喉癌术后患者早期肠内营养支持的临床观察
喉癌术后患者早期肠内营养支持的临床观察
发表时间：2017-04-06T15:20:09.257Z 来源：《中华医学杂志》2017年3月第12期作者：刘莉朱欢欢宾静贺英陈雪梅[导读] 观察喉癌术后运用不同的肠内营养制剂及营养液输注方法对患者术后营养支持的治疗效果。
[摘要]目的观察喉癌术后运用不同的肠内营养制剂及营养液输注方法对患者术后营养支持的治疗效果。方法选择喉癌根治术患者34例，进行NRS-2002筛查及营养状况评估，采用不同的营养制剂，并于12-24小时内早期开始给予肠内营养支持，按三个阶段，不同营养制剂配方给予肠内营养支持，并观察血红蛋白，总蛋白，白蛋白，前白蛋白，体质指数，并对各项指标进行分析。结果术后第一天总蛋白，白蛋白，前白蛋白，血红蛋白均有明显下降，体质指数无明显变化，术后5-8天总蛋白，白蛋白，前白蛋白逐渐回升，体质指数，血红蛋白回升缓慢。结论喉癌术后早期实施肠内营养支持治疗，对改善机体的营养状况及提高机体免疫功能有积极作用，减少住院时间，值得临床推广应用。 [关键词]喉癌切除术早期肠内营养支持鼻饲管营养制剂配方DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.3.07 作者单位：刘莉，朱欢欢，贺英，陈雪梅，400014，重庆，重庆市人民医院（三院院区）；宾静，401120，重庆，渝北区回兴社区卫生服务中心Observation on the Early Enternal Support in Patients Having Excision of Laryngeal Carcinoma Liu Li, Zhu Huanhuan, Bin Jing， He Ying， Chen Xuemei Abstract: Objective To observe to clinical effect of early EN support in excision of laryngeal carcinoma through two different nutritional formulation and methods. Methods 34 cases of laryngeal carcinoma were selected to conduct NRS-2002 examination and nutrition assessment. Different nutritional formulas were given to the patients within 12-24 hours as early nutrition support in three stages and patients’ index in hemoglobin, total protein, albumin and physical fitness were analyzed. Results Patients’ total protein, albumin, prealbumin and hemoglobin 1 day after the operation decreased significantly, and there is no obvious change in physical fitness index; while patients’ total protein, albumin, prealbumin gradually picked up 5-8 days after operation, patients’ physical fitness index and hemoglobin is slow in recovery. Conclusion Early EN support after the surgery on excision of laryngeal carcinoma is positive in improving patients’ nutrition, enhance patients’ physical fitness, reduce hospital stay time and is worth popularizing. Keywords: excision of laryngeal carcinoma; early EN support; nasogastic feeding tube; nutritional formulation 喉癌是喉部常见的恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤1%-2%，占耳鼻喉科恶性肿瘤的11.7%-22%，男女比例8:1[1]，手术是治疗喉癌的主要手段。喉癌手术治疗均不同程度地影响吞咽咀嚼功能，患者7-10天内不能经口进食，且创伤导致机体高代谢，易出现负蛋平衡等营养不良，但绝大多数患者胃肠功能完好，所以肠内营养应作为喉癌患者术后营养支持的首选，术后早期营养支持是预防术后营养不良的关键。我院于2013年7月-2014年10月，对34例喉癌术后患者开展早期营养支持，临床效果满意，现报道如下： 1.资料和方法 1.1一般资料本组34例病例均行喉癌全切或部分切除的患者，其中男性32例，女性2例，46岁1例，50-59岁6例，60-69岁22例，70-79岁5例，并对所有患者进行NRS-2002筛查及营养状况评估，术后12-24小时立即给予肠内营养支持，所选病例，全部活检为喉部恶性肿瘤，术前未行放疗，化疗，无肝肾功能障碍，无糖尿病及甲状腺功能亢进等合并症，术后均留置鼻胃管道，不能经口正常进食。
