2013年第二季度病案室安全检查记录

检查内容执行情况存在问题及缺陷整改措施

病案信息安全病案信息安全执行优秀无暂无需整改，继续执行制度

回避与保护患者隐私规范回避与保护患者隐私规范执行优

秀

无暂无需整改，继续执行制度

病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、

防高温措施良好，执行良好

病案库有一遮光窗

帘陈旧破损

及时更换破损窗帘，定期检查，确

保病案室资料安全

非法借阅无非法借阅，执行优秀无暂无需整改，继续执行制度

病案室消防器械完善度

病案室消防器械完善，无过期现

象，制度执行优秀

无

暂无需整改，继续执行制度

病案保护及信息安全制度流程

病案保护及信息安全制度流程集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

病案保护及信息安全制度信息安全保障：一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案管理规定，出具相应证明。（1）患者本人或代理人，（2）死亡患者近亲属，（3）保险机构，（4）公安司法机关。七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。八、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。病案安全保护：一、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。二、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。

三、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。五、防光：配备遮阳设施。六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。七、防不适宜温湿度：病案室配备专业的除湿设备。

病案室安全防护制度

病案室安全防护制度病案是具有法律效用的重要患者就诊记录，病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门，保管的病案资料数量大、存放集中，是需安全保障的重点部门。为确保病案的安全性，特制定本制度。一、病案室工作人员日常安全职责分工（一）病案库房由库房管理员专人管理，负责核查库房的安全情况，并检查防盗、防潮、防尘等设备是否在位，出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修；并在离开库房时要关好门窗和切断电源，确保库房安全。（二）工作日在病案室公共办公室区域设置值班人员，负责日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三关：垃圾清、烟蒂清、工作场所清；关电源、关门窗、关水（煤气）。二、病案室防盗管理（一）医院为病案室安装坚固的门窗及门锁，仅为科室工作人员配备钥匙；（二）医院在病案室安装摄像头，由监控中心负责日常情况监控；（三）库房管理员负责对进出病案室的人员进行把关，原则上只有库房管理员可进入库房，严禁非工作人员进入库房。三、病案室防火管理

（一）医院在病案室固定位置配备消防器材，科室内设置消防员负责科内日常火灾隐患检查，及时报告存在问题，并每月检查二次消防器材是否在位。（二）严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室库房，严禁在库房内吸烟及使用明火，使用电器设备须远离纸张、病案等易燃物品。四、病案室防水/防潮管理（一）医院为病案室库房配置温湿度仪、除湿机等温湿度测量控制设备；（二）科内所有病案及电脑等均需垫高摆放，不得直接放置在地面上；（三）库房管理员每日根据温湿度仪测出数据调整除湿机及空调等的工作状态，使温湿度适合病案保管的范围；（四）逢雨季等自然气候变化时，库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查，发现问题立刻报告后勤保障部。五、病案室防虫、防尘管理（一）医院为病案室配置吸尘器等除尘设备，由库房管理员每日清洁库房及病案架，保持室内环境整洁；（二）库房管理员负责在病案架内分散放置防虫、防霉药物，且每季度进行更新。六、病案室各类信息安全管理（一）病案室工作人员均有保护每份病案信息及各类数据统

病案安全管理措施

病案安全管理措施为最大限度地防止灾害对病案资料可能造成的损害，切实维护病案资料的实体安全，特制定病案安全管理措施。一、安全管理原则 1、以防为主，建立病案室安全检查制度，树立预防重于抢险的意识。病案管理人员应对库房安全情况经常进行检查，发现问题和隐患及时报告医务科。 2、完善抢险救灾器材配置，消防器具应每年检查一次，保证消防设备完好、消防通道畅通。 3、进行防灾的日常训练工作：病案管理人员应熟悉抢险职责、消防器具的存放、位置、使用方法等，做到责任到人，措施到位。二、安全管理要求 1、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。 2、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。 3、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。 4、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。 5、防光：配备遮阳设施。 6、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。 7、防不适宜温湿度：病案室配备专业的除湿设备。 8、非工作人员不得随意进入。三、应急预案流程 1、凡发现病案库房任何部位有被烧烤异味或库房屋顶地面漏水等异常现象，立即向上级领导汇报，请相关人员共同查险源。同时在可能的情况下利用一切应急抢险工具阻止灾情，保护未受损的病案。 2、发现库房进水时，应立即通知后勤科，查找原因，排除隐患，堵塞漏洞。并采取一切排水措施，以保障档案资料的安全。 3、发现病案库区灾险情况较严重，应立即呼叫后勤科抢险或报警，并同时向医院最高领导汇报，必要时紧急启动医院公共卫生突发事件应急预案。现场工作

