局解案例分析

第一章头部

病例一:面神经麻痹( 面瘫)

患者女性, 18 岁, 学生; 夜间开窗, 靠窗而睡, 早晨醒来后觉右耳内及耳后疼痛, 右侧面部麻木, 发胀。起床后发现面部歪斜, 变形, 右眼不能闭合, 说话、进食均有困难, 咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内, 舌前右侧半味觉障碍, 患者虽无吞咽困难, 但有唾液自右口角流出。

检查见患者右侧面部表情肌瘫痪, 表情动作丧失, 右侧额纹消失, 右鼻唇沟变浅, 口角下垂,右眉下垂, 右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱额、皱眉, 右眼不能闭合, 鼓腮时右侧唇闭合不紧, 不能吹口哨, 露齿时嘴歪向左侧。诊断为右侧面神经麻痹。

问题: 复习面神经的纤维成分、行径及分布。

患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂?

患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内, 且病人不能吹口哨?

患者为什么露齿时嘴歪向左侧?

患者为什么出现味觉障碍?

病例分析: 面神经麻痹又称面瘫或Bell 氏麻痹, 后一名称系纪念英国解剖学家和外科医生CharlesBell, 是他于1821 年首先描述了该病。此病的确切原因尚未明了。面神经麻痹多由于颞骨岩部面神经管内的面神经发炎所致。发炎时, 即使面神经轻度肿胀, 也会使面神经纤维受到损伤性压迫。一些学者认为突然的面神经损伤是由于寒冷刺激引起供血的血管收缩缺血所致。本病例出现的运动障碍显示是右侧面神经支配的面肌的功能丧失。面肌数量较多, 其随意运动可以做出各种表情, 因此, 面肌又称为表情肌。一侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。额肌收缩可使额部产生额纹、举眉。颊肌维持颊部的张力和防止食物进入齿颊之间, 还可防止颊黏膜在咀嚼时被牙

咬伤。颊肌瘫痪后这些功能都会丧失。口轮匝肌的整体或部分收缩可使唇前突、噘嘴或拉唇贴近牙齿。许多小的面肌功能障碍也可导致微笑和大笑等表情消失, 这些小面肌包括颧肌、笑肌、鼻肌和提上唇肌等, 它们都止于皮肤。上述面肌瘫痪后由于对侧面肌功能完好, 患者在微笑时口唇被拉向左上方。由于上睑提肌是由未受损的动眼神经支配, 因面神经麻痹后眼轮匝肌不能收缩, 因此患者即使在睡眠时其右眼眼裂也不能闭合。面神经在面神经管内发出鼓索支, 鼓索在面神经出茎乳孔上方约6 mm处发出, 向前上行进入鼓室, 继而穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝, 行向前下, 并入三叉神经的分支———舌神经中, 并随其走行分布。鼓索含有味觉和副交感两种纤维, 其中味觉纤维随舌神经分布于舌前2 /3 的味蕾, 传导味觉冲动。由于右侧面神经受损, 因此右侧舌前2 /3 的味觉丧失。考虑到有味觉障碍, 面神经损伤的部位应是在发出鼓索支之前的面神经管内。

病例二:三叉神经痛

患者女性, 48 岁, 干部; 右下眼睑、右侧鼻颊部和右上唇剧烈刺痛反复发作一年余。发病初期疼痛并不剧烈, 发作次数亦不很频繁, 而且疼痛仅限于鼻部。后疼痛消失, 但2 个月后又发作,且疼痛更为剧烈和频繁, 呈刺痛, 每次发作持续数秒至2 分钟, 开始和终止都很突然, 且扩散至右侧眼裂与口裂之间, 咀嚼、饮水、洗脸、刷牙等均可引起发作。为此, 患者曾拔掉2 个上颌牙齿, 但疼痛仍未缓解。

检查见患者无明显阳性体征, 各脑神经功能正常, 三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈抽搐扭曲状, 其他无异常。诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。

问题: 复习三叉神经的纤维成分、行径和分布。

为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛?

根据所学知识, 思考解除三叉神经痛的方法?

