医保违规自查及整改情况汇报
医保自查自纠整改报告（4篇）
医保自查自纠整改报告一、前言医疗保险是我国社会保险制度的重要组成部分，承载着保障人民健康、改善医疗服务、促进社会和谐发展等重要使命。
为了确保医保资金的合理使用和保障医保待遇的公平性，我单位进行了医保自查自纠整改工作，现将整改过程和结果进行报告。
二、整改目标本次医保自查自纠整改工作的目标是：1. 审查医保基本信息，核实各类数据的准确性和完整性；2. 审查医保费用的合规性和合理性，发现和补齐存在的缺陷和漏洞；3. 完善医保管理制度和流程，提升医保管理水平和效能。
三、自查情况本次医保自查主要从以下几个方面展开：1. 数据核查：对医保基本信息进行全面核查，包括医保参保人员、医疗机构、医师等，确保数据的准确性和完整性。
2. 费用审核：对医保费用的开支进行审核，核实是否符合相关政策和规定，如是否存在超标收费、虚假收费等问题。
3. 管理制度：对医保管理制度进行全面梳理，发现存在的问题和不足之处，并提出改进意见和建议。
四、整改措施针对自查中发现的问题，我们制定了以下整改措施：1. 完善数据核查机制：建立定期核查机制，确保医保基本信息的准确性和完整性，并严格控制数据录入环节可能存在的错误。
2. 强化费用审核：加强医保费用的审核工作，建立审查机制，确保费用的合规性和合理性，严厉打击超标收费和虚假收费等违规行为。
3. 优化医保管理制度：对医保管理制度进行梳理和修订，完善各项规章制度，明确责任和权限，并加强对医保管理人员的培训和指导，提升管理水平和效能。
五、整改成果经过自查自纠整改工作，我们取得了以下成果：1. 数据核查得到了有效的改进，数据的准确性和完整性得到了保证，消除了数据录入错误的风险。
2. 费用审核工作得到了加强，医保费用的合规性和合理性得到了更好的保障，减少了超标收费和虚假收费等违规行为的发生。
3. 医保管理制度得到了优化，各项制度和流程更加严密和规范，明确了责任和权限，提升了医保管理的水平和效能。
六、反思与展望在整改过程中，我们不断思考和总结，及时改进工作中的不足和漏洞，取得了较好的效果，但还存在一些问题和挑战，需要进一步加强。
医保自查自纠报告及整改措施
医保自查自纠报告及整改措施为了加强医保管理，规范医保服务行为，保障医保基金的安全和合理使用，根据相关政策要求，我院对医保工作进行了全面的自查自纠，并制定了相应的整改措施。
现将自查自纠情况及整改措施报告如下：一、自查自纠情况1、医保政策宣传方面我院通过宣传栏、电子屏、宣传手册等多种形式向患者宣传医保政策，但在宣传的深度和广度上还存在不足。
部分患者对医保报销范围、报销比例、起付线等政策了解不够清晰，导致在就医过程中出现误解和纠纷。
2、医保服务管理方面（1）在挂号、收费、结算等环节，存在个别工作人员服务态度不够热情、业务不够熟练的情况，影响了患者的就医体验。
（2）医保病历书写和管理不够规范，部分病历存在记录不完整、字迹潦草、诊断与用药不符等问题。
3、医保费用控制方面（1）存在过度医疗的现象，如不合理检查、不合理用药等，导致医保费用增长过快。
（2）对医保费用的审核和监控不够严格，未能及时发现和纠正违规费用。
4、医保信息系统方面医保信息系统有时会出现故障，影响了医保结算的及时性和准确性。
同时，系统数据的安全性和保密性也需要进一步加强。
二、整改措施1、加强医保政策宣传（1）增加宣传渠道，利用微信公众号、短视频等新媒体平台，广泛宣传医保政策，提高政策知晓率。
（2）组织医保政策培训，对全院职工进行定期培训，确保其熟悉医保政策，能够准确向患者解释。
（3）在医院各科室设置医保政策咨询点，为患者提供及时、准确的咨询服务。
2、提升医保服务管理水平（1）加强对工作人员的培训，提高其业务水平和服务意识，定期进行考核，将服务质量与绩效挂钩。
（2）规范医保病历书写，组织病历书写培训，明确病历书写规范和要求，定期对病历进行检查和评估。
3、强化医保费用控制（1）建立健全医保费用控制机制，制定合理的医疗费用指标，对科室和医生进行考核。
（2）加强对医疗行为的监督，严格控制不合理检查、不合理用药，规范医疗服务收费。
（3）定期开展医保费用自查自纠，对发现的违规费用进行严肃处理。
医保自查自纠整改报告
医保自查自纠整改报告医保自查自纠整改报告范文（精选13篇）在我们平凡的日常里，报告与我们愈发关系密切，报告具有语言陈述性的特点。
在写之前，可以先参考范文，下面是小编为大家整理的医保自查自纠整改报告范文（精选13篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医保自查自纠整改报告范文（精选13篇）1本年度的医保工作在市、区医疗保险经办机构人事局的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。
院组织医保管理小组对20xx年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。
（一）院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。
（二）完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。
财务科长兼任医保办主任。
（三）完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在市医保中心的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。
二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策（一）多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医保工作中存在的问题，对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。
（二）组织全院员工的培训和学习。
从11月3日起，医院围绕医保整改工作组织了数次全员培训，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及相关的业务标准，强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。
三是以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
医保自查自纠报告及整改措施
医保自查自纠报告及整改措施为了加强医保管理，规范医疗服务行为，保障医保基金的安全和合理使用，我单位对医保工作进行了全面的自查自纠，并制定了相应的整改措施。
现将自查自纠情况和整改措施报告如下：一、自查自纠工作开展情况（一）组织领导成立了以单位负责人为组长，医保管理人员、财务人员、医务人员等为成员的自查自纠工作小组，明确了工作职责和任务分工，确保自查自纠工作的顺利开展。
