
医生对病人诊脉的时间一般应不少于50次脉跳的时间。每次诊脉每手应不少于1分钟,两手以3分钟左右为宜。诊脉时间过短,则不能仔细辨别脉象的节律等变化;诊脉时间过长,则因指压过久亦可使脉象发生变化,所诊之脉有可能失真。
(二病人体位
正坐平臂,直腕仰掌,与心齐平。指诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧,前臂自然向前平展,与心脏置于同一水平,手腕伸直,手掌向上,手指微微弯曲,在腕关节下面垫一松软的脉枕,使寸口部充分暴露伸展,气血畅通,便于诊察脉象。如果是侧卧,下面手臂受压;或上臂扭转,脉气不能畅通;或手臂过高或过低,与心脏不在一个水平面时,都叫以影响气血的运行,使脉象失真。因此,诊脉时必须注意
病人的体位,只有采取正确的体位,才能获得比较真切的指感。
(三医生指法
1.布指医患侧坐,左右交诊,中指定关,随按尺寸。指医生下指时,先以中指按在病人掌后高骨内侧动脉处,称为中指定关,然后用示指按在关前(腕侧定寸,用无名指按在关后(肘侧定尺。小儿寸口部位甚短,一般多用“一指(拇指或示指定三关法”,面不必细分寸、关、尺三部。
2.调指臂长宜疏,身矮要密,指目候脉,三指齐平。指医生切脉时布指的疏密要得”1,要与病人手臂长短和医生的手指粗细相适应,病人的手臂长或医生手指较细者,布指宜疏,反之宜密。
3.运指举轻按重,中取为寻,三指总按,一指单诊。指医生布指之后,运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等。
(1举法:指医生的手指用较轻的力按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称为“浮取”。
(2按法:指医生手指用力较重,甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称为“沉取”。
(3寻法:寻即寻找的意思,指医生手指用力不轻不重,按至肌肉,并调节适当指力,或左右推寻,以细细体察脉象。用力不轻不重,按至肌肉而取脉,称为“中取”。
(4总按:即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法,从总体上辨别寸、关、尺三部和左、右两手脉象的形态、脉位、脉力等。
(5单诊:用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。
临床时一般三指均匀用力,但亦可三指用力不一,总按和单诊配合运用,以求全面捕扶脉象信息。
4.平息医息调匀,以息计数,五十脉动,脉始清晰。指医生在诊脉时要保持呼吸调匀,清心宁神,以自己的呼吸计算病人的脉搏至数。平息的主要意义有二:一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位,来检测病人的脉搏搏动次数。正常人呼吸每分钟
16~18次,每次呼吸脉动4次,间或5次,正常人的脉搏次数为每分钟60一90次。由此可见,凭医生的呼吸对病人的脉搏进行计数的方法是有科学根据的。另一方面,在诊脉时平息,有利于医生思想集中,专注指下,以仔细地辨别脉象,即所谓“持脉有道,虚静为保。”诊脉时最好不要参人间诊,以避免医生分散精力,避免病人由于情绪的波动而引起脉象变化。指息之后,位数形势,反复操练,细心体察。
脉诊的注意事项
1.脉诊环境脉诊应该在安静的环境下进行,同时应注意调节室温,以确保病人在舒适环境中诊脉。
2.病人情绪病人必须平心静气,自然放松。如果急走远行或情绪激动时,应让其休息片刻,待其平静后方可诊脉,以避免干扰。
3.脉诊体位保持正确的脉诊体位,不要让病人坐得太低或太高,以保证手臂与心在同一水平上,不要佩戴手表或其他首饰诊脉,也不要将一手搭在另一手上诊脉,以避免脉管受到压迫。
4.医生情志医生应调匀呼吸,静心凝神,悉心从寸关尺、浮中沉中体会病人的脉象。
5.脉诊时间平旦诊脉,或要求病人在相对安静适宜的环境中诊脉;每次诊脉保证时间,并可根据病情的需要适当延长。
6.诊脉手指在诊脉时,医生需注意修齐指甲,以避免对病人的损伤,同时也避免携带病菌;在天气寒冷时,医生应注意保持双手的温度,以减少对病人的刺激,避免对脉象的影响。
闻诊方法及注意事项
一、闻诊准备
要创造良好的闻诊环境。闻诊应在单独的诊室中进行,首先要检查诊室是否通风透气、空气是否清新、有无异常气味的污染,要尽量避免人多拥挤嘈杂、空气不流通的情况,为进行闻诊创造一个良好的环境。
进行闻诊时,医生自身的感觉器官(耳及鼻必须保持正常状态,接诊前医生应尽量注意避免进食大蒜、韭菜、榴莲等有特殊气味的食物,更不能吸烟、饮酒,以免自身产生不良气味而干扰和妨碍了对病人的诊察。
一般情况下,闻诊与望诊、问诊、切诊同步进行,医生在望诊、问诊、切诊的同时通过自2的感觉器官(耳及鼻来听病人发出的声音,嗅察病人身体及排出物的气味。听声音的诊察对病人的体位姿态没有特殊要求,但最好能与病人保持合适的距离,以便于对病人声音的高低、强弱、清浊、缓急等变化进行诊察;嗅气味包括病人身体的气味以及所住病房的气味,若对病人身体某些隐蔽部位散发的异常气味进行诊察时,可要求病人给予适当的配合,以免出现误诊、漏诊。
二、闻诊的注意事项
(一注意正常声音的生理差异
1.性别男女性别不同,发声器官和脏腑气血有明显
差异,故其声音具有不同特点。一般男性多声低而浊,女性多声高而清。属生理现象。
2.年龄儿童稚阴稚阳之体,声音尖利清脆;老年人精气渐衰,脏腑功能渐弱,发声质浑厚而低沉;青壮年气血充盛,脏腑功能较强,发声则洪亮清晰。
3.情志语声与情感变化密切相关,如喜时发声欢悦而和畅,怒时发声忿厉而急疾,悲哀发声悲惨而断续,敬则发声正直而严肃,爱则发声温柔而和悦。
4.禀赋由于先天禀赋体质的差异,语声可有较大的差别。如先天性声音嘶哑、男声似女声的表现等。这些声音情况虽见异常,但一般无临床意义。
(二注意饮食环境对气味的影响
1.饮食因素正常人身体一般无异常气味,但若进食大蒜、韭菜、榴莲等有特殊气味的食物,或吸烟、饮酒后,口中可散发相应的气味,不属病态。
2.气候因素夏季气候炎热,出汗过多,未及时淋浴时身体所散发的汗味,亦应与病理之汗味相鉴别。
3.环境因素有的人居住地卫生环境较差,或在室内存放有汽油、油漆等化学物品,接触其或走人其室内可闻到相应气味异常,亦应注意鉴别。
三、闻诊的操作方法
闻诊中的“闻”包括听声音和嗅气味两个方面。听声音
是通过医生的听觉器官来听病人发出的声音,嗅气味是通过医生的嗅觉器官来嗅病人身体及其排出物的气味,这一诊察方法在诊断疾病过程中起到很重要的作用。在应用这一诊法时应注意掌握以下几方面的技巧。
(一听声音
1.注意发声的高低医生在听病人讲述病情时,若病人发声高亢有力者,多为阳证、实证、热证;发声低微细弱者,则为阴证、虚证、寒证。
2.注意语言的多寡若病人自述病史语言连续多言者,是阳盛气实、功能亢奋的表现;断续懒言者,是禀赋不足、气血虚损的征象。
3.注意呼吸的气息一般情况下,呼吸气粗,疾出疾人为实;呼吸气微,徐出徐人为虚。但临床亦可见久病肺肾之气欲绝,气粗而断续者为假实之证;温热病热在心包,气微而昏沉者为假虚之证,须注意结合其他三诊进行鉴别。
