临床病症病历英文单词
Case Records
表格式住院病历
Biographical data:
一般项目
Name Age Sex Marital status Native place Race
姓名年龄性别婚否籍贯
民族
Occupation Date of admission Informant
职业入院日期病史叙述者
History
病史
Chief complaint:
主诉
History of present illness:
现病史
Past history:
既往史
previous health status: well ordinary bad infectious diseases
平素健康状况良好一般较差传染病史
immunizations allergies: N Y clinical manifestation: allergen:
预防接种史过敏史无有临床表现过敏原
trauma history: surgery history:
外伤史手术史
Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If positive, you
should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)
系统回顾(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)
Respiratory system:
呼吸系统
sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing dyspnea
chest pain
咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛
Cardiovascular system:
循环系统
palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope edema of lower limbs precordial pain hypertention
心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛高血压
Digestive system:
消化系统
anorexia sour regurgitation belching nausea vomit abdominal distention abdominal pain
食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛
constipation diarrhea hematemesis melena hematochezia jaundice
便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
Urinary system:
泌尿系统
lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia dysuria
hematuria nocturia
腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿
polyuria oliguria facial edema
多尿少尿面部水肿
Hemopoietic system:
造血系统
fatigue dizziness blurred vision gingival bleeding subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis
乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛
鼻衄
Metabolic and endocrine system:
代谢及内分泌系统
excessive appetite anorexia sweets cold intolerance polydipsia polyuria tremor hands change of character
食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤
性格改变
obvious obesity emaciation hairiness hair losing pigmentation change of sexual function amenorrhea
显著肥胖消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变
闭经
Musculoskeleton system：
肌肉骨骼系统
floating arthralgia arthralgia swelling of joints deformities of joints myalgia atrophy of muscle
游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
Nervous system：
神经系统
dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory visual disturbance insomnia
头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失
眠
disturbance of consciousness tremor spasm paralysis paresthesia
意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常
Personal history:
个人史
birthplace occupation sexual history：N Y smoking：N Y about yrs average pieces/d
出生地职业冶游史无有吸烟无有约年
平均支/日
ceased for yrs alcohol intake：N occasional frequent about yrs average ml/d others：
戒烟年嗜酒无偶有经常约年平均 ml/
日其它
Marital history:
婚姻史
marrying age companion’s state of health
结婚年龄配偶健康状况
Menstruation and Childbearing history:
月经及生育史
lasting for days
menarche age cycle days date of last period （age of menopause）
初潮每次持续时间(天)
周期(天) 末次月经时间 (绝经年龄)
amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y cycle: regular irregular
经量少一般多痛经无有经期规则不规则
pregnancy: times natural labor times abortions times premature delivery times stillbirths times
妊娠次顺产胎流产胎早产胎
死产胎
difficult labor and its condition:
难产及病情
Family history: (pay attention to the congenital diseases and communicable
diseases related to the patient)
家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)
father: still alive illness died cause of death mother: still alive illness died cause of death
父健在患病已故死因母健在患病已故
死因
siblings: others:
兄弟姐妹子女及其他
Physical examination
体格检查
Vital signs: temperature °C pulse /min respiration /min blood pressure / mmHg
生命体征体温°C 脉搏次/分呼吸 /分血压
/ mmHg
General Appearance:
一般状况
development: ortho-sthenic type asthenic type sthenic type nutrition: well fairly poor cachexia
发育正常不良超常营养良好中等不良恶
病质
facial features: normal acute chronic others expressions: natural painful anxious dreadful indifferent