（二）学习培训组织相关人员认真学习了医保政策法规和相关文件精神，提高了对医保工作重要性的认识，增强了依法依规开展医保工作的自觉性。
（三）自查内容1、医保政策执行情况检查是否严格按照医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准为参保人员提供医疗服务。
核实是否存在超范围用药、超标准收费、分解收费等违规行为。
2、医疗服务行为审查医务人员是否遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
查看是否存在过度医疗、诱导消费等不良行为。
3、医保费用结算核对医保费用结算数据的准确性和完整性。
检查是否存在虚假结算、套取医保基金等违法违规行为。
4、医保信息管理检查医保信息系统的运行情况，确保数据安全和准确传输。
核实是否及时、准确地录入和更新医保信息。
二、自查自纠发现的问题（一）医保政策执行方面1、部分医务人员对医保政策的掌握不够熟练，存在对医保报销范围和标准理解不准确的情况，导致在医疗服务过程中出现了一些偏差。
2、个别药品的使用超出了医保目录范围，给参保人员增加了不必要的费用负担。
（二）医疗服务行为方面1、存在个别医务人员为追求经济效益，过度开具检查项目和药品的现象。
2、部分病历书写不够规范，病情描述不够详细，治疗方案缺乏合理性。
（三）医保费用结算方面1、医保费用结算数据存在少量错误，如收费项目与实际服务不符、费用计算不准确等。
2、存在个别医保报销单据审核不严格，导致部分不符合报销条件的费用予以报销。
（四）医保信息管理方面1、医保信息系统有时出现故障，影响了数据的及时传输和处理。
医保违规自查整改情况汇报
医保违规自查整改情况汇报一、前言医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，维护医保基金的安全，确保基金合理使用，是我们应尽的责任。
近期，我单位开展了医保违规自查整改工作，深刻反思存在的问题，认真查找原因，积极采取措施进行整改。
现将自查整改情况汇报如下：二、自查整改工作概述（一）成立自查整改领导小组。
为确保自查整改工作的顺利进行，我单位成立了以单位主要负责人为组长，相关部门负责人为成员的自查整改领导小组，明确了工作目标、任务分工和时间节点。
（二）开展全面自查。
对照医保政策法规，对我单位医保基金使用情况进行全面自查，查找是否存在违规使用医保基金的行为。
（三）深入剖析问题。
对自查中发现的问题进行深入剖析，查找问题产生的原因，为整改提供依据。
（四）制定整改措施。
针对自查中发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确责任人和整改时限。
（五）加强政策宣传和培训。
组织全体医务人员学习医保政策法规，提高医保合规意识，确保医保基金的安全合理使用。
三、自查整改中发现的问题在自查整改过程中，我们发现了我单位在医保基金使用方面存在以下问题：（一）医保基金管理不规范。
部分科室在医保基金使用过程中，存在管理不规范、制度不健全等问题。
（二）违规使用医保基金。
部分医务人员存在违规开具处方、串换药品、超标准收费等行为，导致医保基金损失。
（三）医保基金监管不到位。
对医保基金使用的监管力度不够，对违规行为的查处不力。
四、整改措施及成效针对自查中发现的问题，我们采取了以下整改措施：（一）完善医保基金管理制度。
修订完善了我单位的医保基金管理制度，明确了医保基金使用的相关规定，确保医保基金的安全合理使用。
（二）加强医保基金监管。
加大医保基金监管力度，对违规使用医保基金的行为进行严肃查处，确保医保基金的安全。
（三）规范医务人员行为。
开展医保政策法规培训，提高医务人员的医保合规意识，规范医保基金使用行为。
（四）强化责任追究。
对自查整改中发现的问题，追究相关责任人的责任，严肃处理违规行为。
医保自查自纠整改报告范文（精选10篇）
医保自查自纠整改报告医保自查自纠整改报告范文（精选10篇）在现在社会，大家逐渐认识到报告的重要性，报告具有成文事后性的特点。
我敢肯定，大部分人都对写报告很是头疼的，以下是小编精心整理的医保自查自纠整改报告范文（精选10篇），希望对大家有所帮助。
医保自查自纠整改报告篇120xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。
按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。
其次，组织全体人员认真学习有关文件。
并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。
积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。
坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。
制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。
各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。
认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。
定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。
医保自查自纠整改报告[经典15篇]
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医保自查自纠整改报告[经典15篇]医保自查自纠整改报告1在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格依据国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《某某市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。
经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，某某年的医保工作总体运行正常，未呈现费用超标、借卡看病、超范围检查等状况，在肯定程度上协作了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。
现我院对某某年度医保工作进行了自查，对比评定方法认真排查，积极整改，现将自查状况报告如下:一、提高对医疗保险工作重要性的熟识为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。
多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。