病例分析: 三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉分布区的阵发性疼痛。发作

特点为持续时间短,发作过后的间歇期可以完全不痛, 单侧性, 无客观的神经学体征。面部皮肤或黏膜常有激发点或扳机点, 轻触此点即可诱发疼痛。三叉神经痛并不致命, 但疼痛剧烈难忍, 治疗效果并不理想。由于反复发作, 常使患者表现极度忧虑和紧张, 甚至使患者产生轻生的念头。目前多数情况下找不到确切病因, 少数病例系由感染、新生物、毒素、血管或营养等问题引起。本例为右侧三叉神经的分支上颌神经的神经痛, 三叉神经的上颌神经发自三叉神经节的中部, 沿海绵窦的外侧壁走行, 经圆孔出颅中窝进入翼腭窝, 此处可作上颌神经酒精注射以缓解疼痛。上颌神经有许多分支, 其主要分支分布如下: ①颧神经, 较细小, 在翼腭窝处分出, 经眶下裂入眶后分两支, 穿过眶外侧壁分布于颧、颞、颊部皮肤; ②上牙槽后神经, 自翼腭窝上颌神经本干发出, 在上颌骨体后方穿入骨质, 与来自眶下神经的上牙槽中、前支吻合形成上牙槽神经丛后, 再发支分布于上颌牙齿、牙龈和上颌窦黏膜。因此, 本例病人首先是疑患牙疾而要求治疗的; ③翼腭神经, 也称神经节支, 为2 ～3 条细小神经, 向下连于翼腭神经节( 副交感神经节) , 穿神经节后分布于腭、鼻腔的黏膜及腭扁桃体; ④眶下神经, 为上颌神经主干的终末支, 经眶下裂入眶, 贴眶下壁向前, 经眶下沟、眶下管出眶下孔分数支, 分布于下睑、鼻外侧和上唇的皮肤和黏膜, 于眶下孔处可作眶下神经酒精注射以缓解疼痛。

病例三:海绵窦栓塞

患者男性, 40 岁, 企业经理; 因发高烧, 伴剧烈头痛, 呕吐2 天急诊入院。患者4 天前右上唇处有一疖肿, 刮脸时不慎刮破, 并挤压之; 2 天前患者发烧并剧烈头痛, 呕吐, 在家肌注抗生素, 但病情未见好转, 患者出现烦躁不安和谵妄, 家人急送医院。检查见患者神志尚清, 但烦躁, 体温39．5 ℃, 右侧上唇处有一疖肿, 有脓栓, 局部红肿, 右面颊部肿胀, 右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿胀, 右眼球突出。右眼底视网膜静脉淤血、扩张,视乳头水肿, 右眼外肌随意运动消失, 眼球活动受限, 瞳孔扩大, 光反应

消失, 三叉神经眼支分布区感觉障碍, 角膜反射消失。白细胞计数20×109/L, 中性粒细胞为89 % 。诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。

问题: 复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。复习“危险三角”的概念。

面部疖肿经何途径感染海绵窦?

用所学知识解释该患者的体征和症状。

病例分析: 本例感染始于右侧上唇毛囊疖肿。疖肿为常见疾患, 常不为患者所重视, 又因其生在面部,有碍形象, 患者常有欲去之而后快的心情。上唇有丰富的唇静脉丛, 患者挤压疖肿以及有许多静脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致感染的蔓延。感染物首先通过唇部的细小静脉,然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎, 唇静脉注入面静脉, 本例右面静脉有感染性栓塞, 触之位于面动脉后外方, 似有些发硬。面静脉可通过内眦静脉、眼上静脉与颅内海绵窦交通。感染可由面静脉内的栓子( 脱落的血凝块) 经上述途径到达海绵窦, 最终导致海绵窦感染性栓塞形成, 由于面静脉内通常无瓣膜, 静脉血可向任一方向流动, 同时由于表情肌在说话、进食时收缩也将挤压感染物质沿静脉管道扩散。海绵窦是位于蝶鞍两侧的一对重要的硬脑膜窦, 由硬脑膜两层间的腔隙形成, 内衬以内皮,但无肌膜。与其他部位的硬脑膜窦不同的是海绵窦内有许多纤维结缔组织小梁经过, 使其结构呈海绵状, 血流缓慢, 因而在感染时易形成栓塞。眼上静脉是海绵窦的主要属支, 海绵窦向后在颞骨岩部的尖端处续于岩上窦和岩下窦, 其血液汇入此二窦, 再分别流入横窦和颈内静脉。本例海绵窦栓塞累及了右侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及Ⅴ脑神经的眼神经和上颌神经。动眼神经支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌, 滑车神经支配上斜肌, 展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失, 说明以上三条脑神经受累。眼神经和上颌神经支配前额、鼻部和面上部的躯体感觉, 此二神经受累使患者的上述部位有感觉障碍。由于海绵窦和眼上静脉的血液被栓塞