面容无病容急性慢性病容其他表情自如痛苦忧虑恐
惧淡漠
position: active semi-recumbent others gait: normal abnormal
体位自主半卧位其他步态正常不正常
consciousness: aware somnolence confusion stupor coma delirium cooperation: well badly
神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作
不合作
Skin, mucous membrane: color: normal red pale cyanosis yellow pigmentation rash: N Y(type and distribution )
皮肤粘膜色泽正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹无
有(类型及分布 )
subcutaneous hemorrhage: N Y(type and distribution ) hair: normal scattering losing(position )
皮下出血无有(类型及分布 )毛发分布正常稀疏脱
落(部位 )
moisture and temperature: normal cold dry wet elasticity: normal reduced edema: N Y(position and degree)
温度与湿度正常冷干湿弹性正常减退水肿无有
(部位及程度 )
hepatic palm: N Y spider angioma: N Y(position numbers ) others:
肝掌无有蜘蛛痣无有(部位数目 ) 其他:
Lymphnodes:
淋巴结
Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and
characteristics )
全身浅表淋巴结无肿大肿大(部位及特
征 )
Head:
头部
cranium: size: normal large small deformity: N Y (oxycephaly squared
skull deforming skull)
头颅大小: 正常大小畸型无有 (尖颅方颅
变形颅)
others: tenderness mass sunk(position )
其他异常压痛包块凹陷(部位 )
eyes: eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive: normal hyperemia edema hemorrhage
眼眼睑正常水肿下垂倒睫结膜正常充血水肿
出血
eye ball: normal exophthalmos depression tremor motion
dysfunction(left right )
眼球正常突出凹陷震颤运动障碍 (左
右 )
sclera: normal yellow cornea: normal abnormal(left right ) pupils: equal roundness
巩膜无黄染黄染角膜正常异常 (左右 ) 瞳孔等圆
same size unequal left cm, right cm reaction to light: normal delay(left right )
等大不等左 cm , 右 cm 对光反射正常迟钝(左
右 )
disappear(left right) others:
消失 (左右 ) 其他
ears: auricle: normal deformity fistula others(left right ) excretions of external canal: N Y(left right feature)
耳耳廓正常畸型瘘管其他 (左右 ) 外耳道分泌物无有(左右性质)
tenderness of mastoid: N Y (left right ) audition dysfunction: N Y (left right )
乳突压痛无有(左右 ) 听力障碍无有 (左
右 )
nose: shape: normal abnormal( ) other abnormalities: N Y nasal ale flap obstruction excretions
鼻外形正常异常( ) 其他异常无有鼻翼扇动鼻塞
分泌物
nasal sinus tenderness: N Y (position )
鼻窦压痛无有 (部位 )
mouth: lips: red cyanosis pale herpes fissure mucous: normal abnormal(pale bleeding)
口唇红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜: 正常异常 (苍白出血点)
opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling pyogenic excretions )
腮腺导管开口正常异常 (肿胀脓性分泌
物 )
tongue: normal abnormal(coverings tremor leaning to left or right) gums: normal swelling pus overflow
舌正常异常 (舌苔伸舌震颤向左、右偏斜) 牙龈正常肿胀溢脓
hemorrhage pigments lead line teeth: regular edentulous carious teeth false tooth
出血色素沉着牙列齐缺牙龋牙义牙
tonsils: pharynx: voice: normal hoarse
扁桃体咽声音正常嘶哑
Neck: resistance: N Y carotid artery pulsation: normal increased
decreased(left right )
颈部抵抗感无有颈动脉搏动正常增强减弱 (左右 )
jugular vein: normal distention high distention trachea: middle deviation
to (left right )
颈静脉正常充盈怒张气管正中偏移 (向左向
右 )
hepatojugular reflux:（-）（+） thyroid: normal swelling degree symmetry dominance in one side:
肝颈静脉回流征（-）（+）甲状腺正常肿大度对称侧为主
spreading nodular: soft hard others: N Y (tenderness tremor bruits )
弥漫性结节性质软质硬其他异常无有( 压痛震颤血管杂音)
Chest: topography: normal barrel chest flat chest pigeon chest funnel chest bulging or retraction(left right )
胸部胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右 )
bulging in the precordial region tenderness of sternum
心前区膨隆胸骨压痛
breast: normal symmetrical abnormal: left right(gynecomastia mass tenderness excretions of nipples)
乳房正常对称异常左右 (男子乳房发育包块压痛乳
头分泌物)
Lung:
肺
inspection: movement of respiration: normal abnormal: left right(increased decreased)
视诊呼吸运动正常异常: 左右 (增强减弱)
intercostal space: normal wide narrow(position )
肋间隙正常增宽变窄 (部位 )
palpation: vocal fremitus: normal abnormal: left right(increased decreased) pleural friction rubs: N Y(position )
触诊语颤正常异常: 左右 (增强减弱) 胸膜摩擦感
无有(部位 )
percussion: resonance abnormal: dullness flatness hyperresonance tympany
叩诊正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音
lower borders: scapular line: right intercostal space left intercostal space
肺下界肩胛线右肋间左肋间
range of mobility: right cm, left cm
