糖尿病人高血压用药指导

糖尿病人高血压用药指导

高血压与高血脂是导致糖尿病血管病变的主要危险因素，糖尿病人血粘，血管脆，高血压使血管进一步收缩变细，很容易发生阻塞或出血，结果会导致冠心病，心力衰竭，脑血管病，糖尿病足，失明，肾功能衰竭等。

为此美国糖尿病协会强调预防糖尿病并发症应主要预防大血管危险因素，他们制定了3个主要目标：(A)糖化血红蛋白；(B)血压；(C)胆固醇和甘油三脂。

一、血压的标准及意义

理想血压：＜90mmHg高压＜120mmHg，＜60mmHg低压＜80mmHg；

正常血压：收缩压＜130mmHg，低压＜85mmHg；

临界高血压：高压130-139mmHg，低压85-89mmHg。

1)、高血压：当高压＞140mmHg，低压＞90mmHg即为高血压。我们常见到的高血压大多数为原发性高血压，就是我们常说的高血压病，少数为继发性高血压。后者可见于肾脏疾病、肾动脉狭窄、颅内高压、甲亢等病症。

2)、低血压：当高压＜90mmHg则认为是低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭等病症，也可见于营养不良或极度衰弱者,贫血等。

3)、脉压增大和减小：脉压差增大见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血、动脉硬化等；减小见于主动脉瓣狭窄、休克、心力衰竭等。

二、影响血压的因素有哪些？

·运动：剧烈运动使血压明显升高，运动停止血压下降；

·紧张、激动、恐惧、忧虑：使血压升高，尤其是收缩压；

·吸烟、饮酒、饮浓茶、咖啡：对血压也有影响；

·环境温度：冬季血压上升，夏季血压下降。

注：血压波动规律---两高一低：

一般来说，清晨至上午8-11时血压最高，以后逐渐下降，下午3-6时血压再次升高，晚上睡眠时，尤其在午夜时血压降至最低。所以，口服降压药时可以根据这个规律，如：早餐起床即吃降压药。

三、常用降压药的种类

·血管紧张素转换酶抑制剂（**普利）如：卡托普利

·血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（**沙坦）如：撷沙坦（代文）·钙拮抗剂（**地平）如：硝苯地平缓释片（拜心同）

