膝关节的解剖与手术入路

(完整版)人工膝关节置换技术规范

人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;

b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。

膝关节运动解剖学

第章膝区膝关节是一个复杂关节，它有三块骨(股骨、胫骨和髌骨)，2个运动自由度，3个互相关节的面(内侧胫股关节、外侧胫股关节和髌股关节)，这三个互相关节的面均围在同一个关节囊内。从功能上，在站立位时膝具有支持体重而不需要肌肉的收缩；在坐、蹲、攀登等运动中，它参予降低或抬高体重(抬高至0.5m)；当在着地脚上膝还允许身体的旋转。在步行时，正常的膝关节通过减少身体重心垂直和侧方的震荡来减少能量的消耗，支撑相当于体重的4～6倍垂直的力。正常膝用一个特异的方式而达到它的多功能(承受巨大的力，提供大的稳定性和较大的运动范围)。运动主要由骨、肌肉提供，而稳定性主要由软组织(韧带、肌和软骨)提供。运动性和工业性损伤这些稳定结构十分常见，常是由于力作用于股骨和胫骨的长杠杆臂而产生较大的力矩造成的一. 可触及的关节结构 1. 当被检查者坐在诊察台上，膝放松屈90o时，很易摸到膝部的表浅结构。股骨的远端膨大为股骨髁，可在前面髌骨的两侧摸到，自内、外上髁向下至髁下方的凹陷为胫股关节线。在被动旋转或伸膝关节时，可以感觉到胫骨髁在股骨上运动。在胫骨髁的前下方隆起部为胫骨粗隆它是股四头肌髌韧带的止点。 2. 内(胫)侧副韧带位于关节囊的内侧部，沿关节线向内可能摸到该韧带的前缘，此处关节线中断。若将手指放在内侧副韧带的前缘还可能摸到内侧半月板；当被动内旋时，内侧半月板的内侧缘更为明显一些，外旋时退缩。 3. 将小指和中指分别放在股骨外上髁和腓骨头，这就提示外(腓)侧副韧带的附着点，但该韧带较小沿关节线向外不太易触及。但当脚放在对侧的膝上，大腿外旋时容易摸到它，外侧半月板则不能触及。 4.当被检查者仰卧伸膝时，髌骨最容易触及。在胫骨粗隆和髌骨尖之间还可摸到强厚的髌韧带。正常人髌骨易向外侧和远侧移动，压向股骨不会有不舒服感。二. 不可触及的结构股骨髁的关节面和髌面；髁间窝；内侧髁上线和外侧髁上线，它们分别从髁后上向近侧延伸并围成面；胫骨髁的关节面（“胫骨平台”），被髁间隆起分开；外侧半月板，几呈环形；内侧半月板；前、后交叉韧带；膝横韧带，在前方连接半月板。三. 膝关节 1. 膝关节的运动膝关节有二个自由度：屈-伸和轴旋转。膝关节的屈曲范围取决于与大腿后面接触的小腿肚肌的大小，通常在120～130度。由于受跨过髋和膝两个关节的股直肌（它起自髂前下棘）的限止，当伸髋时屈膝其运动范围减小。过伸的运动范围较小，正常不超过15度。正常被动运动的终末感是软的，因为来自小腿肚和大腿软组织的接触，若小腿大腿不接触则来自缩短的股直肌。伸或过伸的终末感是坚硬的，因为来自韧带和关节囊结构的张力；若屈膝90o，伸膝较为自由或被腘绳肌的长度所限制。 (1)屈和伸运动的轴运动轴位于通过两股骨髁中心连线的上方几个厘米处。临床上，膝关节的屈伸轴近似通过股骨内、外侧髁中心的连线。因为人类膝关节运动轴的变动，因此当使用于机械屈戍关节的装置时如测角器、等速测力计，膝-踝-足矫形器就产生了问题；膝以下假体用到膝部时也发生了问题。当膝关节从伸到屈的运动中，膝关节的解剖轴移动约2cm，而连接装置的机械轴却固定不动。如此机械装置的臂不能保持与大腿和小腿平行，在机械装置和解剖的部分之间就产生运动或压力。为了预防不舒服和擦伤，需要调和与仔细的对线。矫形膝关节的失调能造成在屈膝时套袖对肢体