4.注意咳声及咳痰若听到病人咳声重浊,考虑多为外感风寒或痰湿聚肺;咳声低微为肺气虚损;咳声不扬,多为热邪犯肺,肺津被灼;干咳无痰,多为燥邪犯肺或阴虚肺燥;咳声沉闷,痰多易咯,多为痰湿阻肺。特别要注意的是,咳嗽常伴咳痰,故闻诊除听辨咳声外,必须结合痰的量、色、质等异常变化,以及发病的时间、兼症等,以辨别病证的寒热虚实。
5.注意呕吐的缓急一般情况下,吐势徐缓,声音微弱,多为虚寒证;吐势较猛,声音壮厉,多为实热证。总之呕吐暴病者多实,久病者多虚。但临床尚需根据呕吐的声音、吐势、呕吐物的性状、气味来辨病证的寒热虚实。
(二嗅气味
1.注意口气生理与病理的不同生理性的口气异常,多见于正常人进食大蒜、韭菜、榴莲等有特殊气味的食物,或吸烟、饮酒后,口中散发出相应的气味;而病理性口气异常,轻者多见于口腔不洁、龋齿及消化不良,重者多属胃热、食积或内有疮疡溃脓所致。
2.注意汗气生理与病理的不同一般人在体力活动、气候炎热、衣被过厚等情况下出汗较多,若未及时清洗,会有轻微汗气;但若汗气腥膻或阵阵膻臊难闻,则多因湿热郁蒸所致。
3.注意环境的影响有的人居住地卫生环境较差,或在室内存放有汽油、油漆等化学物品等,接触其或走人其室内可闻到相应气味异常,亦应注意鉴别。应注意四诊合参对口、鼻或身体其他隐蔽部位发出的异常气味,不应局限于闻诊,而应结合望诊、问诊、切诊进行综合诊察,以作出正确诊断。
第二节闻诊的内容
一、听声音
(一正常声音
正常语声表现为发声自然、应答切题、语音清晰。由于性别、年龄、身体等形质禀赋之不同,可有所差别。
(二病变声音
病变声音,指疾病反映于声音上的变化,表现为语声异常或出现本不该有的声音。听诊的内容主要包括病人言语、气息,以及咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声音的高低、强弱、清浊、缓急等的变化。
1.发声异常
(1音哑与失音:声音嘶哑称音哑或声嘶,语而无声者称失音。音哑与失音病因病机基本相同,病位在肺,急性、实证属“金实不鸣”,慢性、虚证属“金破不鸣”。
(2鼻鼾:俗称“打呼噜”。鼻鼾多见于形体肥胖及鼻咽部疾患之人,常为痰气交阻息道不畅所致。
(3太息:太息又称“叹气”,为气机不畅所致。以肝郁多见。
(4惊呼:小儿睡时惊呼,夜啼,多见于受惊;成人惊呼多因惊恐或精神失常。
2.语言异常
(1谵语与郑声:谵语多属实证、热证;郑声多属虚证。谵语与郑声均属危重病情,是失神的不同表现。
(2夺气、言謇、独语和错语:夺气是宗气大虚之征;言謇可见于因习惯而成的正常人、舌系带过短之人或中风后遗
症病人;独语和错语均有虚实的不同,实证多因痰浊、瘀血,但多见于老年人或久病体弱之人,为神气不足所致。
(3狂言:主要见于狂证,俗称“武痴”、“发疯”。
按诊的方法与注意事项
一、病人的体位
根据检查目的和被检部位的不同,病人一般可取坐位、仰卧位或侧卧位。无论何种体位,病人的被检部位都要充分暴露。
(一坐位
病人取坐位时,暴露被检部位,医生应面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体,右手触摸按压某一局部。这种体位在中医临床中应用范围比较广,如头面、颈项、皮肤、手足、腧穴等部位的按诊。特点是比较方便,适合于一般门诊病人,缺点是腹部按诊会受到一定影响。
(二仰卧位
病人采取仰卧位时,应全身放松,两手臂放在身旁,医生站在病人右侧,用右手或双手对被检部位进行切按。检查内脏及腹腔病变时,病人需仰卧屈膝,配合做深呼吸,使腹壁放松,便于探查腹腔深部情况。这种体位主要用于腹部和胸部检查。在检查过程中医生要注意随时观察病人的反应。
(三侧卧位
右侧卧位按诊时,病人右下肢伸直,左下肢屈髋、屈膝;左侧卧位按诊时,病人左
下肢伸直,右下肢屈髋、屈膝。医生一般立于病人的背后,用右手或左手进行触摸。此种方法,常用于腹部和胸部检查,特别是腹部的肿瘤和腹水的检查。
另外,临床上还可以根据需要采取立位、半卧位、肘膝位等体位进行检查。
二、按诊的手法
(一触法
触法是医生以手指或手掌轻轻触摸病人局部皮肤,如额部、四肢及胸腹部的皮肤,以了解肌肤的凉热、润燥等,分辨病属外感还是内伤,是否汗出,以及阳气津血之盈亏等方面的情况。检查时应注意’与医生自身体温的比较,及对病人的左右、内外、上下部位的比较。
(二摸法
摸法是医生以手指稍用力寻抚局部,如胸腹、腧穴、肿胀部位等,来探明局部的感觉情况,如有无疼痛和肿物,范围、软硬及肿胀程度等,以分辨病位及虚实。
触法与摸法经常一并进行。通过触摸的检查,可以了解浅表组织有无异常以及病灶的大小、温度、硬度、移动度、波动感、压痛等情况。如小儿囟门大小、闭合与否;颈部瘰疬、瘿瘤等肿块的性质;皮肤的寒温、滑涩、润燥;以及骨伤科检查伤情,外科检查疮疡等,均需运用触摸手法进行检查。
(三按法
按法也称按压法,是医生用手指或手掌用力按压或推寻局部,如胸腹部或腧穴或某一肿胀部位,了解有无压痛或肿
块,肿块的形态、大小,质地的软硬、光滑度、活动程度;有无水肿、凹陷是否易起等。可以用一手或两手重叠,逐渐压向深部,触到深部脏器或肿块后,用自然并拢的第2~第4指的掌面贴紧皮肤滑动,以查明指下组织的张力、弹性,或肿块的大小、形
状、硬软、表面平滑度、压痛及移动度等。也可用第2、第3指垂直用力,逐渐加强,以确定骨骼、肌肉、内脏等部位的压痛点。在腹部检查中触摸、按压常结合运用。触、摸、按压的区别,表现在指力轻重不同,所达部位深浅有别。触者轻用力按皮肤,摸者稍用力达肌层,按者重指力诊筋骨或腹腔深部的情况。在按诊时,这几种手法常配合运用,一般是先触摸后按压,由轻而重,从健侧或健康部位开始,逐渐移向患侧或病变区域,由上而下地进行诊察。
(四叩法
叩法又称叩击法。是医生用手叩击或拍打病人身体某部位,通过叩击声音、波动感以及病人的感觉,以判断病变部位和性质的一种检查方法。叩法有直接叩击法和间接叩击法两种。
1.直接叩击法是医生用中指指端轻轻地叩击或以并拢的第2一第5指的掌面拍打被检的部位,以协助判断病变部位和性质。如直接叩诊鼓胀病人腹部,根据叩击音和手感,可辨别气鼓或水鼓。
2.间接叩击法有拳掌叩击法和指指叩击法。
(1拳掌叩击法：是医生用左手掌平贴在被检部位，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问病人的感觉，有无局部疼痛，医生根据病人感觉以及左手震动感，以推测病变部位、性质和程度。 (2指指叩击法：是医生用左手中指第 2 指节紧贴被检部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，第 2、第4、第 5 指微翘起，以中指指端叩击左手中指第 2 指节前端，叩击方向应与叩击部位垂直，叩时应用腕关节与掌指关节活动之力，指力要均．匀适中，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响。三、按诊的注意事项 1．手法要轻柔，要善于运用手指和腕部的力量，避免突然暴力。2．注意手掌的温度适宜，防止过冷过热的刺激。按压腹部时，手掌可随病人呼吸时腹壁起伏而顺势举按，比较容易触知腹内脏器或肿块形状。 3．重视按诊的临床意义，尤其当病人具有寒热、疼痛、肿胀、肿块等症状时，应当主动进行按诊检查，尽可能全面收集病情信息，最大限度地避免误诊、漏诊。 4．注意观察病人反