·α受体阻滞剂（**哇嗦）如：特拉哇嗦（马沙尼）·β受体阻滞剂钙拮抗剂（**洛尔）如：美托洛尔（倍他乐

克）

·利尿剂及含利尿剂的降压药如：氢氯咪嗦北京降压0号

·其他：包括纯中药：如：利血平牛黄降压丸

注：商品名不同化学名相同的效果差不多，但价格却相差悬殊，选择较便宜的，注意单片药物的剂量。

四、糖尿病人选降压药的一般原则

·首选降压药：**普利或**沙坦；

·次选降压药：**地平，硝苯地平除外；

·可选降压药（小剂量使用），注意副作用：特拉唑嗦、地尔硫卓、蚓达帕胺、**（普萘洛尔禁用）；

·尽量不选用的降压药（心衰、严重水肿除外），蚓达帕胺由于利尿作用弱，可用于糖尿病人；

·禁用的降压药：非选择性β受体阻滞剂，如：普蔡洛尔（心得安）；保钾利尿剂。五、伴不同病症的糖尿病人怎样选降压药

·发生过心梗的糖尿病人适合用**普利或**洛尔；

·左心室肥厚或心力衰竭的可使用**普利或**沙坦；

·快速心率失常可选用**洛尔或地尔硫卓，禁用普萘洛尔；

·**地平适用于心率正常或偏慢的，心率快者慎用或与**洛尔合用；

·肾功能不全可使用**普利或**沙坦或**地平，但选药应注意肾功能不全的程度；

·高脂血症或痛风的除了β受体阻滞剂和利尿剂外都可以使用；

·特拉哇嗦有改善血脂的作用，但容易引起体位性低血压，要从小量开用，老年人更是；·哮喘的禁用**洛尔或**普利。

六、糖尿病人使用降压药的总原则

·降压药的个体差异很大，要从单一品种小剂量用起。老年人肝肾功能减退，更要遵循这一原则；

·大部分高血压只靠一种降压药很难把血压控制正常，建议小剂量联合用药；

·优选不影响血糖、血脂和电解质，能保护心、脑、肾等重要器官，减少并发症发生和发展的药物；

·在选择用药时应根据年龄、病情轻重和是否存在并发症等情况而定；

·建议使用长效、缓释、控释片，注意缓释和控释片不要掰开服用；

·正确掌握降压速度：

除高血压急症需要快速治疗外，其余情况降压速度宜缓慢，尤其是老年人；

降压过快容易造成心、脑、肾损害。如高压180 mmHg，先降低到160 mmHg，稳定1周再逐渐降低；

有脑梗塞前兆或刚得脑梗塞的高血压患者，要把血压控制在偏高的水平，如160/100mmHg左右；

糖尿病伴严重肾功能不全，血压低易加重氮质血症，要求控制在150-160/90-100mmHg；·血压逐渐稳定后，不能随意中断，也不能断断续续服药，血压忽高忽低容易出现危险；·高血压是终身性疾病，应选择价格合理并适合长期治疗的药物，防止道听途说；

·熟悉每个药品说明，牢记禁忌症和副作用，要求缓慢降压，严禁快速降压。

七、哪些降压药可以联合

小剂量联合用药不但增加药效还能减少药物副作用（禁用普萘洛尔和保钾利尿药）·（**普利）或（**沙坦）与小剂量利尿剂合用：加强了心力衰竭的治疗作用；

·（**地平）与（**洛尔）合用：一个使心率增快，一个使心率减慢，减少药物副作用；·（**普利）或（**沙坦）与（**地平）合用：起到协同降压作用；

·（**普利）或（**沙坦）与（**洛尔）合用：改善心肌供血，预防心梗再发，用于心率快的；

·（**唑嗪）与（**洛尔）或（**普利）合用：可以减少它们对血脂、血糖、电解质的不良影响；

·必要时可以两类以上的降压药联合应用。

八、哪些降压药不能联合

·地尔硫卓与（**洛尔）不合用，容易造成严重心动过缓或房室传导阻滞；

·（**洛尔）与立血平不合用，容易造成严重心动过缓或房室传导阻滞；

·（**普利）或（**沙坦）与保钾利尿剂不合用，造成高血钾，肾功能恶化；

·同类降压药不要合用，副作用加大；

九、血管紧张素转换酶抑制剂（**普利）

【适应症】·糖尿病合并高血压的首选药。减少尿蛋白排泄，不影响糖脂代谢，增加胰岛素敏感性；

·保护心肾，特别适用于有肾病和心脏病的患者；

·逆转左心室肥厚，预防心梗再发，治疗心力衰竭。

【禁忌症】·对该药过敏者、高钾血症、主动脉狭窄、严重阻塞性心肌病、孕妇；

·大多经肾排泄，因此肾动脉狭窄、伴另一侧肾切除、严重肾功能衰竭禁用。

·肾功能衰竭者：血肌酐＜265μmol/L要选用双通道排泄的，如：贝那普利、福辛普利；

血肌酐＞265μmol/L禁用这类药。

【副作用】干咳、高血钾、过敏、味觉障碍、胃肠道反应、肾功能损害等（双通道排泄

的副作用小）

【常用药】·卡托普利：短效、经肾排泄，可蓄积，极少数致肾功能损害，应定期查白细胞和尿蛋白；

·依那普利：长效、经肾排泄，可蓄积，建议定期查白细胞和尿蛋白；

·培哚普利（雅施达）：长效、经肾排泄，可蓄积，建议定期检查肾功能；

·西拉普利（一平苏）：长效、经肾排泄，可蓄积；

·贝纳普利（洛汀新）：长效、经肾排泄30%，过敏禁用，轻中度肾功能损害可用；·福辛普利（蒙诺）：长效、肾排泄44%,肝56%，无明显蓄积，轻中度肝肾功能损害可用。