阻碍, 引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶内结构水肿, 本例表现为右侧上、下眼睑和睑、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视神经乳头水肿等临床体征。

病例四:翼点后方颞鳞骨折并发硬膜外血肿

患者男性, 22 岁, 学生; 参加学校篮球竞赛, 争抢中不慎被对手肘部撞击左侧颞部, 倒地不省人事, 1 分钟后又恢复意识。救助同学发现伤者左侧颧弓上方约3 cm 处有一从耳前至眼眉的裂口在流血。同学们将其抬入更衣室, 伤者诉说极度虚弱和困倦, 要求平躺。考虑到可能有颅骨骨折急送医院求治。检查发现患者左侧颞部肿胀、淤血, 左侧瞳孔扩大, 对光反射迟缓, 经CT 扫描检查发现有左侧颞骨鳞部骨折和颅内血肿, 遂急转入神经外科处理。在转科过程中伤者陷入昏迷, 瞳孔极度扩大, 对光反射消失。诊断为颅骨骨折并发硬膜外血肿。

问题:

翼点位于颞窝何处?

为什么翼点在临床上特别重要?

该病例中什么动脉最有可能被撕裂导致出血? 有何危害?

病例分析: 翼点位于颅的侧面, 颞窝的前部, 为额、顶、颞、蝶骨四骨相连接处的缝, 多呈“H”形, 位于颧弓上缘中点上方约3．8 cm 处, 在临床上是一个重要的骨性标志。由于它是数块颅骨连接处的缝, 承受压力的能力低, 受暴力打击时常发生骨折。翼点后方的颞骨鳞部是颞区最薄处, 外伤时也易发生骨折。翼点后方的颞鳞内面有容纳脑膜中动脉及其前支的动脉沟。颞鳞骨折可以撕断动脉沟内的脑膜中动脉及其前支, 由于脑膜中动脉及其前支是沿硬膜外表面向上走行, 血管断裂出血可以导致硬膜外血肿。脑膜中动脉发自上颌动脉第一段, 经棘孔入颅中窝, 贴颅壁向外、向上行走4 ～5 cm 开始分为前支( 额支) 和后支( 顶支) , 其中前支经过翼点内面向上行走, 平行于

冠状缝; 后支则行向上、后。本例最有可能是脑膜中动脉的前支撕裂, 脑膜中动脉常有脑膜中静脉伴行, 也可能同时撕裂。由于硬脑膜与颅骨借纤维组织紧密连接, 血液聚集形成血肿的过程相对缓慢, 因此患者意识短暂丧失后多可恢复, 但由于颅腔是不能扩展的, 随着血肿增大, 颅内压力增高, 位于小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能被挤入小脑幕切迹, 形成小脑幕切迹疝而压迫大脑脚和动眼神经, 导致动眼神经麻痹, 引起瞳孔括约肌的瘫痪, 致使瞳孔散大。本例即是硬膜外血肿推挤翼点下方的颞叶, 因此有必要立即手术减轻颅内压, 否则将进一步压迫大脑, 压迫延髓内的心血管和呼吸中枢而危及生命。

第二章颈部

病例一:甲状腺舌管囊肿

患者女性, 15 岁, 中学生; 因颈前部发现一肿块而就诊。检查发现患者发育良好, 体温36．5 ℃, 脉搏72 次/min, 在颈前区中线舌骨下方有一直径约1 ～2 cm 的圆形肿块。肿块边界清楚, 表面光滑, 触之有囊样感, 但无压痛, 令患者吞咽或伸舌、缩舌时, 发现肿块可随之上、下移动。作肿块穿刺抽出黄色黏稠性液体。住院后行手术摘除, 诊断为甲状腺舌管囊肿。

问题:

甲状腺舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么?