应，边按诊边询问是否有压痛及疼痛程度，同时注意观察病人的反应及表情变化。还要边检查
边注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较，使病人能准确地反映病位的感觉。 5．边检查边通过谈话了解病情，以转移病人的注意力，减少病人因精神紧张而出现的假象反应。
人工呼吸 [准备工作] l．迅速将患者移至硬板或平地上。 2．清洁手帕或纱布一块备用。 3．施术者位于患者一侧。 [操作步骤] I．确保呼吸道通畅： (1解开患者上衣，暴露胸部，松开裤带。(2一手插入患者颈后向上托，一手按压前额使头后仰，头向后仰。(3用手清除患者口腔异物(包括假牙等。 2．判断有无自主呼吸：将耳朵贴近患者口鼻，倾听或感觉有无呼吸并观察胸部有无起伏 3—5 秒钟。确定无自主呼吸，立即进行抢救。 3．口对口呼吸：抢救者用一手的掌根置于病人前额上并下压，其拇指和示指紧捏患者鼻孔，另一手示指和中指抬起下颌下缘或颏部，尽量使颏部与耳垂连线与地面垂直，使患者的气道通畅。(2术者深吸气一口后，将[刁紧贴并包住患者口部(可在患者口部盖一块清洁手帕或纱布，作深而快的吹气，至病人胸部上抬 (成人每次吹人气体量约为 800— 1200m1。(3吹气后，术者口唇立即脱离患者口部，并放开捏鼻孔的手指，然后再作一次深吸气等待下一次吹气。
胸外心脏按压术 [操作步骤] 1．识别心脏骤停：若发现患者突然意识丧失，同时触诊大动脉无搏动(通常触诊颈动脉或股动脉即可确定有心脏骤停，应立即实施心肺复苏术。 2．胸外心脏按压：病人应置于水平位，下肢可适当抬高，病人背部垫硬板或卧于平地上。在患者胸骨中下 1／3 交界处，术者一只手的掌根放在胸骨的下半部，另一手掌重叠于其手背上，手掌根部横轴与胸骨长轴一致，按压时肘关节伸直，利用其上半身体重和肩背部肌肉力量，垂直下压，使胸骨压低每按压一次后放松压力，但按压的手掌根部不离开胸骨定位点。按压与放松的时间相等。按压频率 80—100 次／mim．婴幼儿为 100 次／mim；按压深度；成人 4—5cm、 5—13 岁 3cm、婴幼儿 2cm．
问诊的方法和注意事项
问诊的方法和注意事项 问诊是医生与病人沟通的重要方式，医生通过问诊可以了解病人的病情，而病人也可以通过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此，要注意问诊的方式、方法和各项要求。 一、问诊的方法 在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪些，进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方法有以下几点： 1．确定主诉，系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉，．然后有目的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以“头痛”为主要症状时，应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及其他伴随症状等。同时，也要兼顾到如头痛与睡眠、工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。又如主诉为“发热”者，则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。记录主诉要简明，如：“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”通常
不把病名或诊断检查结果作为主诉，如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”。②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录“发现胆囊结石2个月，人院接受手术治疗”。 主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。例如，以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人：实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或者只是根据病人自然陈述，想当然地进行归纳，结果往往容易造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。 2．围绕主诉，询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分，是围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定“现病史”中的现病，首先要确定好主诉的内容及其时间，注意与既往史鉴别，
问诊内容纲要
问诊内容纲要 （一）一般项目（general data）： （二）主诉（chief complaints,CC） 促使病人就医的主要症状及其持续时间 简明扼要，用自己语言而非术语，时间顺序 （三）现病史（history of present illness, HPI）： 1.疾病的发生：日期、时间、缓急 2.病因及诱因： 3.症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素 4.病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现 5.伴随症状：重要阴性症状也应反映 6.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程… 7.病后一般情况变化： （四）过去史(past history，PH） 1、一般健康情况 2、曾患疾病，包括传染病 3、外伤手术史 4、预防接种史 5、过敏史 （五）系统回顾（review of system，ROS） 目的：重复询问（double check）以防遗漏；全面估计各系统状态 （六）个人史（personal history，PH） 1.一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好 2.职业、工作条件 3.习惯与嗜好 4.婚姻史 5.月经、生育史 （七）家族史（family history,FH） 1.双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2.有否同类疾病、遗传疾病 问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系。 1．营造和谐环境，保护患者隐私，建立良好医患关系。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，适当引导。