【代表药】卡托普利、依那普利

规格剂量：25mg/片（卡）；5mg/片（依）

起始量：早晚各半片

最大量：早晚各2片

极量：早中晚各4片

十、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（**沙坦）

【适应症】同**普利，尤其适用于**普利不耐受的。

【禁忌症】同**普利。因经肾排泄少，不良反应比**普利小。

【副作用】经肝代谢，经肾排出，因此对肝肾损害较小，不良反应类似**普利，较轻微，无干咳；

【常用药】氯沙坦（科索亚）：长效、经肾排泄很少5%，不良反应小：头晕、鼻塞、皮疹、高血钾等；

缬沙坦（代文）：长效、20%经肝代谢，肾排泄很少，不良反应小：头晕、腹痛、高血钾等。

【代表药】洛沙坦（科索亚）

起始量：每次25mg，早晚各1次

备注：肝功能不全者宜减量，每天25mg

十一、钙拮抗剂

【适应症】·是糖尿病合并高血压的首选药，改善器官血流，可用于糖尿病足、冠心病、肾病；

·对糖，脂肪代谢无影响；

·二氢吡啶类适用于心率正常或偏慢的，非二氢吡啶类适用于心率快的。

1、二氢毗啶类：（＊＊地平）

【副作用】·头痛，皮肤潮红，踝部水肿，可能加重食管反流性疾病；

·能提高心率，尤其是硝苯地平，可与（**洛尔）合用减轻加快心率的副作用。

【禁忌症】心力衰竭禁用（氨氯地平、非洛地平除外），严重主动脉狭窄、心脏传导阻滞、病窦禁用，大多经肝广泛代谢，肝功能减退者应减量使用，妊娠期禁用。【常用药】·硝苯地平（心痛定）：短效、尽量不用，尤其禁用于不稳定型心绞痛者，有增加心梗的危险；可舌下含服用于紧急降压。

·缓释片（拜心同）：长效，用于高血压、心脏病，副作用比心痛定小很多；心率＞90次/分的尽量不单用；与**洛尔合用有诱发心绞痛的危险，减量时尤应

注意逐渐减量。

·尼群地平：长效，严重肝肾功能减退者慎用。

·尼莫地平：减轻脑血管痉挛，增加脑供血。

·非洛地平(波依定)：长效，用于高血压伴痛风或心功能不全者，严重肝肾功能减退者慎用。

·氨氯地平（络活喜）：长效，减少蛋白尿、抗动脉硬化，用于高血压伴冠心病、肾病。

·拉西地平（司乐平）：长效，肾功能不全不必减量，有抗动脉硬化作用。【代表药】硝苯地平、伲福达、得高宁（硝苯地平缓释片），尼群地平、维拉帕米规格剂量：10mg/片；缓释剂20mg/片

