按等级医院评审标准实施麻醉科管理
等级医院评审麻醉科输血相关要求解读及输血体会
1.有手术中用血的相关制度与流 程，手术用血有严格的指征
C级 要 求 详 解
手术中输血流程(术前已备血的）
1、麻醉医师根据术中病人病情及失血情况确定血液制品类型及数量，血库联系后， 根据术中需要开具取血卡，连同用血审批单回执去血库取血。 2、输血科做血型试验和交叉配血试验，复核后通知麻醉科取血。 3、取血者（必须是医务人员）与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、 门急诊∕病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外 观等，分别签字确认。 4、巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。 5、巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：科别、床号、姓名、性别、 年龄、住院号、交叉配血试验结果、ABO血型、Rh血型。核对输血单与血 袋信息：血型、血袋号、血液成分、有效期、血液质量、血量等，核对无 误后，双方在输血单上签名。 6、巡回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共 同参与核对，确认与输血单信息相符后开始输血。 7、取0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。 8、无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。 9、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。 10、观察有无输血反应。 11、输血完毕，再输入适量生理盐水。 12、根据医嘱输入其他液体。
3.积极开展自体输血
自体输血注意事项 （自身输血指南 《临床输血技术规范》附件 二
2000年）
C级 要 求 详 解
① 自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考 虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血， 术中应予以重视。 ②适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会 受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。 ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和 血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积 >0.20,凝血不会受到影响。与自身贮血相比，ANH方法简 单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严 密监护下，可以安全地进行ANH方法简单、耗费低；有些 不适合自身贮血的患者，在麻醉医师的严密监护下，可以 安全地进行ANH；疑有菌血症的患者不能进行自身贮血， 而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液 回收，但可以应用ANH。 ③回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的 血仍有着差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取 决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会 造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动 化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过 快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。 ④术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。
医院等级评审标准·检查方法·麻醉专家培训修改新
实地考察疼痛门诊
要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备
评分标准：0分：未建立疼痛门诊；1分：每周开放日少于3天，无独立治疗室；2分：每周开放少于5天，有独立治疗室，但未配备抢救药物和设备；3分：每周开放5天，有独立治疗室，抢救药物和设备配备齐全
要点：询问3名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看2009年医院人事科评价记录
评分标准：0分：3人都不知道；1分：2人不知道，缺10%以上人员的评价记录；2分：1人不知道，缺10%以内人员的评价记录；3分：全部知晓，有完整评价结果及记录
99
制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估
*(1)建立并执行10项工作制度，执行情况按规定记录
103
建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进
*(1)成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录，（科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录）
二类指标
（八）麻醉质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
80
麻醉安全
（1）麻醉死亡率：
三级甲等≤0.025‰
三级乙等≤0.05‰
二级甲等≤0.075‰
二级乙等≤0.1‰
（2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率≤0.5‰
（1）查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。
（2）查麻醉记录单
检查说明：
编号
评审内容
检查要点
检查方法
98
实行麻醉医师资格审查与分级管理制度
*(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理
三甲医院麻醉科医疗质量评价标准(中华医学会参考)
中华医学会麻醉学分会“关于卫生部三级甲等医院评审”中麻醉科医疗质量评价标准的参考草案为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、准确地评价医院麻醉科的医疗质量与管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作的核心内容，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。