3．追溯首发症状开始时间，确定疾病发展顺序。 4．问诊两项目之间使用过渡语言。 5．根据情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊及每部分开始，可获得的大量资料。直接提问，用于收集特定细节。避免责难性提问，连续提问，诱导性提问。 6．注意系统性和目的性。 7．每一部分结束时进行归纳小结。 8．避免医学术语。 9．注意引证核实。 10．仪表、礼节和友善举止。 11．恰当地运用评价、赞扬与鼓励语言。 12．关心患者经济和精神上的支持。 13．了解患者的期望、就诊目的和要求。 14．检查患者理解程度。 15．给予解决问题的建议。
症状诊断问诊要点
1.接触发热病人时的问诊要点： 一、起病时间、季节、起病缓急、病程、程度（高低热）、频度、诱因 二、伴随症状（有无寒战、结膜充血、大汗、盗汗、皮疹、出血、淋巴结） 三、多系统问诊（重点呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等） 四、患病以来的一般情况（精神状态、食欲、睡眠、体重变化、大小便） 五、诊治情况（药物、剂量、疗效） 六、传染病接触史、疫水疫畜接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业 2.皮肤黏膜出血 一.出血时间、缓急、部位、范围、特点、诱因； 二.有无伴发鼻牙龈渗血、咯血、便血、血尿等广泛出血症状； 三.有无贫血及发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等相关疾病症状； 四.过敏史、外伤、感染、肝肾疾病病史； 五.自发出血倾向及家族出血性疾病病史； 六.职业、毒放物品接触史、服药史； 3.水肿 一.水肿出现时间、缓急、部位、全身局部、对称、凹陷与否、与体位活动关系 二.多系统问诊：有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状（如心悸、气促、咳嗽、咳痰、喀血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等）。 三. 服药史、饮食、月经、妊娠、情绪与水肿的关系 四.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、睡眠、体重变化、大小便） 4.咳嗽与咳痰 1、发病年龄：年幼或年轻时起病，应考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等；老年人应考虑慢性支气管炎、肺癌和心力衰竭。 2、起病的急缓和病程长短： 急性起病见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸和胸膜炎 缓慢起病病程较长者，见于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等。 3、咳嗽何时发生：晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张； 晚间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管气管瘘；体位改变引起咳嗽，见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵膈肿瘤和大量胸腔积液。 4、咳嗽的性质：短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹； 5、痰颜色和性状：黄色或淡黄色痰提示呼吸系统有化脓性感染；黄绿色痰见于肺部绿脓杆菌感染；红色或棕色痰见于肺结核、肺脓肿、肺炎、支气管扩张、肺癌、肺梗死；粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿；铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死及肺坏疽；黑色痰见于煤矿工人、锅炉工人、过量吸烟者；恶臭痰见于肺脓肿、支气管扩张； 痰白粘绸、牵拉成丝难以咳出，提示有白色念珠菌感染；日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌的可能性。 6、伴随症状：伴发热见于上呼吸道感染、急性气管炎、肺炎、肺结核等；伴胸痛见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺癌；伴呼吸困难见于支气管哮喘、左心衰竭、气胸；伴呕吐见于小儿百日咳；伴有咳血，见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、急性左心衰竭等。5.胸痛的问诊要点 疼痛的部位； 疼痛的性质； 疼痛的时间及影响因素、缓解因素；
问诊
第二章问诊 一、选择题 （一） A型题 1.诊断疾病的第一步是（） A.问诊 B.视诊 C.触诊 D.叩诊 E.听诊 2.病史中最重要的部分是（） A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 3.通过问诊即可基本确定的疾病，不包括（） A.慢性支气管炎 B.消化性溃疡 C.胆道蛔虫症 D.癫痫大发作 E.急性心肌梗死 4.问诊开始时，首先应当涉及的内容是（） A.简单问题 B.过度性交谈 C.主诉 D.患病时间 E.出生地与职业 5.有体力、视力和听力减退，有时还可能有思维及发应减慢的患者，常见于（） A.儿童 B.残疾患者 C.老年人 D.病危患者 E.晚期患者 6.多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、色素沉着等，属于那个系统的表现（） A.循环系统 B.呼吸系统 C.消化系统 D.泌尿系统 E.内分泌系统 7.咳嗽、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛等属于那个系统表现（） A.循环系统 B.呼吸系统 C.消化系统 D.内分泌及代谢
E.神经系统 8.下列疾病中，属于遗传性疾病的是（） A.糖尿病 B.高血压病 C.精神病 D.白化病 E.房间隔缺损 9.下列问话中，哪项属于暗示性提问（） A.胸痛前有什么不舒服 B.胸痛时还有其他不舒服吗 C.胸痛时间有多长 D.胸痛加重与缓解有无规律性 E.胸痛时牵涉左肩背及左上肢内侧吗 10.下列问话中，哪项属于选择性提问（） A.在其他医院看过吗 B.疼痛多久了 C.疼痛是阵发性还是持续性 D.疼痛在什么情况下容易发生 E.有什么办法减轻疼痛 11.受凉感冒后咳嗽、咯痰，紧张、劳累、情绪激动时心绞痛等，属于（） A.病因 B.诱因 C.起病情况 D.病情发展与演变 E.缓解或加剧的因素 12.下列主诉中，更符合要求的是（） A.高血压病10年，神志不清2小时 B.寒战、高热、咳嗽、咯脓痰2天 C.反复上腹疼痛，突然呕血1天 D.下肢水肿2天，慢性咳嗽10年 E.心累、气短5年，右上腹疼痛2周，下肢麻木2天 13.下列哪项属于既往史的内容（） A.接触化工产品已20年 B.母健在，父死于脑出血 C.6个月前去过血吸虫流行区 D.10年前照射青霉素后过敏 E.人工流产2次及自然流产1次 14.下列哪项表现属于泌尿系统疾病的症状（） A.眩晕、记忆力减退 B.情绪异常、睡眠障碍 C.恶心、呕吐、腹胀 D.尿量异常、夜尿增多 E.多饮、多尿、双手震颤 15.下列疾病中，夜间睡眠时容易发生的是（）