移动度右 cm , 左 cm
auscultation: breath: regular irregular
听诊呼吸规整不规整
breath sound: normal abnormal(feature, position )
呼吸音正常异常(性质,部位描写 )
rales: N Y : ronchi: sonorous sibilant
罗音无有干性鼾音哨笛音
moist rales: coarse medium fine rales crepitus
湿性大中小水泡音捻发音(部位见图)
vocal conduction: normal abnormal: reduced increased
语音传导正常异常减弱增强
pleural friction rubs: N Y(position )
胸膜摩擦音无有(部位 )
Heart:
心
inspection: bulging in precordial region: N Y apex impulse: normal unseen increased diffusing
视诊心前区隆起无有心尖搏动正常未见增强弥散
position: normal deviation(the distance from midclavicular line cm)
心尖搏动位置正常移位 (距左锁中线内外 cm)
other precordial pulsations: N Y(position )
其他部位搏动无有(部位 )
palpation: apex impulse: normal increased thrust unclear thrills: N
Y(position period )
触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位
时期 )
pericardial friction rubs: N Y
心包摩擦感无有
percussion: relative cardiac outline: normal shrink extant(right left)
叩诊相对浊音界正常缩小扩大(右左) right(cm) intercostal space left(cm)
右(cm) 肋间左(cm)
锁中线距前正中线距离(cm)
auscultation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular absolutely
irregular)
听诊心率次/分心律 (齐不齐绝对不齐)
heart sound: S1 normal increased decreased split S2 normal increased
decreased split
心音 S1 正常增强减弱分裂 S2 正常增强减弱
分裂
S3 N Y S4 N Y A2 P2
S3 无有 S4 无有 A2 P2
extra heart sound: N gallop(diastolic presystolic summation gallop)
opening snap others
额外心音无奔马律(舒张期收缩期前重叠性) 开瓣音
其他
murmurs: N Y (degree conduction)
杂音无有 (图示并描述强度、传导)
apical region aortic area pulmonary area tricuspid area
心尖部主A瓣区肺A瓣区三
尖瓣区
left sternal border in 3nd intercostal space pericardial friction rubs: N Y
胸骨左缘第3肋间心包摩擦音无有
Peripheral vessels: normal pistol shot: N Y Duroziez sign: N Y water hammer pulse: N Y
周围血管无异常血管征枪击音无有杜柔双重音无有水冲脉无有
capillary pulsation：N Y pulse deficit：N Y paradoxical pulse：N Y pulsus alternans：N Y other：
毛细血管搏动无有脉搏短绌无有奇脉无有交替脉
无有其他
Abdoman：
腹部
inspection: shape：normal distention frog belly cm scaphoid abdomen
apical belly
视诊外形正常膨隆蛙腹(腹围 cm) 舟状腹尖腹
gastric pattern intestinal pattern peristalsis abdominal respiration: exist disappear
胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在消失
umbilicus: normal protruding excretions
脐正常凸出分泌物
others: N Y(venous distention of abdomen purple striae surgical scars hernia)
其他异常无有 (腹壁静脉曲张条纹手术疤痕疝)
palpation: soft muscle tension position tenderness: N Y rebound tenderness: N Y
触诊柔软腹肌紧张部位压痛无有反跳痛无有
fluid thrill: N Y succusion splash: N Y masses: N
Y(position size )
液波震颤无有振水音无有腹部包块无有(部位大小见图示)
description of feature:
特征描述
liver: not touched be touched: subcostal cm
肝未触及可触及: 肋下 cm
description of feature:
特征描述
gallbladder: not touched be touched: size cm
胆囊未触及可触及大小 cm
tenderness: N Y Murphy's sign: (+) (-)
压痛无有 Murphy征阳性阴性
spleen: not touched be touched: from costal margin cm
脾: 未触及可触及肋下 cm
description of feature:
特征描述
kidney: not touched be touched: size consistency tenderness mobility
肾未触及可触及大小硬度压痛移动度
tenderness of ureters: N Y(position )
输尿管压痛点无有(部位 )
percussion: borders of liver dullness(exist shrink obliteration)
叩诊肝浊音界 (存在缩小消失)
upper border of liver: on right midclavicular line intercostal space
肝上界位于右锁骨中线肋间
shifting dullness: N Y tenderness in renal region: N Y(right left )
移动性浊音无有肾区叩痛无有(左右 )
auscultation: gurgling sound: normal increased decreased disappear vessel bruits: N Y(position )
听诊肠鸣音正常亢进减弱消失血管杂音无有(部位 )
Genitalia: not examined normal abnormal:
生殖器未查正常异常
Rectum and Anus: not examined normal abnormal:
肛门直肠未查正常异常
Spine and Extremities:
脊柱四肢
spine: normal deformities(lateral anterior posterior protruding)
脊柱正常畸型 ( 侧前后凸)
acanthi: tenderness pain at percussion(position ) mobility: normal restricted
棘突压痛叩痛 (部位 ) 活动度正常受限
limbs: normal abnormal deformity swelling of joints joints stiffness tenderness of muscles
四肢正常异常畸型关节红肿关节强直肌肉压痛
atrophy of muscles venous distention of lower limbs(position and feature ) acropachy
肌肉萎缩下肢静脉曲张 (部位及特征 ) 杵
状指趾
Nervous System:
神经系统
muscle tone(normal increase decrease paratonia) myodynamia（0 I II
III IV V）
