慢性萎缩性胃炎的诊断与随访(2020完整版)

慢性萎缩性胃炎的诊断与随访（2020完整版）

摘要

慢性胃炎根据其内镜下表现及病理检查，分为萎缩性胃炎及非萎缩性胃炎，前者作为一种癌前疾病，在预防及筛查早期胃癌中都具有警示意义，应引起消化科医师的重视。笔者从诱因、诊断、高风险人群识别及随访等方面对萎缩性胃炎有关内容进行了简述。

慢性胃炎系指由不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变。其分类尚未统一，一般根据其病因、内镜所见、胃炎分布范围和胃黏膜病理变化等相关指标进行分类。目前临床通常根据其内镜下表现及病理检查，分为萎缩性胃炎及非萎缩性胃炎两大类[1]。胃癌在我国所有癌症中发病率高居第2位，而为我们所熟知的Correa级联学说中，即胃黏膜从非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生逐渐发展为胃癌的过程，萎缩性胃炎作为其中重要的一环，在预防及筛查早期胃癌中对我们具有警示意义。为了帮助临床医师更好地认识慢性萎缩性胃炎这一癌前疾病，以下将从诱因、诊断、高风险人群识别及随访等方面对其有关内容作简述。

一、慢性萎缩性胃炎的诱因

慢性萎缩性胃炎发生过程有多种因素共同起作用，在这其中幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染扮演着至关重要的角色，然而Hp感染并非其发生的充分条件[2]。此外，环境因素如高盐饮食、少吃蔬菜等对于萎缩性胃炎发生也同样具有促进作用，而在我国较为少见的自身免疫性胃

炎则是因为抗壁细胞抗体的存在导致的。

1．Hp感染与慢性萎缩性胃炎：

Hp感染与多种因素有关，如地域、人口种族和经济条件等，我国成人中Hp感染率高达40%~60%，且呈逐年下降趋势[3]。已有许多研究提出Hp与胃癌发生有关。Hp感染可通过诱发胃上皮的炎症反应，导致胃黏膜结构和功能受损，在胃癌发生中起始动作用[4]。2018年美国的全基因组分析研究指出：高盐及缺铁等致癌微环境导致Hp菌株发生FurR88H基因突变，从而促进了Hp致癌[5]。此外，Hp长期感染引起的胃黏膜改变可导致胃内酸度降低，从而引起菌群失调[6]，其中胃癌患者的菌群生物多样性下降，Hp占比下降，而其他微生物如亚硝酸还原菌在胃内的比例上升，产生更多的亚硝基化合物，促进胃癌的发生[4]。Hp感染与胃癌究竟有没有因果关系，仍有争议，需要更多的研究进一步支持。但是，Hp根除能够减缓炎性反应向萎缩、肠化生以及不典型增生的发展，我国一项针对山东临朐县人群进行长达22.3年随访的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究证明：根除Hp能够显著降低胃癌发生率及死亡率[7]。最佳除菌时机仍不清楚，是否需在胃癌前变化（包括萎缩、肠化生及异型增生）发生前进行根除仍需要更多的研究证据。

2．生活、饮食方式与慢性萎缩性胃炎：

来自我国的研究指出，吸烟、长期饮酒、高盐饮食、水土中微量元素比例失调、缺乏新鲜蔬菜和水果、经常食用腌制、熏烤、霉变和油炸食物等快

餐食物，均可增加萎缩性胃炎的患病几率[8]。日本的研究也同样指出食用传统日本食物（高盐食物）会增加Hp感染者萎缩性胃炎的发病率[9]，一项前瞻性研究发现高盐饮食是胃癌的危险因素，且在伴Hp感染的萎缩性胃炎中这种关系更显著[10]。韩国的一项研究表明，高盐饮食与伴化生的萎缩性胃炎发生增加呈正相关，其具体机制可能包括高盐饮食可直接损伤胃黏膜，导致胃黏膜破坏及壁细胞丢失，增加Hp在胃黏膜的定植，增强Hp的致癌效应等[11]。此外，高盐食物中往往含大量硝酸盐，其在胃内被还原并与食物中的胺结合后会形成亚硝酸胺等亚硝基化合物[3]，而亚硝基化合物被证明与胃癌发生有明确因果关系。

3．自身免疫与慢性萎缩性胃炎：

自身免疫性胃炎是由于抗壁细胞抗体导致壁细胞被破坏，从而胃黏膜腺体发生萎缩及肠化生，导致胃体胃炎为主的慢性萎缩性胃炎，胃内酸度降低及内因子缺乏，从而导致维生素B12吸收障碍，引起恶性贫血[12]。二、慢性萎缩性胃炎的诊断

慢性萎缩性胃炎的定义是胃黏膜上皮和腺体萎缩，胃黏膜变薄，或伴幽门腺化生和肠腺化生。慢性萎缩性胃炎的诊断需要依赖内镜和病理的结合，只要病理活检显示胃黏膜固有腺体发生萎缩，即可诊断慢性萎缩性胃炎，内镜下活检是目前诊断萎缩性胃炎的金标准。

