北医版临床肿瘤学教学重点-考北大医学部研究生注意!
肿瘤概述&病因学
1、定义：肿瘤是生物机体内正常细胞在始动因素和促进因素作用下无限增殖而形成的新生物，它不受机体正常控制而无限制增长，是一类严重危害人类健康的疾病。
2、肿瘤发展的五个阶段
（1）癌前病变（precancerous lesion ）：具有癌变潜在可能性的病变，胃溃疡等。
（2）原位癌（carcinoma in situ ）：恶变细胞累及上皮全层。一般称为0期。
（3）浸润癌T ：癌细胞已由发生部位向深处浸润。
（4）区域淋巴结转移N ：细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结
（5）远处转移M ：肿瘤细胞随血流转移到远处器官
3、三级预防
（1）一级预防：研究病因，提高机体防癌能力。
①饮食控制
②职业防护与环境保护：减少职业暴露：通风、石棉、射线；保护环境：汽车尾气
③控制与生殖因素有关的肿瘤高危因素：早婚、早育、性传播疾病
④疫苗接种
（2）二级预防：癌前病变筛查，早期诊断，早期治疗。
①早期发现
?肿瘤普查
?健康检查
?癌前病变的处理
?肿瘤早期“危险信号”知识普及：体表肿块、持续消化异常、哽噎感、痰中带血、耳鸣、月经不调、便血、血尿、慢性溃疡、黑痣变性、不明消瘦
②早期诊断
③早期治疗
（3）三级预防：减少并发症，防止致残，提高生存率。
①肿瘤的综合治疗：手术治疗、化学治疗、放射治疗、免疫治疗、中医治疗、介入治疗
②肿瘤的康复治疗：目的：提高肿瘤患者的生活质量
方法：西医、中医、心理、营养、体能锻炼
罗成华课补充
1、肿瘤十大特征：了解
?自给自足的生长信号?抗生长信号的不敏感?回避凋亡
?潜力无限的复制能力?持续的血管生成?组织浸润和转移?避免免疫摧毁
?促进肿瘤的炎症?细胞能量的异常?基因组不稳定和突变
2、交界性肿瘤：交界性肿瘤又称为中间性肿瘤，是指组织形态和生物学行为介于良性和恶性肿瘤之间的肿瘤。
临床实践中也有人将主观上难以区别良恶性的肿瘤称为交界性肿瘤。
3、癌：上皮组织来源的恶性肿瘤。
肿瘤重点莱子
肉瘤：间叶组织来源的恶性肿瘤。
癌症：所有恶性肿瘤总称为癌症。
4、基本术语：
?原位癌：原位癌指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。
?癌前病变(precancerous lesion)
?所有恶性肿瘤都有癌前病变，但并非所有癌前病变都会发展成恶性肿瘤。
?致癌因素去除，可以恢复到正常状态。
?致癌因素持续存在，可变成恶性肿瘤。
→癌前病变≠癌前疾病
→常见癌前疾病：
?乳腺纤维囊性病
?结肠腺瘤性息肉病
?溃疡性结肠炎
?慢性萎缩性胃炎
?慢性胆囊炎合并胆石症?慢性宫颈炎
?粘膜白斑
?慢性溃疡
?结节性肝硬化
?未降睾丸
?着色性干皮病
?老年性角化病
?部分不典型增生性病变
5、肿瘤过度生长的特点：失控制、无限制、不协调
肿瘤与免疫
1、肿瘤抗原：细胞癌变过程中出现的新抗原及过度表达的抗原物质的总称。
分类：肿瘤特异性抗原（tumor-specific antigen, TSA）&肿瘤相关抗原（tumor-associated antigen, TAA）
（1）肿瘤特异性抗原（TSA）：
只存在于某种肿瘤细胞表面，而不存在于同种组织的正常细胞上或组织型不同的其他肿瘤细胞上的抗原分子。→肿瘤细胞所特有
（2）肿瘤相关抗原（TAA）：
指非肿瘤细胞所特有的，在其他肿瘤细胞或正常细胞上也存在的抗原分子，但在细胞癌变时可异常表达。
过表达抗原（overexpression antigen）、CT抗原（cancer-testis antigen, CT）、分化抗原（differentiation antigen）2、与细胞免疫相关的细胞：T细胞、自然杀伤细胞NK、巨噬细胞、LAK细胞、肿瘤浸润淋巴细胞
（1）概念：指特征性存在于恶性肿瘤肿瘤细胞或由恶性肿瘤细胞异常而产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，并能反映肿瘤发生、发展，监测肿瘤对治疗反应的一类物质；存在于肿瘤患者的组织、