甲状腺舌管囊肿可发生在哪些部位?

甲状腺舌管囊肿为什么可随吞咽或伸舌、缩舌时上下移动?

病例分析: 甲状腺舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。甲状腺发生于舌根部的舌盲孔区, 于胚胎第6 周时借甲状舌管下降至颈部甲状腺的正常位置。以后甲状舌管自行退化闭锁, 其上端残留为舌根部的舌盲孔。若甲状舌管退化不全

而残存, 即可在颈前区中线上形成先天性囊肿, 谓之甲状腺舌管囊肿。囊肿有时因感染破溃或被切开而形成甲状腺舌管瘘。甲状腺舌管囊肿多发生于15 岁以下的儿童。可发生于舌根部、舌骨上、舌骨下, 以舌骨下区最多见, 多位于中线。肿块边界清楚, 表面光滑, 呈囊样, 无压痛, 由于甲状腺悬韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上, 所以囊肿可随吞咽, 伸舌、缩舌时上、下移动。甲状腺舌管囊肿治疗应采用手术切除。为了彻底切除囊壁或瘘道, 应切除一段舌骨, 向上分离至舌根部, 否则易复发。

病例二:甲状腺功能亢进

患者女性, 32 岁, 小学教师; 因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3 个月而就诊。患者自诉近3 个月以来经常易怒, 性情急躁, 容易激动, 好哭, 夜间失眠, 怕热, 多汗, 食欲亢进, 但体重不断减轻, 月经失调。检查发现病人消瘦, 体温36．7 ℃, 脉搏105 次/ min, 两手颤动, 眼球轻度外突; 颈部两侧明显肿胀, 从后方双手触诊其颈部, 可触到肿大的甲状腺, 并随吞咽上、下移动, 两侧对称, 呈弥漫性肿大, 腺体表面光滑, 无结节。测定基础代谢率中度增高, 血清中T3 、T4明显高出正常值。诊断为甲状腺功能亢进。问题:

肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?

肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官, 并引起什么症状?

若行外科手术治疗应作何切口? 须经哪些层次方可显露甲状腺?

手术中应避免损伤哪些结构?

术后声音嘶哑的可能原因是什么?

病例分析: 甲状腺功能亢进系指由多种病因导致甲状腺功能增强, 分泌甲状腺激素过多所致的临床综合征。可分为原发性、继发性和高功能腺瘤3 类。原发性甲状腺功能亢进病因迄今尚未明了, 一般认为系一种自身免疫性疾病。主要临床

表现为甲状腺肿大, 呈弥漫性, 对称性; 多发生于女性, 以20 ～40 岁的女性多见。患者性情急躁, 容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗, 食欲亢进, 但消瘦, 内分泌功能紊乱, 女性往往出现月经失调。实验室检查常出现基础代谢率明显增高, T3 , T4 含量也可高出正常值4 倍和2 倍。甲状腺弥漫性肿大, 向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等, 引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等; 如向后外方压迫交感干时, 可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等, 称为Horner 综合征。甲状腺大部切除术是目前治疗甲状腺功能亢进的常用而有效的方法之一。多采用颈根部横切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。其中气管前筋膜在此处形成甲状腺鞘, 称甲状腺假被膜。假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨和气管软骨的软骨膜愈着,形成甲状腺悬韧带, 将甲状腺固于喉及气管壁上。因此, 吞咽时甲状腺可上、下移动。由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行, 甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。另外, 甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙, 术中注意保护甲状旁腺, 若术后出现声音低钝或嘶哑, 可能是损伤了喉上神经外支或喉返神经。

病例三:急性感染性喉炎并喉梗阻施行气管切开术

患儿为一男童, 2 岁; 因发热咳嗽2 天, 呼吸困难并喉鸣急诊入院。检查见患儿呼吸极度困难, 惊恐不安, 犬吠样咳嗽, 声音嘶哑, 鼻翼煽动, 口唇紫绀, 吸气性喉鸣伴三凹征; 体温39．2 ℃, 脉搏105 次/min, 咽喉红肿, 肺部听诊可闻到哮鸣音。诊断为急性感染性喉炎并喉梗阻。立即给予吸氧, 静脉滴注抗生素和肾上腺皮质激素等治疗, 但上述症状仍未得到缓解, 决定施行气管切开术, 术后患儿病情好转, 10 天后呼吸道感染消退, 拔管后痊愈出院。

问题:

为何要为患儿施行气管切开术?