着眼将来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。
我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极协作医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。
加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。
进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级部署的.各项医疗保险工作目标任务。
制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。
各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
认真准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，准时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践动身做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。
全部药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。
并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发觉我院医保工作虽然取得了显著成果，但距医保中心要求还有肯定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。
医院医保检查违规整改报告范文
医院医保检查违规整改报告范文根据国家和地方医疗保障局的要求，为了确保医疗保险基金的安全和合理使用，提高医疗服务质量，我院对医保工作进行了一次全面自查，发现了一些存在的问题。
现将自查情况及整改措施报告如下：一、存在的问题（一）医保管理不规范1. 医保政策宣传不够到位，部分医务人员对医保政策理解不透彻，导致医保政策执行不到位。
2. 医保基金使用不规范，部分科室存在不合理检查、过度治疗现象，导致医保基金浪费。
3. 医保结算存在问题，部分患者费用报销不符合规定，存在漏报、错报现象。
（二）医疗服务质量不高1. 部分医务人员服务态度不佳，对待患者咨询不够耐心，影响患者就医体验。
2. 医疗技术水平不高，部分疾病诊断不准确，治疗方案不合理。
3. 医疗文书书写不规范，部分病历、处方存在信息不完整、签字不规范等问题。
（三）内部管理不到位1. 医保管理制度不健全，部分科室医保管理工作缺乏有效监督和考核。
2. 医务人员培训不足，导致医保政策执行不到位、医疗服务质量不高。
3. 信息化建设滞后，影响医保基金监管和医疗服务效率。
二、整改措施（一）加强医保管理工作1. 提高医保政策宣传力度，确保医务人员熟悉掌握医保政策。
2. 规范医保基金使用，对不合理检查、过度治疗等现象进行严肃查处。
3. 加强医保结算管理，确保患者费用报销合规、准确。
（二）提高医疗服务质量1. 加强医务人员服务培训，提高服务态度，提升患者就医体验。
2. 提升医疗技术水平，加强疾病诊断和治疗方案的合理性。
3. 规范医疗文书书写，确保病历、处方等资料的完整性和规范性。
（三）加强内部管理1. 完善医保管理制度，加强对科室医保管理工作的监督和考核。
2. 加强医务人员培训，提高医保政策执行能力和医疗服务质量。
3. 加快信息化建设，提高医保基金监管和医疗服务效率。
三、整改成效经过一段时间的整改，我院医保工作取得了明显成效：1. 医保基金使用更加规范，不合理检查、过度治疗等现象得到有效遏制。
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医保工作自查及整改情况的汇报
xxx医保局:
为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。
现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题
1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。
2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。
3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。
4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况
5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。
6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。
7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。
8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。
9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。
10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。
11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。
二、整改措施
1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。
2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。
4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。
5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。
6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。
7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。
在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。
8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。
9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。
10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。