体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测。
（2）甲胎蛋白AFP：
①产前诊断：胎儿宫内死亡、神经管畸形、无脑儿、脊柱裂
②急慢性肝炎、原发性肝细胞癌（最灵敏、最特异的肿瘤标志）
③生殖腺肿瘤：精原细胞瘤、无性细胞瘤
绒毛膜上皮细胞瘤中HCG↑，AFP正常；卵黄囊瘤中AFP↑，HCG正常
（3）临床应用价值：大题？
A.肿瘤普查和筛选；
B.肿瘤的早期诊断；
C.肿瘤诊断与鉴别诊断；
D.肿瘤治疗后随访、疗效监测；
E.肿瘤复发的监测、预后判断；
F.生物特点和疾病阶段的判定；
G.利用肿瘤细胞表面标志选择性进行单克隆抗体治疗；
H.确定不知来源的转移肿瘤的原发肿瘤
肿瘤与转移
1、肿瘤转移：肿瘤细胞脱落，通过各种转移方式，到达继发组织及器官并继续增殖、生长的过程。
肿瘤浸润：肿瘤细胞粘连，酶降解，移动，基质内增殖等一系列过程的表现。
→转移是恶性肿瘤最本质的表现，浸润是转移的基础。
2、转移步骤：早期原发癌生长→肿瘤血管生成→肿瘤细胞脱落并侵入基质→进入脉管系统→癌栓形成→继发组织
器官定位生长→转移癌继续扩散
→浸润是转移的基础，血管生成是转移瘤形成和生长的关键因素之一。
胃癌、结直肠癌、前列腺癌
一、胃癌：
A：病理分期
早期胃癌：仅局限于粘膜/粘膜下层
中期（进展期胃癌）：肌层
晚期：浆膜层或转移
B：胃癌的扩散与转移
1、直接浸润
2、血行转移：肝多见
3、腹膜种植转移：女性病人胃癌可形成卵巢转移肿瘤，称Krukenberg瘤
4、淋巴转移：距离癌灶远近分三站，最终播散到远处淋巴结（比如锁骨上淋巴结）
C：化疗只是辅助治疗，应严格控制临床适应证
胃癌放疗以术中放疗为主，稍有效用，免疫治疗无效
D：胃癌的治疗原则
应采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划合理的应用手术、化疗、放疗和生物靶向治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。
二、结直肠癌
A：结直肠癌病理分型
a早期：息肉隆起型；扁平隆起型；扁平隆起伴溃疡型
b进展期：隆起型；溃疡型；浸润型；胶样型
C大肠癌的组织学分型一管状腺癌及乳头状腺癌多见，其他如未分化癌，鳞腺癌等均罕见
B：结直肠癌临床分期------Dukes分期
A期：癌局限于肠壁内
B期：爱穿透肠壁侵入浆膜或浆膜外，但为淋巴结转移
C期：有局限淋巴结转移，其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期D期：有远处转移或腹腔转移，或侵及临近脏器无法切除者
三、前列腺癌
A：前列腺癌的治疗：
前列腺癌根治术；体内外适形放射治疗；放射性粒子种植治疗；内分泌治疗；化疗；核素治疗
肿瘤放射治疗
1、定义：肿瘤放射治疗是通过放射线的电离辐射作用对良恶性肿瘤治疗的一门临床学科。一般多用于恶性肿瘤。
2、如何起作用：了解
射线作用的靶分子：1、基因组DNA 2、生物膜
直接作用：射线在被生物物质吸收时直接与细胞的关键靶起作用，靶的原子被电离或激发，从而导致损伤 间接作用：射线使人体组织内水发生电离，产生自由基(OH-)，可扩散一定距离到关键靶并造成损伤 DNA双链断裂是辐射所致最关键的损伤,肿瘤细胞出现增殖性死亡（丧失无限增殖能力）
3、名词：
?根治性放疗（可治愈性放疗）：射线敏感且有希望长期生存患者，对肿瘤及区域淋巴结给予根治剂量照射，同时保护周围正常组织器官。
?姑息性放疗：缩小或阻止肿瘤生长，免除严重合并症或急性症状，改善生活质量，提高生存时间
?综合性放疗：根据具体情况综合应用现有治疗手段，以期较大幅度提高生存率和生活质量。
4、放疗敏感性
（1）定义：肿瘤局部对射线敏感程度，临床表现为治疗后肿瘤体积变化情况
→实体瘤疗效的评价方法：完全缓解CR、部分缓解PR、无变化NC、进展PD
