劝阻外出知情同意书
商河县人民医院
劝阻住院患者外出告知书
康复治疗知情同意书
南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治 疗知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断：入院时间： 一、康复治疗方案： 1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电 图、B超、X光片、CT MR肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力； 5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗； 9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境； 12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗：
二、近期治疗目标： 远期治疗目标： 三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
康复针灸推拿理疗等治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在 治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在新津恒生医院康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：
美容外科手术知情同意书
美容外科手术告知/ 知情同意书 大连大学附属新华医院 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：1、天然材料（异体真皮、软骨、透明质酸、胶原）；2、聚合物（硅胶、膨体：e PTFE / Medpor / PMMA）；3、金属（钛钉、钛板、钢钉、钢板）自身组织种类：软骨、脂肪、皮肤、真皮等。 其它：品牌： 尊敬的女士 / 先生： 感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知： 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础 上进行改善，只能自身对比不宜与她人对比；手术不一定能完全满足您的要求。 手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识；术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整，您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以 便得到及时处理。 三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围 大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、 严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。 五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料由医院保存，本院有权利用于教 学、学术交流，但不用作商业广告使用；医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效，否则由此造成的后 果将由您本人承担。 七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性，一般来说手术是安全的，但由于手术 性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
医院常用表格、知情同意书大全
xxxx 医院 病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院 号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号： A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基 本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理 有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上 情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医 疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行 各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患 者关系 3、单位负责人签名：职务工 作单位 医师签名：/ 日期： 2014-05-17 xxxx 医院
患者病情知情书 姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科 入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！ 我是本科症状体征转归： 2. 辅助检查结果： 3. 治疗效果判断： 出院诊断： 出院医嘱： 1. 出院带药： 2. 给病人建议： 3. 复诊时间： 经治医生：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 上级医师：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 xxxx 医院 出院证 姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份： 入院日期：2014-05-17 出院日期：住 院天数：天 治疗经过： 出院情况：
康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。 为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后
果由 患者及家属承担； 6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/ 伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在十三师红星医院中医分院康复医学科针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿） 姓名：性别：住院号：病室：床号： 诊断： 目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。 2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。 3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。 4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。 5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。 6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。 7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。 8、其他： 定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性： 1、插入不畅、尿路损伤、血尿。 2、尿路感染、漏尿。 3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。 4、其他： 置管后注意事项： 1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤； 2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流； 3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流； 4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢； 5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁； 6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。鼓励多饮水，每日2000ml以上。 注意观察尿液的颜色、性质和量； 7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。 8、其他： 对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。 患者或法定代理人意见： 患者或法定代理人签名：与患者关系： 谈话医师或护士： 年月日
（留置胃管） 姓名：性别：住院号：病室：床号： 诊断： 方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内 可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天 目的： 1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。 2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。 b、进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。 c、术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。 d、通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断 定于年月日在无菌操作条件下行留置胃管术，该操作有时会发生以下情况和危险性： 1、异物置入，病人不适，导致患者的不合作。 2、插管不畅，误入气管、引起呛咳、窒息。 3、操作部位出现粘膜损伤、出血。 4、其他： 对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。 患者或法定代理人意见： 患者或法定代理人签名：与患者关系： 谈话医师或护士： 日期：年月日