气管切开时患儿应取什么体位? 为什么?

气管切开时应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露气管? 在什么部位切开气管?

气管切开时应注意避免损伤哪些结构?

病例分析: 急性感染性喉炎是喉黏膜的急性炎症, 为常见的呼吸道急性感染性疾病之一。小儿急性喉炎常见于6 个月～3 岁的婴幼儿。由于小儿喉部解剖特点, 发炎后易引起黏膜肿胀引发喉梗阻,若不及时治疗, 可危及生命。本例患儿所出现的临床症状和体征是典型的小儿急性喉炎并喉梗阻的表现, 需紧急救治, 否则有生命危险。治疗的重点是尽早解除喉梗阻, 使用有效、足量的抗生素以控制感染; 加用类固醇激素, 使喉黏膜消肿减轻喉梗阻症状。若喉梗阻症状仍未缓解, 应及时作气管切开术。气管切开术是将气管颈段前壁切开, 插入气管套管, 另建呼吸通道, 解除严重喉梗阻。手术时患儿应取仰卧位, 肩下垫一小枕使头后仰, 使气管贴近皮肤, 便于术中暴露气管。自环状软骨向下至胸骨上窝处, 沿颈前中线作正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙, 向两侧分开舌骨下肌群, 即可暴露气管。在甲状腺峡下缘以下, 第5 ～6 气管软骨环处切开气管, 插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。手术中应注意尽量避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓, 必要时可结扎切断; 要始终沿气管前正中线进行, 以免偏离中线损伤颈部大血管致大出血。幼儿因胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等可高出颈静脉切迹, 故术中应注意勿伤及上述结构。

第三章胸部

病例一:乳腺癌

患者女性, 49 岁, 农民; 因右侧乳房发现一肿块2 月而就诊。自述2 月前无意中发现右侧乳房有一小肿块, 无疼痛, 故没有在意。近来发现肿块不断增大, 乳房皮肤肿胀, 故急

来就诊。检查见患者为中年女性, 一般情况尚好, 体温36．5 ℃, 脉搏70 次/ min。右侧乳房肿胀, 皮肤出现橘皮样改变, 触诊可触到一3 cm×5 cm 大小之肿块, 质地硬, 表面不光滑, 与周围组织分界不清楚, 活动度差, 无压痛。右腋窝可触到1 ～2 个较硬的淋巴结, 无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。

问题:

患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么?

乳腺癌可经哪些淋巴途径转移?

若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构?

病例分析: 乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤。发病年龄以40 ～60 岁居多, 其中又以45 ～49 岁更年期的女性, 以及60 ～64 岁的女性发病最多。其发病原因与性激素的变化有很大关系。乳腺癌早期表现是患乳出现无痛、单发的小肿块。肿块质地硬, 表面不光滑, 与周围组织粘连, 边界不清楚。因患者早期并无自觉症状, 肿块常是被无意中发现的。乳腺癌肿块增长较快, 常侵及周围组织引起乳房外形改变。例如癌肿侵及乳房悬韧带( Cooper 韧带) 时, 因该韧带一端连于皮肤和浅筋膜浅层, 另一端连于浅筋膜深层, 无伸展性, 故牵拉乳房皮肤内陷, 使乳房表面呈“橘皮样”改变, 是乳腺癌的重要体征之一。乳腺癌晚期, 肿块可突出于乳房表面, 并可侵及胸筋膜和胸肌, 以致癌肿固定于胸壁而不能移动。乳腺癌多经淋巴转移。女性乳房淋巴管丰富, 淋巴主要回流入腋淋巴结。乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结; 上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结; 内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结, 一部分与对侧乳房的淋巴管吻合; 下部的淋巴管注入膈上淋巴结。乳腺癌淋巴转移早期多见于腋淋巴结。最初可在腋窝触及肿大的淋巴结,数目较少, 质硬, 无痛, 可移动, 以后可触及多个肿大的淋巴结, 并粘连成