人员必须绝对服从，不得各行其事。 4、消防队到来之后，由参加抢险的医院最高领导及时简介险情，一切听从消防人员的指挥。四、险情消除后，立即作好以下工作（1）抢救能够补救和修复的病案。（2）将灾害发生原因，造成损失及处理结果报告医院。五、奖惩根据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对消极冷漠，贻误战机，不听指挥者给予处分，对有关事故责任人将按有关规定严肃处理。重庆协和医院制

病案保护及信息安全制度

病案保护及信息安全制度集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

一、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。二、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。三、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。五、防光：配备遮阳设施。六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。七、防不适宜温湿度：病案室配备专业的除湿设备。

病案安全管理相关制度

保护病案及信息安全的相关制度一、加强病案保护 1、严格执行借阅、复制规定,复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。 2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。 5、监督科研人员在临床医学报告及研究中,未经患者本人同意,不得用患者的真实姓名、片对外公开报,也不得作为文学作品的方式报道。二、加强病案监督 1、加强病案管理,严格按规定收集、理、档,防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理,在利用时也应区别对待。 2、维护病案安全、实、始性,不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正,并按情节严重程度给予不同的处罚,对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚,甚至追究其刑事责任。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订, 对病人的隐私了解的较多，因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密,守口如瓶，不得外泄,不得张扬,任意传播。更不能利用工作之便索取非法利益。

防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施 1、在防尘工作方面，经常性的除尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫，节假日全面大扫除；适时开、关闭档案库房门窗，防止尘灰、烟雾进入档案库房及档案橱内。定期擦拭档案室地板、档案橱表面、橱内的灰尘，保持档案橱、档案自身的干净清洁。 2、在防火工作方面，档案库房门上挂有“严禁烟火”的警示牌，无关人员不得进入档案库房，需进入档案库房的人员一律严禁烟火、抽烟；下班时切断电源；灭火器定点放置，不得随意移动或拿作他用，定期检查，对失效过期的灭火器适时更换，使其保持良好的灭火状态。 3、在防盗工作方面，档案库房配备了防盗网、铁窗铁橱，并保持良好的工作状态。下班时关锁好门窗，上班时检查档案库房门窗、铁网、铁橱、档案是否完好。 4、在防潮工作方面，防止雨水进入档案库房，每天掌握库房内的湿度变化情况，库内库外设置温湿度计，作为库内库外湿度比较。当库内湿度大于库外时，采取抽风、排气、打开库房门窗进行通风或关闭门窗启动除湿机；当库房湿度小于库外湿度时采取关闭门窗等措施将库房湿度控制在45％―60％范围内。 5 、在防高温工作方面，注意掌握高温气候条件下，库房温度的变化情况，当库房温度大于或小于库房温度（标准为14℃--24℃）时采取排气、抽风、通风或启动空调机进行降温，使库内温度控制在标准范围内。 6、在防光工作方面，给档案库房门窗装上了防光布帘外，注意防止太阳日光直射档案库房，严禁档案纸张材料搬到太阳下暴晒。做好除湿、降温、防光工作，有效防止档案纸张材料发生霉烂、变质、字迹褪色。 7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治虫害档案的工作。库房内严禁存放任何杂物。定期施放杀虫驱虫药物，并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物。定期做好库内库外的防虫灭虫工作。每月翻动橱内档案二次，查看虫害档案情况，一旦发现虫害档案，立即采取措施扑灭虫害，防止虫害档案的漫延。 8、在防腐工作方面，档案库房内经常性的进行抽风、通风，保持室内空气清新，严禁有害气体、物品进入档案库房，定期施放、更换防腐药物，净化库房周围环境，保持库房内清洁。