(完整word版)美容整形外科手术知情同意书
保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态：（附照片） 临床诊断：治疗目的： 手术方案：麻醉方案： 本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 （需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分
胃管置入术知情同意书(建议收藏)
胃管置入术知情同意书 姓名性 别 年 龄岁 床 号 住院 号 病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患 有 ,需要进行胃管置入术。胃管置入术目的 □洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。 □鼻饲:患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物. □胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。 □其他 胃管置入术可能出现的风险和并发症 我理解在插胃管过程中和留置期间,可能出现以下风险和并发症,尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者,风险性可能加大，严重者可危及患者生命。 1。鼻腔出血 2。恶心、呕吐,甚至造成误吸或窒息 3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停 4。各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤 5.可导致胃出血或胃穿孔 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施. 患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功
的许诺。 患者同意签名不同意签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日 医务人员陈述 我将严格按照技术操作规范操作,以尽量降低风险.并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。 医务人员签名签名日期年月日 文档交流感谢聆听
康复治疗知情同意书
韶山岳明复健中医医院 康复治疗风险知情同意书 医生已告知我因诊断为，针对身体出现的功能障碍情况，需安排至康复治疗部进行详细的评定及相关康复治疗。 康复治疗潜在风险和对策告知： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。现将康复治疗过程中可能存在的风险告知如下，请仔细阅读。 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、治疗后请及时签字确认，第二天务必将每日清单上的治疗费用与相应治疗师核对，如有出入及时更正，否则逾期不候。 15、患者进行第一次治疗前，务必带上相关的影像资料、检查结果、手术记录、出院记录等资料交给责任治疗师查看，以免误诊、漏诊。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险： 一旦发生上述风险和意外，医生与治疗师会采取积极应对措施。 治疗风险告知： 患者知情选择 主管治疗师已告知康复治疗过程中可能发生的如上风险，我： A.已完全理解康复治疗存在风险的并同意此次康复治疗行为。 B.不理解康复治疗存在风险的并不同意康复治疗行为。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 联系方式：
普外科手术知情同意书简介
普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号？ 术前初步诊断： 手术方式：参加手术医师： 患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性 休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地 损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；
7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 ？ ？ 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的施行该手术可能出现无依据现有医学科学技术的条件，关系及个体差异，法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名： 年月日时 患者手术签字同意书
康复治疗知情同意书-模板 (1)
康复治疗知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 岁 单位: 门诊/住院号: 临床诊断： 一、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染
等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 二、其他情况: 1、患者在治疗期间必须有家属的陪同。 2、患者在治疗期间非本中心工作人员或家属不得随意或擅自使用和移动该中心的任何一件仪器。 3、未经中心工作人员同意擅自移动和使用中心仪器，若有损坏照价赔偿。 鉴于以上情况经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字: 医师签字: 年月日年月日
手术知情同意书详解
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
康复计划知情同意书
重庆市沙坪坝区青木关医院 康复理疗科康复计划知情同意书 患者姓名:_____________ 性别:_____________年龄:______________ 科室及病区:______________床号:_____________住院号:__________ 尊敬的患者、患者家属、授权委托人： 您好！患者现患有疾病：__________________________________ 目前存在的主要功能障碍有： 认知功能（）言语功能（）吞咽功能（） 运动功能：左上肢（）左下肢（）右手（）左手（） 右上肢（）右下肢（） 感觉功能：浅感觉（）深感觉（） 关节活动障碍：颈椎（）肩（）肘（）腕手（）腰椎（） 髋（）膝（）踝（） 平衡功能（）疼痛（）呼吸功能（） 二便障碍（）站立( ) 行走（）康复目标： （）改善双上肢和（或）双下肢功能； （）恢复一定程度的独立行走功能或借助辅助器具完成短距离行走； （）改善偏瘫肢体功能； （）改善认知功能； （）降低日常生活活动依赖度； （）改善或恢复受限关节活动范围； （）减轻肢体、关节肿胀和（或）缓解疼痛； （）预防下肢深静脉血栓形成 （）其他：_________________________ 可供选择的康复治疗种类如下： 1、截瘫肢体综合训练（） 2、运动疗法（） 3、站立架（) 4、电动起立床训练（） 5、作业疗法（） 6、其他推拿（） 7、偏瘫肢体综合训练（）8、呼吸训练（）9、TDP照射（） 10、各关节活动度训练（）11、手功能训练（） 12、步态平衡功能训练（）13、关节松动训练（） 14、蜡疗（）15、肢体气压治疗（）16、电脑中频电治疗（） 17、超短波治疗（）18、微波治疗（）19、穴位注射（）
康复治疗知情同意书
康复治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号住院号诊断 根据患者功能评定的结果，制定个性化的康复治疗方案： 1、完善辅助检查以协助诊治； 2、干预危险因子预防疾病复发； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、减重步态训练改善步态及提高步行能力； 5、物理因子治疗促进神经肌肉功能恢复或缓解炎症及疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针灸、按摩等中医传统康复治疗； 9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明： 1、康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 2、康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成。 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担。 4、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现不良后果或损伤。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、治疗期间患者及家属不得在无康复治疗师允许、指导下擅自采用其他治疗方案或调试、使用任何理疗仪器及康复设备、出现不良后果自负。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、理疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、皮肤瘙痒、表皮脱落及色素沉着等。 11、针灸时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 本人系（监护人、委托人）因患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗并愿意积极配合治疗，我了解上述情况并愿意承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日