肌张力( 正常增高减弱强直) 肌力 (0 I II III IV V级)
paralysis of limbs: N Y(left right upper lower)
肢体瘫痪无有 (左右上下)
reflex: abdominal wall reflex(normal ) biceps reflex：
left(normal )right(normal )
神经反射腹壁反射 (正常 ) 肱二头肌反射左(正常 )右(正
常 )
triceps reflex: left(normal ) right(normal ) patellar reflex:
left(normal ) right (normal )
肱三头肌反射左(正常 )右(正常 ) 膝反射左(正常 ) 右(正
常 )
achilles reflex: left(normal ) right (normal )
跟腱反射左(正常 )右(正常 )
Hoffmann sign: left (+) (-) right (+) (-) Babinski sign: left (+) (-)
right(+) (-) Oppenheim sign: left (+) (-) right(+) (-)
Hoffmann征左(+) (-) 右 (+) (-) Babinski征左(+) (-) 右 (+) (-) Oppenheim征左(+) (-) 右 (+) (-) Kernig sign: left (+) (-) right (+) (-) Brudzinski sign: left (+) (-) right(+) (-) others：
Kernig征左(+) (-) 右(+) (-) Brudzinski征左 (+) (-) 右 (+) (-) 其他
Laboratory findings
实验室及器械检查结果
(The important laboratory examinations，X-ray，ECG and other result are included)，No. X-ray
(重要的化验、X线、心电图及其它有关化验) X线片号
Abstract
病历摘要
Diagnosis(Impressions)
入院诊断
Recorder(Signature)
病史记录者（签字）
Date of record
记录日期
住院病历书写范文
住院病历书写范文 导读：范文住院病历书写范文 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。 常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先
锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、
住院病历英文翻译
最全的医学英语之NO.1 2014-03-05保研助手 最全的医学英语之NO.1 1、抗生素医嘱[Antibiotic order] Prophylaxis 预防性用药 Duration of oder用药时间 Procedure 操作，手术 Empiric theraphy经验性治疗 Suspected site and organism 怀疑感染的部位和致病菌Cultures ordered 做培养 Documented infection 明确感染 Site and organism 部位和致病菌 Explanation required 解释理由 Antibiotic allergies 何种抗生素过敏 No known allergy 无已知的过敏 Drug+dose+Route+frequency药名+剂量+途径+次数
2、医嘱首页[Admission / transfer] Admit / transfer to 收入或转入 Resident 住院医师 Attending 主治医师 Condition 病情 Diagnosis 诊断 Diet 饮食 Acitivity活动 Vital signs 生命体征 I / O 记进出量 Allergies 过敏 3、住院病历[case history] Identification 病人一般情况 Name 姓名 Sex 性别 Age 年龄 Marriage 婚姻 Person to notify and phone No. 联系人及电话Race 民族 I.D.No. 身份证 Admission date 入院日期 Source of history 病史提供者 Reliability of history 可靠程度
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方XX 性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、暧气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g,成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0 X 2.0cm,可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” 未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复 发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。
住院病历中英文对照
随着中外交流的加强，专业英语对医院也是越来越重要！花了点时间整理了下“住院病历的英汉对照”的格式，发上来和大家分享，希望对能用到的人有所帮助！ POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历 Biographical data: 一般项目： Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名年龄性别婚否籍贯民族 Occupation Date of admission Informant History 职业入院日期病史叙述者病史 Chief complaint 主诉 History of present illness 现病史 Past history 既往史： Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况：良好一般较差传染病史 Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史过敏史无有临床表现 allergen: Trauma: Surgery: 过敏原外伤史手术史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system: 呼吸系统 Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困难胸痛 cadiovascular system: 循环系统 Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸活动后气促咯血晕厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention 下肢水肿心前区疼痛高血压 Digestive system: 消化系统 Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting
最全病历书写的范文经典版.doc
姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016年9月3日 主诉：咽痛5小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016年9月11日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
姓名：赵某籍贯：XXX 性别：女职业：自由 年龄：35 住址：XXX 2016年9月15日 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：中龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔 湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及 时复诊。 签名：xxx
完整病历书写范文住院病历书写的范文
完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
英语病历