慢性萎缩性胃炎在内镜下表现为黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管可见，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现[1]。目前临

床诊断萎缩性胃炎常用的是木村竹本分类，其根据萎缩部位和范围将萎缩性胃炎分为低危（无萎缩或C1）、中危（C2，C3）、高危（O1-3），其中萎缩境界未超过贲门者定义为C型，超过贲门者定义为O型，其中萎缩局限于胃窦定为C1，萎缩界限刚过贲门定为O1。此法可通过分类而将萎缩性胃炎分层，可以不必依赖病理即可判断萎缩严重程度及胃癌发生风险

[13]。

三、慢性萎缩性胃炎中的胃癌高危人群

慢性萎缩性胃炎本身即是胃癌的癌前疾病，但是只有少部分萎缩性胃炎会发展为胃癌。在临床工作中，我们不应谈及萎缩性胃炎色变，而应筛选高风险人群并对其密切随访。有关于慢性萎缩性胃炎患者的胃癌风险分层，目前已有许多方法提出将慢性萎缩性胃炎患者根据不同指标分为低危和高危人群。其中血清学评分越高者、内镜下木村分型O1以上者及病理组织学的可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估（operative link for gastritis assessment，OLGA）和可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估（operative link for gastric intestinal metaplasia，OLGIM）Ⅲ/Ⅳ期均属于高危人群。

（一）针对人群筛检高危人群

胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是胃黏膜发生萎缩的标志物，其中PG Ⅰ由胃泌酸腺分泌，PGⅡ则可由全胃细胞及十二指肠细胞分泌，其水平一般波动较小。PGⅠ和PGⅠ/Ⅱ比值的降低往往预示着胃黏膜萎缩的存在

[14]。日本最早提出的ABC筛查法根据PG水平和抗Hp抗体滴度，将人群分为A组[Hp（-）PG（-）]、B组[Hp（+）PG（-）]、C组[Hp（+）PG（+）]和D组[Hp（-）PG（+）]，其中将PGⅠ≤70 μg/L，PGⅠ/Ⅱ<3定义为PG（+），基于血清学结果从而筛查出需要胃镜精查的人群，该筛查方法指出A组人群不必行内镜随访，B组人群应每3年至少行1次内镜检查，C组人群每2年行1次内镜检查，D组人群需每年进行内镜检查[15]。

2017年中国医科大学第一附属医院一项对辽宁庄河县人群长达11.6年的随访研究纳入了5种血清学标志物[PGⅠ，PGⅡ，PGⅠ/Ⅱ比值，抗Hp 抗体，胃泌素-17（G-17）]，提出基于上述血清学指标的评分系统，将人群分为4个等级，分别是低危（≤2分）、中危（3~8分）、高危（9~13分）和极高危（≥14分），指出血清学评分越高，发展成胃癌的风险就越高，其中极高危人群的患癌风险是低危人群的3.9倍，而血清中更低水平的PGⅠ（<30 μg/L）和低PGⅠ/Ⅱ比值（≤7）与更高胃癌发生风险显著相关[14]。

2019年长海医院的一项多中心横断面研究提出一种评分系统，能够通过预筛查，在所谓的"高危人群"（Hp感染，胃癌家族史，高盐饮食，吸烟、大量饮酒等）中发现真正的胃癌高危人群，该评分纳入年龄、性别、腌制/油炸食物及血清学指标（抗Hp抗体、PGⅠ/Ⅱ比值、G-17）等7项危险因素，将人群分为低危（0~11分）、中危（12~16分）、高危（>16分），

此法可在胃镜检查前发现70%的胃癌，从而减少66.7%的胃镜检查[16]。

在萎缩性胃炎中，PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比值、Hp感染等高危因素的状况可以提示高风险人群；结合评分系统可以精准判断风险程度。

（二）内镜下识别高危人群

内镜下可通过木村竹本分类、京都分型及欧美OLGA/OLGIM分期分级系统等方法识别高危人群。

1．木村竹本分类：

胃镜检查中，当观察到背景黏膜发生萎缩改变，我们就需要警惕早期胃癌的可能[3]。但事实上，有研究表明内镜下萎缩程度达木村竹本分类中O1以上者[13]，或者黏膜伴有肠上皮化生者[17]，才是我们要关注的重点人群，因为这类人群具有更高的患癌风险。木村竹本分类由于其简单、实用，在临床上被广泛运用。2016年一项日本研究提出即使在Hp根除治疗后，胃黏膜萎缩范围更广泛（O2以上）及伴有肠化生（胃体或胃窦）的人群都具有更高的胃癌发生风险，且两者均是胃癌的独立危险因素[17]。2018年日本金泽医科大学利用木村竹本分类将萎缩性胃炎分为低危（无萎缩或C1）、中危（C2，C3）、高危（O1-3），其中高危人群胃癌发病率是低危人群的3倍，提出仅通过内镜识别早癌高危人群是可行的[13]。