团, 与皮肤或深层组织粘连。若大量癌细胞阻塞腋淋巴管, 可引起上肢淋巴性水肿。本例患者处于乳腺癌的高发年龄, 其病史及体征均符合乳腺癌的诊断, 活检病理报告已确诊为乳腺癌, 而且已转移至腋淋巴结。目前对于乳腺癌的治疗原则是尽早施行手术, 并辅以化疗和放疗等综合措施。手术治疗则实施乳癌根治切除术。要求整块切除全部乳腺组织, 包括癌肿部位及其边缘外3 ～5 cm 的皮肤、胸大、小肌、腋淋巴结和锁骨下淋巴结及其软组织等。该手术创伤性较大, 术中应注意保护下列结构: ①头静脉: 在切断胸大肌止点时应避免损伤头静脉。该静脉是上肢浅静脉主干, 同时有许多淋巴管与其伴行, 保护好该静脉及其周围淋巴管可减轻术后上肢水肿及其合并症的发生。②腋窝内的重要血管、神经: 清扫腋淋巴结时应避免撕裂腋静脉、损伤腋动脉和臂丛神经; 对肩胛下动、静脉, 若无明显癌肿转移, 应尽量保留该血管及支配肩胛下肌、大圆肌与背阔肌的同名神经, 以及支配前锯肌的胸长神经。③胸廓内动脉穿支: 在切除附着于胸骨及肋骨的胸小肌纤维及整块乳腺组织时, 应避免用力牵拉损伤胸廓内动脉穿支, 以免血管断裂缩回, 造成止血困难。

病例二:肺癌合并肺叶支气管阻塞、肺叶萎陷

患者男性, 65 岁, 工人; 有长期吸烟史, 因持续性咳嗽、咯血痰和左侧胸痛4 月余而入院。4月前受凉后曾有发烧、头痛、咳嗽, 服药后好转, 但咳嗽持续不断, 开始为干咳, 后有少量痰液, 并发现痰中带血点、血丝; 近来咳嗽加重, 伴有左侧胸痛、胸闷、低热, 食欲不振, 体重减轻。检查发现患者明显消瘦, 体质虚弱, 呼吸急促, 咳嗽不断。体温37．9 ℃, 脉搏90 次/ min, 左肺后下部叩诊呈浊音, 听诊该处呼吸音消失; 胸部X 线片显示左肺下叶有一块状阴影; 支气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块, 阻塞管腔, 取活检, 病理诊断为鳞状上皮癌。局麻后取双侧锁骨上淋巴结活检显示, 癌细胞已转移至双侧锁骨上淋巴结。诊断为左肺下叶肺癌合并左肺下叶支气管阻塞,

左肺下叶萎陷。

问题: 根据所学知识解释患者的症状和体征。

解释癌细胞经何途径转移至双侧锁骨上淋巴结?

肺癌还可经哪些淋巴途径转移至哪些器官?

若手术切除癌肿应作何切口? 须经哪些层次进入胸腔?

病例分析: 肺癌多数源于支气管黏膜上皮, 亦称支气管癌。其病因至今尚未明了, 资料表明, 长期大量吸烟是肺癌的重要致病因素。癌肿发生后, 可向支气管腔内或邻近的肺组织生长, 并可通过淋巴、血液或支气管转移。起源于主支气管或肺叶支气管的肺癌, 位置靠近肺门者称为中央型肺癌; 起源于肺段支气管以下的肺癌, 位于肺的周围部, 称为周围型肺癌。肺癌早期, 特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后, 常出现刺激性咳嗽, 若影响支气管引流继发肺部感染时, 可咳脓痰, 常有痰中带血。有的肺癌病人, 由于癌肿阻塞较大的支气管, 临床上可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。肺癌早期诊断、早期治疗是获得较好疗效的关键。X 线检查, 中央型肺癌早期可无异常征象, 当癌肿阻塞支气管后, 影响引流, 有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后,引起肺叶萎陷, 或一侧全肺不张。周围型肺癌X 线可发现肺野周围孤立性, 圆形或椭圆形阴影。由于脱落的肺癌细胞可随痰液咳出, 痰细胞学检查, 可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔内直接看到肿瘤, 并可取小块组织进行病理学检查。肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长, 也可直接扩散侵入邻近的肺组织, 以及侵犯胸腔内其他组织和器官。例如, 压迫或侵犯喉返神经, 可引起声音嘶哑; 压迫或侵犯膈神经, 可引起同侧膈肌麻痹; 侵犯胸膜可引起血性胸水, 大量积液, 可引起气促, 有时侵犯胸膜和胸壁可引起剧烈胸痛; 侵入纵隔, 可压迫食管, 引起吞咽困难, 压迫上腔静脉, 可引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张, 皮下组