1 病历case histroy 一般事项date of admission /marital status /present address /correspondence / occupatio n 主诉chief complaints 现病史present illness / history of present illness 既往史past medical history 家族史family history 个人病史personal history / social history 曾用药物medications 过敏史allergies 系统回顾system review / review of system 体检physical examination 一般资料physical data 生理指标physical signs 一般状况或全身状况general appearance 头眼与耳鼻喉head ,eyes,ear,nose,throat ,略作heent. 胸部与心肺CHEST,heart,and lungs 腹部abodoms 四肢extremities 神经系统nervous system,Neurological,略作CNC或Neuro, 骨骼肌系统Musculoskeletal 泌尿生殖系统Genitourinary 化验室资料laboratory data/ studies /diagnosis 血液检查blood test 化学7项指标chem.-7 心脑电图electrocardiogram / electroencephalogram , 略作EKG/EEG X线检查与x光片X-ray examination, x-ray slides, 计算机X线断层扫描与核磁共振扫描资料computerized x-ray tomography and nuclear mag netic resonance spectroscopy dta. CT AND NMR 其他检查资料other lab data 印象与诊断impression and diagnosis 住院治疗情况hospital course 出院医嘱discharge instructions / recommendations 出院后用药discharge medications 2 看病时用英文 1) 一般病情: He feels headache, nausea and vomiting. (他覺得頭痛、噁心和想吐。) He is under the weather. (他不舒服，生病了。) He began to feel unusually tired. (他感到反常的疲倦。) He feels light-headed. (他覺得頭暈。) She has been shut-in for a few days. (她生病在家幾天了。) Her head is pounding. (她頭痛。) His symptoms include loss of appetite, weight loss, excessive fatigue, fever and chills. (他的症狀包括沒有食慾、體重減輕、非常疲倦、發燒和發冷。) He feels exhausted or fatigued most of the time. (他大部份時間都覺得非常疲倦。)
内科大病历书写范文内科病历范文
内科大病历书写范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
住院病历电脑书写模板
姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等
英文病历
POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历 Biographical data: 一般项目： Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名年龄性别婚否籍贯民族 Occupation Date of admission Informant History 职业入院日期病史叙述者病史 Chief complaint 主诉 History of present illness 现病史 Past history 既往史： Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况：良好一般较差传染病史 Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史过敏史无有临床表现 allergen: Trauma: Surgery: 过敏原外伤史手术史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system: 呼吸系统 Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困难胸痛 cadiovascular system: 循环系统 Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸活动后气促咯血晕厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention 下肢水肿心前区疼痛高血压 Digestive system: 消化系统 Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting 食欲减退反酸嗳气恶心呕吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 腹胀腹痛便秘腹泻 hematemesis melena hematochezia jaundice 呕血黑便便血黄疸 Urinary system:
住院病历书写规范范例
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
住院病历中英文对照
1.POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历 2.Biographical data:一般项目： https://www.360docs.net/doc/6b16781975.html, Age Sex Marital status Nativity Race 姓名年龄性别婚否籍贯民族 4.Occupation Date of admission Informant History 职业入院日期病史叙述者病史 5.Chief complaint主诉 6.History of present illness现病史 Past history既往史： 7.Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况：良好一般较差传染病史8.Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史过敏史无有临床表现 9.allergen: Trauma: Surgery: 过敏原外伤史手术史 10.Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) 11.Respiratory system:呼吸系统 12.Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘 13.dyspnea chest pain 呼吸困难胸痛 14.cadiovascular system: 循环系统 15.Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸活动后气促咯血晕厥 16.edema of lower limbs precordial pain hypertention3 m4 G: a6 ] h 下肢水肿心前区疼痛高血压 Digestive system: 消化系统 Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting; L. N) o# e w! A$ H* W 食欲减退反酸嗳气恶心呕吐abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 8 G1 d; G# P$ `( ] 腹胀腹痛便秘腹泻8 t) }/ q7 i' v# ]6 V hematemesis melena hematochezia jaundice% c2 h& ^) w% r/ G% s# i9 c- h 呕血黑便便血黄疸 Urinary system: 泌尿系统 Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia 腰痛尿频尿急尿痛7 D) {2 U/ K# ?5 L9 L V9 G dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema 排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿Hematopoietic system 造血系统 Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig 乏力头昏牙龈出血" j9 