康复治疗知情同意书
1这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。 2由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 3临床诊断： 4您的康复治疗医生是：。 拟施行的治疗方案：□物理疗法□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练 5 医生会用通俗易懂的语言给您解释： 5.1康复治疗的目的： 1）缓解症状、改善功能；2）改善关节活动度；3）改善神经功能； 4）增强肌力；5）提高日常生活活动能力；6）提高身心健康； 7）其他： 5.2一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可 预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险： ●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等） ●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染 ●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术 ●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗 ●治疗中出现皮肤过敏、烫伤 ●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果
●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案●心脑血管意外等
●其他 6 针对上述情况将采取的防范措施： 基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。7可供选择的替代治疗方法：暂无。 8不接受康复治疗的可能结果：肢体活动功能减退或障碍，导致不同程度身体残疾，严重者 甚至终身残疾等后遗症，影响生活质量。 9 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会 给您解释上述内容。如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。 谈话医生: 日期时间: 年月日时分谈话者身份：□主管医师□经治医师□康复医生 您以下的签名表示： ①您已阅读并理解、同意前面所述的内容； ②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释； ③您已经得到了有关康复治疗的相关信息；同意医生为您施行上述康复治疗。 签名: 日期时间: 年月日时分与患者关系：□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
2020年留置胃管知情同意书
留置胃管知情同意书 科室：床号：姓名：年龄：岁住院号： 诊断： 尊敬的患者（家属）： 由于您所患疾病原因，须留置胃管，现将留置胃管相关事项做如下告知： 一、留置胃管目的 1.不能自行经口进食的患者，从胃管注入食物、药物，以维持患者营养和治疗的需要。 2.减少胃内容物进入腹腔。 3.胃肠道手术准备，减轻术后伤口张力，促进愈合。 4.缓解胃肠胀气、利于腹腔手术时术野暴露。 5.胃肠减压、引流，减轻腹胀。 6.其他： 二、可能出现下列并发症 1.置管不能一次成功。 2.患者呕吐不适。 3.咽部、食道粘膜损伤。 4.管道堵塞或脱出。 5.其他： 三、留置胃管病人注意事项 1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。翻身、活动时防止胃管脱出或打折。 2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。 3.家属不能自行鼻饲饮食。 4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。间隔不少于2小时。 5.服用药物时，应将药物研碎。
6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。 7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应。避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。 护士陈述： 我已经告知患者留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见： 护士已经告知我留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。愿意接受留置胃管。对可能发生的风险，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。 患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名： 签字人与患者关系：时间：年月日时分 护理部2019年1月5日修订
美容整形外科手术知情同意书
美容整形外科手术知情同意书 姓名性别年龄 身份证号码电话 有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1．虽然医师尽丁最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3．术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4．患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5．手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存； 6．人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。 现告知如下，包括但不限于：
1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血 肿等措施； 2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开 引流形成新的皮肤瘢痕； 3．切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，故不能保证术后没有瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4．手术中采用的各种组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5．局部皮肤的色素沉着； 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 顾客签名： 日期：年月日时分 本人自愿签署本文书
疤痕康复知情同意书
疤痕康复知情同意书 患者姓名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿性别： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年龄： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 监护人： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 临床诊断： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诊疗方式 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 疤痕修复治疗的有关规定为提高医疗质量，取得医患双方都满意的疗效，执业医师在治疗前，须向患者或其监护人讲明疤痕治疗的适应症与禁忌症，以及在治疗中或治疗后可能出现的并发症。患者及监护人能够理解和同意配合治疗。 一、疤痕修复的禁忌症 1.癔症 2.抑郁症 3.糖尿病 4.牛皮鲜 5.妊娠者 6.红斑狼疮 7.严重的心理障碍者 8.血液系统疾病 9.精神病患者 10.疤痕病程大于一年者 11.硬皮病及其他结缔组织疾病 12.病灶及周围软组织有慢性炎症者 二、疤痕修复治疗可能产生的并发症 1.出血：由于疤痕挛缩；在治疗与手法牵引包扎时可能出现疤痕裂伤出血， 此属正常现象。 2.感染：由于疤痕在松弛、软化过程中容易裂开，皮下组织外露，容易产生 组织液渗出并细菌感染，可以通过抗感染诊疗使创面愈合。 3.电疗过程中可能会出现皮肤瘙痒、红肿、渗出及可能出现小水泡，均属正 常理疗反应。 4.在手法软化疤痕诊疗中，由于血液循环得到改善，可能产生肌肉组织酸胀 痛等不适感，均属正常反应。 如对此上告知认同请签字确认： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年月日
普外科手术知情同意书模板
广安市人民医院儿科内科手术知情同意书 患者姓名付骏轩性别男年龄2岁6个月床号903 床 住院号201607040073 术前初步诊断：胃功能型发育不良 手术方式：胃修复手术参加手术医师：谢建华 患者拟定于2016年07 月08日实行 手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命； 4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗； 7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名：谢建华 2016年07 月06 日10：40时 患者手术签字同意书 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患胃功能型发育不良疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计10条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，