职业健康检查表
单位
单位
工号
编号
填表日期
类别:上岗前()
在岗期间()
离岗时()职业健康检查表
中华人民国卫生部印制
:性别:
:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
职业病危害因素种类及名称:
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史(由受检者本人填写)
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名:诊断日期:诊断单位:
是否痊愈:
经期
四、月经史:(初潮———停经年龄)——————
周期
五、生育史:现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
六、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年;
七、其它
八、症状
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