w, N. P5 j m! C subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis ' z$ {% i; V4 r7 {- S 皮下出血骨痛鼻衄0 b* ?5 ] ~ R* a# b( A" g e* H Metabolic and endocrine system: 代谢及内分泌系统 Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 食欲亢进食欲减退多汗畏寒" f8 X: \! j |4 A r6 z polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 0 [: z) L! A& M/ {+ y$ l 多饮双手震颤性格改变显著肥胖* D* N. t& S& i# | p- _& ] - E. ^% k" v5 ]6 A* g emaciation hirsutism hair losing pigmentation 消瘦多毛毛发脱落色素沉着: N d4 x! B5 R chang of sexual function amenorrhea 性功能改变闭经. T' J. A; Y, Z# ]2 f Musculoskeletal system - \+ }/ L6 H8 e8 A9 H; {# G
完整住院病历范文
姓名：出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00 民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
住院病历书写范例
住院病历书写范例 住院病历三种形式：1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历 住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。 例1：住院病历 住院病历 姓名：张××出生地：上海市 性别：女民族：汉族 年龄：40岁入院日期：2008年8月6日 婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日 职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人 现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠 工作单位：无电话：0431-×××××××× 病史 主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。 现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。 既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障
住院病历中英文对照
. 随着中外交流的加强，专业英语对医院也是越来越重要！花了点时间整理了下“住院病历的英汉对照”的格式，发上来和大家分享，希望对能用到的人有所帮助！ POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历 Biographical data: 一般项目： Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名年龄性别婚否籍贯民族 Occupation Date of admission Informant History 职业入院日期病史叙述者病史 Chief complaint 主诉 History of present illness 现病史 Past history 既往史： Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况：良好一般较差传染病史 Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史过敏史无有临床表现 allergen: Trauma: Surgery: 过敏原外伤史手术史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system: 呼吸系统 Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困难胸痛 cadiovascular system: 循环系统 Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸活动后气促咯血晕厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention
“2020最新大病历住院病历模板范文
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在
怎样写英文病历
How to write patient's case history 怎样写英文病历 PA TIENT HISTORY 病史 A detailed patient history and physical exam form the foundation of patient uation and vital patient data that enables efficient, quality patient rounds. 一份详细的病史和体检是评估患者的基础，也可为组织高质量、高效率的查房提供重要的资料。 On the other hand, a poorly documented history and physical may leads to confusion, serious omission of vital data and inefficiency on patient rounds. In this age of modern technology with equipment such as CT, MRI and PET scanners, the history and physical exam seem to be slowly evolving into a relic of a past era! Both attending physicians as well as residents in training seem to rely more heavily on laboratory and imaging modalities than history to establish the diagnosis. “However no part of the patient uation is more essential to diagnosis than the patient history. The importance of skillful data collection is underscored by the widely accepted understanding that the medical history contributes 60% to 80% of the information needed for accura te diagnoses.” Thus to neglect the patient history denies the physician of a “vital” diagnostic tool. 另一方面，写得差的病史和体检可能会引起混淆，导致重要资料的遗漏和查房效率的低下。在这个具有现代化设备如CT、MRI、PET的年代里，病史和体格检查似乎已慢慢地成为一种历史遗物。无论是主治医生或住院医生都似乎越来越依赖于实验室和影像学检查而不是病史来明确诊断。然而对诊断来说，没有一种评估手段比病人的病史更重要。尽管普遍认为病史可提供准确诊断所需的60％一80％的信息，但有效地收集资料的技能仍被低估了。所以若忽略了患者的病史就意味着剥夺了医生的一种最重要的诊断工具。 The basic outline structure for the patient history and physical exam usually includes the following: Identification: patient name, age, gender, race, and occupation Chief Complaint: (in the patient’s words) HPI: (history of present illness) PMHx: (past medical history) Medications: should include current meds as well as medication allergies 病史和体格检查的基本框架内容通常包括以下内容： 身份证明：患者姓名，年龄，性别，种族和职业 主述：(用患者的话表达)