肺心病患者的麻醉——病例讨论总结小结

肺心病人的麻醉

肺心病最常见者为慢性缺氧缺血性肺源性心脏病，由肺部或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心衰竭。

一、肺心病临床表现：

1.症状：

1)慢性咳嗽、咳痰或哮喘

2)乏力

3)呼吸困难

4)指端、口唇及口唇四周呈青紫色

2.体征：

肺气肿表现：桶状胸，肺部叩诊呈过清音，听诊呼吸音低，可有干湿罗音，心音轻，颈静脉怒张

3.可能并发呼衰和心衰

1)呼吸衰竭：

a)紫绀

b)心悸胸闷

c)低氧血症

d)高碳酸血症

2)心力衰竭：多发生在急性呼吸道感染后

a)右心衰竭症状：心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心、呕吐

b)体征：

颈静脉怒张，心率增快

心前区奔马律

各种心律失常，特别是房性心律失常

肝肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性

水肿和腹水

休克

二、病理生理

1.支气管病变：支气管粘膜炎变、增厚、分泌亢进、纤毛上皮损害；细支气管平滑肌

肥厚、管腔狭窄。

2.肺泡病变：肺泡内残气量增多、压力增高，肺泡过渡膨胀，肺泡壁断裂、融合成形

成肺气肿。

3.肺血管病变：反复发作支气管周围炎及肺炎；炎症波及动脉，出现肺细动脉肌化，

中膜肌肥厚。

4.心脏病变：右心室肥大、室壁增厚；心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大

和萎缩。

三、辅助检查

1.X线检查

1)肺气肿

2)肺动脉总干弧突出

3)心力衰竭时可有全心扩大

2.心电图

1)右心室肥大表现

3.心超

1)肺总动脉舒张期内径明显增大，右肺动脉内径增大

2)三尖瓣返流及右室收缩压增高

3)肺动脉高压：

mPAP 静息时 > 25mmHg或运动时 > 30mmHg；PCWP 或PLA ≤ 15mmHg， PVR >

3mmHg/L/min

四、治疗

1.急性期治疗：控制呼吸道感染

2.改善呼吸功能

1)缓解支气管痉挛

2)清除痰液、畅通呼吸道

3)持续低浓度（24%～35%）给氧

3.控制心力衰竭

1)利尿剂

2)在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，且在缺氧患者中易出现毒性反应。

3)血管扩张剂

4)多巴胺和多巴酚丁胺

4.有效控制感染的情况下，可短期大剂量应用肾上腺皮质激素

5.肺动脉高压治疗

1)低流量氧疗

2)利尿强心

3)抗凝

a)减少肺循环栓塞形成

b)华法令、肝素、阿斯匹林

4)扩血管

a)钙拮抗剂（CCB）

b)ACEI：以肺血管收缩为主要原因

c)前列环素类似物（PGI/PGE）

d)一氧化氮（NO）吸入

e)内皮素受体A拮抗剂

f)磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）西地那非

g)血管活性肠肽（VIP）

5)球囊房间隔造口术

6)心肺移植

7)基因治疗

五、肺心病人的麻醉

1.麻醉血流动力学控制目标

1)保持合适的前负荷

2)保证适宜的体循环阻力，不能太低

3)保持心肌收缩力（特别是右心室），以保证心输出量

4)避免肺循环阻力增高

a)低氧（低氧是引起肺毛细血管收缩的强烈刺激因素）

b)高碳酸血症

c)酸中毒

d)兴奋激动

e)疼痛

f)低温

2.必须连续有创动脉压监测

3.围手术期最危重的并发症——低血压

1)肺动脉高压急剧恶化

2)右心衰

4.多巴酚丁胺与米力农不适用

1)可增加心输出量

2)可引起体循环血管扩张，加重低血压

5.术中低血压处理

1)以收缩体循环血管为主的升压药：新福林、血管加压素

2)右肺动脉压力增高引起者：吸入性血管扩张剂—— NO