多器官功能衰竭

[分子病理生理机制] 分子病理生理机制]
细胞膜有多处破裂，化学介质、降解的细 细胞膜 胞器、核酸、酶分子及其底物向血液中释放， 如钾改变。 线粒体及粗面内质网空泡变到气球变，细 线粒体及粗面内质网 胞内水肿，表明钠钾泵的紊乱与衰竭，离子重 新分布，钙离子在细胞内增加，意味着细胞 “缓慢死亡”。 溶酶体大部分变成吞噬小体，溶酶体酶的 溶酶体 大量释放 核膜多处溶解，染色质浓集及溶解。核仁 核膜 核仁 浓集或溶解，RNA合成的终止，DNA紧旋作用。
（九）基因诱导：
1.应激基因：应激基因在MODS发 应激基因
病过程中也起一定作用。 应激基因反应是指一类由基因程序 控制，能对环境应激刺激作出反应的 过程。 如热休克反应、氧化应激反应、 紫外线反应、急性期反应等。
它是细胞基本机制的一部分，促 进创伤、休克、感染、炎症等应激 打击后细胞代谢所需的蛋白合成。 应激基因过表达则导致机体不再 能对最初或以后的打击作出反应， 而发生细胞功能和代谢障碍； 预先产生热休克反应能减轻脓毒 症引起的肺损伤，改善遭受内毒素 打击后动物的存活。
（六）花生四烯酸（AA）的衍生物：
AA
Ca2+
活化磷脂酶A2 游离AA(进入胞浆) 脂氧化酶
非活化磷脂酶A2
PGG2 环氧化酶(COX1,2) PGH2 LTB4 TXA2 PGI2 PGETC4 LTD4 LTE4
5-NPETE 5-HETE
（PG：前列腺素；LT：白三烯；HPETE：过氧化氢花生四烯酸；HETE：羟20碳四烯 酸；TXA2：血栓素；PGI2：前列环素）
任成山等回顾性总结了1909例危重病患者 的死亡率,其中符合2项或2项以上SIRS标准者 1292例(67.7%),其中符合 2项者467例,死亡33例 ( 7.1%); 3项者526例,死亡57例 (10.8%); 4项者299例,死亡59例 (19.7%); 总死亡率为11.5%，全部死于MOF。 即随 着病情进展与SIRS的项数增多，SIRS发展成 MOF的例数增加，死亡数也增加。
四、弥漫性血管内凝血(DIC): 弥漫性血管内凝血(DIC): 脑改变: 五、脑改变:神经细胞肿胀，空泡变、皱缩甚至
出现坏死，胶质细胞增生，间质有粘性细 胞浸润 心脏改变: 六、心脏改变:心内膜可出血、坏死，心肌横纹 消失、浊肿、空泡变性、心肌断裂，线粒 体消失，出现酶的带状消失，心肌微血管 淤滞。 微循环: 七、微循环:呈现高度淤滞，血管内皮细胞肿胀， 空泡变，有的脱落，内皮及基底膜可有血 浆浸润，血管周围胶原纤维可有纤维素浸 润。间质普遍嗜酸性增强。
(三)血管张力异常：
机体释出多种有血管调节作用的介质， 包括: PGI2、 TXA2、一氧化氮(NO)、ET、 组织胺、缓激肽及血清素等。 近来已证实EDRF及内皮素-1是两种更 强力的血管调节因子。NO是一种血管平滑 肌松驰因子 ，与PGI2一同作用，可抑制血 小板聚集。内皮细胞接受内毒素刺激后， 即刻释放出EDRF，导致血管扩张，是内毒 素造成休克的主要原因之一。
组织细胞凋亡是脓毒症休克所致 多器官组织细胞损害主要机制之一。 脓毒症休克时，免疫活性细胞、 实质性组织细胞、肠和肺的上皮细 胞及血管内皮细胞均出现明显的凋 亡特征；组织细胞凋亡的机制与内 毒素血症与损伤和保护性炎症介质 失衡密切相关。
组织细胞凋亡增加、数目 减少，致多个脏器功能障碍， 如肠上皮细胞凋亡致细菌的移 位；肝、肾细胞凋亡使毒素的 清除障碍；肺、心细胞凋亡引 起呼吸循环障碍等，而诱发多 器官功能衰竭。
产生过多：MOF时中性粒细胞呼吸暴
发后粘附聚集于微血管内皮上而激活、线 粒体内呼吸链氧自由基泄漏、ATP分解成 尿酸、缺血/再灌注时而产生氧自由基。
清除减少：严重缺血、感染等使机体
清除氧自由基的物质生成不足如SOD、谷 胱甘肽过氧化酶(GSH-PX)。
该类物质可使细胞膜 细胞膜通透性增加及 细胞膜 微粒体肿胀和崩解、线粒体凝聚、 破裂、微粒体 微粒体 溶酶体破裂及水解酶类释出、核膜 核膜破裂、 溶酶体 核膜 染色质和RNA释出、DNA DNA交链及断裂，使 DNA 细胞溶解坏死， 细胞“断子绝孙” 而 导致器官功能受损甚至衰竭。
[病因及发病机制] 病因及发病机制]
一、原发病 1、感染、细菌移位 2、组织损伤及/或坏死 3、缺血、缺氧、休克、心 肺复苏术后
二、发病机制
(一)全身性炎症反应综合症 一 全身性炎症反应综合症 全身性炎症反应综合症(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS):致病微生物及其毒素直接损伤细 胞外，主要通过内源性介质的释放引起 全身性炎症反应；部分患者虽无感染证 据但亦出现全身性炎症反应，其表现与 细菌性败血症相同(有人称之为无菌性败 血症)，现把这些通称为SIRS。
(八)纤维连接蛋白(FN)不足: 纤维连接蛋白(FN)不足 (FN)
FN是由成纤维细胞、血管内皮细胞、巨 噬细胞及肝枯否细胞合成的； 分血浆型和组织型两种 血浆型和组织型两种。血浆型FN被消 血浆型 两种 耗过多，组织型FN即释出； 使细胞松散，血管透性增加，吞噬能力 下降，感染加重，DIC进一步恶化。
上述MOF的细胞病变系由可逆性细胞内Na+K+泵紊乱、ATP下降，其本质是细胞急性缺氧的 改变，有学者称之为休克细胞，其损伤可波及 心、肺、脑、小肠、肾、肝、脾、血细胞。 组织细胞和免疫炎性细胞一般经历的过程 经历的过程 为：轻微损伤 坏死 亚致命损伤 细胞凋亡
累计到一定程度则出现脏器功能障碍乃
至衰减。
且 外周血单个核细胞也出现明显的凋
亡特征，其凋亡细胞数量：MODS病人> 脓毒症病人>正常对照组，且与外周血 的TNFα含量呈明显的正相关性。 细胞和细胞内线粒体凋亡是脓毒症 休克和缺血再灌注损伤病人和动物各组 织细胞死亡的主要机制，抑制细胞发生 凋亡可明显改善脏器的功能，提高病人 和动物的生存率。 可见组织细胞凋亡在脓毒症休克所 致多器官损伤机制中具有重要作用。但 机制不明。
(四)心肌抑制及心肌抑制因子
多种介质对心肌具有抑制作用,如 TNFα、IL-2、内毒素等； 1960年在休克患者血浆中发现有 抑制心肌物质，叫MDF，对心肌收缩 力有明显的抑制作用，使心输出量减 少，血压下降。它的释放使多种器官 功能衰竭而形成恶性循环。
(五)活性氧：
活性氧通常指: 超氧化物阴离子（O2.-） 羟自由基（OH.） 过氧化氢（H202） 单线态氧（1O2） 其中O2.-及OH.为氧自由基。活性氧是一 组化学性质极为活泼的、外层轨道上有一 个不配对电子的化学物质。
图
花生四烯酸代谢形成的介质
(七)氧供需及能量代谢紊乱：
MOF初期，机体呈高代谢状态，氧摄取 和氧耗增大； 组织缺氧(Hb降低、CI下降、低氧血症、 DIC和酸中毒等)；从而发生氧供需失衡。 肝内氨基酸代谢障碍，机体只利用在 肝外代谢的支链氨基酸代谢产能，导致氨 基酸谱变化及蛋白合成障碍。 故蛋白质合成旺盛的器官和系统如免 疫、肝脏、胃肠道等常首先受累。
多脏器功能衰竭综合征
中山医科大学附一院急诊科 马中富
[概述]
多脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能失常综 合征( MODS)指在严重感染、脓毒症、休克、 严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺 复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的 2个或者2个以上系统、器官衰竭或功能失常的 综合征。 但不包括上述疾病发病24小时内死亡者，这 类患者属于复苏失败。 病死率极高，二个器官衰竭者约20~30%， 三个器官衰竭者为70%， 四个以上者几乎达90 ~ 100%。
盲肠结扎并穿刺(CLP)诱发鼠腹膜 炎致脓毒症休克时，鼠肺、肝、脾、 肾组织细胞的凋亡明显增加，与 TNFα的表达呈明显的正相关性。 脓毒症病人血浆淋巴细胞和肠上 皮细胞全部存在明显的凋亡现象， 同时至少有56.3%的脾脏、47.1%的 结肠和27.7%的回肠存在明显的凋亡 特征，而在尸解的非脓毒症对照组 中凋亡现象明显减少。
2、SIRS的诊断标准：
（1）体温>38°C或<36°C； （2）心率>90次/min； （3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa； （4）白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L， 或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10； （5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃 的细菌或病毒或真菌感染的确实证据， 但血培养可以阳性或阴性。
1、概念： 概念：
SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发 全身炎症反应的一种临床过程。在临床上， SIRS包括两种情况： 一种是由细菌感染引起的SIRS，即脓毒血 症(sepsis)； 另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、 细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性 胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。 故感染和非感染因素均可引发SIRS。
4、病理生理： 机制十分复杂, 机体在
感染或非感染的因素直接或间接作用下， 体内的炎性细胞可产生大量的炎性介质： (1)细胞因子； (2)凝血和纤溶物质 (3)花生四烯酸产物 (4)血管活性肽 (5)致炎因子 (6)心肌抑制物及抑制因子
炎性介质可上调 上调各种细胞膜尤其是血管内 上调 皮细胞膜上的整合素受体，可导致 可 1、白细胞的贴壁、血小板活化、微血栓 、 形成、微循环障碍； 2、细胞严重缺血、缺氧，组织及免疫活 、 性细胞发生凋亡到坏死，器官功能受损； 3、免疫系统功能受损，增加机体的感染 、 易感性, 致新的SIRS出现, 形成恶性循环, 机 体自稳态失衡而发展成MODS乃至MOF；
[病理改变] 病理改变]
一、肺改变：①支气管肺炎,占81.6% ②肺出血,占65.3%， ③肺淤血、水肿、炎性细胞浸润 二、肝改变：①淤胆、淤血、淤滞 ② Glisson氏鞘淋巴细胞浸润 ③其它病变：如消化道出血、食 道静脉瘤破裂、肝脏缺血性环死。 三、肾改变：①肾小管变化：混浊肿胀，变性，充 满蛋白管型 ②间质变化：水肿及淋巴细胞浸润