起始量：早中晚各半片或1片

最大量：早中晚各3片；缓释剂早晚各1片

备注：急用时可舌下含服，5-15分钟明显降压

2、非二氢吡啶类：

【副作用】降心率、能导致房室传导阻滞，心率＜60次/分或有心力衰竭或有心脏传导阻滞的禁用；

禁与（**洛尔）合用，容易导致房室传导阻滞，经肝代谢，肝功能损害应慎用。

【常用药】地尔硫卓（合心爽）：用于冠心病、高血压伴有心动过速或早搏（适用于心率快的）。

十二、α受体阻滞剂（**唑嗪）

【适应症】·是糖尿病合并高血压的可选药；

·有改善血脂的作用，主要降低舒张压；适用于高血压伴高血脂、良性前列腺肥大；

·可与（**洛尔）合用以减轻（**洛尔）的升血脂作用。

【禁忌症】严重肝肾功能衰竭、严重主动脉瓣狭窄、双侧肾动脉狭窄、高钾血症、孕妇禁用。

【副作用】·体位性低血压，常发生在治疗初始时，首剂宜用小剂量，逐渐增加；

·偶见心率加快、眩晕、疲乏、口干、失眠、水肿等；

·偶见胃肠道反应、转氨酶升高、尿少、尿闭等。

【常用药】特拉唑嗪（高特灵）：睡前服，因本品大多经肝脏代谢，肝功能减退者慎用。【代表药】哌唑嗪

规格剂量：1mg/片、2mg/片、5mg/片

起始量：每日半片或1片

最大量：每日15mg

服用时间：每晚临睡前

备注：将首次剂量减为0.5mg，临睡前服用可避免发生首剂现象；加量

时需逐渐递增。

十三、β受体阻滞剂（**洛尔）

1、非选择性β受体阻滞剂：是糖尿病合并高血压的禁用药，常见的有心得安。

2、选择性β受体阻滞剂：

【适应症】是糖尿病合并高血压的可选药，适用于心动过速，早搏，预防心梗再发，防止心脏性碎死；心率＞90次/分没有传导阻滞的建议用。老年人不建议单独

使用大剂量β受体阻滞剂降压；

【禁忌症】·哮喘，慢性阻塞性肺病，心动过缓，传导阻滞，糖尿病足等外周血管供血不足的病禁用；

·高血压伴心衰慎用，高脂血症慎用。

【副作用】·升高血脂，加重外周血管供血不足，掩盖低血糖症状，个别人引起直立性低血压；

·抑制心功能，不能突然停药，应逐渐减量，尤其是心肌缺血的；因大多在

肝脏代谢，肾脏排除，所以肝肾功能不全者应减量。

【常用药】·阿替洛尔（氨酰心安）：治疗快速心律失常，对青光眼亦有效，降低心梗和卒中的病死率；

·美托洛尔（倍他乐克）：治疗快速心律失常，预防心梗再发；

·比索洛尔（康可）：生物利用度大，升血脂，高血压伴快速心率效果好，禁用于急性心梗。

·注意：要从最小剂量开始用。禁与非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫卓）合用。

【代表药】普萘洛尔、倍他乐克、康可

规格剂量：10mg/片

起始量：早中晚各1片

最大量：早中晚各3片

十四、利尿剂及含利尿剂的降压药

【适应症】没有心力衰竭和水肿的糖尿病人尽量不选这类药

【禁忌症】禁用保钾利尿剂：如氨苯碟定。

【副作用】·肾功能不全，血肌酐＞290μmol/L者不宜应用利尿。

·糖耐量降低或血糖较高、高尿酸血症或痛风患者不宜应用噻嗪类；高脂血症慎用；

·糖尿病人选择利尿剂时可选择吲达帕胺或小剂量氢氯噻嗪。

【常用药】·噻嗪类：氢氯噻嗪，心力衰竭或水肿时可以小剂量应用。

·吲达帕胺（寿比山）：糖尿病人可选，利尿作用弱，扩血管作用强，对血脂和血糖无明显影响；作用持续时间长，可逆转左心室肥厚等。

·注意：对该药过敏包括对磺胺类过敏者禁用，无尿、脑血管病、肝肾功能损害者禁用。

北京降压0号，复方降压片即复方利血平含噻嗪类利尿药

【代表药】氢氯噻嗪

规格剂量：12.5mg/片、25mg/片

用量：早晚各1片或2片

十五、其它降压药

1、北京降压0号

【适应症】治疗轻、重度高血压，可与其降压药合用。

【副作用】会引起胃与十二指肠溃疡，同时会有恶心、头胀、乏力、鼻塞、嗜睡等不良反应。

2、复方降压片

【适应症】能够持久降压，适合早、中期高血压症。

【副作用】部分病人在一定时间过后会发生抑郁症，还会刺激消化道出血。因此有消化道疾病者慎用，老性抑郁症不易诊断，也不易治疗，老年患者也最好不用。附：选用降压药物时的注意事项

由于高血压患者因个体差异不同，在对降压药的选择上也应该根据具体情况而定，因此我们一定要注意各种药物的特性。

·血管紧张素转化酶抑制剂对心、脑、肾脏的保护作用最强，但降压效果慢；

·钙拮抗剂使用于老年高血压患者，但发生心力衰竭时忌用；

·高血压伴高血脂可选用哌唑嗪，但应注意体位性低血压的发生；

·肾功能不全合并高血压不宜用利血平、普萘洛尔，以免加重肾脏的负担，可选用甲基多巴、硝苯吡啶，改善肾脏的供血，防止肾脏缺血坏死和肾衰的发生；

·心脏病合并高血压不宜用普萘洛尔、胍乙啶，以免加重心脏负担诱发心衰，可选

用硝苯吡啶、肼屈嗪，缓解心脏病和防止心衰的发生；

·脑血管病合并高血压不宜用胍乙啶，可选用利血平和利尿剂；

·糖尿病合并高血压首选利尿剂，多采用小剂量治疗。

糖尿病高脂血症用药指导

胰岛素不仅掌管着血糖的高低，它还是我们身体内其他两大类物质：脂肪和蛋白质代谢的主要调控因素，因此糖尿病人更容易出现高血脂。高血脂的人冠心病发病率是血脂正常人的2-4倍，可以想象，如果糖尿病人伴有高脂血症就会雪上加霜，大大增加冠心病和脑中风的发病率，所以，调节血脂对于预防和控制糖尿病并发症起着重要的作用，糖尿病人的血脂要求比正常人更严格。