病案室消防安全管理规范

病案室消防安全管理规范一、安全管理的原则 1、以防为主，建立防火安全检查制度，树立预防重于抢险的意识。病案管理人员应该对库房及科室安全情况经常进行检查，发现安全问题和隐患应该及时汇报。 2、完善灭火器材配置，消防器具应定期检查，保证消防器具完好，消防通道畅通。 3、进行防火的日常训练工作：病案管理人员应该熟悉抢险职责、消防器具的存放、位置、使用方法等，做到责任到人，措施到位。 4、不使用明火，走前关窗及气短电源。 5、定期检查水源电路情况，发现问题立即处理。二、救援工作的原则 1、统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合； 2、明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断； 3、救助中，要坚持先主次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。 4、病案室所有工作人员都有职责和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。翁牛特旗医院 2013.02.05 物业安保培训方案

为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。 4) 工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事

医院质量和安全管理方案

天等县人民医院 2017年医院质量与安全管理方案一、指导思想落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。二、制定依据根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。三、医院质量管理体系（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。 1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。 2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

主任委员由各副院长担任，协助院长致力于质量与安全管理和持续改进，在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用，委员由各职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量管理委员会的工作，检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况和有效性，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进，定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，需要时可临时召开会议研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。（二）管理层：包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门。 1．各质量相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会和安全生产管理委员会，主要职责：在院长的领导下，依据医院总体质量与安全管理目标，履行各质量相关委员会的职责，发挥委员会功能，分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进。定期召开会议研讨本领域内质量与安全相关问题，向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，提出改进方案，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。 2.质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，在院长的领导下，履行《医院质量与安全管理委员会职责》，协调各职能部门的质量与安全管理工作，对全院质量与安全管理工作进行审核、评价和监督，定期向委员会做工作汇报。

病案室安全管理制度示范文本

病案室安全管理制度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

病案室安全管理制度示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。一、管理人员应严格遵守各项安全操作规程。二、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟。三、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并经常维护保养。四、电器设备和供电线路经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。六、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。七、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源，关好门、窗，才能离开。

请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion

病案室安全管理制度标准范本

管理制度编号：LX-FS-A97156 病案室安全管理制度标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

病案室安全管理制度标准范本使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。一、管理人员应严格遵守各项安全操作规程。二、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟。三、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并经常维护保养。四、电器设备和供电线路经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。六、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。

七、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源，关好门、窗，才能离开。请在该处输入组织/单位名称 Please Enter The Name Of Organization / Organization Here

病案管理委员会会议记录文本

病案管理委员会会议记录会议时间：2011年3月2日会议地点：四楼会议室参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月2日召开新一年病案管委会会议，会议内容记录如下：根据病历质量检查结果，近期病历书写存在的问题有： 1、字迹潦草和涂改问题； 2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 3、住院病历没有药物过敏史； 4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施。 5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录； 6、手术同意书必须由患者本人签字；据以上问题，本年度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。 5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

病案管理委员会会议记录会议时间：2012年2月10日会议地点：四楼会议室参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华杨志燕何敏华为了进一步加强医院病案管理，发挥病案管理委员会的作用，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于2月10日召开本年度病案管委会会议，会议内容记录如下：根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题；有冒名签字现象等。跟据以上问题，本季度的工作重点： 1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）； 2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度； 3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范； 4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。同时要为病历的管理，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为医疗质量贡献力

医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。（三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提咼住院病案首页数据质量。二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。（一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。（二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。（三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级

质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。（五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。（六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。（七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。（八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。（九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。（二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。（三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。（四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。（五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖励。四、各类人员对病案的职责

病案安全管理应急预案

病案安全管理应急预案 1总则 ①有效预防、及时处理和解决档案管理工作中的突发事件，达到快速有效援救，减少损失，制定本预案。②突发事件是指人为或自然因素引起的突发性的、危及或可能危及病案安全，严重干扰病案室工作秩序，需要采取应急处置措施以应对的事件。如漏雨、跑水、电线私拉乱扯和老化短路，起火等引起的事件；自然因素是指由自然现象，如地震、雷电、洪水等引起的事件。③突发事件应急处置应按照预防为主、防救结合、常备不懈的方针，及时快速妥善处置，最大限度的减少突发事件对病案造成的损毁。④凡涉及病案保管的科室、部门和个人，均应遵守本预案中的规定。２处置机构为做好病案管理突发事件应急处置工作，成立南部县人民医院病案管理突发事件应急工作小组（以下简称"应急领导小组"），其中病案工作分管院长为组长，病案统计科长为副组长，各科室、部门负责人及病案管理人员为成员。"应急领导小组"的主要职责是：发生突发事件危及病案室档案、资料安全时，具体组织事故处理、救灾管理和协调工作，及时统计受灾影响范围和受灾程度，向院领导和上级主管部门做好