1.2营养液配方及输注方法针对病人营养评估，术后的状况给予不同的营养制剂，同时量由少到多逐渐加量达到病人的需要量。术后营养制剂配方常规采用三种，均为整蛋白型，根据患者术后生理特点，第一阶段给予易消化的低脂型营养液，其主要营养成分：热能96.2kcal/100ml,蛋白质4.45g脂肪
2.43g碳水化合物14.13g，膳食纤维1.5g，其食材应用立适康低脂型营养粉（西安力帮临床营养品公司生产）和全乳清蛋白（浙江海力生生物科技股份有限公司生产），术后应用2-3天。第二阶段用均衡营养液，其主要营养成分：热能100kcal/100ml,蛋白质4.83g脂肪
3.9g碳水化合物11.39g，膳食纤维1.5g，其食材应用益力佳SR?（美国雅培制药有限公司生产）和全乳清蛋白（浙江海力生生物科技股份有限公司生产），术后应用3-4天。第三阶段用高能营养液，其主要营养成分：热能116kcal/100ml,蛋白质5.22g脂肪
4.5g碳水化合物13.65g，膳食纤维2.0g，其食材应用益力佳SR?（美国雅培制药有限公司生产），全乳清蛋白（浙江海力生生物科技股份有限公司生产）和纤维型的匀浆粉（西安力帮临床营养品公司生产），用于术后的恢复期，每种配方都富含15微量元素和14种维生素。于术后留置鼻胃管。术后12-24小时开始给予鼻饲营养液，术后1-2天给予全天总热能的30%，400ml，术后第三天给予全天总热能的50%，600ml，术后4-7天给予全天总热能的60-80%，750-1000ml，逐步加至全天需要量，维持待患者能经口进食方可拔鼻胃管。
1.3营养支持方法按中华医学会肠外肠内营养学分会指南与规范[2]，提供热能25-30kcal/（kg.d），氮0.15-0.2g/（kg.d）为每日需要量供给营养，并添加常规剂量的矿物质和维生素。
1.4观察指标观察肠内营养支持患者手术后第1天和5-8天的检测指标，体质指数，血红蛋白，总蛋白，白蛋白，前白蛋白的变化。
2.结果
危重患者肠内营养护理
危重患者肠内营养护理 一、护理评估 1、既往史及相关因素 （1）患者近期的饮食情况，如饮食习惯和食欲有无改变，有无明显厌食，饮食种类和进食量；是否因检查或疾病治疗而需禁食，禁食的天数；有无水和营养物质的额外丢失；是否存在消化道梗阻、出血、严重腹泻或因腹部手术等而不能经胃肠道摄食的临床情况。 （2）患者近期或既往有无消化系统手术史、较大的创伤、烧伤、严重感染或慢性消耗性疾病。 2、身体状况 （1）有无腹部胀痛、恶心、呕吐、腹泻、压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征。 （2）患者生命体征是否平稳，有无休克、脱水或水肿征象。 3、辅助检查 了解患者的体重、血浆清蛋白、细胞免疫功能等检査结果，以评估患者的营养状况及其对营养支持的耐受程度。 4、营养途径：包括经口腔、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径。 （1）管道位置是否正确，对于不能确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养。 （2）评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液。 5、心理和社会支持状况：患者及家属对营养支持的重要性和必
要性的认知程度、对营养支持的接受程度和对营养支持费用的承受 能力。 二、护理措施 1、严格无菌操作，包括瓶装管饲、袋装管饲、输注设备或能引起腹泻的导管。输注设备每天更换，开瓶后应储存于冷藏处不超过24 小时，通过瓶装系统进行导管输注应该在 8 小时内结束。 2、鼻部护理：为保持鼻黏膜的敏感性，移除旧的固定胶布后毎天用棉纸和水清洁鼻部，并应用润滑乳剂于鼻孔周围和内部。 3、口腔护理：经鼻插管的患者不能口服进食，正规的口腔护理非常重要。包括用牙刷和牙膏清洁牙齿；用规定的漱口水冲洗口 腔；口腔黏膜脱水会导致感染，人工唾液的使用对唾液分泌失调有 帮助。 4、导管护理 （1）每天按标准重新实施导管固定。 （2）防止导管扭曲、折叠、受压。 （3）规律冲洗导管避免管道堵塞。导管冲洗 20-30 毫升温开水，管饲输注前后、胃液误吸后、药物输注的前、中、后均应冲洗 导管，长期没有管饲输注者导管至少每天冲洗一次。 5、预防误吸： （1）通过标记导管长度检测导管位置，防止移位。对胃排空迟缓、由管鼻胃管或胃造瘘输注营养液的患者取半卧位，防止因反流 而误吸。 （2）测量胃内残余量，在输注营养液过程中，每 4 小时抽吸 1 次胃内残余量，如大于 150 毫升应暂停输注
肠内营养的护理常规
肠内营养的护理要点 一、概念 将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或 胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。 二、途径和方式 ( 一) 经胃：分鼻胃管和胃造瘘管。 ( 二) 经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。 ( 三) 灌注方式 1. 一次性输注：每次定时用注射器推注200-250ml 肠内营养液进行喂养的 方法。此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。空肠置管或肠造口患者 不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。 