脑室镜20071209

神经内窥镜下侧脑室前角的应用解剖学研究

邹庆峰张继源

(大理市第一人民医院骨科，大理，云南，671000)

【摘要】目的了解神经内镜侧脑室的解剖特点和重要解剖标志及比较侧脑室额角不同入路的特点。方法查阅解剖学资料，对比、测量、研究10例成年国人尸头。选取眉弓上2．5厘米、中线旁开2.0厘米；冠状缝前2．5厘米、中线旁开2．5厘米；冠状缝前1．0厘米、中线旁开1．0厘米六个点分别进行穿刺，对比分析各解剖入路的优劣。结果(1) A点有两例与大脑上静脉枕静脉支毗邻，C点在5例标本上与正中矢状窦毗邻9毫米，B点均避开大脑动静脉，重要的神经中枢(2)额角入路暴露范围, 前至额角, 后至枕角, 下至三脑室及导水管。(3)从A、B、C三点穿刺，0线的厚度分别为41.00±7.15mm、46.50±8.58mm、50.80±10.13mm；α角分别为16.10°±11.77°、82.90°±2.77°、77.00°±12.44°；β角8.70°±5.14°、9.80°±3.52°、4.40°±1.78°。结论(1) 侧脑室形态固定, 解剖标志明确, 应用神经内窥镜可使脑室内的部分病变在直视下切除, 并且创伤较小; (2) 大多数病变采用额角入路可用为补充。(3)B点是额角神经内镜的比较理想的入路。

【关键词】神经内镜解剖侧脑室

资料与方法：

1、研究对象：对10%甲醛溶液固定的完整成人尸头5具(10 侧)进

观察。颅骨钻孔穿刺脑室后, 观察脑室内结构。

2、器械及设备：游标卡尺，常规解剖开颅器械（电钻、刀锯、解剖凿、解剖刀等）。

3、研究方法：在尸头上分别模拟神经内窥镜手术，穿刺定位。穿刺经

过的层次依次为皮肤、浅筋膜、帽状键膜、键膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。剥离头皮，暴露颅骨，为力求结果的精确，我们在一侧大脑上有3个定位，选择眉弓上2．5厘米，中线旁开2.0厘米;冠状缝前2．5厘米、中线旁开2．5厘米; 冠状缝前1．0厘米、中线旁开1．0厘米。在颅骨上钻孔以显露硬脑膜，并将脑室穿刺针刺入。沿枕外隆凸、外耳们和眉弓将颅骨锯开，去除颅骨，分层观察穿刺效果。将一侧大脑半球从前向后依次命名为A、B、C三个点。在不同的点分别进行侧脑室三角区，侧脑室中央部以及侧脑室下角的模拟穿刺。将穿刺点至侧脑室额角中央部的穿刺径线命名为O线。将穿刺针与水平面、矢状面的交角分别命名为α角、β角。从不同的穿刺点出发，比较各个经线穿经的大脑皮质的厚度，跟大脑血管以及重要解剖结构的毗邻关系，中枢的损伤，各经线所成角度，从而设计一套更为安全、理想的穿刺路径。

结果：

1．穿刺点与硬脑膜的关系

穿刺针在穿经硬脑膜时，在不同的标本上，A、B点都与脑膜中动脉的后支不毗邻，C点都与脑膜中动脉的后支毗邻，但是都系血管的末梢，考虑在临床上手术穿刺时对血管的损伤应不甚严重。

2．穿刺点与大脑表面血管的关系

去除脑膜后，清晰的暴露出大脑表面的血管。脑静脉多不与动脉伴行，管壁较薄，且无瓣膜。脑静脉血的回流，主要都汇集至硬膜静脉窦，再经颈内静脉回流至心脏。大脑的静脉分为浅深两层，浅群收集脑浅层的血液；深群收集脑深部实质内的血液，包括大脑半球髓质深层、基底神经节及脑室部