根据卫生管理法律、法规及规章的有关规定，在中华医学麻醉分会指导下制定并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》主要针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参照执行，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检查和监督。
《标准》涵盖科室设置与功能、人员配备、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。
现叙述如下：一、组织结构与功能结构管理是过程管理的重要基础，规范医院麻醉科的组织结构是从整体上保障与提高医疗质量的重要前提。
国家卫生部在1989年发布【89】第12号文件，明确麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、急救、心肺脑复苏、重症监测治疗和疼痛的研究与诊疗。
卫生部27号文件，又将麻醉科确认为医院的一级诊疗科目，代码“26”。
这不仅是麻醉科开展业务工作的依据，更是医院麻醉科与临床各科特别是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态的重要保证。
麻醉科组织结构及其要求如下：（一）建科指标要求1．成立麻醉科（1）凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科；（2）麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件；（3）三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作（二）临床麻醉指标要求1.手术室内和手术室外麻醉能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度2.麻醉前检查、评估与准备（1）麻醉前检查、评估与准备；（2）必需具备以下三种模式之一：①安排专人按规章进行此项工作；②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广3.麻醉后恢复室（RR）的建立与管理（1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；（2）RR床位与手术台比例一般科室≥1:4，重点科室≥1:2；（3）有RR建设管理规范，并能认真执行4.麻醉医师分级管理制对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同的麻醉与监控任务（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）指标要求1.围术期重症监测治疗（1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录；（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录；（3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录；（4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设（1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；（2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2；（3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；（4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房；（5）有AICU建设管理规范并认真执行（四）疼痛诊疗指标要求1.急性疼痛诊疗（1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具备相应的条件、设施与设备；（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度；（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南2.慢性疼痛诊疗工作（1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；（3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等二、人员配备提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。
三级综合医院麻醉科评审标准考评办法
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
【现场核查】抽取一定时间段手术病例50例（其中实施全身麻醉、硬膜外阻滞等麻醉方式分别占一定比例），通过麻醉记录单核对麻醉医师资格分级授权管理情况，无一例超权限操作情况。
4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】
2.从职能部门的检查记录中抽取1各事例作为案例，评价职能部门的检查、反馈及改进措施是否按要求执行，整改是否有效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2．麻醉单及相关记录真实、准确完整，符合规范，合格率100%。
【现场核查】抽取手术病例20份，
1.抽查病历中的手术安全核查记录单，麻醉师参与率100％；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【跟踪核实】从职能部门或科室的检查记录中，随机抽取1个检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果，整改有效率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并。
4．7．1．4
手术麻醉人员配置合理。
【Ｃ】
1．人员配置合理，基本满足临床需要。
2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的麻醉科各岗位职责。
2在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）
3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相关要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【现场核查】
医院等级评审麻醉科必备资料一
医院等级评审麻醉科必备资料一目录➢麻醉医师资格分级授权管理制度➢麻醉恢复室的管理制度➢麻醉恢复室护理工作制度➢麻醉恢复室护士长职责➢恢复室护士职责➢病人交接制度（与手术室、与病房）➢毒、麻限制药品管理制度➢医疗器械使用、消毒和保养制度1、麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V 级（ASA） I ASA 分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新展开项目、科研手术。