2. 间隙重力滴注：指在1h 左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用 缓缓滴入患者胃肠内的方法。一般4-6 次/ 天，250-500ml/ 次。间隙滴注法多数患者可以耐受。 3. 连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h 的喂养方法。 适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。优点为营养素吸收好，患者大便 次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。实施时输注速度由慢 到快，营养液浓度由低到高。 三、护理问题 1．腹泻/ 腹痛/ 腹胀 2．返流及误吸 3．胃潴留 4．并发症 四、评估 ( 一) 营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径 1. 位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊 等，对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营 养 2. 评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液 ( 二) 营养液类型 ( 三) 肠内营养液灌注方式 ( 四) 肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度 ( 五) 胃肠道 1. 胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等 2. 有无胃潴留 3. 大便颜色、性状、量和次数
ICU危重病人肠外肠内营养支持指南流程图(精)
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证：急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证：应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗？是 ----- ?经口进食（能摄入80%以上的营养）「否 胃肠是否'有功能？----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能？ ---------------- ? r否是 肠道功能问题? （腹泻便秘）疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征？ 临床应用药物 适应证？ 患者临床应用 敏感抗生素？ 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证： 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2）大便失禁〉4次每天 3）导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素？ 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵； 氨茶碱；镁剂； 红霉素； 木糖醇； 磷制剂； 奎尼丁； 甘露醇； 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行
早期肠内营养应用对危重症患者的预后影响观察
早期肠内营养应用对危重症患者的预后影响观察 发表时间：2014-07-15T16:08:47.200Z 来源：《中外健康文摘》2014年第7期供稿作者：丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 [导读] 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良。 丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 （河南省内乡县人民医院ICU 474350） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） 【摘要】目的评价早期肠内营养应用对危重症患者的临床意义。方法按随机数字表将本院重症医学科收治危重57例危重患者分为观察组29例和对照组28例，观察组鼻饲注入百普力，逐步加量，对照组采用传统的方法鼻饲流质饮食，均采用一次性肠内营养泵序贯输入，持续１2日。分别于第1、6、12日监测患者胃肠道反应、血清总蛋白（TP）、淋巴细胞计数（TLC）、血清白蛋白（ALB）。结果经早期肠内营养治疗后，观察组胃肠道症状较对照组明显减少，而观察组TP、TLC、ALB与对照组比较，有显著改善，差异有统计学意义（P＜0．01）。结论早期肠内营养支持治疗对危重患者的预后有显著临床意义。 【关键词】早期肠内营养危重症患者 【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0158-02 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良，因此尽早实施肠内营养（EN）支持治疗有助于维持肠道的生物、机械、免疫屏障功能，防止细菌移位，同时还能够抑制多种前炎症介质释放，改善内脏器官灌注，尚可以降低肝脏、胆囊等相关脏器并发症的发生；此外，EN还具有并发症少、操作简便、费用低廉等优点[1]。 