（2）白血病对放疗高度敏感
5、放疗基本原则
1)照射范围应包括肿瘤(根治、姑息、术前、术后范围区别)
2)最大限度提高肿瘤局部控制剂量
3)最大限度保护正常组织和器官
4)不增加严重放射反应前提下缩短放疗时间
6、三维适形放疗：高剂量区剂量线分布的形状在三维空间与靶区形状完全保持一致。
调强放疗：①在照射方向上，照射野的形状与病变（靶区）的形状一致
②每一个射野内诸点的输出剂量能按临床要求进行调整
恶性肿瘤的内科治疗
1、抗肿瘤药物分类：细胞毒性化疗药物
（1）烷化剂：氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、亚硝脲类
（2）抗代谢类：MTX、氟尿嘧啶、替吉奥、希罗达→腹泻
（3）抗生素类：博来霉素、阿霉素、米托蒽醌
（4）拓扑异构酶抑制剂CPT-11、和美新、VP16、VM26
（5）激素类：泼尼松（糖皮质激素）
2、抗肿瘤药物毒性反应：
（1）近期毒性：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害、肾功能损害、心脏毒性、肺毒性、神经毒性、过敏反应、脱发、药物外渗、手足综合症
→骨髓抑制是化疗中最常见的毒副反应，也是最常见的限制性毒性。
（2）远期毒性：致癌、不孕不育
3、给药途径：口服、皮下&肌肉注射、静脉注射、腔内注射
4、合理用药：合理的治疗方案、合适的用药时机、合理的药物选择、适当的药物剂量、考虑疗效及间隔时间
5、细胞凋亡：即程序性死亡，是一类基因介导的自杀过程。
6、综合治疗：根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地营养现
有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率和改善生活质量。
7、化疗注意事项
（1）实施治疗前必须明确诊断
（2）患者一般状况良好，血象与肝、肾功能正常，才能接受化疗
（3）确定使用化疗后，应制定具体的治疗方案
（4）根据实际那药理学和时间治疗学的原则和方法，对某些抗癌药物采用节律性给药
（5）在治疗中如发现下列情况之一，必须停药观察，并采取必要的措施
（6）疗程结束后应进行长期随访
8、肿瘤细胞异质性：肿瘤内部肿瘤细胞系不同而造成肿瘤细胞的差异
肿瘤介入治疗
1、介入治疗：介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在皮肤、血管上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有
的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤
最小的治疗方法。
2、优点：
具有微创性 可重复性强 定位准确 疗效高，见效快
并发症发生率低
多种技术的联合应用简便易行
3、肝癌的介入治疗
经导管动脉栓塞术/化疗栓塞TAE/TACE：
（1）栓塞剂：自凝血块、自体组织、明胶海绵、无水酒精、不锈钢圈、聚乙醇、碘油乳剂
（2）适应证：
各种实体性富血性肿瘤的术前和姑息治疗。常与TACE合用。
配合TACE的血流重分布而栓塞胃十二指肠上动脉或一侧髂内动脉。
内科性内脏切除，如脾大和脾功能亢进、肾性高血压、大量蛋白尿的栓塞治疗。
各种动静脉畸形（A-V-M）（Eg动静脉瘘）、外伤性静脉瘘等。
难以控制的小动脉出血。
（3）禁忌症：
不能超选择性插入靶动脉者后靶动脉有重要器官附属支者
栓塞后可能造成某些重要器官功能衰竭者
体质弱预计难以承受手术后反应者
射频消融术
（1）局部消融术：在影像设备引导下，将针穿刺至病灶局部，将物理能量或化学物质介导入病灶局部，导致病灶局部凝固性坏死而治疗疾病的方法。
（2）温度消融：射频消融、微波消融、激光消融、高强度聚焦超声(high intensity focus ultrasound，HIFU)和冰冻消融等。
化学消融：酒精消融和醋酸消融等.