4、参考手术分级标准。
二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任职2年以上者。
2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任职3年以内。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任职3年以上者。
内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则
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内蒙古自治区三级综合医院评审标
准及实施细则
第二章医院服务
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第三章医院安全与管理
二.患者安全管理
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第四章医疗质量安全管理与持续改进
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内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则。
2020医院评审细则任务分解-医疗-麻醉科
4.7.3.1.C.2
麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能 独立实施麻醉的麻醉医师。
C 4.7.3.1.C.3 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。
复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监
4.7.3.1.C.4 护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，定期维护设施设
备，有维护记录。
4.7.3.1.B.1 科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。
4.7.3.1 麻醉后复 苏室合理 配置，管 理措施到 位。
4.7.1.1.C.1 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度。
C 4.7.1.1.C.2 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
4.7.1.1.C.3 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
B 4.7.1.1.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。
评分或Aldrete
评分
4.7.3.2.C.3 有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录。
B
4.7.3.2.B.1 科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改 4.7.3.2.B.2 主管部门对麻醉复苏患者标准落实情况有检查与监管。
A 4.7.3.2.A.1 持续改进有成效，患者入、出复苏室管理到位。
效地执行
4.7.4.1.B.2 主管部门有检查与监管。
。
A 4.7.4.1.A.1 持续改进有成效，术后镇痛治疗管理规范。
4.7.5.1
4.7.5.1.C.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指
建立麻醉 科与手术 科室和输
C
4.7.5.1.C.2
有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障术中输血及 时、合理、安全。
A 4.7.1.1.A.1 持续改进有成效，麻醉医师专业理论和专业技能不断提
二甲医院评审标准与评价细则
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。
5
现场考核。抽查 2 一 业范围，了解 有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣 3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。
考核医院领导班子、职能处室负责
划、无总结一科扣 1 分。
3
查年度工作规划中长期发展规划 文件。
①无年度计划扣 1 分，无中长期规划 扣 1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。
3
查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。
无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。
制度、规范、规章等实施文件和组
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（三） 依 法 执 业 (20
分)
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。
5
织培训计划。重点是：《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条 例》、《执业医师法》、《护士条 例》、《母婴保护法》、《侵权责 任法》等。②提供法律法规督促检 查的记录和整改措施。③检查法律
二甲医院评审标准与评 价细则
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
每缺一个重点专科扣 1 分；每科 床位数少于 20 张扣分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图等。
麻醉准入红头文件
西安市第四医院关于印发麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉科、手术管理中心：根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及《医疗技术临床应用管理办法》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，现将我院制订的《西安市第四医院麻醉医师资格分级授权管理制度》印发给你们，请认真组织学习并遵照执行。
二O一三年十一月十一日西安市第四医院麻醉医师资格分级授权管理制度为贯侧落实卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，确保麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，根据《三级综合医院评审标准实施细则》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，结合我院工作实际，特制订本制度。