而百普力(纽迪希亚制药公司产品)作为唯一短肽型营养制剂，具备无需消化即可直接吸收的特点，故适用于吸收面积减少、胰液分泌不足或胃肠功能不全的患者；另其渗透浓度低，可减轻胃肠道不良反应，低脂肪含量，更适宜脂肪代谢障碍、腹部手术后和消化道功能不全的患者[2-3]。本研究旨在观察早期肠内营养支持对危重症患者的临床意义。 1 资料与方法 1.1 资料选择57例南阳市中心医院重症医学科病人进行监测，患者APACHE II评分均大于10分；男性为32例，女性为25例；年龄为24～75岁，平均为55岁；感染性疾病者为5例，创伤者为35例，心脑血管疾病者为17例，均具有部分胃肠功能。采用复尔凯鼻胃管鼻饲。依随机数字表法将57例患者分为观察组和对照组，其中观察组29例，对照组28例，均知情同意。观察组给予百普力鼻饲液(纽迪希亚制药公司产)，对照组给予普通自制鼻饲液。 1.2 方法 1.2.1 肠内营养支持两组患者均于入院后48小时给予肠内营养支持；以12.5kJ/（kg.d）计算每日所需总热量，共计12d。其中肠内营养前两天分别给予总热量的1/4,1/2，第3日开始给予全量。均采用一次性肠内营养泵控制滴速在100-120ml/h。 1.2.2 免疫及营养指标测定分别于肠内营养治疗后第1、6、12日观察患者消化道症状，并采集外周静脉血检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量。 1.3 统计学方法采用 spss14.0统计软件进行分析，计数资料以( x-±S)表示，采用检验。两组计量资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 消化道症状观察组发生消化道症状共7例，腹胀4例，呕吐反流3例。对照组发生14例，其中腹泻6例，反流3例，腹胀5例。两种消化道症状发生率相比较差异无统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2 营养及免疫指标测定两组第一天检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量间差异无统计学意义（P>0.05）。第6日、第12日观察组血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 表 1 两组消化道症状发生率比较 组别例数消化道症状 观察组 29 7 对照组 28 14 两组相比较差异有统计学意义，P<0.05 表2 两组患者营养及免疫指标比较 组别 n TLC（x109/L） TP (g/L) ALB(g/L) 观察组 29 第1天 1.48±0.44 56.45±5.02 27.12±4.56 第6天 1.65±0.52■ 61.31±4.89■ 32.78±4.82■ 第12天 1.81±0.47▲ 67.46±5.14▲ 34.87±5.30▲ 对照组 28 第1天 1.46±0.51 55.92±5.74 26.75±4.23 第6天 1.52±0.49 56.78±4.96 28.51±4.78 第12天 1.60±0.46 60.51±5.37 29.71±5.01 与对照组同期比较，▲ P<0.05，■ P<0.05 3 讨论 危重症患者常伴有不同程度的免疫功能低下和营养缺乏，而相关有创操作和治疗可导致免疫功能下降，而早期实施肠内营养支持治
肠内营养支持与管路护理
肠内营养支持及管路护理 一、肠内营养的定义 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支持方式，它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。 二、临床营养支持目的 临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡，保存瘦肉体，维持细胞、组织器官的功能，促进病人康复。通过营养支持，改善病人的营养状态，维持肠黏膜的结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。 三、肠内营养的特点 为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。肠内营养治疗是疾病治疗基础。 四、对肠道功能的重新认识 在 80 年代以前，人们一直认为机体应激时，肠道只是处于一个“休眠状态”。 80 年代后对肠道功能有了重新的认识，在机体应激时，肠道是一个中心器官，而且认为肠道是机体的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴细胞。 由于观念的转变，对于肠道的功能也有了重新的认识。过去认为肠道功能仅仅是营养物质的消化和吸收。而现在认为，肠道功能除了营养物质的消化、吸收外，还是人体最大的免疫器官，是器官的中心，是判断危重病人预后的重要指标。通过肠内营养支持，将营养从肠