情况汇报。３处置目标 ①采取最有效行动消除突发事件对档案、资料的威胁。 ②抢救处于危险状态的档案、资料，并将抢救出的档案暂时存放在安全地带，由专人看管。 ③保护未受损的病案、资料。４处置程序 4.1预案启动①发生病案管理突发事件，由本院病案管理员或现场第一人立即发出警报，及时抢险，同时向"应急领导小组"领导提出启动本预案的建议。②请示启动本预案的主要内容包括：事件概括、启动建议、参与处置的部门名单。 4.2处置措施 4.2.1一般性灾险的操作步骤①凡发现病案室有被烧烤异味或屋顶地面漏水等异常现象，每个人都有责任立即告知病案室管理人员，共同查找险源。如果险情不大，自己能处置的，除发出警报外，要立即采取切实可行的办法迅速扑灭险情。②及时报告"应急领导小组"领导。③查明原因，堵塞漏洞，彻底解决问题。 4.2.2较大灾害的抢救步骤凡发现病案室灾险情况较严重，搞不清虚实、或估计依靠自身力量不能处理的，应立即发出警报，同时报告"应急领导小组"领导。有关责任人应指定专人迅速完成以下工作：①立即拨叫消防电话及抢险救灾

病案室安全管理制度通用版

管理制度编号：YTO-FS-PD896 病案室安全管理制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

精品制度范本编号：YTO-FS-PD896 2 / 2 病案室安全管理制度通用版使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。一、管理人员应严格遵守各项安全操作规程。二、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟。三、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并经常维护保养。四、电器设备和供电线路经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。六、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。七、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源，关好门、窗，才能离开。该位置可输入公司/组织对应的名字地址 The Name Of The Organization Can Be Entered In This Location

病历管理规定

西安市第一医院病历管理规定为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。一、病历（案）管理的重要性病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与之相关的具有法律意义的文件。病历是病情发展的记录，是确认医疗机构诊疗措施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作为如此重要的书证材料，病历的书写要符合严格的规定，才能具有科学性和真实性。《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。二、病历质量控制与评价病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。（一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病因的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。（二）医务处向每一位临床医师发放《病历书写基本规范》，并定期组织学习《病历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本书写规范》。（三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达100%。

（四）患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%，在7个工作日内回归病案室100%。（五）采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9—CM—3，对出院病历进行分类编码。（六）病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。（七）不合格病历单项否决内容（17项）：项目单项否决内容一、病案首页 1、首页医疗信息未填写 2、传染病漏报二、入院记录缺入院记录（实习医师代号视为缺入院记录）三、病程记录 1、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划 2、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 3、死亡病例缺死亡前的抢救记录 4、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 5、缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 6、新开展的手术与大型手术缺有科主任或授权的上级医师签名确认 7、缺手术记录四、出院（死亡记录）缺出院（或死亡）记录五、辅助检查缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单六、基本要求 1、缺整页病历记录造成病历不完整 2、有明显涂改 3、在病历中募仿他人或代他人签名

病案室安全管理制度

病案室安全管理制度 1.0 目的为病案资料的管理工作提供依据。 2.0 适用范围信息管理部门对病案室病案资料管理工作进行监督。 3.0 工作规范 3.1 库房的防护措施 3.1.1 防火:严禁在库房内存放易燃易爆物品，严禁吸烟;经常检查电源、线路，及时维修，工作人员离开时要切断电源;库房外配备消防器材，并定期检查，使其保持良好状态。 3.1.2 防虫:病案、图书入库前要清洁，对有可能感染害虫的病案须进行彻底的消毒处理;保持库房内外环境清洁卫生，尽可能控制库房温度和湿度在要求的范围(温度14?,20? 、湿度45,65%)，防止害虫的生长和繁殖;放置防虫剂;经常检查病案、图书，发现害虫及时杀虫。 3.1.3 防光:病案库房内光源采用白炽灯，拉厚窗帘布，防阳光直射到病案架上，减少紫外光的透过量。 3.1.4 防尘:图书、病案进库前先除尘，经常用湿布揩擦库房门窗、装具，采用吸尘器或湿式拖地清洁地面;搞好库房周围环境，净化周围空气;利用病案、图书时要注意防尘。 3.1.5 防潮:下雨天及潮湿天气时关紧门窗，湿式清洁地面后及时用风扇吹干，揩擦装具时湿布不能滴出水;库房湿度大于 65%时，利用空调进行抽湿。 3.1.6 防微生物:减少库房污染，合理通风;减少带菌的衣物、工