一、麻醉与镇痛病人的分类（一）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I—V级1、一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；2、二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；3、三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；4、四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；5、五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
（二）特殊手术麻醉及操作技术1、心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，2、支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新开展项目、科研手术。
（三）手术分级标准（参考卫生部2011版《手术分级目录》）。
二、麻醉分级项目根据病情及麻醉操作的难易程度，将麻醉操作分为四级。
（一）一级麻醉低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。
（二）二级麻醉常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 麻醉科
1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2.有麻醉科与输血科沟通的流程。
3.积极开展自体输血。
4.有手术用血前评估和用血疗效评估。
5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
【B】符合“C”，并
1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。
2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
【C】
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【B】符合“C”，并
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。
4.7.5.2
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【B】符合“C”，并
1.科室定期自查、分析、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
4.7.5.2
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【A】符合“B”，并
患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。
4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。
4.7.6.1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
【C】
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
《二级综合医院评审标准》手术室部分
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2022 年版)》(卫医管发〔2022〕2 号)。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
《二级综合医院评审标准( 2022 年版)实施细则》合用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口普通在数十万摆布)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或者专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危（wei）险重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发〔2022〕 166 号)。
3.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2022 版(刘爱民主编译)。
麻醉科工作总结(6篇)
麻醉科工作总结____，麻醉科在院部和医务科的正确领导下，以迎接等级医院评审为契机，按照评审要求，以质量安全为重点开展各项工作，上半年截止____月底累计共完成手术515例，其中产科170例，妇科23例，骨科54例，普外135例（其中LC68例），神外1例，肛肠3例，眼科与同仁眼世界项目合作开展白内障超声乳化切除、人工晶体植入术129例，开展无痛分娩19例，无痛人流158例，配合完成全麻102例，腰硬联合麻醉264例，硬膜外麻醉9例，神经阻滞16例，局麻139例。
现将上半年工作总结如下：一、麻醉安全管理1、科室质控小组按照麻醉质量管理标准每周进行1次质量检查，分析原因并追踪落实整改情况，每月召开1次质量分析会，对本月存在的问题进行反馈。
2、为改进麻醉工作质量，每月针对临床医生及手术患者进行回访，将问题反馈及改进落实到每一位麻醉医师的日常工作中。
3、组织科室人员进行2次应急预案的培训与演练，有效提高医护人员应对突发事件的的能力。
二、医院感染管理1、结合院感要求重新制定手术室消毒记录本，严格落实消毒隔离制度，积极落实手术部位感染与预防措施，连台手术管理规范并有记录。
2、科室院感控制小组每月按照手术室医院感染控制标准，针对医疗废物管理、手卫生、无菌技术操作等手术室院感重点进行督查，发现问题及时整改。
3、组织麻醉医师对院感知识培训2次，通过考核追踪，效果良好。
4、每月按计划定期进行空气微生物培养与监测，骨科植入类耗材严格生物监测，急诊手术快速放行后方使用，对使用中低温等离子灭菌器和高温卡式灭菌器进行生物监测17次，结果均合格，有效降低医院感染的风险。
5、重新更换麻醉相关一次性使用器材，并对喉镜、喉罩等进行严格消毒包装，降低每位患者麻醉中的感染风险。
三、医务人员培训1、按照培训计划要求不定期分层次组织医务人员参加院部及科室的培训及考核，不断加强业务学习和能力提高，且考核均合格。
2、及时更新新技术新业务，并组织讨论，将新的理论技术付诸于实际麻醉工作中。
国家卫计委：规范医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置
美 国：新指南将增ＩＪｏ３０００万 高血压患者
近期美 国心脏病学会发布 了新 的指 南 ，将高血压 的诊 断 标准 由之前 的１４０／９０ｍｍＨｇ调整 为 ｌ ３０／８０ｍｍＨｇ，新指 南将使 美 国的成 年高血压患者人 数从７２００万增加 到１．Ｏ３亿 ，４５岁 以 下男性高血压 患者数量将增 加三倍 ，４５岁 以下女性高血压 患 者将增加 一倍 。这 一指 南的调 整 ，预计 降血压 药物的 总体使 用情况会急剧上升 。