问诊与查体模板
问诊与查体 主诉主要症状体征发生时间 性质程度部位 现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 （1）起病时间缓急，可能的病因诱因（必要时包括起病前的一些情况）（2）主要症状（或体征）出现的时间部位性质程度演变过程（3）伴随症状特点及变化对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症 状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神食欲食量睡眠大小便体力体重既往史（1）既往一般健康状况。 (2)传染病地方病职业病预防接种史 (3)手术外伤中毒输血史 (4)过敏史系统回顾 a) 呼 吸系统咳嗽咳血胸痛发热盗汗史 b) 循环系统心慌气短紫绀心前区疼下肢水肿及高血压史 c) 消化系统食欲不振 反酸嗳气吞咽困难呕吐腹痛 腹胀腹泻黑便史 d) 泌尿生殖系 统尿急尿频尿痛血尿夜尿增多及颜面浮肿 e) 血液系统苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血 f) 内分泌及代谢 发育畸形性功能改变第二性征改变及性 格改变 ; 闭经泌乳肥胖; 营养障碍多饮多食视野障碍; 皮肤色素沉着毛皮分布异 常 g) 运动骨骼系统红肿热痛活动障碍史 h) 神经系统头痛头晕眩晕失眠 抽搐精神障碍 肢体痉挛瘫痪史个人史（1）出生地成长及居留地点和时间（2）烟酒嗜好及其摄入量 （3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 （5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。月经史初潮年龄行经期天 (末次月经 ) 婚姻生育史 结婚年龄爱人健康情况妊娠次数分娩次数流产早产手术产死胎。现有子女数子女健康若死亡,原因时间目前计生措 施家族史父母兄弟姐妹。遗传病传染病 查体 1．生命体征（T）（P）（次/min）（R）（次/min）（BP）（mmHg）2. 一般情况 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 3. 皮肤及粘膜 颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 4．淋巴结
问诊的方法、内容与技巧
问诊的方法、内容与技巧 【学习要求】 一、掌握问诊的方法及技巧 二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史 三、熟悉问诊的重要性 四、了解特殊情况的问诊技巧 【内容精要】 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：
问诊及体格检查考题及答案-单选+简答
1.以下说法不正确的是： A.正常体温一般36.0-37.0℃ B.低热37.2-38.0℃ C.中度发热38.1-39.0℃ D.高度发热39.1-41.0℃ E.超高热 41℃以上 2.四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，多见于： A.单纯性紫癜 B.特发性血小板减少性紫癜 C.弥散性血管内凝血 D.过敏性紫癜 E.药物免疫性血小板减少性紫癜 3.在问诊中注意的道德要求，哪项不准确？ A.严肃认真 B.尊重隐私 C.对患者一视同仁 D.对同道不随意评价 E.保护隐私 4.（）是医师诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。 A.采集病史 B.问诊 C.体格检查 D.病情简介 E.目前治疗 5.下列哪项主诉不正确： A．咽痛、高热3天 B.心悸、气短2年 C. 患糖尿病3年 D.患白血病3年，经检验复发10天 E. 2周前超声检查发现胆囊结石 6.下列哪项描述是诱问或逼问 A. 您哪里疼痛 B. 您感觉哪儿不舒服 C. 您什么时候开始病的 D. 多在什么情况下发病的 E. 您上腹痛时向右肩放射吗 7.下列哪项属于既往史的内容 A. 发病时间 B. 预防注射 C. 血吸虫疫水接触史 D. 病因与诱因 E. 工业毒物接触史 8.下列哪种疾疾不是遗传性疾病 A. 血友病 B. 白化病 C. 糖尿病 D. 精神病 E. 慢性支气管炎 9.非凹陷性水肿主要见于哪种疾病 A.甲状腺功能减退症 B.肝硬化 C.肾病综合征 D.右心衰 E.左心衰 10.支气管扩张症患者痰液性质常为 A.呈铁锈色 B.呈棕红色 C.呈白色粘液 D.呈粉红色 E.呈分层现象 11.每日咯血量多少为大咳血 A.1000ml B.300ml C.600ml D.500ml E.200ml 12.突发胸部剧烈绞痛或刺痛，常伴呼吸困难、咳血与发绀，考虑为 A.急性胸膜炎 B.肺梗死 C.肺癌 D.心绞痛 E.主动脉夹层 13.突发胸背部撕裂样剧痛，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢，应考虑 A.肺梗死 B.急性胸膜炎 C.自发性气胸 D.主动脉夹层 E.心肌梗死 14.当血液中高铁血红蛋白超过多少即可出现发绀 A.10g/L B. 15g/L C.20g/L
问诊技巧
1．注意问诊的情景 问诊是在什么场所进行的，如诊室、病房、家庭、工作场所等。对问诊环境的要求是：没有噪音、保持清静和整洁、相对隔音、病人对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。 参与者包括哪些人，是否合适，是否尊重病人的隐私权，是否影响问诊的效果。老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的病人、精神异常的病人必须有人陪同，一般情况下最好只有医生和病人参与，这样不仅有利于沟通和理解，更有利于保护病人的隐私，鼓励病人提供真实的病史。 全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（语音、语速、语调、语气）等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。 全科医生应该注意观察病人的个体化特征，面对不同的病人和需求，必须采用不同的问诊方式和程序。首先要看是否急症，如果是急症，必须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人及其健康问题。还要了解病人的年龄、性别、外貌特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样，这些都是重要的临床资料，对全科医生判断就诊病人的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰，这些因素直接影响病人对就诊结果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。 