下面我们就讲一下高血脂：

一、什么是高血脂

是由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高脂血症。属全身代谢性疾病，也称为血脂异常。血脂异常是中老年人常见的全身代谢性疾病，主要反应空腹时血浆中的胆固醇和甘油三脂的浓度超过了正常值，其中一项或两项增高既高血脂症，它是加速动脉硬化的重要因素之一。

二、高血脂的诊断标准

1、胆固醇：正常值3.1-5.7mmol/L。升高见于动脉粥样硬化、甲状腺功能低下、

肾病综合症、糖尿病；降低见于急性感染、恶性贫血、甲亢、营养

不良。

2、甘油三脂：正常值0.56-1.7mmol/L。升高见于动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综

合症、甲状腺功能低下、急性胰腺炎、心肌梗死；也有随年龄升高

的趋势，肥胖人群往往偏高。

3、低密度脂蛋白：正常值1.3-4.9mmol/L。升高见于高脂血症、冠状动脉粥样硬化。

4、高密度脂蛋白：正常值男0.8-1.8mmol/L；女0.8-2.35mmol/L。降低是冠心病先兆，

并促进动脉硬化的发展，其含量低则发病率高，含量高则发病率低。

三、亚太地区糖尿病政策组制定的糖尿病人的血脂控制目标

血脂升高程度的判断标准：

轻度：总胆固醇：＜6.2，高密度脂蛋白1.0-1.1，甘油三脂＜2.2，低密度脂蛋白＜3.4

中度：总胆固醇：6.2-7.2，高密度脂蛋白0.9-1.01，甘油三脂2.2-5.6，低密度脂蛋白3.4-4

重度：总胆固醇：＞7.2，高密度脂蛋白＜0.9，甘油三脂＞5.6，低密度脂蛋白＞4.0

四、他汀类降脂药

【适应症】·非药物治疗效果欠佳的高胆固醇血症，或以胆固醇升高为主的高血脂患者；·有较强的降低低密度脂蛋白的作用，尤其适于混合型血脂升高者；

·降低甘油三脂、升高高密度脂蛋白，但除阿托伐他汀外一般不用于单纯甘油三脂升高者。

【禁忌症】孕妇、哺乳期妇女禁用；对本品过敏者、肝功能异常、转氨酶升高禁用；酗酒、儿童慎用。

【副作用】胃肠道反应、肝功能损害（转氨酶升高为一过性，停药好转）、肌肉痛、皮疹等。

【常用药】·洛伐他汀：少见白内障、失眠等，一般不用于单纯甘油三脂升高的患者。·氟伐他汀：强降脂药，副作用较少。

·辛伐他汀：强降脂药，副作用较小，可用于伴有肾病的高血脂患者。

·普伐他汀：强降脂药，副作用小，可升高尿素氮、尿酸等，但停药好转。

·阿托伐他汀：强降脂药，副作用少而轻，轻度肝功能不全仍可减量服用，服药6周查肝功。

注意：起初两周查1次肝功，若转氨酶升高较多应停用，用药期间要禁酒，能增强抗凝剂作用，抗凝剂应适当减量。

注：低密度升高，高密度降低是动脉硬化的主要因素，他汀类降低低密度效果好。

【代表药】洛伐他汀

规格剂量：10mg/片、20mg/片

起始量：1片/次/日

最大量：早晚各2片

极量：8片/次/日

服用时间：晚饭时顿服，或分早晚两次服用

五、贝特类降脂药

【适应症】非药物治疗效果欠佳的单纯甘油三脂升高或以甘油三脂升高为主的；

对降低胆固醇和升高高密度脂蛋白也有效。

【禁忌症】孕妇、哺乳期妇女禁用；儿童禁用；胆石症、肝肾功能减退者慎用。