织水肿。肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管, 然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结, 以及纵隔和气管旁淋巴结, 最后累及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通, 而后者则注入颈深下淋巴结, 所以癌肿可转移至锁骨上淋巴结。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结, 即所谓交叉转移, 这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入肺静脉, 随体循环经血液转移至全身各器官和组织, 如肝、骨骼、脑、肾等。肺癌的治疗主要采用手术治疗、放射治疗和药物治疗。手术治疗适应于早期病人, 主要目的要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。本例病人癌肿已转移至双侧锁骨上淋巴结, 已不宜作手术治疗。若为早期病人, 可经左第6 肋床行后外侧标准胸部切口进胸, 行左肺下叶切除。手术时病人取右侧卧位, 切口自脊柱旁向前下, 沿左第6 肋切至肋软骨处。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 自肩胛下角之后, 肌组织薄弱的“听三”角处切开胸壁肌层, 向前切开背阔肌和前锯肌, 向后上切断斜方肌和菱形肌, 暴露肋骨; 切开肋骨外面骨膜, 分离肋骨内面骨膜, 将肋骨切除, 切开肋骨内面骨膜, 显露壁胸膜, 切开壁胸膜, 即进入胸腔。

病例三:食管癌侵及气管

患者男性, 53 岁, 木工; 因进行性吞咽困难6 个月, 近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6 个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异样感, 但不影响进食, 有时呈间歇性; 此后出现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质饮食也有困难; 吞咽时胸骨后有灼痛、钝痛,近来出现持续性胸背疼。自2 个月前开始出现剧烈的阵发性咳嗽, 伴血痰, 近几周来出现声音嘶哑。检查发现患者极度消瘦, 虚弱, 口唇紫绀, 呼吸困难, 体温38．3 ℃, 脉搏89 次/ min, 左锁骨上淋巴结肿大, 质硬, 不活动; 胸部

X 线检查显示纵隔增宽, 食管钡餐显示食管在平气管杈平面梗阻, 食管镜活检病理报告为食管鳞状上皮癌。诊断为食管癌侵及气管并广泛转移。

问题: 用所学局部解剖学知识解释患者的症状与体征。

食管癌可经哪些淋巴途径转移到哪些器官?

食管癌易侵犯哪些器官?

病例分析: 食管癌是常见的恶性肿瘤之一, 其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶很小, 局限于食管黏膜内, 故早期病人并无吞咽困难, 但可有咽下食物哽噎感或异样感。随着癌肿增大, 累及食管全周, 突入腔内, 病人出现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质也有困难, 因此病人严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损, 出现水肿、糜烂, 继发感染, 所以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁, 侵入纵隔或心包等食管外组织, 引起持续性胸痛等一系列症状。如侵犯喉返神经, 引起声音嘶哑, 侵犯胸主动脉, 引起大量呕血; 如侵入气管, 形成食管气管瘘, 食物返流入呼吸道, 可引发阵发性咳嗽, 进食时呛咳及肺部感染等。食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛, 由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋巴结, 食管胸部上段注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结, 而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此, 食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结, 继而广泛转移至全身, 上至颈部淋巴结, 下至腹主动脉周围的淋巴结。另外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管, 经血液转移。早期作食管吞钡X 线检查可及时诊断食管癌, 对临床怀疑而未能确诊者, 食管镜检查并取组织作病理检查, 可明确诊断。如颈部淋巴结肿大, 可取淋巴结病理检查, 以确定是否转移。食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗为主。