近 期 ， 国家 卫计 委 印发 了 《关于 印发感 染 性疾 病相 关 个 体化 医学分 子检测 技术 指 南和个 体 化 医学检测 微 阵列 基 因芯 片技 术 规 范的通 知 》 ，以及 《感 染 性疾 病相 关个 体化 医学分 子检 测技 术指 南 》和 《个体 化 医学检 测微 阵列基 因 芯 片技术 规 范 》。要 求开展 相 关项 目的医疗 卫生 单位 遵 照 执行 。
国家卫计 委 ：做好 疾病应急救助工作
近 期 ，国家卫计委 办公厅发布 了 《关于进一步做好疾 病 应 急救助工作 的通知 》 ，要求各地要按 照政策规定 的救助 对 象 、救助 病种及诊疗规 范，开展救助基金 的 申请审核拨付 工 作。救助对 象应 当符合发 生急危 重伤病 、需要急救但身份不 明确或无 力支付相应费用 的基本 要求。救助病 种及 诊疗行 为 应 当符合 《需要紧急救 治的急危 重伤病标准及 诊疗规范 》， 治疗措施体现 紧急 、必须和基本 。不属于救助基金使 用范 围 的，不能 申请救助基金。
简讯
国家卫 计委 ：取消三级医院评审结果复核与评价行政 许可
国家卫计委近 日发布 了 《关 于取 消三级 医院评 审结果 复 核 与评价 行政许可事项 有关工作 的通知 》，取消 了三级 医院 评审结果 复核 与评价行政许 可事项 ，同时修订 医院评 审办 法 和评审标准 中相关规定。取 消三级 医院评审结果 复核 与评价 行政许可事项后 ，三级 医院评审结论 改为备案管理 。
麻醉科质量与安全管理制度(5篇)
麻醉科质量与安全管理制度一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。
二、麻醉质量管理(一)建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。
(二)强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。
(三)科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。
(四)按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。
对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。
(五)提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。
(六)对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。
对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。
三、医疗安全管理(一)定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。
(二)按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。
(三)充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。
(四)严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。
(五)严格执行查对制度。
麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。
用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。
(六)新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。
(七)严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。
交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。
二甲医院评审标准与评价细则
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低扣2分，床护比低扣1分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）
4
同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
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4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作
• 麻醉单及相关记录【1.术前访视记录 2.麻醉 前知情同意书3.麻醉记录单4.手术安全核查 记录5.术后72小时随访记录6.术后镇痛记录 7.手术物品清点记录】（总共7份）真实， 准确，完整，符合规范的记录，定期由科 室负责人检查并登记。
4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作
馈，有改进措施。
4.7.6镇痛治疗管理
4.7.7输血管理制度
• 麻醉科术中用血制度，用血流程，与输血 科沟通流程
• 术中输血指征简表 • 开展自血输血等输血技术的管理规定 • 回收式自体输血的技术操作规范及流程及
相关培训 • 手术中用血的制度，流程。
4.7.7输血管理制度
• 定时对术中用血疗效及合理用血率进行评 估，对术中输血管理的质量定期进行总结， 分析，整改。
4.7.7输血管理制度
4.7.7输血管理制度
• 医院主管部门对术中用血的规范有效使用 有定期的监管，检查，反馈并给出整改意 见。
4.7.8麻醉科质量控制管理
• 科室成立质量与安全管理小组负科室的质量与安 全管理，管理小组有明确的分工，有工作计划和 工作记录。
• 质控组定期对科室成员进行包括：核心制度，科 室规章制度，岗位职责，诊疗规范，临床技术操 作规范，麻醉不良事件上报制度，手术安全核查 与风险评估制度，麻醉药品管理制度等培训，选 用多种形式考核并记录在案。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师 和麻醉医师报告。
患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、
输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行， 每一步核查无误后方可进行下一步操作， 不得提前填写表格。
病人姓名： 实施手术名称：
日期：
科别：
住院号：
1. 患者麻醉手术前(开 始)
手术医师、麻醉医师及护
士共同确认
•患者身份
•手术部位
•手术方式
•知情同意
手术部位标识
➢是 否
麻醉安全检查完成
血氧监测建立
是
否
患者过敏史
有
无
气道障碍或呼吸功能障碍
➢有 设备/提供支持
➢无
静脉通道建立完成
•是 否
护士共同确认
•记录实施手术的名称
•清点手术用物
数量正确
数量不正确 （X-ray和签名
