内部控制自我评价报告模板

内部控制自评价报告模板使用说明：

本模板中，“【】”内文字指可以根据实际情况具体化；“{ }”内的文字提供选择的条件，应根据实际情况描述或删除”。

【XX中心 / XX单位】20xx年xx月xx日

内部控制自评价报告（模板）

【五矿股份 / XX中心】内控项目组：

【本中心 / 本公司/本部门】已对20XX年X月X日（以下简称“基准日”）内部控制的有效性进行了自我评价。现将情况报告如下：

一、管理层声明

【本中心/ 本公司】管理层保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实性、准确性和完整性承担相应责任。

内部控制的目标是：合理保证财务报告及相关信息真实完整、合理保证经营合法合规、资产安全，提高经营效率和效果。

二、内部控制自评价工作的总体情况

内部控制自评价工作的组织、领导、工作开展情况简要介绍。

三、内部控制自评价的依据和范围

【本中心/ 本公司/本部门】依据《中国五矿股份有限公司内部控制评价办法》中的相关规定，在五矿股份总部统一要求下，开展内部控制自我评价工作。自评价范围结合了最新财务报表数据信息、业务特征、主要相关风险、管控重点等因素，综合考虑了【本中心/ 本公司/本部门】及所有部门、下属单位的所有业务和事项。纳入自评价范围的单位和业务流程包括：

【描述纳入测试范围的单位名称和重要业务流程】

上述业务和事项的范围涵盖了【本中心/ 本公司/本部门】经营管理的主要方面，不存在重大遗漏。

四、内部控制自评价的程序和方法

【本中心 / 本公司/本部门】内部控制自评价工作遵循《中国五矿股份有限公司内部控制评价办法》规定的程序执行。自评价过程中，我们采用了【个别访谈、调查问卷、专题讨论】等方法，广泛收集了【本中心/ 本公司/本部门】内部控制设计和运行是否有效的证据，如实填写了自评价工作底稿、分析并认定了内部控制缺陷。

五、内部控制缺陷认定

【本中心/ 本公司/本部门】内部控制缺陷认定遵循五矿股份统一的技术标准，根据认定标准，截至基准日存在的重大缺陷【XX】个、重要缺陷【XX】个、一般缺陷【XX】个。针对上述内部控制缺陷，拟进一步采取相应措施加以整改（详见附件2：内部控制缺陷汇总及整改方案）。

【对重大缺陷逐一进行描述】

六、内部控制有效性的结论

{若存在重大缺陷，适用本段}：截至基准日，公司在内部控制设计与运行方面存在上述尚未完成整改的重大缺陷，可能会給公司未来生产经营带来【XX风险】。

{若不存在重大缺陷，适用本段}：截至基准日，公司对纳入自评价范围的业务与事项均已建立了内部控制，并得以有效执行，达到了公司内部控制的目标。

{自基准日至内部控制自评价报告发出日之间是/否发生对评价结论产生实质性影响的内部控制的重大变化。如存在，描述该事项对评价结论的影响及管理层拟采取的应对措施}。

附：《内部控制缺陷汇总及整改方案》（模板另见附件2）

管理层：（签名）

【XX中心 / XX单位/ XX部门】

20XX年XX月XX日