具、病案进入库房;保持库房墙壁、天花板、地板、装具的干净;放置有效的防霉剂。 3.2 防病案丢失措施 3.2.1 按医院规定的病案归档时限及时回收出院病案，对应到期归档而未归档的病案及时追查，确保出院病案100%归档。 3.2.2 病案利用者原则上限于本院医务人员，并办理借阅手续，用毕及时归还;非直接从事临床、教学和科研的本院人员、实习人员无权使用病案;进修医生借阅病案时须先经所在科主任批准后方可借阅;病案在院内各科传送时，由本院工作人员传递，不得交由病员或陪护人员自行携带。院外人员须持单位介绍信并经本院信息科批准后方可当面借阅、摘录，原病案不得外借。对借出病案经常检查，对到期未归还病案及时催还，以防丢失。 3.2.3发现病案丢失时，及时向信息科回报。 3.3 病案、统计资料保密措施 3.3.1 根据国家档案的保密法规和医药卫生材料的保密规定要求对病案、统计资料进行保密;对属于单位、部门和个人的秘密要保密，维护病人的隐私权，不得泄露病人的个人信息。 3.3.2 对病案、统计资料要求安全存放，专人负责，使用者不得擅自翻印或复制病案、统计资料。对报废的统计报表要销毁，防资料外泄。 3.3.3 对电脑系统中的病案、统计管理系统使用设置使用权限，加 8位数的中英文密码，非本科工作人员不得进入系统查阅资料。

病案管理委员会会议记录

病案管理委员会会议记录会议时间：会议地点：参加人员：会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于7月28日召开了本月病案管理委员会会议，会议内容记录如下：本次检查发现的主要问题为： 1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或不正确 2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述； 3、查体：个别病历查体与诊断不相符； 4、入院记录无医师或病史叙述者签字，个别病历无审阅医师签字。 5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善。 6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况。 7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象。原因分析：部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉；部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。因此，一些老问题总是屡禁不止。另外，有关人员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。

通过检查，会议组制定了以下几条后期工作重点： 1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生； 2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩； 3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。 4、科室质控小组要发挥应有的作用，突出对重点环节的管理，有针对性地加强科室日常管理和监督检查，保证医疗有效安全。对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因，进行持续改进。 5、各科室主任及护士长应严格监督本科室医师病历书写，及时发现错误并纠正错误。 6、应相应制定一些优秀病历及乙级丙级病历奖惩措施。 7、病案管理委员会及质控办应完善相应制度及方案，加强病案管理，提高病案质量，防范于未然。

病案管理委员会会议记录

病案管理委员会会议记录 The latest revision on November 22, 2020

病案保护及信息安全制度

编号：SM-ZD-55981 病案保护及信息安全制度Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

病案保护及信息安全制度简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。信息安全保障：一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予

病案室复审准备的材料明细

二十三、病历（案）管理与持续改进评评审标准备查材料 4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 1.病案科室简介资料 2.病案室人员名单，包括职称、资格、执业范围等 3.设备设施清单 109 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

1.病案室相关工作制度和人员岗位职责 2.病案室工作流程 3.病案室工作人员培训计划、培训资料及培训记录 4.病案室对制度和流程落实情况进行检查的记录 5.职能部门监管记录 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记 1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科室对病历书写规范进行监督检查记录 2.职能部门对病历书写监管评价记录 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 1.门、急患者就诊记录 2.急诊留观病历

3.质量管理相关部门、病案科及临床各科对病历书写规范进行监督检查记录 4. 职能部门对病历书写质量整改措施的追踪与效果评价记录 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 1.为患者及时调取病历的相关规定及流程 2.职能部门对病案保存与使用情况检查记录 4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 1.临床科室自查及主管部门督查记录 2.职能部门对整改措施落实情况评价记录 4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。 1.临床科室对本科室病历书写评价记录 2.职能科室对病历书写督查与评价记录 4.23.2.6 保持病案的可获得性。