2．京都胃炎分类：

京都胃炎分类目前正在开展一项有关胃癌风险的内镜表现评分，该评分系统纳入萎缩（A）、肠化生（IM）、皱襞肿大（H）、鸡皮样改变（N）和弥漫性发红（DR）5项内容，其中评分3~8分考虑萎缩性胃炎者，应视为胃癌高危人群。京都分型更加具体，但是仍在研究过程中。

3．OLGA/OLGIM分期分级系统：

OLGA/OLGIM是基于病理组织学提出的有关萎缩及肠化生的分期分级系统，其根据胃黏膜萎缩及肠化生的程度将人群分为4个等级，已经有多项研究证明其与胃癌风险有关，其中OLGA/OLGIM Ⅲ/Ⅳ期是胃癌的高危人群[18,19,20]。这一系统能够有效地预测胃癌发生的风险，对于制定个体化的内镜随访方案有一定作用[19]。但由于需要按照新悉尼系统的标准在不同部位取多块活检，在临床实践中并不实用。

四、慢性萎缩性胃炎人群的随访

为了减少胃癌的发生，又达到方便患者且符合医药经济学要求的目的，对于低风险人群不必要进行随访[12]，而高风险人群要通过胃镜进行随访，而且随访间隔应尽量缩短。其中日本金泽医科大学提出推荐木村分型O1及以上者每年进行胃镜检查，低风险人群每2~3年行胃镜检查[13]。欧美推荐OLGA Ⅲ/Ⅳ期人群随访策略为每两年进行胃镜检查[19]。当然，若有条件，推荐使用高清胃镜、窄带成像（narrow band imaging，NBI）等高级电子内镜检查。

五、内镜检查要点

1．祛黏液剂/祛泡剂的使用：

胃镜检查前10 min给予患者祛黏液剂（如链霉蛋白酶）/祛泡剂（如西甲硅油），以清除胃内黏液与气泡，能够有效提高检查过程中胃腔的清晰度，从而提高相关黏膜病变的检出率[3]。北京友谊医院一项关于链霉蛋白酶/西甲硅油在咽喉局部麻醉下的上消化道内镜检查中的安全性及有效性的前瞻性单盲随机对照研究中，链霉蛋白酶/西甲硅油组与对照组相比，具有更高的视野清晰度，虽然在小病变的检出率上无明显增加，但由于提高了活检率，萎缩性胃炎及肠化生的诊断率明显提高，而且患者在误吸发生率上并无明显差异[21]。

2．必要时镇静：

传统胃镜检查时仅采用咽喉表面麻醉，患者常有恶心呕吐、咽喉不适等痛苦感，不仅影响检查的准确性、易引发各种并发症，而且导致部分患者惧怕再次检查。为了尽量减少这种情况，可以对患者进行镇静，甚至可以做全身麻醉的无痛胃镜[22]，虽然这对于能否提高早期胃癌检出率尚不明确，但可以明显提高受检者对内镜检查的接受度，同时为内镜医师创造更好的诊疗条件[3]。

3．胃镜标准化检查：

胃镜检查要按照标准化流程进行，要做到全面观察，不留死角，可应用旋转镜身、屈曲镜端、倒转镜身等方法对全部上消化道进行仔细观察，尤其胃壁大小弯及前后壁，尽量做到不遗漏。如发现病变，则需确定病变具体部位并详细记录，且内镜留图要保证数量和质量，国内专家推荐保留40张图片[3]。

4．内镜检查技术：

内镜下检查应以普通白光内镜检查为基础，为了更好地显现出病变部位，常常可以应用靛胭脂染色等色素内镜检查技术。靛胭脂可利用自身重力沉积作用显示黏膜细微凹凸病变，使病灶与正常黏膜对比更明显，能够对病灶的边缘和范围进行较为准确的判断[3]。

5．活检：

现有证据表明，电子染色内镜引导下靶向定位活检是目前发现高风险慢性胃炎的最佳方法[12]。当没有高级的电子胃镜时，我们推荐对于可疑病灶取病理来判断，这不仅是最便捷的方法，而且诊断率较高。

六、小结

慢性萎缩性胃炎作为一种癌前疾病，值得引起消化医师们的重视，在胃癌发生过程中，Hp起着十分重要的作用，当然高盐饮食及少食蔬菜对于萎缩性胃炎的发生也有一定作用。在内镜检查过程中要应用祛泡剂使内镜视

野更清晰，必要时镇静，标准化胃镜观察且观察要仔细，不留死角。慢性萎缩性胃炎作为胃癌高危人群，需要做到个体化随访，尽量在较早期发现胃癌，实现胃镜的效益最大化。