）
•手术标本确认
患者姓名 病案号
皮肤完整性检查
是
否
引流管 有 无
尿管 有 无
其它管路：
•仪器设备需要检修 是 否
•病人去向：
➢PACU
➢回病房
➢ICU
•其它：有 无
在与核对项目相应的框内“” 打钩“√”即可完成！
4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作
• 有手术安全核查制度及流程 • 麻醉医生对每一例病人认真参加手术安全
核查，100%签字,并记录在病历中。 • 麻醉单及相关记录（总共7份）真实，准确，
完整，符合规范的记录，定期由科室负责 人检查并登记。 • 麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范 与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预 防措施落实到位。
• 有医院医务部及相关职能部门对我们的监管监管 及反馈意见
4.7.2麻醉前风险评估，计划制定
• 由有资质的麻醉医生对病人于麻醉前进行病情评 估，有各项具体内容，并记录于病历中。
• 对麻醉计划、麻醉风险有讨论记录，有各种麻醉 前准备工作的规定与流程；并严格认真按照计划 实施麻醉；遇到变更麻醉方法时有具体的规定和 流程，以确保麻醉安全又有效的进行。
按等级医院评审标准实施 麻醉科管理
主讲人：
评审细则
• 4.7.1实施麻醉医师资格分级授权管理与规 范有定期的能力评价与再授权机制
• 4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定 治疗计划方案，风险评估结果记录在病历 中
• 4.7.3履行麻醉前的知情同意，包括治疗风 险、优点及其他可能的选择
• 4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的 全过程并认真记录在病历麻醉单中
• 麻醉效果优良率高
照片4.7.5麻醉Fra bibliotek复苏室• 复苏室配置： 1、复苏室床位配置4张，不低于与手术台的1:3的比
例 2、复苏室配主治医以上麻醉医生，护理人员能满足
临床需要 3、设备配置吸氧设备，无创血压，血氧饱和度的监
护，电动和中央吸引装置，心电除颤仪，转运呼 吸机，完全能满足实际临床需要。 4、各类抢救药物配备齐全
4.7.5麻醉后复苏室
• 管理措施： 1，对复苏室设备定期检查维护，保证能正常
使用 2，对科室所有成员进行了包括复苏室制度，
设备的使用，复苏室监护记录的填写规范 进行培训并考核记录在案。
4.7.5麻醉后复苏室
• 有复苏室患者转入转出的标准与流程，在 复苏室内的监测，出入时间，期间的处理 及离室患者的转运和交接均有真实、准确、 100%完整记录。
• 科室对复苏室有定期的自查，问题的分析， 整改的措施
• 医院主管部门有检查、反馈，有改进的措 施。
4.7.5麻醉后复苏室照片
4.7.6镇痛治疗管理
• 有麻醉术后镇痛，慢性疼痛，癌痛镇痛的治疗管 理规范与流程
• 有麻醉科疼痛治疗的工作制度 • 镇痛泵的使用流程 • 术后镇痛的流程 • 定期对疼痛相关的治疗及进展进行培训考核 • 医院主管部门对镇痛治疗工作定期进行检查，反
评审细则
• 4.7.5麻醉恢复室管理措施到位，实施规范全程监 测
• 4.7.6建立术后慢性疼痛，癌痛患者的镇痛治疗， 有效规范的执行
• 4.7.7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通， 积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症， 合理安全输血
• 4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质 量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管 理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规 程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期 评价服务质量，促进持续改进
附录1
手术安全核查流程
手术安全核查流程
麻醉诱导前：手术安全核查是由具有执业资质的 手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），
分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
• 医院相关部门有监管，检查，反馈。
4.7.8麻醉科质量控制管理考核形 式
4.7.8麻醉科质量控制管理
• 建立麻醉质量管理数据库 定期对麻醉的工作量：各类麻醉例数，心肺
复苏例数，麻醉复苏室例数，术后患者自 控（PCA)；各类麻醉意外、误吸等严重麻 醉意外和并发症的做出统计，分析并制作 年度质量安全报告
4.7.1麻醉医师资质授权，依法行医
• 依据麻醉医师分级授权管理制度，对我科室麻醉 医师进行分级，授权，管理。
• 对住院医师，主治医师，副主任医师，主任医师， 依据各级别医师的职责、权限和能力分级安排各 级别的手术，并有定期的考核和再授权。
• 对各种急诊，择期，高风险及新技术，新项目有 严格的申请审批程序。
皮肤完整性检查
•是 否
计划自体/ 异体输血
➢是 否
假体/ 植入物/ 金属
•有 无
其它：有 无
2.皮肤切开之前（暂停）
在
与 手术医师、麻醉医师及护士共同确认
核
➢患者身份
对
➢手术部位
项
➢手术方式
目
➢手术体位
相 手术风险预警：
应 手术医师陈述：预计手术时间
的 预计失血量
框 强调关注点
• 麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范 与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预 防措施落实到位。
• 对麻醉意外和并发症有专题讨论、记录、 分析及整改。
• 主管部门有检查，反馈，总结，有改进措 施
4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作
• 麻醉效果的评定：有规范的各类麻醉评级 标准
• 科室定期对麻醉效果资料进行分析，评价， 总结且有改进措施
内 麻醉医师陈述：强调关注点
“ 应对方案
手术护士陈述：物品灭菌合格
” 应对方案
打 仪器设备完好
钩 术前60分钟内给予预防性抗生素
“ •是
否
√ 需要相关影像资料
” ➢是 否
即 其它：有 无
可
完
成
！
手术医生签名：
麻醉医师签名：
巡回护士签名:
3.患者离手术室之前（结束）
手术医师、麻醉医师及
• 科室质控小组每月汇总麻醉数量，分析麻醉质量 总结经验，自我改进与完善
• 医院医务部定期对我科医疗质量进行监督并抽查， 定期给予反馈意见，督促持续改进。
4.7.3麻醉知情同意
• 有麻醉前知情同意制度
• 麻醉前由麻醉主管医生向 患者、近亲属或委托人以 通俗易懂的方式向其阐述 麻醉的方法，术中麻醉及 术后镇痛的风险及并发症 的相关问题的解释，确保 患者及家属对知情同意内 容的充分理解，并100% 签字记录在病历中。
• 根据分析结果制定出了提高麻醉质量的各 项措施
谢 谢！