全科医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。病人应坐在医生的右边，医生的身体应该稍稍侧向右边，这样有利于两者进行面对面的交流，医生用右手去检查、接触病人比较方便，一边询问一边记录时感觉比较自然，目光接触比较直接，也有利于调整医生与病人的距离。如果病人坐在医生的左边，医生用右手去检查、接触病人时很别扭，一边询问一边记录时，医生要不时地斜着眼看病人，会让病人感觉不舒服。医生的身体应该稍稍前倾，眼睛不时地注视病人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息，同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。 2．安排合理的问诊程序 面对不同的病人应该采用不同的问诊程序，大概有以下3种情况： （1）第一次接触的慢性病患者。问诊的程序应该是：引导式问诊——问本次就诊的主要问题（包括主诉、现病史、简单的既往健康史）——问病人及其背景——问病人的就医背景——问病人与健康问题的联系——最后，进一步澄清问题。 （2）急症病人。直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等病情稳定后再问病人及其背景——问就医背景——问病人与健康问题的联系——最后，进一步澄清问题。 （3）反复就诊、已建立健康档案的病人。先化几分钟时间浏览病人的健康档案（了解病人及其背景、既往的健康状况）——问本次就诊的问题及目的——问本次就医的背景——问本次就诊的问题与病人及其背景的联系——最后，进一步澄清问题。 3．采用合适的问诊方式 （1）封闭式问诊：提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾病有关的信息为目的。
成人问诊的一般步骤和相关技巧
成人问诊的一般步骤和相关技巧（CB修订版） ○为了便于表述，文中假设了一左上腹部疼痛的病人。 1.首先应作自我介绍和相关的工作。Eg：您好，我是重医附一院的见习医生陈斌。首先感谢您对本次见习工作的支持。我们现在开始好么？_____________________________________ 2.开始询问病人的一般项目。（因为此项较多，我建议大家只问姓名和年龄，其余的数项在问诊结束前予以补填，避免一开始就给病人以头重脚轻之感。）Eg：我想先请教一哈您的姓名和年龄？_____________________________________________________________________ 3.询问病人此次来看病最主要的原因。Eg：您今天来，请问有哪里不舒服么？/您能谈谈您今天来主要有哪些不好么？_______________________________________________________ 4.询问病人此次患病的基本状况和持续的时间。(中间可以提示病人把此次患病的情况说详细些，但此项主要反映在现病史中。)Eg：您出现这种状况有点多长时间了啊?______________ 5.询问病人起病情况和持续时间。（此处时间为一开始出现疼痛到此次看病的时间段。如果是慢性疼痛，可以持续好多年而此次看病的原因则是最近一段时间加重。）Eg：您能回忆一哈您的腹痛大概从什么时候开始的呢？/详细谈谈描述一哈刚开始出现疼痛的时情况吧。_______________________________________________________________________________ 6.询问病人所患疾病的的特点。（如腹痛的部位、性质、持续时间和程度。）Eg：您的腹痛一般出现在什么地方啊？您用手指指我看哈。/您能形容一哈疼痛发作时是这样一种痛法么？_______________________________________________________________________________ 7.询问病人的病因和诱因。（病因有时明确有时则不甚清楚，需自己归纳总结，但不能漏掉此项。）Eg：您觉得出现疼痛的会是什么原因呢？/您留意了腹痛症状什么情况下会加重么？什么情况下又会缓解呢？比如说气候变化、环境因素、饮食起居情况，这些因素都可能会影响您的病情，请您仔细回忆一哈。___________________________________________________ 8.询问病人病情的发展和演变。（此项可能在第5步已经明确，为了准确获得信息可以着重重复此项。）Eg：您知道的，有些疾病在发作过程中可能出现新的症状，这些对我们准确获得病史和减少漏诊很重要。请问，在疼痛发作过程中您是否感觉又出现了新的不舒服情况么？___________________________________________________________________________ 9.询问病人患病的伴随症状。Eg：腹痛发作的时候，除了疼痛，您还有其他的不舒服情况么？或者你觉得自己哪些状况与健康的时候不一样么？比如说，胃肠不舒服，小便大便异常的情况啊。_________________________________________________________________________ 10.询问病人以往的就诊经过。（此项应尽可能详细，包括以前就诊单位、诊断措施及结果、治疗措施。已经治疗的应问明使用过的药物、剂量、时间和疗效。）Eg：您在出现腹痛的这几年中，都到过哪些医疗单位就诊过了啊？我想了解这些情况，便于给疾病诊疗提供参考。您尽可能详细谈谈吧。/您记得您都吃过哪些药么？（一次吃多少呢？吃了多长时间呢？效果怎么样啊？）________________________________________________________________
病历书写规范及体格检查
2.1 病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题(每题1分，共40分) [A型题] 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录1次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发绀型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张 D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 6．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳 D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔积液 E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9—11cm C．右腋中线第8肋间D．右肩胛线第10肋骨水平 E．肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行 D．叩肩胛间区板指与脊柱平行E．叩肩胛下区时板指可任意放置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查 D．腹部X线平片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无脾脏肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水音见于幽门梗阻B．肋下扪及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣音消失可见于肠麻痹