XXX XXX医院
二0一八年七月二十日
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；
二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；
三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；
四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金；
五、擅自让参保住院患者到门诊交费；
六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；
七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。
以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。
承诺人：2018年月日
XXX XXX 医院
医保知识试卷（附答案）
科室：姓名：得分：
一、单选及填空题（每小题分，共分）
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。
2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的D。
A.6%
B.10%
C.30%
D.45%
3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付D后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过F天量。
A.3天
B.5天
C.7天
D.30天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减E，最低不得低于上述起付标准的D。
A.200元
B.400元
C.800元
D.160元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有种。
C
A.10种
B.15种
C.18种
D.20种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。
A.10元/天
B.15元/天
C.18元/天
D.30元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B日内到住院
登记处补办医保登记。
A.1日
B.3日
C.5日
D.7日
9、下列做法符合15日内二次入院的是B。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。
5日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。
二、多项选择题（每小题分，共分）
1、成都市医保“三大目录”是：（ABC）
A．《成都市基本医疗保险药品目录》
B.《成都市基本医疗保险诊疗项目范围》
C.《成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》
2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ABCD）
A.首诊负责制
B.因病施治原则
C.检查按梯次原则
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者（ABCD）
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；
D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗。
4、在诊治中，下次做法正确的是（ABD）
A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；
B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；
C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保人
员要求开出彩色B超检查；
D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不再做，但在病历中有注明。
5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付（ABCD）
A.自杀、自残的（精神病除外）；
B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
D.工伤
6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（ A B）
A．挂号费 B.院外会诊费 C.输血费
三、判断题（每小题分，共分）
1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。
（√）
2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分别各按一个定额人次结算。
（×）
3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。
（√）
4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按医保住院治疗。
（×）
5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。
（×）
6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜透析者应尽量安排住院治疗。
（×）
7、CT、MRI、ECT等项目，参保人需先自付20%。
（√）
8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。
（√）
9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。
（×）
四、问答题（每小题20分，共40分）
1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指？
答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合
2、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些？
答：虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范。