糖尿病患者自我管理记录表
糖尿病患者自我管理记录表（一）长春市东冠旭中医门诊部
糖尿病健康教育干预方案
糖尿病健康教育干预方案 近年来，由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素，全球糖尿病发病率增长迅速，糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病。目前全球糖尿病患者已超过1．2亿人，我国患者人群居世界第二，1994年就已达2000万。据世界卫生组织预计，到2025年，全球成人糖尿病患者人数将增至3亿，而中国糖尿病患者人数将达到4000万，未来50年内糖尿病仍将是中国一个严重的公共卫生问题。 据统计，莲湖区现有糖尿病患者7800多人，针对糖尿病患者，制定如下干预方案： 一、健康教育干预方法 1、病人就诊或入户体检随访时，进行一对一糖尿病健康知识教育。 2、利用社区活动开展公众健康咨询活动，印刷有关糖尿病知识的宣传材料及健康教育处方，到人口密集的场所进行发放。 3、张贴宣传图片，制作糖尿病健康教育宣传版面，在各社区及卫生服务中心进行知识宣传。 4、利用各社区卫生服务中心进行糖尿病等健康知识宣讲。 5、举办有关糖尿病健康教育知识讲座，引导居民学习有关糖尿病知识及必要的糖尿病健康技能。
二、健康教育干预目标 通过健康教育使大多数患者能比较全面的掌握糖尿病的有关知识，能正确地进行自我保健。大多数患者能根据医生开具的健康教育处方坚持合理运动和控制饮食。转变不良生活方式，提高自我管理能力，包括监测血糖、尿糖、合理运动、胰岛素注射和足部、皮肤护理等自我保健知识，学会日常饮食结构调整，口服降糖药及胰岛素剂量计算和皮下注射技术，并通过心理干预，纠正患者对疾病的态度，稳定情绪和行为，改善抑郁症状，使患者达到最佳健康状态。 三、健康教育内容 1、心理教育指导：部分患者缺乏耐心，担心寿命缩短，易产生焦虑、恐惧等不良心理，这些不良情绪可刺激生长激素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，引起血糖升高，同时产生对搞胰岛素的作用，不利于病情好转。应给予安慰、鼓励和正确疏导，解除患者的恐惧、忧虑情绪，保持乐观向上的良好心态，积极主动参与和配合治疗。 2、饮食知识教育：根据患者的身高、体重、活动强度、年龄、血糖值计算每天需要的总热量，按“三高二低”规则进食，避免饱食。 3、运动疗法教育：其作用在于增加外周组织对胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用。根据患者的病情、身体状况、个人爱好等选择合适的运动形式、运动强度和运动时间，以有氧运动为宜。 4、药物治疗教育：糖尿病是终身疾病，绝大多数患者
糖尿病患者随访服务记录表
附件3 糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 转诊 原因 机构及科别下次随访日期随访医生签名
糖尿病患者自我管理调查表(活动前)
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查 致社区糖尿病自我管理小组居民书 各位居民： 我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。 感谢您的支持和配合！ 知情同意书 本人同意参加本次调查。经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。 参加者签名： 调查者签名：
糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用） 填表说明： 1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问 卷中。 2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代 码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。如北京第二组第15名居民，编码为10215。 3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出 编码格外。 4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。 5.性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为1，女性为2。 6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为1975年4 月2日，应填写为19750402。如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版)
2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数（kg/㎡）/ / / / 足背动脉搏动 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧）其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2 有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转诊 原因机构及科别
全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案
全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方 案 为进一步落实《xx省慢性病防治工作规划》和《xx省高血压和糖尿病综合防治行动计划》要求，按照市卫生局《萍乡市高血压和糖尿病患者自我管理工作方案》统一部署，为加快推进高血压、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。 一、范围与对象 在全县范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作，以行政村为单位，建立患者自我管理小组。参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2型糖尿病患者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。 二、目标 (一）总目标 探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。 (二）工作目标 到XX年底，每个乡镇60%的行政村至少建立1个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建
立92个自我管理小组，个体化管理3480名高血压、糖尿病患者。 到XX年，每个乡镇的行政村至少建立2个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立385个自我管理小组，个体化管理4800名高血压、2400名糖尿病患者。 三、工作内容 宣传动员 广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策，营造农村慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理健康的积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者自愿加入自我管理小组。 引导建立患者自我管理小组 开展患者调查。各乡镇卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。 建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ） 以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“ 0”。 请在每一列中圈选出一个数字 我有自信：完全无也许可以完全可法做到也许不可以以做到 1.有需要时，我有能力自行检测血糖012345678910 2.当我的血糖值太高时，我有能力自己调整我的血糖值（例 12345678910如：食用不同种类的食物） 3.当我的血糖值太低时，我有能力自己调整我的血糖值（例 12345678910如：食用不同种类的食物）0 4.我有能力选择最有利于我的健康的食物012345678910 5.我有能力选择不同种类的食物来维持健康的饮食计划012345678910 6.我有能力将我的体重控制在理想范围内012345678910 7.我有能力自行检查我的脚（例如：伤口或起水泡）012345678910 8.我有能力做足够的身体活动，例如：遛狗、瑜伽、园艺 012345678910或伸展运动等 9.当我生病时，我仍然能维持我的饮食计划012345678910 10.大部分的时间内，我都能确实遵从我的健康饮食计划012345678910 11.当医师建议我多做一些身体活动，我有能力确实做到012345678910 12.当我身体活动量增加时，我有能力自行调整我的饮食计 012345678910划 13.当我外出时，我仍然能遵行健康的饮食计划012345678910 14.当我外出时，我有能力现在不同的食物种类，并维持我 012345678910的饮食计划 15.在特殊节日时，我仍然能遵守健康饮食计划012345678910 16.当我在外用餐或参加聚会时，我有能力选择不同种类的 012345678910食物并维持我的健康饮食计划 17.当我面对压力或焦虑时，我仍然能维持我的饮食计划012345678910 18.我能每年至少去看医生四次，以监测我的糖尿病状况012345678910 19.我能够依医师处方按时服药012345678910 20.当我生病时，我仍然能维持我的糖尿病药物治疗012345678910
高血压患者如何自我管理
（一份，尺寸高宽70*50） 高血压患者如何自我管理 自我管理第一步:定期测量血压，1-2周应至少测量一次。 自我管理第二步：治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害。 自我管理第三步：定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳。 自我管理第四步：条件允许，可自备血压计及学会自测血压。 自我管理第五步：随服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足。 自我管理第六步：老年人降压不能操之过急，血压宜控制在140-159mmhg 为宜，减少心脑血管并发症的发生。 自我管理第七步：老年人及服用去甲肾上腺素能神经末梢阻断药的防止体位性低血压 特别注意：①事后不要立即进行房事②酒后应禁止性生活③若有头晕，胸闷等不适应停止性生活，并及时就医。 要想把血压有效的控制好，那么患者更应该重视发挥日常保健措施的积极作用。高血压病人在平时需要坚持低盐低脂的饮食原则，做到合理的饮食调养。同时高血压病人也要适当的进行一些体育锻炼，让自己的体质得到提高。此外，患者在平时要注意调养情志，让自己保持积极的心态，以良好的精神状态来进行治疗，这样高血压的治疗才能达到理想的效果。同时，患者在平时还要注重多休息，保持足够的休息时间才能避免血压的过度升高的危险。
糖尿病人如何进行自我管理首先，糖尿病治疗不仅需要药物更需要知识，更需要行为的改变。治疗糖尿病需要医生和病人两方面积极性。病人的积极性更为重要。作为糖尿病病人要从以下几方面学会自我管理。 第一，到正规的医院、正规的糖尿病的专科进行就诊。 第二，要学会与糖尿病医生交上朋友。 第三，要合理饮食。要避免肥胖，维持理想且合适的体重。三餐定时定量，每餐饮食按照计划份量进食，不可任意增减。少吃油煎、炸、油酥及猪皮、鸡皮、鸭皮等含油脂高的食物，少吃精制糖类及淀粉高的食物。烹调多采用清蒸、水煮、凉拌、涮、烤、烧、炖、卤等方式，宜用植物性油脂。经常选用含纤维质高的食物，如未加工的蔬果等。 第四、适量运动。运动对糖尿病患者来说是重中之重，需要有正确的应对方法。做为一名糖尿病病人要养成运动锻炼的良好习惯，运
糖尿病患者自我管理能力的调查
糖尿病患者自我管理能力的调查 314 加的原因l.因此,对于较年长的人,虽然无症2 状,但有必要进行Holter普查,尤其对于糖尿病病 人更应重视.这样才能及时发现无痛性心肌缺血, 对于预防和减少心梗的发生很有意义. 参考文献一 1Roc..MD.Barry,J.CampbellS,eta【Circadi~Variationof transientmy~ardJolischemiainpatientswith~mnaryarterydis— easeCl山1987.75395—400 ShanghaiMedJ.1999.V o__22No5 李傻,胙请启,榇燕,等冠心痛持续性室性心动过速患者的q — T离散度.心电学杂志.1998,17:21—22 棕义枢,万立札.雷英.等冠心病与无症状性心肌缺血.中华心 血管病杂志,1992.20:87—89 范甲卯,凳小莉,剂卓敏,等无心绞痛宿史急性心肌梗死毫者 的临床特点临床心血管病杂志,1998,14}117—118 事榴绥,许锋,沈瑾,等.老年人感染诱发急性心肌梗死的临床 研究.中华老年医学杂志,1998,17:103—104 (收藕:1998,07.14恪回:19981221) (本文编辑:俞瑞纲) 糖尿病患者自我管理能力的调查r~-97.J V 叁室盘厦堑李文君豫乃馨魏霞芳柳啸滕小洪于永春石莹王小燕 近年来,一些学者纷纷强调,糖尿病的自我管 理可被认为是所有糖尿病营理的基础.由于患者
不同的社会环境,教育背景,思维方式,医疗状况等 一 系列的差异,糖尿病患者对疾病认识程度的起点 不同,这直接关系到患者"自我管理能力的培养与 提高,尽管目前对糖尿病患者自我管理能力的评估 尚缺乏统一的标准.专业医护人员必须在大致了 解糖尿病患者人群自我管理能力之后对他们进行 不同程度的医疗指导,否则难以做到长期而稳定地 控制血糖水平….采取问卷的方式,听取患者汇 报已经很普遍,但不同的群体涉及的基础信息均有 一 定的局限性.至1997年国外发表了第一份 2000余名患者的大型人群的调查_2j,也仅仅强调 了患者单方面的信息.本文结合患者平时在专科 门诊随访的餐后血糖状况,从糖尿病患者日常的自 我管理方式,水平与相关因素三方面来分析糖尿病 患者的自我管理能力. 调查设计与操作 调查对象均为初诊时间超过6个月的糖尿病 患者,调查内容包括1.一般资料:性别,年龄,文化 程度等3条;2.生活资料:吸烟,饮酒,睡眠,职业, 家务劳动等5条;3.经济环境资料:经济条件,婚姻 与居住条件,家庭气氛,医疗费用等4条;4.诊疗资 料t病程,饮食控制,运动(频率,强度,持续时间), 用药等6条;5.心理因素及自我监测能力}自测血 作者单位:200072上海铁道大学医学院附属铁路医院糖与尿糖自撇率,对并发症的了解程度,对疾病控 制的信心,参加糖尿病教育等10条.以上诸条依 次排列,顺序编为x值,以血糖控制水平为Y值.
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范 为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。 一、目的 以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 二、目标 (一)近期目标 搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。 (二)中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。 2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。 (三)远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。 三、工作流程 按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双
向转诊工作制度。 (一)病人发现 1、发现渠道 个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。 (2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。 集中发现渠道主要有： (1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。 (2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。 (3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。 (4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）： (1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或 (2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或 (3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断 (1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L (2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L 4、高危人群界定 符合下列一项条件者即为高危人群： (1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者) (2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病) (3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2) (4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女
糖尿病(基本公共卫生服务项目题库)
基本公共卫生服务规范测试题 （糖尿病患者健康管理部分） 一、判断题（50题） 1、2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。（） 2、35岁及以上的2型糖尿病患者，如果户籍在辖区，但不居住本辖区的居民不属于管理对象。（） 3、35岁及以上的1型糖尿病患者，无论是否常住，均不属于管理对象。（） 4、辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者，如果临时外出，可在回辖区后继续管理，不需结案。（） 5、糖尿病患者健康管理服务对象是指在辖区内居住一年以上的、35岁及以上的2型糖尿病患者，无论是否具有辖区户籍，均应纳入管理。 6、对工作中发现的2型糖尿病高危人群不需要进行管理。（） 7、对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。（）
8.尿糖阳性为诊断糖尿病的初步线索，不能作为诊断依据。（） 9.对工作中发现的2型糖尿病高危人群，浙江省规范要求应建议其每半年至少接受1次有针对性的健康教育和危险因素干预。（） 10.糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。（） 11.对辖区内35岁及以上常住居民，每年应为其免费测量一次空腹血糖。（） 12.对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。（） 13.对辖区内35岁及以上常住居民，浙江省规范要求应建议其至少每年测量一次空腹血糖。（） 14.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 15.浙江省规范要求，针对血糖控制不达标或并发症/合并症不稳定的患者，必须实施强化管理，至少1个月随访1次。（） 16.管理的2型糖尿病患者，如在随访过程中发现危急情况，应快速完成随访记录表填写并紧急转诊。（） 17.随访过程中因危急情况紧急转诊的糖尿病患者，应在
糖尿病的自我管理
糖尿病的自我管理 由于生活方式的变化，糖尿病已经成为全球最常见的慢性疾病之一。目前，仍然没有根治糖尿病的方法。糖尿病患者需要通过改善生活方式，按时用药来控制病情，以减少疾病给健康带来的危害。 由于生活方式的变化，糖尿病已经成为全球最常见的慢性疾病之一。目前，仍然没有根 治糖尿病的方法。糖尿病患者需要通过改善生活方式，按时用药来控制病情，以减少疾病 给健康带来的危害。糖尿病控制不良很容易引起如心脑血管病变、神经病变、肾功能衰竭、 失明、截肢等慢性并发症，给社会及个人带来巨大的经济负担，且易因并发症而导致患者 生命质量下降。因此，要战胜糖尿病，首先要提升糖尿病的自我管理能力。当今糖尿病的治 疗模式是以糖尿病教育为首的综合治疗，糖尿病患者通过糖尿病教育知道自我管理的重要 性和自我管理的方法，才能更有效地把血糖、血压、血脂等相关指标控制在正常范围内，从 而预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展。
一、自我管理的内容 糖尿病患者需通过糖尿病教育增加对健康生活的信心，认识到如果不了解和学习糖尿病知识可能有机会患上各种糖尿病的并发症，通过学习相关知识及技能可最大程度地减少糖尿病并发症给身体带来的严重健康问题。自我管理的内容包括:①学习掌握糖尿病的基本知识，包括饮食管理、规律锻炼、合理用药、自我血糖监测、降糖药物治疗等；②学会自我血糖监测方法，作监测记录；③了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围(剂量)的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；④了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就医寻求帮助；⑤了解口腔、皮肤、足部护理知识；⑥了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准。 二、生活中的自我管理 1. 合理膳食 科学的饮食治疗是实现糖尿病患者自身有效控制的基础。糖尿病饮食治疗的首要措施就是控制每日的总热量。也就是说患者每天摄取的总热量要保持在适宜的水平，才能达到满意控制血糖和体重的目的。实施低糖、低脂、高维生素、适量蛋白质、高纤维素饮食，同时定时、定量。根据患者的生活水平，饮食习惯，为其制定食谱并经常检查患者的执行情况。三餐热量分配为早、中、晚各1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。各餐内容搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白质，且定时定量，少食多餐，防止血糖波动过大，这样有利于缓解葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。根据个人的生活水平，饮食习惯，制定食谱并按饮食方案执行。使用胰岛素的患者，避免血糖过低，必要时可在两餐之间或睡前加餐，加餐的份量需计算在总热量的范围内。 2. 适量运动
糖尿病自我管理问卷
糖尿病患者自我管理行为调查问卷 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）1型糖尿病2）U型糖尿病3 ）不清楚 3、您的年龄：_____ 岁 4、您的性别：1）男2）女 5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚 6受教育程度： 1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况： 1）＜1000 元2）1001~3000 元3）3001~5000 元4）5001~9999 元5）＞10000 元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？________ 年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）v 7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）＞9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.8mmol/L 2）空腹血糖〉7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3) 低血糖昏迷 4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6) 神经病变 7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9) 无以上情况 13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗? 0）否1）是
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议 __________________________________ （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议 __________________________________ （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议 ___________________________________ （如果有，请列出） 5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议 ________________________ （如果有，请列出）
2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表 姓 名： 编号□□□-□□□□□
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病管理工作制度
糖尿病管理工作制度 按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据实际情况制定本制度。 一、患者的发现 1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； 2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等； 3、通过上级医疗机构反馈信息、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。 二、患者的随访与管理 1、随访：主要有以下几种方式开展随访，慢病医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写糖尿病患者随访记录表；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写糖尿病患者管理随访记录表。
随访内容（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案； 2、分类管理（1）常规管理定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。（2）强化管理定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。 3、随访要求（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写糖尿病患者随访记录表，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；（3）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重
2型糖尿病患者社区管理的效果评价
2型糖尿病患者社区管理的效果评价 目的研究2型糖尿病患者社区管理的效果。方法采用该中心2014年1—12月就诊的2型糖尿病人为研究对象，按照其就诊的顺序随机分为实验组和对照组，分别对患者采取强化管理和一般管理，比较两组患者随访两年后的血糖指标和并发症发生情况。结果实验组患者在空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者自我管理评估指标均优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组出现糖尿病并发症的发生率为10%；对照组出现糖尿病并发症的发生率为22.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对2型糖尿病患者进行社区管理可有效控制患者的血糖、提高患者的自我管理水平和减少并发症的发生。 标签：2型糖尿病；社区管理；并发症 2型糖尿病是社区中常见的慢性疾病，有资料表明，我国糖尿病患者已达到9 240万，其患病率高达9.7%[1]。社区门诊在糖尿病患者的诊疗、用药指导、随访管理、健康教育等方面有很大的优势，对患者血糖控制、减少并发症、提高自我管理能力方面具有重要意义。该研究2014年1—12月通过社区强化管理和一般管理的比较，对血糖控制情况、自我管理情况及糖尿病并发症发生情况进行分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取该中心就诊的280例2型糖尿病患者为研究对象。其中男性患者162例，女性患者118例；年龄58～82岁，平均（73.6±5.7）岁；病程6～17年，平均（9.4±3.2）年。 1.2 纳入标准 年龄>18岁；该社区居民；符合WHO制定的2型糖尿病的诊断标准[2]；无冠心病、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病牙周炎、糖尿病视网膜病变等并发症。 1.3 排除标准 非2型糖尿病者；合并有严重呼吸系统、消化系统、神经系统等严重疾病的患者；已经出现不同程度的糖尿病并发症的患者；合并有精神疾病的患者；无法沟通、不能配合的患者。 1.4 管理方法 对照组患者按照《社区公共卫生工作规范》要求做好患者的血糖监测、定期
糖尿病的自我管理
糖尿病的自我管理 一、糖尿病的概念 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏血管、神经的慢性损害、功能障碍。是严重危害人民健康的慢性非传染性疾病之一。 二、糖尿病的诊断标准 三、糖尿病的就诊时机 糖尿病典型的症状是“三多一少”，即；多饮、多食、多尿、体重下降，如有上述症状应到医院内科或内分沁科就诊，检测空腹血糖或糖耐量实验。如在不同两次检测空腹血糖均高于正常或空腹血糖和糖耐量实验均高于正常，则可诊断糖尿病。 四、糖尿病的危害 1、急性并发症：感染、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒。
2、慢性并发症：脑血管病、心血管病、下肢血管病，糖尿病足 肾脏病，眼底病：双目失明；感觉神经：疼痛、麻木、过敏； 运动神经：运动障碍，病变累及全身。 四、糖尿病的自我管理 “五驾马车”：饮食控制、运动疗法、药物治疗、自我监测、低血糖处理。 （一）、饮食控制 1、为什么要控制饮食 提供符合生理需要的均衡营养膳食，改善健康状况，提高生活质量，减少心血管疾病的危险因素，使血糖、血压、血脂尽可能达到理想水平，预治低血糖、酮症酸中毒等急性并发，帮助达到并维持合理体重。’ 2、控制饮食的原则 合理控制总热量摄入，平衡膳食，各种营养物质摄入均，制定饮食计划，称重饮食，定时定量进餐，少量多餐，每日3-6餐。 3、总热量的计算方法 每天需要的热量＝理想体重X热量级别 计算自己的理想体重＝身高（CM）﹣105 根据自己的活动量选择适合自己的热量级别
4、合理搭配三大营养素、坚持食物多样性 碳水化合物应占总热量的60%，蛋白质占15%，脂肪占25%。另要注意：多摄入膳食纤维，膳食纤维通常是指植物性食物中不能被人体消化吸收的那部分物质，从化学结构上看，也属于碳水化合物的一种。在一定程度上能缓解食物在胃肠道消化和吸收的速度，控制餐后血糖的升高，改善葡萄糖耐量，推荐每天摄入20-35G. 5、限制饮酒 尽量不饮白酒，选用酒精浓度低的啤酒、果酒。每日限制饮酒量，不超过1—2份标准量/日。一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，各约含酒精10克；应在进食后饮酒，因为空腹饮酒可诱发使用磺脲类药物或胰岛素治疗的患者出现低血糖 6、饮食误区及注意事项 糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法：糖尿病饮食是平衡膳食。患者应维持标准体重，摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量，若采用饥饿办法可使自身的物质被消耗，体重下降，引起代谢紊乱，导致营养失衡，不利于糖尿病的控制，反而加重病情。 糖尿病饮食并不意味着要多吃肉少吃饭：糖尿病饮食要求各种营
中国2型糖尿病自我管理处方专家共识
中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版） 流行病学调查显示，我国成年人2型糖尿病患病率为9.7％～11.6％，已成为全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病作为慢性终身性疾病，患者生活质量的提高有赖于自身管理。有效的糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education/support，DSME/S）是协助糖尿病患者管理和维持自身健康行为的基础。我国的糖尿病教育管理起步于20世纪90年代中期，最初是医护人员组织住院糖尿病患者进行授课，模式单一，患者学习比较被动。随着国外的成功经验不断引入，以专业人员小组授课、个体化自我管理技能培训及病友同伴教育相结合的DSME模式开始出现。但目前我国糖尿病教育存在诸多问题：如内容单调（以书本知识为主）、讲者随意性强、缺少系统评估和随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教育和饮食、运动计划以及制订的DSME计划无法很好地落实等。 研究显示，DSME处方可改善治疗质量。为了指导广大医护工作者更加规范、科学地运用指南，结合个体化需求，选择合适时机，量化确定自我管理的内容、目标、预期效果，与患者一起制订实施计划，确定复诊时间，以提高患者生活质量，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组织
专家编写“中国2型糖尿病自我管理处方专家共识”。本共识将从DSME处方的定义、理论依据、内容、形式、实践流程、应用时机、团队与技术这七个方面分别进行阐述。 一、自我管理处方的定义 自我管理处方是一种个体化的糖尿病教育管理工具，将2型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体，且随着处方的实施和不断改进，能将DSME/S延续并形成持续支持的糖尿病教育管理行为改变闭环。因此自我管理处方既是DSME/S的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一。自我管理处方应由有资质的糖尿病教育者或教育护士主导制订和实施，在实施过程中应根据患者行为改变情况不断调整和优化，具有综合性、个体化、易操作、可持续改进的特点，是协助医务人员实施糖尿病教育管理与支持以及指导糖尿病患者行为改变的实操性工具。 二、自我管理处方的理论依据 由于糖尿病是一种终身性的慢性代谢性疾病，其治疗要求患者具有高度的自我管理能力，DSME/S理论的应用对患者的临床、社会心理和行为等方面均有积极的影响。自我管理处方的设计以DSME/S为理论基础，为了达到患者的行为改变，加入相关的健康管理与行为改变理论，如健康信念模型（health belief model）、行为分阶段转变理论模型(the
糖尿病患者自我管理.doc
糖尿病患者自我管理 糖尿病是一种慢性内分泌疾病，如果血糖长期控制不好，过高的血糖有毒性作用，慢慢地损害诸多器官，滋生出多种慢性并发症，严重者最终可导致肾功能衰竭、失明及下肢坏疽等。一般人所称的病情控制良好，实际是一种认识误区，是把症状消失当成控制良好，而真正的控制是将血糖长期维持在完全正常或接近正常水平。当然这种控制有一定的难度，更意味着患者和医生须付出更多的精力和时间。患者是疾病的治疗主体，在一定条件下，对病情进行自我管理不但是必需的，而且是可能的。现在，在相应机构和医生的指导下，患者有关糖尿病的知识日渐增多，加上大量便携式、小型化、家庭化医疗检测仪器和用品的大力开发，如血糖快速测定仪、细针一次性注射器以及专用胰岛素注射笔等，使糖尿病人的病情监测和自我管理较易实行。 一、糖尿病患者自我管理的必要性 （一）糖尿病是一个慢性的全身性疾病，一旦得上以后很难被根治，所以它的治疗是一个长期的过程。这个过程中，不可能医生始终守在您身边，绝大多数时间需要患者自己管理自己； （二）血糖水平变化快，个体差异大，不自我管理，控制有一定难度； （三）受多种因素影响，仅依靠在医院的检测，是不能反映平时血糖变化情况； （四）只有参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平； （五）只有鼓励和帮助糖尿病患者自己管理自己，才能有效提高医治水平。 二、糖尿病患者自我管理的重要性 （一）糖尿病患者自我管理总体水平提高是糖尿病良好控制的基础 （二）能否自我管理的结果完全不同；只有参与自我管理，才能提高生活质量 （三）严格控制血糖将是减缓糖尿病合并症的最有效措施 （四）有效的自我管理，有利于减小经济支出 三、糖尿病自我管理的目标 （一）提高糖尿病患者总体控制水平 （二）提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗和不必要的浪费 （三）提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症及相关疾病的危害 （四）节约能源和经费 四、糖尿病患者自我管理涉及范围 为达到良好控制血糖的目的，当今糖尿病的治疗模式是以糖尿病教育为首的综合治疗，包括：糖尿病教育、自我监测、饮食治疗、运动治疗及药物治疗五部分，自我管理涉及以上治疗的各部分。 那么自我管理与综合治疗一一对应的记： 糖尿病教育——正心态，用心记，基础知识全掌握; 自我监测——学会测，定期测，关键指标我了解； 饮食治疗——学会吃，适量吃，合理膳食随病情； 运动治疗——动起来，适量动，减肥降糖都达到； 药物治疗——遵医嘱，不随意，长期治疗效果好。 五、糖尿病患者自我管理具体内容