内进入是一个正常的生理性途径，而肠外营养支持是人为的治疗性途径，是非生理的，是创伤性的治疗。所以，目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。 五、肠内营养的应用原则 肠内营养的应用原则是，当胃肠道有功能，能安全使用时使用它。这是我们近年来对于肠内营养及肠道功能的正确认识。 六、营养途径选择 经口营养不足或不能经口营养时，需要肠内营养治疗。如果肠内营养治疗可能，短期（小于 30 天）或限期未定时，可以先用鼻肠管进行肠内营养支持；如果是判断为长期（大于 30 天）的营养支持，可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术（ PEG ）进行肠内营养，或通过剖腹手术进行空肠细针穿刺造口。如果肠内营养治疗不耐受，可选择肠外营养。肠外营养短期者可以通过外周静脉给予，长期者通过中心静脉给予。 七、肠内途径的选择 PPT10 图片中绿色的是鼻胃管，黄色的是鼻空肠管，红色的是 PEG 经胃到小肠的造口管，紫色的是空肠细针穿刺造口术后进行的造口管。 八、肠内营养用法 肠内营养用法包括以下几种：推注法、重力滴注、间断泵喂养和持续泵喂养。小肠内喂养建议采用喂养泵喂养方式。 一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应证是置鼻胃管或胃造口。间歇性重力滴注的优点是操作简单、活动方便，但并发症较多，适应证是鼻饲喂养。持续胃肠泵输注的优点是并发症少、营养吸收好，缺点是活动时间少，适应证是危重空肠造口。 九、肠内营养治疗操作的方法 （一）一次性输注 一般每次只能输注 200ml 左右，每天输 6 ～ 8 次。
危重病人肠内营养试题
危重病人肠内营养试题 一、填空题 1.肠内营养是指经胃肠道用（口服或管饲）的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 2.肠内营养分为（短）期肠内营养和长期肠内营养 3.肠内营养糖代谢异常以（高血糖）多见。 4.经胃肠营养患者应严密检查胃腔残余量，避免误吸的危险，通常需要每（4）小时后抽吸评估一次。 5.（鼻胃/肠管）短期肠内营养的首选 二、选择题 1.鼻饲管常见的方式有（A） A十二指肠/空肠管B胃造口喂养C空肠造口喂养D胃造口/空肠喂养2.短期肠内营养的首选(A) A十二指肠/空肠管B胃造口喂养C空肠造口喂养D胃造口/空肠喂养3.肠内营养制剂主要成分(ABCD) A能量B蛋白质C碳水化合物D脂肪 4.(B)不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。 A能全力B瑞代C瑞能D蛋白质粉 5.并发症的预防强调“六度”不包括（D） A浓度B速度C温度D高度 6.肠内营养并发症（ABC D） A胃肠道并发症B代谢性并发症C机械性并发症D感染性并发症
7.肠内营养耐受不良评分表不包括（D）评估 A腹胀/腹痛B恶心/呕吐C腹泻D年龄 8.肠内营养耐受不良评分为（A）分，继续肠内营养，增加或是维持原速度。 A0-2分B3-5分C3-4分D大于等于5分 9.（A）抽一次胃残留 A4小时B8小时C24小时D12小时 10.肠内营养时床头抬高（B） A.20-30°B30-45°C60-90°D15-30° 三、判断题 1.胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的种植患者，应优先考虑肠内营养（√） 2.肠内营养前认真评估危重患者的基础情况，对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者宜选择经空肠营养（√） 3.营养支持时“六度”浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度（√） 4.如果潴留量≤200ml，则增加鼻饲速度20ml/h（×） 5.营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重。胆盐不能再吸收或小肠吸收不良（√） 四、问答题 1.肠内营养并发症 答：胃肠道并发症、代谢性并发症、机械性并发症、感染性并发症2.如何预防感染性并发症
腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究
腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究 目的探讨腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响。方法选择符合纳入标准的患者入组。在肠内营养实施前测量腹内压作为基线水平。将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。 1.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分所有研究对象在入ICU24 h内完成Apache Ⅱ评分。腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。 2.2腹内压水平与肠道耐受情况两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。 3讨论 危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。 3.1腹内压水平与患者病情的关系本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。因此促进基础病情的改善是肠内营养顺利进行的重要保障。 3.2腹内压水平对肠内营养的影响本研究结果显示，腹内压升高组患者腹泻的发生率较高，与腹内压正常组比较差异有统计学意义。当IAP为10 mmHg时肠系膜和肝脏血流减少，当IAP超过20 mmHg时肠系膜和肠黏膜血流下降。IAP 升高还减少腹腔内和腹膜后其他器官的血供[1]。肠系膜血管的血流受阻，胃肠
