患者病情评估记录表
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医院患者病情评估记录表
科室：（第次评估）住院号：
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病人病情评估表
住院病人病情评估表 科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症
或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中 出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行 治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
入院病人病情评估表及再评估表
住院患者病情评估表
住院患者病情再评估表
的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。
病人病情评估表
住院病人病情评估表科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.其他不可预见的意外情况。 其它备注：
常用的患者病情评估评分表
急诊危重病情判断和评分 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 ?PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 分值 变量0 1 2 3 4 5 6 脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179 收缩压90-129 70-89 （mmHg）130-149 150-179 ＞179 呼吸12-24 10-11 6-9 频率25-34 35-49 ＞49 GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5 年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75 RAPS和REMS 评分注意事项： ?参数取同一时间点 ?动态评分24小时最差值是指总分的最差值
?血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 ?测量外周血氧饱和的部位应固定 RAPS和REMS评分与病死危险性对应表 RAPS分值REMS分值病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100% EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥
疼痛评估记录表
疼痛评估记录表 科别床号姓名性别年龄住院号诊断 日期时间部位疼痛 评分 持续 时间 睡眠 影响 处理措施签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
住院患者病情评估制度完整版
住院患者病情评估制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。? （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
危重患者风险评估表[1]
海晏县危重患者风险评估表 残阳渐逝，血红冲天。 半是夕阳余光，半是狰狞血雨。 是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。 “为什么？” 百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。 那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。 亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。 她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。 台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。 冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。 权利？利益？ 她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇
的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？ 冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！” 百里冰怒上心头。 手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！” “噗！” 百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。 她突的单腿倒下。 是皇帝外公的声音。百里冰痛苦的闭上眼睛。 果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。 血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。 你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。 百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。 天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。 冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。 他笑容未变，眼神却一沉。 第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，
住院患者病情评估
住院患者病情评估制度 一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量与患者安全。 三、患者病情评估的范围就是所有住院患者,尤其就是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱与病历。(对于低年资的医师应由上级医师审核并签字) 2、随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。 3、在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。 4、评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,并取得其知情签字。 5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识与技能,定期参与考核,持续改进评估质量 六、医师对患者病情评估 1、医师主要通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。 2、按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。 3、手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 6、患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 7、对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估:
三甲医院疼痛评估表格模板
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室： 年龄：11 床号： 住院号： 11 ---- 1 姓名： 入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别： 疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛剧痛 （二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛 （三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度 痛严重非常严卄重最严重
右 四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 123456789 10 （完全影响） （2）对情绪的影响
患者病情评估
患者病情评估操作规范与流程 急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估。现就我院“患者病情评估”工作做如下规定： 重点范围“医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。 患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。评估标准与内容：主要采用APACHE评分软件、《患者病情判断和评分》PPT讲座内容、《患者病情判断和评分表》等。 时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估急危重症患者立即评估住院超过一周病员第8日进行住院病人再次评估手术后患者48小时内手术后评估出院患者完成出院前评估。 记录文件格式：1.门诊患者评估直接记录评估方式及结论于门诊病历当中 2.住院患者评估：设计有专用表格的评估项目采用专用表格无专用表格的在病程记录中记录 患者病情评估管理制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情
患者病情评估管理制度
患者病情评估管理制度 市一医 吴柏茂 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》要求，特制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。 二、评估范围： 凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。 1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参
照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术患者术前手术风险、术后病情评估。 5、住院患者病情发生变化、告病重病危以及实施危重症抢救后。 6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。 7、住院患者阶段小结时。 8、出院前的病情评估。 9、急诊危重病情判断和评分。 10、专科疾病病情评估。 三、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成, 手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。 四、评估标准与内容： 1、所有新入院患者使用《住院患者风险评估表》进行评估。
疼痛护理评估与记录管理制度
疼痛护理评估与记录管理制度 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 一、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进 行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为： 无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。 二、疼痛评估流程 患者疼痛初筛治疗、教育再评估 相应检查心理辅导 三、疼痛处理与记录 （一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对 所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规 处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉
主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。 （二）疼痛记录 1、无痛（0分）：每天评1次。 2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。 3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。 4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。 （三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和 使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求： 每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和 护理措施。 60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。 使用麻醉止痛剂观察药物副反应。
病人病情评估表
凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号 一般资料姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院 病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师 联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：□无□有： 手术外伤史：□无□有： 个人特殊嗜好：□无□有： 家族遗传及传染病史：□无□有： 大小便：□正常□异常： 意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 .体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 中医四诊情况评估（一）望诊： 望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□恍惚□其它： 面色：□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□青紫□其它： 形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□踡卧□不得平卧□其它： 形体：□正常□肥胖□消瘦□其它： 情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其它： 皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他： 完整性：□完整□丘疹□瘀斑/紫癜□破溃□痈疖□水肿□其它呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其它： 咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他：） 咳痰：□无□有（痰量：，□痰黄□痰白□粘稠□稀薄□不爽□其它：） 舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□花剥□少苔□无苔□其它： 舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕□裂纹□胖大□瘦小□其它： （二）闻诊：
声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳 声无力或重浊□：其他： 气味：□无□有：□臭□腥臭□：其他： （三）问诊： 寒热：□正常□恶寒□发热□潮热□状热□其他： 汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他： 感知：□疼痛□瘙痒□麻木□部位：性质: 口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其它: 听力：□正常□下降□耳聋（右左）视力：□正常□下降□失明（右左） 睡眠：□正常□难入眠□夜梦多□易醒□早醒□其它: 辅助用药: 饮食：食欲：□钦食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□ 其它: 大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□大便失禁 □造瘘口 小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□ 其它: 经产：胎产人流自然流产 月经: 白带: （四）切诊： 脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代 □其它: 风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项：诊疗计划:： 评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名上级医师签名
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200
手术患者病情评估
关于患者病情评估管理制度的学习 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，我院医务科制定患者病情评估管理制度: 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动
病人病情评估表
病人病情评估表文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
住院病人病情评估表 科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体
质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表 科室 ___________ 床号 _________ 姓名 __________ 性别 ________ 年龄 _______ 体重 住院号 _________ 诊断 __________________ 入院日期 ________ 入院时疼痛评分量表 分值 ________ 分 请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“V” 一、 入院时评估： 1、吸烟史 ________________ 2、饮酒史 __________________ 3、胃病史 4、心血管疾病史 _______________________ 5、肝肾疾病史 ________________ 6、疼痛史 ________________ 持续时间 ___________________ 7、手术史 8、 有无使用止痛药物 ______________ 止痛药名称 _______________________ 9、 疼痛对患者的影响 __________________ 10、药物过敏史： ____________ 二、 住院时评估： 心肺功能检查情况： _______________________ 肝肾功能检查情况 ___________ 手术日期 _______________________________ 手术名称 _____________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 __________________________________________ 有无带镇痛泵 ____________________ 药名 _________________________ 剂量 术后返回病房疼痛评分量表 分值 分 有无使用止痛剂 疼痛评怙啟农 逸择 0 无疼稱 轻度疼楠 申.雯明显 剧烈严重 4 无法忍空 F o I T 7 +00 9 m 无诵（0）轻度疼诵（1?2〕中喪疼黑⑴?旅 至度疼務C1-6）刷烈疼喘f 8）无法忍嘴＜8 '10
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混 合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征， 血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值， 先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效 果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%， 则填0.40。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应 无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛
患者病情评估操作规范与程序6.5.docx
患者病情评估操作规范与程序 为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得 到客观科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化 时能及时修改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我 院病情评估制度制定以下操作规范及程序： 一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。二、 评估包括：住院病人病情评估、出院前评估，入院后病情 明显加重、住院超过30 天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估。 三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进 行病情评估。 四、评估标准与内容：《患者病情判断和评分表》。 五、时限要求：普通住院患者入院 24 小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。 六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊医师完成《住院患者病情评估表病历》《住院患者病情再评估表》后放入住院病历。 评估操作程序： 1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医师以上 职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由主诊医师一人完成，上级医师复核并签字认可。
2、住院时间≥ 30 天的患者，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。 3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时，必须由主诊医师及时向上级医师汇报，并协同进行再次评估，要严格以患者的病情、检 查结果等作为客观依据，同时做好充分的知情告知，经科室主任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。 4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完善评估表。 5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论中予 以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主管医 师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定 期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。 附件 1：住院患者病情评估表 附件 2：住院患者病情评估表 附件 1：