分的血液。进行穿刺时可对大脑表面的浅静脉造成一定的损伤。大脑浅静脉按部位分为大脑上静脉、浅大脑中静脉和大脑下静脉。大脑上静脉外侧群的数目不恒定，一般按部位命名，包括额前静脉、额静脉、顶静脉和枕静脉等四组，每组1 ～3 支不等，有时也有某一组缺如。通过观察，A点与大脑上静脉枕静脉支毗邻，在2例标本上（2侧），C点与正中矢状窦毗邻9毫米在5例标本上（10侧）。B点皆与大脑静脉不相邻。

3．穿刺点与中枢的关系

通过观察大脑表面的解剖结构，准确辨认中央沟，中央前沟，中央后沟，顶枕沟和外侧沟并定位缘上回与角回。A、B、C三个点均位于额上回，避开了中央前回，额中回，额后回等重要的神经中枢。

4．各径线穿刺深度和位置的测量

各径线穿刺深度和角度的测量值

0线（mm）α角（度）β角（度）A点41.00±7.1516.10±11.778.70±5.14

B点46.50±8.5882.90±2.779.80±3.52

C点50.80±10.1377.00±12.44 4.40±1.78

说明：将穿刺点至侧脑室额角中央部的穿刺径线命名为O线。将穿刺针与水平面、矢状面的交角分别命名为α角、β角。

脑实质厚度0线的P>0.05,A、B、C三点无显著性差异。α角、β角的P<0.05，A、B、C三点有显著性差异。

三、讨论

通过对内镜下侧脑室内手术操作及解剖特点的研究并结合尸颅标本的神经内镜解剖研究,发现经额角的暴露范围最大，可前至额角, 后至枕角, 下至三脑室及导水管, 具有视野开阔，解剖标志清晰的特点。同时, 脑室的内镜手术中，如何在内镜下确定方向至关重要，通过改变操作角度使之顺应侧脑室的生理解剖特征, 可以比较容易地完成相应的手术操作。脑室内的手术, 如终板造瘘, 导水管扩张术, 均可将额角入路视为首选。虽然有人借助神经导航、立体定向等方法，但内镜直视下辨认“路标“仍是一种重要的方法。由于神经内镜本身的特点决定了手术操作的特殊性。术者要经常应用内窥镜对

侧脑室有关解剖部位进行观察，以便能得心应手地应用内窥镜技术顺利完成手术。应用神经内窥镜进行手术，虽有其独到之处，但因术野小，镜下靶点与显微镜下的相比略有变形，因此要掌握侧脑室各手术解剖结构的特点，才能减少错误。首先视野范围有限, 因此选择正确的手术入路是手术成功关键。通过观察：A、B点都与脑膜中动脉的后支不毗邻，C点都与脑膜中动脉的后支毗邻；A点与大脑上静脉枕静脉支毗邻，在2例标本上（2侧），C点与正中矢状窦毗邻9毫米在5例标本上（10侧）。B点皆与大脑静脉不相邻；其次是结构特征, 准确识别对正常和异常情况下的重要解剖标记，如室间孔、脉络丛, 会有利于手术操作。脑室系统周围都为重要的神经核团, 手术操作如损害这些结构可能会引起相应的临床症状甚至危及生命。手术中尽可能避免出血和损伤重要结构十分关键。通过观察：A、B、C三个点均位于额上回，避开了中央前回，额中回，额后回等重要的神经中枢。并且脑实质厚度0线的P>0.05,A、B、C三点无显著性差异。α角、β角的P<0.05，A、B、C三点有显著性差异。所以B点是额角神经内镜的比较理想的入路。因此手术过程中寻找相应的解剖标志并在无血管区处进行较为安全。应用神经内镜在脑室内操作有独到之处, 但术野小、镜下靶点较显微镜下略有变形, 因此反复对照普通解剖结构特点与内镜下的区别, 才能减少识别错误。

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