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 推荐意见1：建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见2：建议排除EN禁忌后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24-48小时内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24小时内。（推荐强度：8.1±1.0分） 推荐意见3：对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者，应尽早启动EN。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见4：对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见5：对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。（推荐强度：7.6±1.3分） 推荐意见6：对于重症患者，目标喂养量为104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见7：建议对有EEN适应症的重症患者，建议尽早建立EN通路。（推荐强度：9.0±0.0分）
推荐意见8：建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见9：对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见10：喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见11：建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻患者，实施EN时将营养液调节至接近体温。（推荐强度：7.7±1.4分） 推荐意见12：建议对大多数的重症患者，建议选择标准配方EN制剂。（推荐强度：7.7±1.7分） 指南主要推荐意见（二） 推荐意见13：建议重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高30°～45°。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见14：建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。（推荐强度：8.6±0.8分） 推荐意见15：对于重症患者，建议盲法留置鼻胃／鼻肠管；对于置管失败或者置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置
ICU机械通气危重患者肠内营养误吸的原因分析及护理对策
ICU机械通气患者肠内营养误吸的原因分析及护理干预 淮南市第一人民医院ICU 李静 胃肠内营养（enter nutriation，EN）应用是危重病患者早期实施治疗中的一项重要措施，尤其是需行机械通气的危重患者，病情重，且机体处于应激状态，其营养代谢发生一系列改变，最终导致体液、电解质失衡，碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱[1[。早期合理的胃肠内营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能，从而可降低病死率［2］。因此，早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重病患者治疗中的一项重要措施，虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率【3】；因此我们对产生误吸的相关因素进行回顾性分析，并提出相应的护理措施，为肠内营养安全实施提供保障，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组选用我院ICU 2007年1月~2010年2月收治的54例行机械通气的危重患者。其中男36例、女18例，年龄3～82岁，平均49.8岁；保留胃管后，保持肠道通畅后均给予肠内营养鼻饲饮食，每日摄入量遵医嘱进行喂养，实施胃肠内营养4～35 d，平均19.5 d，其中4～15 d 35例，16～35 d 19例。在喂养过程中出现误吸11例，占20.4%。 1.2 方法营养支持方法是在危重患者早期保证肠道通畅的前提下给予肠内营养。根据不同年龄选择不同的鼻肠管、鼻胃管，证实胃管已进入胃内后，缓慢注入150~250mi糖盐水（生理盐水与5%糖水各半）；观察患者是否有腹胀、腹痛、呕吐等不适，如无上述现象方可进行肠内营养。肠内营养液以米汤为主，最后过渡到匀浆饮食。营养灌注方式一次性投给、间歇重力滴注及持续泵入，使用肠内营养泵控制速度10~100ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量【4】。 1.3 判定标准误吸的判断：（1）出现明显的气促，肺部啰音多。（2）患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。（3）从患者的气道中抽出胃内容物。（4）影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片