《诊断学》 第三章 问诊的方法与技巧
第三章问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。 第一节问诊的基本方法与技巧 1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患
者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。 5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天
问诊的方法与技巧
问诊的方法与技巧 问诊是医师通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。 一、问诊的重要性 问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段，既使在科学技术发展日新月异的今天也是如此。 1、疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段，这时还不能发现器质性或形态学方面的改变，而病人却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠问诊获得信息。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查可能皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊，如上呼吸道感染、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。 2、问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施提供线索。 3、问诊不仅可以全面地了解病人疾病的历史和现状，而且通过交谈，可以掌握病人的思想动态，有利于做好病人的思想工作，消除不良影响，提高诊疗效果。 忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细或确切，势必造成漏诊或误诊，对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深人细致的问诊就更为重要。 例：患者，男，31岁。主诉反复发热9个月。患者体温始终在37.8～39℃波动，无受凉史，无咳嗽、咽痛、胸痛、腹痛、尿急、尿痛、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。在长达9个月的病程中，先后有12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自身免疫系统疾病，先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验室检查，结果均为阴性。按肌纤维炎治疗，不能完全控制体温。第13位经治医生接班后，仔细地回顾了病人的全部病历，重新询问了病史，了解到病人在发病前曾回老家接触到刚刚生下来的羊羔。同时，这位医生在阅读文献中发现有作者认为给病人静脉输用高浓度的葡萄糖可以提高布氏杆菌病的检出率。果然，再次进行实验室检查，明确了布氏杆菌病的诊断。经过有针对性的治疗，病人体温很快恢复正常，治疗好转出院。 二、问诊的职业态度及行为 问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必领取得病人的信任、要具有良好的职业态度及行为。 （一）、仪表和礼节 医生的外表形象非常重要，整洁的衣着，谦虚礼貌的行为有助于密切并促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。 （二）、目我介绍 问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。询问病人一般应称××先生，××同志，不宜直呼其名。通过作简短而随和的交谈，使病人情绪放松。 （三）、举止和态度 问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和谒，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当的发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。 （四）、赞扬和鼓励 病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，如胡思乱想、情绪低倍、反常，这对病情初诊治都是极为不利的。在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地
【好】腹部问诊技巧
急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。 因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。 在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。 腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛 患者过程中主要的诊查方式。 要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。 什么样的问诊方法才算合理呢？ 1. 首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。 腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。 首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问 法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 2．说出大概时间。
问诊技巧