人工全膝关节置换术讨论

人工全膝关节置换术讨论摘要评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。方法对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。结果根据美国HSS评分标准，手术优良率达93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。我院自2000年4月～2007年12月行TKR 32例38膝讨论 1 TKR的适应证和禁忌证适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者[1];各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。 3.2 影响TKR疗效的因素①下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素[2]，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。术前常规摄X线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。②膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为27例，占8 4.38%，术前内翻角度平均为9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。我们认为对于膝内翻畸形的关节置换，除准确的截骨外，正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。有研究表明[3]，软组织失衡性内翻是膝关节内翻角度的主要组成部分，因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解，自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴，然后彻底清除内侧骨赘，只有彻底清除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，并使得胫骨托安置在正确位置，防止假体柄向内侧移位，避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动。当假体试模安装完成后还可作最后的平衡调整。外翻畸形应注意外侧副韧带及后关节囊松解，同样需切除外侧骨赘，一般采用后稳定型假体，如果髌骨出现半脱位，则需髌骨外侧支持带松解[4]。③胫骨近端骨缺损被认为是TKR失败的主要原因之一，本组内翻病例中我们遇到骨缺损病例11例，占34.38%，均伴有胫骨平台后内侧骨缺损，均为非包容性倾斜型。缺损高度3.3～8.1mm(平均 5.7mm)，手术中我们采用自体胫骨移植的方法[1]，先将缺损区修剪成台阶状水平型骨缺损，再将截下的胫骨平台骨块修整与其匹配后植入，骨水泥固定。11例均获随访，平均22个月(13～36个月)，未发现有自体移植骨的吸收、不愈合、骨折和胫骨假体松动。另外，台湾于载九教授认为内翻选膝关节正中切口髌旁内侧入路，外翻则选外侧入路，边切边松解软组织及清除骨赘，这样方便省时，亦能很好解决关节内、外翻的松解及软组织的平衡问题，2008我院施行了9例，效果很好。关于髌骨置换至今仍有争议。不论髌骨置换与否，都产生同样的髌骨关节并发症。本组病例均未置换髌骨，术中切断隐神经髌下分支，同时将髌骨周缘骨赘咬除，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，术后无一例出现髌骨不适。笔者认为，TKR没有必要常规置换髌骨，只要求术中

人工全膝关节置换术的手术步骤

人工全膝关节置换术的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。四、髌骨内侧支持带的松解

骨外科规培计划完整版

骨外科规培计划 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

骨外科规培计划一、入科教育通过入科前教育对每位新入科医师进行培训学习，熟悉医疗环境，法规制度、临床诊疗常规及操作常规，提高工作质量，避免医疗差错。科室规章制度：认真学习贯彻医院各项规章制度，尤其是18项医疗核心制度，包括病历书写制度、首诊医师负责制度、三级医生查房制度、值班交接班制度、医院感染控制制度、门急诊等基本规章制度，术前谈话制度、危重病人抢救制度、输血制度等。医德、法规制度：认真学习医务人员应遵循的医德规范，医院行风建设的有关规定、《执业医师法》等，树立良好的医德风范和法制观念。住院病历、处方书写：按照我院病历要求，根据临床规范进行病历书写，使医师进入科室后能尽快按本院规范书写医疗文书。《医疗事故处理条例》讲解，增强安全防范意识，加强工作责任心，提高工作质（二）培训要求

1.学习病种及例数要求：常见部位骨折；常见关节脱位；腰椎间盘突出症；颈椎病；运动系统慢性损伤；骨与关节感染；骨肿瘤 2.临床操作技术要求：（1）在上级医师指导下完成以下手术：常见骨折的手法复位、支具、石膏固定；常见部位的骨牵引；常见关节脱位的手术复位；（2）参加以下手术：急诊外伤的清创、缝合手术；骨折的切开复位和内固定术；脊柱或关节其他手术；四肢常见的骨及软组织肿瘤手术书写住院病历不少于10份；书写大病历不少于4份（3）参阅相关专业书籍及杂志：《实用骨科学》《坎贝尔骨科手术学》《骨科手术入路解剖学》三，出科前轮转考核；由科考核小组（不少于5人）执行，包括以下内容: 临床工作能力考核（包括文书书写、管理病人、体格检查、技术操作、查房和病例讨论方面）提交相关文献综述或读书报告1篇；工作表现和态度；临床能力理论考试（笔试），专业外语水平（面试）。

创伤骨科经典手术入路总结

经典骨科手术入路上肢部分 1、肩关节前方入路（Henry入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。 2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。 3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。 4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。 5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。 6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。 7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。 8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。 9、桡骨头颈背侧入路（Boyd入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置 10、桡骨前方入路（Henry入路）：

肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。 11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。 12、桡骨远端掌侧入路：切口及其延长、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经已外行、桡动脉外牵、远端旋前方肌的处理、尽可能不破坏关节囊。 13、桡骨远端背侧入路：纵或横切口、腕背六个鞘管、自第III、IV或IV、V鞘管间进入、深及骨面向外剥开、术后石膏的保护。下肢部分 1、髋臼及骨盆前方入路（髂腹股沟入路）：体位及铺单要求、切口、浅筋膜止血剥开、精索或子宫圆韧带、切开腹股沟管前壁（精索下）、剥清腹股沟管后壁-腹股沟韧带上方1-2mm切开后壁、股外侧皮神经的寻找、注意髂外动脉的搏动、髂腰肌筋膜（髂耻筋膜）的显露与切开、三窗的概念、内侧窗：corona mortis，中间窗：主要复位及操作窗，显露四边体，可摸及后柱坐骨大切迹，外侧窗：髂骨滋养动脉、骶髂关节、L4、5神经根及闭孔神经的位置与保护。骨的形态特点，钢板的预弯，前路对后柱的处理。并发症：髂外动脉痉挛、血栓形成—髋离断。 2、髋臼及骨盆后方入路（Kocher-Langenbeck 入路）：俯卧位及侧卧位的利弊、切口、臀大肌纵劈、臀中肌后方进入、外旋肌群的处理、后柱及后壁的显露、三把撬的位置、坐骨结节肌起的处理、坐骨神经的保护、臀上动脉神经的保护。骨的形态特点，钢板的预弯，后路对前柱的处理。 3、耻骨联合前方入路（Pfannenstiel 入路）：仰卧位、插导尿管（术中辨认尿道及膀胱）、横切口：耻骨上2cm、纵劈或止点处切开腹直肌，骨膜下剥开显露耻骨上、前、后面，可与髂腹股沟入路连接。 4、骶髂关节后方入路：