→引导设备：DynaCT、DSA、CT、超声等。
温度消融具有代表性的是射频消融。
乳腺癌
1、湿疹样癌Paget’s disease：乳头
2、检查方法：
?X线检查-mammography：钼靶摄影?超声波检查-ultrasound
?其它影像学?细胞学和病理学检查：病理学为金标准→确诊?肿瘤标志物检测（溢液）
3、急性乳腺炎&炎性乳腺癌
急性乳腺炎：临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍炎性乳腺癌：预后差
4、导管内乳头状瘤：与纤维腺瘤、乳腺增生区别
?孤立型(中央区)、多发型(周边区)。
?孤立型：大导管、中年、单侧多、有血性溢液、少数可及结节?导管造影，充盈缺损或阻断?导管内镜：瘤体可见。
?治疗：切除。癌的风险不增加
5、治疗
（1）早期：手术为主
?手术：经典根治术、扩大根治术、简化根治术、保乳手术。
?化疗：阿霉素、环磷酰胺、氨甲喋呤、紫杉醇等
?放疗：淋巴结转移4个、T3、残留、保乳
?内分泌：ER+
?三苯氧胺
?芳香化酶抑制剂：绝经后使用
→ER雌激素受体、PR孕激素受体、HER-2：乳腺癌必须查的项目
→预后指标：年龄、肿瘤大小、淋巴结情况、ER、ER、HER-2、病理学类型、病理学分级（2）晚期：化疗、放疗为主
肺癌
1、病理检查、支气管镜活检为肺癌诊断的金标准
2、肺癌诊断顺序：胸片→支气管镜活检
食管癌
1、早期食管癌：病变局限于粘膜层与粘膜下层，不管有无淋巴结转移，以糜烂型和斑块型多见
2、中段最常见
3、转移途径：直接浸润、淋巴转移、血源转移、种植转移
4、早期治疗方法：内镜治疗
（1）表浅病变的内镜下切除
（2）内镜下激光治疗、光动力治疗、热治疗、APC治疗
（3）内镜下扩张治疗
（4）内镜下支架置入术
→碘染色可做内镜下诊断
肝癌
1、发病机理：病毒性肝炎、化学致癌剂（黄曲霉素）
2、诊断要点：乙肝病史、肝脏占位性病变、AFP↑
3、早期肝癌筛查及随访原则：甲胎蛋白AFP联合实时超声对肝癌高危对象进行定期检查是一个比较适合我国国情
的筛查方案。
4、鉴别诊断：肝血管瘤：无肝炎病史，CT可见典型早到迟退现象，AFP阴性
肿瘤流行病学
1、定义：是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布规律，阐明影响分布的原因和条件，并采取相应对策和措施
的一门科学。
2、致癌因素※
3、肿瘤预防措施：
流行病学研究的最终目的是降低或消灭恶性肿瘤的发生，所以预防措施是流行病学的重要任务之一。
5方面入手：
?消除或避免接触致癌因素
?保护及改善环境
?增强机体的抗癌能力
?加强早期诊断早期治疗的研究
?易感人群的发现与处理
4、研究基本方法：
（1）描述性研究：描述恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布，是肿瘤研究的基础。
通过在特定人群中收集、归纳、整理资料及数据处理等客观地描述疾病、健康或有关卫生事件。
最基本，最常用的一类方法。
有一半以上的流行病学研究属此类研究。
（2）分析性研究：
①病例对照研究（回顾性研究）
是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因
的回顾性研究方式。Case control study
→基本原理：选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系②队列研究：
将特定人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。→定群研究、前瞻性研究、纵向研究、发病率研究、随访研究cohort study
③实验和干预性研究：
肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。
三级预防！！！