肠内营养支持
肠内营养支持 一、肠内营养支持(entemlnutrition，EN)的重要意义 消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白(如分泌型免疫球蛋白，SIgA)及一些消化性激素(如胃泌素、胃动素等)。随着研究的深入，特别是对肠道作为全身应激反应的中心器官，以及肠粘膜屏障在防止肠源性感染中所处的重要地位，及肠功能障碍对于全身脏器功能与疾病发展的影响的认识，使肠道结构与功能的维持日益受到重视。 经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素，长期的肠外营养会使肠粘膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞间连接与细胞结构发生改变且活性退化，从而使肠粘膜屏障功能受损，分泌型免疫球蛋白减少，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。在人类，当机体缺乏食物对肠道的刺激一周，即会使肠粘膜发生萎缩。此外，还可引起胆汁构成的改变，胆汁中磷脂减少，而磷脂对VLDL的合成非常重要，亦对抗感染起重要作用。有研究表明，创伤病人行TPN支持后，肺部感染、腹腔感染、全身性感染(sepsis)以及肝功能异常等发生率均较EN明显增高。 近年来的研究使我们对肠内营养支持(EN)的作用有了更深的认识与评价，其特有的优势在于： (1)EN有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。 (2)刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。 (3)营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。 尤其是当机体处于感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下，肠壁组织灌注下降，粘膜细胞缺血、坏死，粘膜萎缩变薄，通透性增高，加之肠蠕动减少等，使肠屏障功能严重受损，更易发生内毒素与细菌易位，增加肠源性感染与MODS 的发生率。因此，在危重病人的营养支持中，EN有着PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持，可提供能量需要，降低炎症反应，维持肠粘膜完整，与PN相比并发症的发生率低。 临床实践中往往会遇到一些危重病人，其胃肠道因解剖或功能的原因，使EN支持在一段时间内难以实现，如受创伤后肠运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的制约。但我们应该认识其在应激与营养支持中不可取代的
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
危重患者肠内营养护理常规及健康教育
危重患者肠内营养护理常规及健康教育 肠内营养是指经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质的营养治疗方式。肠内营养的途径有鼻饲、胃造口、空肠造口或经肠造瘘输注营养液。肠内营养分为要素饮食和非要素饮食。 【护理常规】 1.肠内营养前，确定导管是否在合适位置。 2.妥善固定鼻饲管，如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定面颊部;做胃或者空肠造瘘时，应用缝线将其固定于腹壁;患者翻身、床上活动时，防止压迫、扭曲、拖拉喂养管。在喂养管进入鼻腔或者腹壁处应做好标记，每4小时检查1次，预防移位或脱出，烦躁的患者应适当约束。 3.保持导管通畅，预防阻塞。每次喂养前后用50ml温水冲洗导管，喂养期间4～6h冲洗1次。输注完毕后，亦应冲洗导管。鼻肠管2～4h 脉冲式冲洗1次。 4.选择合适的体位，经鼻胃管或者胃造口途径肠内营养时，抬高床头30°～45°，取半卧位，避免呕吐、呛咳、误吸情况的发生。经鼻肠管或空肠造瘘口途径者可取自主卧位。灌注完毕后维持原体位20～30min，防止因体位过低食物反流发生误吸。 5.及时评估胃内残留量，每次输注营养液前及连续输注过程中（每隔4h）抽吸并评估胃内残留量，若超过100ml，应减慢或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引起反流和误吸。
6.观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。若患者突然出现腹痛、胃或者空肠造瘘管周围有类似营养液渗出，或腹腔引流管引出类似营养液的液体，应怀疑造瘘管移位、营养液游离腹腔，应立即停止营养液，尽可能清除或者引出渗漏的营养液并应用抗生素避免继发性感染或腹腔脓肿。 7.输注时注意营养液的浓度、速度、温度及床头高度：①浓度不能过高（<350mOsm/L），从低浓度开始滴注营养液，再根据胃肠道适应程度逐步递增;②速度不能过快（开始<40ml/h，最大不超过120ml/h）;③输注时保持营养液温度不能过低（≥37℃），室温较低时可使用恒温加热器;④床头高度30°～45°。 8.长期鼻饲者应进行口腔护理每日2次，每日更换输注导管和营养液容器。定期更换胃管，普通胃管每周更换1次，硅胶管每个月更换1次。 【健康教育】 1. 强调肠内营养的必要性。 2.宣教肠内营养的途径、方法及所灌注的营养液类型。 3.教会家属观察肠内营养的并发症及处理方法。