膝关节解剖(图)详解

膝关节解剖（图）详解膝关节是人体最大且最复杂的关节。膝关节的主耍结构含括股骨（femur）下端、胫骨（tibia）上端、及髌骨（patella﹔knee cap）之关节面﹐膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位﹐主要是前、后十字韧带（anterior and posterior cruciate ligaments）、内侧韧带（medial collateral ligament）、外侧韧带（lateral collateral ligament）、关节囊（joint capsule）及附着于关节附近的肌腱提供了关节稳定性。此外﹐关节中间内外侧各有一块重要的半月板（meniscus）除了可以吸收部份关节承受的负重外，亦可增加关节的稳定性。另外，藉由位于关节前后肌肉群的拉动，让关节可以弯曲及伸直。膝关节囊的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的，附着于该关节各骨的关节面周缘，覆盖关节内除了关节软骨和半月板以外的所有结构。滑膜在髌骨上缘的上方，向上突起形成深达5cm左右的髌上囊于股四头肌腱和股骨体下部之间。在髌骨下方的中线两侧，部分滑膜层突向关节腔内，形成一对翼状襞alarfolds，襞内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。还有不与关节腔相同的滑液囊，如位于髌韧带与胫骨上端之间的髌下深囊。整个关节有关节囊包裹成为关节空腔，独立的小环境，正常关节液体很少，一旦受伤可以有血性积液，时间较长变成黄色粘稠的液体；关节内伤病的往往有滑膜炎，活动多了就肿。积液多时浮膑试验阳性，即手指按髌骨有漂浮感并能感到髌骨与下方骨骼碰撞；滑膜有时会在关节缝隙处嵌塞引发疼痛，特点是关节负重时屈曲到某个角度疼痛，需要与髌骨软化症鉴别。（一）膝关节的主要结构由股胫关节和股髌关节构成的椭圆屈成关节。（1）股胫关节：由股骨和胫骨相应的内、外侧髁关节面构成椭圆关节。（2）股髌关节：由股骨的髌面和髌骨关节面构成屈戍关节。股胫关节头大，关节窝浅使两关节面不相适应，关节囊薄而松弛（图4一26）。（二）膝关节的辅助结构（1）半月板：由2个纤维软骨板构成，垫在胫骨内、外侧髁关节面上，半月板外缘厚内缘薄。内侧半月板：呈“C”字形，前端窄后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。外侧半月板：呈“O”字形，外缘的后部与腘绳肌腱相连。作用：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。（2）翼状襞：在关节腔内，位于髌骨下方的两侧，含有脂肪的邹襞，填充关节腔。作用：增大关节稳固性，有缓冲震动的功能。（3）髌上囊和髌下深囊：位于股四头肌腱与骨面之间。作用：具有减少腱与骨面之间相互摩擦。（4）加固关节的韧带 ①前后交叉韧带：位于关节腔内，分别附着于股骨内，侧髁与胫骨髁间隆起。作用：防止股骨和胫骨前后移位。 ②腓侧副韧带：位于膝关节外侧稍后方。起于：股骨外侧髁；止于：腓骨小头。作用：从外侧加固和限制膝关节过伸。 ③胫侧副韧带：位于膝关节的内侧偏后方。起于：股骨内侧髁；止于：胫骨内侧髁。作用：从内侧加固和限制膝关节过伸。 ④髌韧带：位于膝关节的前方，为股四头肌腱延续部分。起于：髌骨；止于：胫骨粗隆。作用：从前方加固和限制膝关节过度屈。（三）膝关节的基本运动：屈伸（四）膝关节的运动特点：（1）当膝关节完全伸直时，胫骨髁间隆起与股骨髁间窝嵌锁，侧副韧带紧张，除屈伸运动外，股胫关节不能完成其他运动。

骨外科规培计划备课讲稿

骨外科规培计划2016

掌握：骨外科常见疾病的发病机制、临床特点、诊断与鉴别诊断及治疗原则；简单骨折脱位的处理，手术非手术治疗，骨科围手术期常规处理，骨科药物作用机制用法和副作用熟悉：常见骨科疾病和创伤的处理原则；骨科有关影像学资料的分析了解：复杂骨折与脱位的处理原则，新进展，骨科疾病如颈腰椎、骨肿瘤的诊断处理原则 3.基本要求：（二）培训要求 1.学习病种及例数要求：常见部位骨折；常见关节脱位；腰椎间盘突出症；颈椎病；运动系统慢性损伤；骨与关节感染；骨肿瘤 2.临床操作技术要求：（1）在上级医师指导下完成以下手术：常见骨折的手法复位、支具、石膏固定；常见部位的骨牵引；常见关节脱位的手术复位；（2）参加以下手术：急诊外伤的清创、缝合手术；骨折的切开复位和内固定术；脊柱或关节其他手术；四肢常见的骨及软组织肿瘤手术书写住院病历不少于10份；书写大病历不少于4份（3）参阅相关专业书籍及杂志：《实用骨科学》《坎贝尔骨科手术学》《骨科手术入路解剖学》三，出科前轮转考核；由科考核小组（不少于5人）执行，包括以下内容: 临床工作能力考核（包括文书书写、管理病人、体格检查、技术操作、查房和病例讨论方面）提交相关文献综述或读书报告1篇；工作表现和态度；临床能力理论考试（笔试），专业外语水平（面试）。

膝关节解剖及功能

膝关节解剖及功能膝关节是人体中最大的关节，运动伤害与退化性关节炎经常发生在造个关节。膝关节由许许多多复杂的构造所形成，简单的说，造些构造包括骨头、关节面软骨、关节囊及其绒毛、半月软骨、十字韧带、侧韧带、囊韧带、膑骨韧带、四头肌韧带及肌肉等。首先，让我们从最简单的骨头谈起。一、构成膝关节的骨骼：主要包括膑骨、股骨、胫骨等，腓骨虽不直接构成膝关节，但因其为许多膝关节重要韧带与肌肉的附着点，因此一般常将其视为膝关节的一部分。此刻，相信您正坐着看我的文章，请您把您的膝关节完全伸直，不要弯曲，并且用力压直膝盖，顺着大腿从下滑，就可以摸到壹块有些圆又有些三角形的骨头，它就是所谓的膑骨，它上连四头肌肌腱，下接膑骨韧带，您也可顺便摸摸这两条韧带，感觉一下他是多么的强壮与坚硬。当您放松您的膝关节，使其弯曲成九十度时，您再摸摸这条韧带与肌腱，便会发现它们竟变得如此柔软。由于这块膑骨的存在，使得四头肌的力臂增加许多，因而减少了四头肌的负荷。在膑骨的下面直接与膑骨构成关节的，便是股骨远程的内髁与外髁了。内髁与外髁恰形成一个U型的凹槽，与膑骨的凸出，恰形成一楔合的关节。外髁比起内髁较为凸出，使得膑骨不易向外脱位，与股骨内外髁形成关节的，便是胫骨平台，而胫骨平台与股骨内外髁与膑骨的表面，都是由非常光滑的透明软骨所形成（它的摩擦系数只有冰块与冰块互相摩擦时的八分之一）。这样的光滑特殊构造，使得我们人体可以有平滑且不痛的正常关节运动。而被俗称为〝骨刺〞、〝风湿〞的退化性关节炎，其根本的问题元凶，便是出在这种特殊关节面软骨的磨损与功能的丧失。二、半月软骨：介于股骨内外髁软骨与胫骨平台软骨之间，还有一种特殊的会活动的软骨，我们因其形状似半月形，特称其为半月软骨。它是一种纤维软骨与前述的关节面软骨构造不同，这个特殊的构造，吸收了我们跳跃或行动跑步所产生的巨大震动与能量（受力的半月软骨可由5.0mm被压缩成2.5mm厚），而减少了

膝关节运动学

一、膝关节运动学内容提要教学基本要求膝关节的组成和运动方向（1）膝屈曲的范围依髋关节的位置而异，同时还要看是被动还是主动。（2）膝关节属于椭圆滑车状关节，或称屈戍关节，但实际上膝关节的运动是非常复杂的。胫股关节的运动包括四个轴方向的运动。此外还有髌股关节之间的运动。 A.水平轴：屈伸活动； B.垂直轴：内外旋活动； C.矢状轴：内收外展活动； D.前后位水平移动。（二）膝关节的功能解剖在膝关节，弯曲常伴有一个微小而显著的转动，但是因为来自关节周围强有力的滑囊、韧带和肌的作用，它又有特殊的稳定性。膝关节周围的韧带只在紧张状态下加载，对关节起到被动支持作用。膝关节周围的肌也是在紧张状态下加载时对关节起到积极的支持作用。膝关节周围的骨起到支持作用，并且对抗压力载荷的作用。因此膝关节的功能稳定性来源于韧带的被动收缩，关节几何结构，肌的主动用力以及骨的承重作用。 1．胫股关节的形态与运动的关系胫股关节分为内侧胫股关节和外侧胫股关节。外侧胫股关节面的前1/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫股关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作屈伸活动；然而外侧胫骨关节面的特征凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节的屈伸活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。胫股关节运动范围（2）胫股关节面运动：在膝部，面关节运动发生在胫骨髁与股骨髁之间和股骨髁与髌骨之间。在胫骨髁与股骨髁之间，面运动同时发生在所有的三个平面上，但在横截面和额状面上为最小。在股骨髁与髌骨之间，面运动同时发生在额状面和横截面两个面上。 3．髌股关节的功能解剖（1）髌骨髌骨为膝提供两个重要的生物力学功能：它在整个运动范围内借延长股四头肌力臂帮助膝伸直；并以增加髌骨与股骨间的接触面来改善股骨上的压力分布。（2）关节软骨髌股关节软骨是人体中最厚的软骨。最大厚度可达7㎜。髌股关节软骨厚度并非均匀一致，软骨最厚的部分位于骨嵴处。60%位于髌骨的外侧关节面，分布于内侧者约20%。关节面软骨厚度变化特点有助于增加髌股关节面的适合性。（3）维持髌股对合的平衡机制髌股关节稳定性的影响因素很多，包括伸膝装置、支持带、肌力、股胫角和股胫间的Screw-home机制、Q角、髌骨位置、髁间槽发育程度、外力等，因此，良好的髌股周围结构及其力学平衡，对维持髌股的正常排列和稳定具有重要的作用。 Q角：是股四头肌肌力线和髌韧带力线的夹角，即从髂前上棘到髌骨中点的连线为股四头肌肌力线，髌骨中点至胫骨结节最高点连线为髌韧带力线，两线所形成的夹角为Q角。 ①静力结构：髌骨的内外侧支持带是维持髌骨排列的静力性平衡机制。 ②动力结构：股四头肌收缩时各肌肉之间的力学平衡是保持运动中髌股对合的动力结构。（4）髌股关节的生物力学特点 ①髌股关节的对合

旁肌间隙手术入路的解剖与临床研究

腰椎椎旁肌间隙手术入路的解剖与临床研究陈宣煌许卫红胡建伟陈荣生李贵双张怀志郑祖高［摘要］目的　观测腰背部椎旁肌间隙入路局部解剖结构，指导临床应用并评价疗效。方法　解剖研究采用１０具成人尸体脊柱标本进行胸腰筋膜、竖脊肌腱膜、最长肌、多裂肌及其支配的神经血管束等结构的观测，分别测量第３～４腰椎、第４～５腰椎、第５腰椎～第１骶椎椎间隙中点水平多裂肌最外缘、多裂肌与椎板汇合点及小关节突外缘至后正中线的距离。临床应用传统开放式入路（Ａ组）和椎旁肌间隙入路（Ｂ组）分别行下腰椎后路融合术，每组１００例，以临床疗效及腰椎椎旁肌ＭＲＩ为评判标准。结果　①竖脊肌腱膜与最长肌及多裂肌表面无粘连，下腰段最长肌与多裂肌间隙的接触面未见神经血管，钝性分离即可顺利暴露上关节突及横突根部，第３～４腰椎、第４～５腰椎、第５腰椎～第１骶椎椎间隙中点水平小关节突外缘、多裂肌最外缘及多裂肌与椎板汇合点至后正中线距离约为２．５～３．０　ｃｍ；②按Ｎａｋａｉ标准Ｂ组临床疗效优于Ａ组，ＭＲＩ显示多裂肌面积Ｂ组较Ａ组无明显萎缩。结论　椎旁肌间隙入路操作简便，可减少椎旁肌的损伤，临床应用效果良好。腰椎椎旁肌间隙；手术入路；解剖学；临床应用Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｗｉｌｔｓｅ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎｅＣＨＥＮ　Ｘｕａｎ－ｈｕａｎｇ　＊　ＸＵ　Ｗｅｉ－ｈｏｎｇＨＵ　Ｊｉａｎ－ｗｅｉＣＨＥＮ　Ｒｏｎｇ－ｓｈｅｎｇＬＩ　Ｇｕｉ－ｓｈｕａｎｇＺＨＡＮＧ　Ｈｕａｉ－ｚｈｉＺＨＥＮＧ　Ｚｕ－ｇａｏ＊　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｐｕｔｉａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　Ｐｕｔｉａｎ　３５１１００，　Ｃｈｉｎａ　［　Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｒｅｌｅｖａｎｔ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｎａｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｗｉｌｔｓｅ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎｅ　ａｎｄ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ａ　ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．　ＭｅｔｈｏｄｓＴｅｎ　ａｄｕｌｔ　ｃａｄａｖｅｒ　ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ　ｗｅｒｅ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｎａｔｏｍｙ　ｓｔｕｄｙ，　ｔｈｅ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　ｆａｓｃｉａ，　ｅｒｅｃｔｏｒ　ｓｐｉｎａｅ　ａｐｏｎｅｕｒｏｓｉｓ，　ｌｏｎｇｉｓｓｉｍｕｓ，　ｍｕｌｔｉｆｉｄｕｓ　ｍｕｓｃｌｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｎｅｕｒｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｂｕｎｄｌｅ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｄｉｓｐｏｓａｂｌｅ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ，　ｍａｋｉｎｇ　ｔｈｅ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ．　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｏｐｅｎ　ａｐｐｒｏａｃｈ　（　ｇｒｏｕｐ　Ａ）　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｒａｓｐｉｎａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　（　ｇｒｏｕｐ　Ｂ）　ｗｅｒｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｆｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　１００　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｅｐａｒａｔｅｌｙ，　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｌｕｍｂａｒ　ｐａｒａｓｐｉｎａｌ　ｍｎｕｓｃｌｅ　ＭＲＩ　ｓｈｏｗ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．　ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｍｕｌｔｉｆｉｄｕｓ，　ｌｏｎｇｉｓｓｉｍｕｓ　ａｎｄ　ｅｒｅｃｔｏｒ　ｓｐｉｎａｅ　ａｐｏｎｅｕｒｏｓｉｓ．　Ｓｐｅｃｉａｌ　ａｎａｔｏｍｉｃａｌ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉｆｉｄｕｓ　ａｎｄ　ｌｏｎｇｉｓｓｉｍｕｓ　ｍａｋｅｓ　ｔｈｅ　ｓｍｏｏｔｈ　ｍｕｓｃｌｅ　ｇａｐ　ｂｌｕｎｔ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｗｈｉｃｈ　ｃａｎ　ｂｅ　ｅｘｐｏｓｅｄ　ｔｏ　ｆａｃｅｔ　ａｎｄ　ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ．　Ｍｅａｓｕｒｉｎｇ　ｆｏｌｌｏｗ：　Ｌ３－４，　Ｌ４－５，　Ｌ５－Ｓ１　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ－ｇａｐ　ｐｏｉｎｔｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｏｕｔｅｒ　ｅｄｇｅ　ｏｆ　ａ　ｓｍａｌｌ　ｆａｃｅｔ，　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｏｕｔｅｒ　ｅｄｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｕｌｔｉｆｉｄｕｓ　ｍｕｓｃｌｅ　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉｆｉｄｕｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃｏｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｌａｍｉｎａ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｍｉｄｌｉｎｅ　ｄｉｓｔａｎｃｅ，　ｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｈｒｅｅ　２．　５　－　３．０　ｃｍ．　Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｎａｋａｉ，　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ　ｗａｓ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｔｏ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ，　ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｍｕｌｔｉｆｉｄｕｓ　ｍｕｓｃｌｅ　ａｒｅａ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．　ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＰａｒａｓｐｉｎａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｉｓ　ｓｉｍｐｌｅ，　ｉｔ　ｃａｎ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｄａｍａｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｕｌｔｉｆｉｄｕｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｇｏｏｄ．Ｌｕｍｂａｒ　ｐａｒａｓｐｉｎａｌ　ｍｕｓｃｌｅ　ｇａｐ；　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ；　Ａｎａｔｏｍｙ；　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ１０．　３７６０／ｃｍａ．　ｊ．　ｉｓｓｎ．　１６７４　－４７５６．　２０１２．１９．　０１７３５１１００福建莆田，莆田学院附属医院骨科（陈宣煌，张怀志，郑祖高）福建医科大学附属第一医院脊柱外科（许卫红，胡建伟，陈荣生，李贵双）万方数据

骨外科规培计划206

膝关节解剖

膝关节是人体最大且最复杂的关节。膝关节的主耍结构含括股骨（femur）下端、胫骨（tibia）上端、及髌骨（patella﹔knee cap）之关节面﹐膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位﹐主要是前、后十字韧带（anterior and posterior cruciate ligaments）、内侧韧带（medial collateral ligament）、外侧韧带（lateral collateral ligament）、关节囊（joint capsule）及附着于关节附近的肌腱提供了关节稳定性。此外﹐关节中间内外侧各有一块重要的半月板（meniscus）除了可以吸收部份关节承受的负重外，亦可增加关节的稳定性。另外，藉由位于关节前后肌肉群的拉动，让关节可以弯曲及伸直。膝关节囊的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的，附着于该关节各骨的关节面周缘，覆盖关节内除了关节软骨和半月板以外的所有结构。滑膜在髌骨上缘的上方，向上突起形成深达5cm左右的髌上囊于股四头肌腱和股骨体下部之间。在髌骨下方的中线两侧，部分滑膜层突向关节腔内，形成一对翼状襞alarfolds，襞内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。还有不与关节腔相同的滑液囊，如位于髌韧带与胫骨上端之间的髌下深囊。整个关节有关节囊包裹成为关节空腔，独立的小环境，正常关节液体很少，一旦受伤可以有血性积液，时间较长变成黄色粘稠的液体；关节内伤病的往往有滑膜炎，活动多了就肿。积液多时浮膑试验阳性，即手指按髌骨有漂浮感并能感到髌骨与下方骨骼碰撞；滑膜有时会在关节缝隙处嵌塞引发疼痛，特点是关节负重时屈曲到某个角度疼痛，需要与髌骨软化症鉴别。（一）膝关节的主要结构由股胫关节和股髌关节构成的椭圆屈成关节。（1）股胫关节：由股骨和胫骨相应的内、外侧髁关节面构成椭圆关节。（2）股髌关节：由股骨的髌面和髌骨关节面构成屈戍关节。股胫关节头大，关节窝浅使两关节面不相适应，关节囊薄而松弛. （二）膝关节的辅助结构（1）半月板：由2个纤维软骨板构成，垫在胫骨内、外侧髁关节面上，半月板外缘厚内缘薄。内侧半月板：呈“C”字形，前端窄后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。外侧半月板：呈“O”字形，外缘的后部与腘绳肌腱相连。作用：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。（2）翼状襞：在关节腔内，位于髌骨下方的两侧，含有脂肪的邹襞，填充关节腔。作用：增大关节稳固性，有缓冲震动的功能。（3）髌上囊和髌下深囊：位于股四头肌腱与骨面之间。作用：具有减少腱与骨面之间相互摩擦。（4）加固关节的韧带 ①前后交叉韧带：位于关节腔内，分别附着于股骨内，侧髁与胫骨髁间隆起。作用：防止股骨和胫骨前后移位。 ②腓侧副韧带：位于膝关节外侧稍后方。起于：股骨外侧髁；止于：腓骨小头。作用：从外侧加固和限制膝关节过伸。 ③胫侧副韧带：位于膝关节的内侧偏后方。起于：股骨内侧髁；止于：胫骨内侧髁。作用：从内侧加固和限制膝关节过伸。 ④髌韧带：位于膝关节的前方，为股四头肌腱延续部分。起于：髌骨；止于：胫骨粗隆。作用：从前方加固和限制膝关节过度屈。（三）膝关节的基本运动：屈伸（四）膝关节的运动特点：（1）当膝关节完全伸直时，胫骨髁间隆起与股骨髁间窝嵌锁，侧副韧带紧张，除屈伸运动外，股胫关节不

人工膝关节置换手术入路介绍

人工膝关节置换手术入路介绍(一) 人工膝关节置换术目前已成为治疗某些膝关节疾病的标准手术之一。全膝关节置换术在解除病人膝关节疼痛、保留功能、矫正畸形等方面都取得了很大的成功，其疗效令人鼓舞。我国人工膝关节置换术正在逐年增加。在国外，全膝关节置换手术的数量已与全髋关节置换术相近。全膝关节置换术的成功不仅取决于正确地选择病人，选用设计合理、质量优良的假体，正确的手术操作也是非常关键的。本文主要对全膝关节置换手术操作中的手术入路进行介绍。 1 皮肤切口常用的人工膝关节置换术手术入路的皮肤切口包括膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口(见图1)，其中以膝正中皮肤切口最为常用。自髌上缘以上5～7 cm处至胫骨结节内侧做膝关节前正中皮肤切口，此切口较弧形切口瘢痕小，术后皮肤一旦出现感染或愈合问题，不易直接与关节囊相通。最好在膝关节屈曲状态下作切口，可使皮下组织翻向两侧而增加显露范围。如果以前的手术切口瘢痕位于可利用的部位，通常应将其包括在切口中。如果存在多处切口瘢痕，因为膝前部皮肤血供主要来自内侧，所以应选用最外侧可利用的切口瘢痕。一般如以前有内、外侧皮肤切口或横切口，则不能用前正中切口。皮肤切口应有足够的长度，以避免牵开过程中皮肤张力过大，从而导致皮肤坏死。 2 关节囊切口图1 - 图2 略切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层，于深筋膜浅层与其深层之间进行剥离，剥离范围不宜过大，且应层次清楚，手法轻柔，严禁钳夹皮肤。关节囊入路有几种方式，各有优缺点，下面分别叙述。 2.1 内侧髌旁入路(Medial Parapatellar Approach) 内侧髌旁入路被认为是经典的膝关节置换术的手术入路，朗金柏克(Von Langenbeck)[1]最早对此入路进行了详细的描述，因此该入路又称Von Langenbeck入路(见图2)。自切口上端向下，在股四头肌腱中内1/3沿纵轴切开股四头肌联合部分，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘(注意保留髌骨内缘少许髌腱组织，以便于术后缝合关节囊)，向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，打开关节腔。然后向外翻转髌骨，暴露整个膝关节前部，必要时可切除髌下脂肪垫。屈膝90°，松解内侧关节囊胫骨附着部，切除内外侧半月板，凿除胫骨平台边缘增生骨赘，这在骨性关节炎伴有膝内翻畸形的病人尤为重要。切除前交叉韧带，充分暴露膝关节腔。修正股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘，如果滑膜增生严重，则尽量予以切除。该入路的优点是能提供良好的暴露，且很少有胫骨和股骨的并发症，手术难度小，至今仍为很多骨科医生所采用。然而，这种入路的髌股关节并发症的发生率在5%～30%，包括髌骨半脱位、脱位及血运受损造成的骨折等，其中较为引人注意的是术后髌骨半脱位发生率有10%。众所周知，以上并发症主

膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖概要

膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖虽然膝关节镜手术技术目前已经成为骨科的基本技术之一，但是它的发展历史仅仅只有40 余年。1969 年，关节镜的先驱日本学者Wantanabe 及其同事首次介绍了膝关节镜手术技术。从此之后，多位学者对关节镜的成像系统、光导系统、动力系统和镜下操作器械进行改进，使之从早期的基本的诊断技术逐渐发展为集诊断和多项精细治疗技术于一身的骨科基本手术技术。与传统开放手术不同，膝关节镜手术经过数个直达关节腔的小创口进行，我们称之为“通道(portals)”。为了避免损伤重要组织结构，通道的建立也要符合膝关节局部解剖的要求并有其相关的手术技巧，本文着重介绍膝关节镜手术入路解剖及相关临床内容。 1 膝关节镜手术的应用解剖膝关节是由股骨远端、胫骨近端、髌骨共同组成的滑膜关节，与膝关节镜手术和入路相关的解剖结构除了上述3 个骨性结构外，还包括半月板、关节软骨、关节滑膜、髌下脂肪垫、髌上囊、内外侧沟、前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posteriorcruciate ligament，PCL)、内外侧副韧带、腘肌腱、内侧髌股韧带、鹅足、后纵隔、腘窝的血管神经束等。膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。手术前描记这些体表标志(图1)，有助于关节镜初学者准确地建立手术通道。

图1右膝关节镜体表标记P:髌骨;PT:髌韧带;TT:胫骨结节;A-line:关节线;AL:前外侧入路;AM:前内侧入路 2 膝关节镜手术入路的建立 2. 1前外侧通道(anterolateralportal) 前外侧通道是膝关节镜手术最基本的手术通道，膝关节镜手术建立的第1 个通道通常由前外侧通道开始。具体方法：膝关节屈曲90o，触及髌骨下极，顺其向下确认髌韧带外侧缘，同时确认膝关节外侧间隙。在关节外侧间隙近端约1 cm，对齐髌骨外侧缘的位置(即髌韧带外缘)，此处按压时可以感觉阻力较小，习惯上称之为“软点”。在此处使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髌韧带朝向股骨髁间窝方向做一戳口，切开关节囊。此时应该注意避免刀片戳入太深而伤及外侧半月板前角或髁间窝内的韧带组织，也可使用小直血管钳辅助戳开关节囊并扩大内口以方便关节镜鞘管引入。关节囊切开后，使用钝头的鞘管内芯(trochar)连同鞘管插入到髁间窝，然后轻柔伸直膝关节，改变trochar 的方向使之滑过股骨滑车进入到髌上囊。撤出trochar，置入30o关节镜镜头，关节腔内注入生理盐水。前外侧通道涉及局部解剖结构比较简单，由浅至深依次是皮肤、皮下组织、深筋膜、髌下脂肪垫外侧部分和关节滑膜层。通道周围没有重要的血管、神经、肌腱等结构，通道朝向股骨髁间窝方向，内口位于外侧半月板前角上方。器械插入角度或位置错误可能导致关节软骨或半月板前角损伤。一般在建立前内侧通道之前，可以先做膝关节腔的初步探查。探查顺序一般为：髌上囊(图 2)、髌股关节(图3)、外侧沟(图4)、内侧沟(图5)。探查内容包括关节滑膜形态、有无屈伸过程中与股骨前髁嵌顿的异常滑膜皱襞、髌股关节软骨情况等，关节内游离体常见于髌上囊和内外侧沟。探查结束后逐渐屈曲膝关节，使镜头滑过内侧髁表面进入内侧间室前侧。 2. 2前内侧通道(anteromedialportal) 膝关节屈曲90o状态下，镜头进入内侧间室前方间隙后，即可在镜下创建前内侧通道，具体方法：旋转镜头使视野朝向前侧，可以观察到内侧半月板前角的边缘和前侧关节囊，按压内侧“软点”(内侧软点的确定方法与外侧类似)，在镜下观察以评估前内侧通道皮肤入点，这时使用腰穿针头有助于准确建立前内侧通道(图6)。使用一注射器针头向髁间窝方向刺入关节腔，镜下调整针头在关节囊上的出针点，使之位于内侧半月板前角边缘近端约0. 5 cm。腰穿针方向尽可能平行于胫骨平台，与建立外侧通道略有区别的是，前内侧通道可距离髌韧带内侧缘1 ~1. 5 cm 处建立，过于靠近髌韧带边缘的前内侧通道对ACL 解剖位重建不利。腰穿针定位满意后拔除，沿相同入点和方向使用11#尖刀片横向皮肤戳口进入关节囊，