第一节问诊的基本方法与技巧 1?问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式)，讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。 5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问(或称开放式提问)，常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天来，有哪里不舒服?”待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题。 直接提问，用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你多少岁?……您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。 不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。诱导性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗?”“用这种药物后病情好多了，对吧?” 责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢?”如医生确实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责难。另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?” 6．提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。 7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性
问诊内容及知识要点归纳
临床诊断学学习笔记 参考教材：《临床诊断学》第二版主编：曹克将 第二章：问诊的内容 一、名词解释及术语： 1、问诊：是医师通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法 2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也是本次就诊最主要的原因及持续时间 3、冶游史：冶游史是有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。 白衣说：问诊和主诉是比较重要的名词解释，需要熟记。问诊可以拆分为问和诊两部分回答，主诉则注意格式为一两句话包括最主要症状加持续时间。冶游史则是课本上术语解释，了解
即可。 二、易错知识点归纳 1、既往史与个人史区分：既往史里面的手术史比较容易记得。既往史与现病史的划分界限是主诉，和主诉有关的包括原因、诊治等属于现病史，以前属于既往史。 既往史中容易判断出错的是，预防注射、过敏、传染病属于既往史，重点是疾病的发生和预防方面的。 个人史要记得一般包括职业环境、烟酒嗜好、有无不洁性交史等，一般和个人偏好和相对隐私的习惯有关 2、系统回顾里面的系统判断：系统回顾中的系统和解剖学意义上的系统不全相同，而且不同系统的症状存在一定程度的重叠，判断系统的时候需要把握不同系统的重点。如呼吸系统和循环系统均有呼吸困难，需要把握呼吸系统重点是肺、循环系统重点是心，然后区分是哪一脏较容易区分。 部分同学容易混淆循环系统和血液系统，血液系统主要和粘膜皮肤颜色、血液的缺少导致的头昏眼花、血液成分问题导致的出血点、黄染或寄生虫等 肌肉震颤及痉挛是属于肌肉骨骼系统的吗？答案是否定的，肌肉痉挛又称为腿抽筋，可以由于钙离子缺少导致，所以归纳为内分泌及代谢系统内，就骨骼系统主要是肌肉骨骼的受伤或者萎缩等直接器官功能及形态改变。 3、血尿：含大量红细胞时呈洗肉水色，见于急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核及感染等； 血红蛋白尿：呈浓红茶色或酱油色，见于血型不合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等； 胆红素尿：呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸； 乳糜尿：呈乳白色，见于丝虫病。 三、问诊的注意事项 1、避免暗示性或诱导性提问 如你的胸痛放射到左手对吗？ 用这种药物后病情好多了对吧？ 2、避免医学术语 比如三叉神经痛，应使用病人通俗易懂的词汇
2问诊、体格检查
一、问诊的内容 1既往史的内容：预防注射 2病人嗜好烟酒茶等习惯属于: 个人史 3关于主诉的叙述，下列哪项不恰当医生对患者的诊断用语 患者感受最主要的痛苦/最明显的症状或体征/本次就诊最主要的原因/症状、体征加其持续时间 4问诊方法不正确的是：尽量使用医学术语 避免重复提问/避免诱导或暗示病人/首先有礼节的自我介绍/从一般性问题开始提问 5病史中最重要的是现病史 6病史的主体部分是:现病史 7诊断疾病最基本最重要的手段是: 问诊 8下列哪项属于现病史内容诊疗经过 9以下不属于个人史的是预防接种史 10下列不符合主诉要求的是：反复发作的右侧头痛（这已经是医生的对患者主诉的总结）反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年/活动后心慌气短2年,下肢水肿半月/上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200ml/尿急、尿频、尿痛2天 11婚姻史的内容不包括：有无淋病、梅毒等性病接触史（属于个人史的习惯与嗜好） 夫妻关系/性生活/配偶健康状况/病人婚否 12诊断疾病最基本最重要的手段是: 详细的问诊 13下列选项中，与既往史不符的是职业史 14不属于现病史内容的是: 手术史 二、问诊方法与技巧 1问诊方法不正确的是：尽量使用医学术语 避免重复提问/避免诱导或暗示病人/首先有礼节的自我介绍/从一般性问题开始提问 3下列哪项是属于暗示性提问? 你有午后低热吗？ 您哪儿不舒服？/你什么时间开始发病的？/你有过类似的情况吗？ 4问诊时不恰当的提问是：您的尿液是红色的吗? 什么情况疼痛加重?/发病后用过那些药物?/多在什么情况下发病?/您哪儿不舒服? 5下列哪项是属于暗示性提问或逼问? 您的大便是黑色的吗？ 您哪儿不舒服？/您腹痛有多久？/您什么时间开始起病的？/您曾经有过类似的腹痛吗？ 6有关问诊不正确的是：要给病人一定的暗示 危重病人扼要询问后先抢救/要使用通俗的语言/小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者/要全面了解、重点突出 7在询问发热病人发热的时间时，问“你发热是在午后吗？”这属于暗示性提问。 问诊内容有：一般项目，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，婚姻史，月经史，生育史，家族史 一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯、、、 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（和）体征。（本次就诊最主要的原因及持续时间，尽可能用病人自己描述的症状，症状较多需要综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉）