手术分级及审批授权管理规定

手术医师分级及审批授权管理规范

为了提高医疗质量、确保医疗安全及对手术医师进行更科学的管理，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院手术分级管理要求，制定我院《手术医师分级管理规范》，以下简称“规范”。

要求各级医师严格执行此规范规定的相应“手术范围”，超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、手术室基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医院各级审批同意方可实施。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的甲类手术（指医院该科室未开展的手术），需邀请上级医院会诊并电话报请医务部和医院主管领导，医院主管领导批准后实施。术毕一周内补办正式书面手续。

结合我院具体情况并根据手术的难易程度、风险性大小将手术划分为甲、乙、丙、丁四类，2277种手术（部分条款的其中一条概括了多种手术）。同时，随着医学科学技术的发展将不断补充、完善本规范。

对发生医疗事故的手术医师降一级执行，直至取消手术资格，同时与科室及个人奖金、绩效挂钩。该医师若重新恢复手术级别，须经本科室讨论，上报医务部考核后裁定。

医院对每年保证手术安全突出的科室、批准手术的责任医师和手术医师予以一定的精神和物质奖励，同时也对未能确保手术安全的和不遵守本规范的科室、批准手术的责任医师和手术医师给予相应的行

政和物质处罚。

一、手术医师分级原则

手术医师指主刀医师（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者，并被医院聘任为住院医师岗位者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师工作2年以上者,并被医院聘任为住院医师岗位者。

3、进修医师不能单独作为术者实施手术。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业工作2年以内者,并被医院聘任为主治医师岗位者。

2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业工作2年以上者,并被医院聘任为主治医师岗位者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者,并被医院聘任为副主任医师岗位者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者,并被医院聘任为副主任医师岗位者。

(四)主任医师：获得主任医师资格和相应的执业证书并被医院聘任主任医师岗位者。

二、各级医师手术范围

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展少部分丙类手术。但以开展丁类手术为主。

(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类及以下类别的手术。

(四)高年资主治医师：熟练掌握丙类及以下类别手术，有条件者可在上级医师指导下，可开展少部分乙类手术。但以开展丙类手术为主。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类及以下类别的手术，在上级医师指导下，逐步开展少部分甲类手术。但以开展乙类手术为主。

(六)高年资副主任医师：开展大部分甲类及以下类别的手术，在主任医师指导下，亦可根据实际情况扩展完成部分甲类及新开展的手术和科研项目手术。但以开展大部分甲类和乙类手术为主。

(七)主任医师：熟练完成甲类及以下类别的手术，经医院领导批准后开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。但以开展甲类手术为主。

(八)下级医师在上级医师指导下，完成上级医师指定的手术。

(九)本规范未包括的手术而相关科室又能开展的手术，由科主任参照此“规范”标准划分手术类别，并决定手术医师。

三、手术审批权

手术医师开展本规范规定范围外的甲类手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初步考核及评定后报医务部，医务部组织院专家组进行审核，批准后执行；甲类及其以下的手术由科室主任及其核心组定期组织技术能力考核及评定，科室需有相关记录及动态监管记录，具体医师名单及可开展的手术范围报医务部备案。院里将不定期组织院专家组对手术医师手术权限进行抽查与考核。

对于下级医师手术（指副主任医师）需扩大少部分甲、乙类范围的手术时，其所在的治疗组负责人应写出书面报告，报科室核心组或科主任批准方可实施并由科室上报医务部备案。对于主治医师需扩大相应类别的手术范围时应由治疗组负责人批准后方可实施，并由科室备案。对于住院医师扩大开展手术范围时应由主治医师书面材料上报治疗组负责人，该治疗组负责人批准并由科室备案。在手术医师的手术出现问题时，则不仅术者本人应承担应有的责任，批准其手术的相应责任人也应承当应有的责任。望各手术科室手术和批准责任医师本着对患者负责、对医师本身的职业负责、对医院负责、对社会负责、对国家负责的精神，严格把握批准手术权限和范围关。对被批准手术医师，进行相应手术治疗疾病的理论知识、解剖知识、手术适应症、禁忌症、手术步骤的熟练程度和切开、结扎、止血、缝合以及术中预计可能发生的和发生意外情况的应变能力等基本功，多方面的综合评价后方可批准执行。对不具备相应手术能力的医师需在上级医师的指导下进行相应的手术。将“非计划再次手术”与“手术并发症”指标

作为手术医师资格评价、再授权的重要依据。

四、手术分类概要

手术分类主要根据手术规模的大小、过程的复杂性、风险性及对手术技术和设备的要求，将手术分为甲、乙、丙、丁四类。

（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种重大手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。