危重病人的肠内营养支持
危重病人的肠内营养支持 我科对本院2000年1月～2005年12月间收治的172例不能经口进食的昏迷病人，采取了管饲肠内营养支持治疗，取得了满意的效果，现报道如下。 1 临床资料 172例均为昏迷的危重病人，大多数诊断为颅脑外伤及脑血管意外（包括脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死等），个别诊断为心肌梗死及农药中毒，全部分布在本院的神经外科、神经内科及急诊ICU病房，其中男127例，女45例，年龄18～83岁。本组病人全部采用鼻饲肠内营养治疗。治疗时间：1～2周22例，1个月78例，2个月51例，3个月21例，最长达到15个月。 2 营养治疗的方法 2．1 管饲营养液的选择：本组病人均采用匀浆膳、要素膳、混合奶等交替使用。开始时选用少量的混合奶及广东韶关生物制药厂生产的富力康全营养素制剂，待胃肠道适应后（无腹胀、腹泻及呕吐），逐渐加量并过度到含膳食纤维的匀浆膳。部分年轻病人，无消化道出血等合并症者可直接由少量匀浆膳开始。治疗过程中，除11例因脑疝和并发多器官功能衰竭死亡，26例病人出现胃肠道应激性溃疡出血暂停肠内营养支持，经临床用止血药等对症处理后，出血停止，继续行管饲喂食，均取得了较好的治疗效果。对于昏迷的病人肠内营养液的选择，最初由易消化吸收营养完全的要素善开始，逐渐过度到整蛋白，含膳食纤维的匀浆膳，让胃肠道从简单到复杂的食物适应过程。 2．2 肠内营养支持的时间：最近研究表明，成人颅脑损伤后或手术后48小时开始行肠内营养支持效果良好。年龄较大者（70岁以上），由于本身对组织修复能力降低，胃肠功能恢复较慢或恢复不良，所以肠内营养支持开始的时间和诱导的时间应适当延长，笔者体会到老年昏迷病人伤后或术后3～5天开始进行肠内营养支持较合适。 2.3 肠内营养的供给方式：开始由小剂量400～500 ml/日，低浓度5％～10％慢速注入，以后逐渐增加浓度至20％～30％和剂量 3 000～ 4 000 ml/d。温度保持在37℃左右，不宜过低或过高，由于老年人胃
危重症患者的肠内营养支持
危重症患者的肠内营养支持 危重症患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的严重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢；而且，大多数患者常存在不同程度的意识障碍而导致无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养（enteral nutrition，EN）成为临床医师及学者们研究的热点，EN不仅仅是为人体提供营养的一种方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。EN是危重症患者重要的营养支持方法。现复习历年文献，就“危重症患者的代谢变化、营养评估、EN的优势、EN开始的时机、能量供给的目标、EN的实施途径及配方及面临的挑战”这七个方面进行阐述，以进一步指导临床实践工作。 标签：ICU；危重病；肠内营养；实施方法 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病[1]。营养不良则被定义为：营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群[2]。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，营养不良的发生率高达40%，这将严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高[3]。20世纪90年代随着EN应用的增长，越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势，因此得到了高度的重视，更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。 1 危重症患者的代谢变化 1.1 三大营养物质 分解代谢远远大于合成代谢，但机体对其利用率却下降。 1.1.1 葡萄糖由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态，主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。 1.1.2 蛋白质分解增加，同时伴有蛋白质合成的轻度升高，但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成，一些条件必需氨基酸，如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等，血浓度水平显著下降。 1.1.3 脂类重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降，而机体对能量的需求却在增加。应激过程中，分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多，但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高，这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高[4]。 1.2 水和电解质