【副作用】胃肠道反应、转氨酶升高、口干、失眠、皮疹、肌酐、尿素氮升高等。

【常用药】·非诺贝特：强降脂药，副作用较小，可作为一线降脂药。

·苯扎贝特：副作用较小，一线降脂药，适合糖尿病人使用。肝胆疾病、肾功能衰竭禁用

·吉非贝齐：副作用较少，可出现房颤、阑尾炎等，适合糖尿病、肾病、胰腺炎等引起

的血脂升高。

·益多酷：降低血尿酸治疗痛风，一线降脂药，副作用小而轻，可作为血管栓塞辅助用药

注意：每两周复查一次转氨酶，升高停用，能增强抗凝剂作用，抗凝剂应减少1/3-1/2。

【代表药】菲诺贝特，氯贝特

规格剂量：100mg/片，100片/瓶

服用方法：1片/次，3次/日；起效后可减至维持量，2次/日或1次/日六、烟酸类降脂药

【适应症】主降甘油三脂兼降胆固醇，升高高密度脂蛋白，因副作用较大，应用较少。【禁忌症】对本品过敏者、孕妇及哺乳期妇女慎用；溃疡病者禁用，肾功能不全者酌减用量。

【常用药】阿西莫司：适用于轻度甘油三脂升高，高密度脂蛋白降低的，尚有抗氧化作

用。

副作用--皮肤瘙痒、毛细血管扩张等。

维生素E烟酸酯：糖尿病、痛风、肝病、肾病等慎用，副作用大。

副作用--升高血糖和尿酸。

【代表药】烟酸

规格剂量：50mg/片、100mg/片，100片/瓶

起始量：早中晚各1片

最大量：早中晚各2片

服用时间：饭后服用

七、胆酸鳌合剂（树脂类）

【适应症】降总胆固醇、低密度脂蛋白；

对甘油三脂无效，所以治疗混合型高脂血症需与其他降脂药合用。

【副作用】使肝细胞内胆固醇代偿性合成增加，胃肠道反应，不易耐受；

过敏反应，头痛、眩晕等，疲劳、气短，长期服用影响脂肪和维生素的吸收。【常用药】消胆胺、降胆宁

注意：长期使用注意补充维生素；正服用其他药品时，应在服药前1h或服药后4h服用。

七、鱼油制剂

【适应症】甘油三脂轻度升高的，还可轻度降低低密度脂蛋白或升高高密度脂蛋白。【常用药】多烯康：治疗甘油三脂升高或血粘度升高，抗动脉硬化，抑制血小板聚集。

副作用：出血性疾病禁用。

深海鱼油软胶囊：预防动脉硬化，轻度降低甘油三脂。

【禁忌症及副作用】效果较差，副作用小，出血性疾病禁用。

·胆固醇或低密度脂蛋白升高首选他汀类，次选树脂类或贝特类（如非诺贝特），但树脂类不易耐受；

·甘油三脂或极低密度脂蛋白升高，首选贝特类，次选他汀类或鱼油类；

·单纯甘油三脂升高首选贝特类，如同时伴有低密度脂蛋白或胆固醇升高宜选择他汀类；但当甘油三脂＞5.6时，为防止胰腺炎的发生，仍首选贝特类；

只有甘油三脂＜5.6时，才考虑积极降低低密度脂蛋白，首选他汀类（效果好，副作用相对较小）；

·高密度脂蛋白降低首选贝特类，次选他汀类或鱼油类或烟酸类，烟酸应谨慎使用九、糖尿病伴高脂血症的治疗原则

·饮食控制，加强运动，减少摄入高脂肪、高胆固醇、高热量的食品，肥胖者一定要减肥；

·血糖控制良好是糖尿病高脂血症治疗的基础；

·在饮食和运动治疗效果不佳时可增加药物治疗；

·关于联合用药：

他汀类和贝特类都可以与树脂类或鱼油类联合，他汀类禁止与贝特类或烟酸类合用；联合用药如兼顾药物的作用特点，可以减少药物的副作用；

厚德蜂胶降血脂效果较好，而且还可以减少药物对肝脏的损害，减轻药物的副作用。