病例四:肺脓肿

患者男性, 16 岁, 学生; 因发热、咳嗽, 吐脓痰伴胸痛10 天而入院。患者3 周前曾作扁桃体切除术, 10 天前开始发热, 寒战, 伴有咳嗽, 右胸痛, 向肩胛区放射, 2 天前突然大量咳脓臭痰。检查见患者精神不振, 虚弱无力, 体温39．5 ℃, 脉搏细弱, 90 次/ min。白细胞计数22×109/L,中性粒细胞占90% 。X 线正位及侧位片显示右肺上叶后段有一带液面的脓腔。诊断: 右肺上叶后段肺脓肿。

问题: 复习肺段的概念。

肺段性肺脓肿易发生在哪些肺段? 为什么?

肺段性肺脓肿为什么会引起胸痛并牵扯到肩胛区?

病例分析: 肺脓肿是由病原菌引起的肺部化脓性感染, 早期为肺组织的炎症, 而后肺组织坏死、液化形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽, 脓肿破溃入支气管后大量咳脓臭痰。临床上, 肺脓肿可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿三类。病原体经口、鼻、咽腔吸入引起肺脓肿为吸入性肺脓肿发病的最主要原因; 细菌性肺炎、支气管扩张、支气管肺癌及肺结核空洞继发感染形成脓肿, 以及肺周围器官化脓性病灶溃破入肺形成肺脓肿, 是继发性肺脓肿的原因; 病原菌经血行入肺, 引起脓肿, 是血源性肺脓肿的原因。急性肺脓肿患者多有齿及口、咽部感染灶或手术史。本例患者3 周前曾有扁桃体手术史, 说明该患者有长期扁桃体炎的病史, 很可能是病原菌吸入肺后引发的肺脓肿。吸入性肺脓肿常局限于某一肺段, 其发病部位往往与主支气管的解剖特点有关。右主支气管管径较粗, 走向较陡直, 故吸入物易入右肺, 在仰卧位时易进入右肺上叶后段和下叶的上段; 坐位时易进入右肺下叶后基底段, 右侧位时, 易进入右肺上叶的前段或后段。本例病人肺脓肿发生于右肺上叶后段亦符合上述规律。肺脓肿系急性化脓性感染, 所以患者会出现高烧、寒战、精神萎靡等全身中毒症状, 以及白细胞

增高, 特别是中性粒细胞比例增高。当炎症累及胸膜时可引起胸痛, 当脓肿溃破入支气管时,病人则会大量咳脓臭痰。肺脓肿的诊断一般并不困难。对有口腔手术史, 突发高热、畏寒、咳嗽并咳大量脓臭痰, 且白细胞增高, 特别是中性粒细胞增高, X 线显示浓密的炎性阴影中有空腔、液平的病人, 即可作出肺脓肿的诊断。该病的治疗原则应是使用足量有效的抗生素, 痰液通畅引流及全身综合治疗。

第四章腹部

病例一:腹股沟斜疝患者男性, 40 岁, 建筑工人; 因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力, 右侧阴囊内出现一肿块, 伴有轻度胀痛, 平卧并用手挤按后肿块消失。此后, 肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现, 平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按, 则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块, 质地软, 扪之不痛, 透光试验阴性; 肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环, 感觉浅环扩大, 令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环, 病人站立或咳嗽时, 肿块不再出现, 但手指移开后, 肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。

问题: 什么是疝? 腹股沟斜疝的内容物可能是什么? 腹股沟斜疝的发生机理是什么? 如何区别腹股沟斜疝和直疝? 根据所学知识, 若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避免损伤什么结构?

病例分析: 任何脏器或组织, 通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙, 离开了原来的正常位置进入另一部位, 即称为疝。疝多发于腹部, 又以腹外疝为多见。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝环是疝内容物突向体表的门户, 疝囊是壁腹膜经疝环向外突出形成的囊袋, 疝内容物是指进入疝囊的腹内脏器或组织, 以小肠为多见, 另外大网膜, 盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱等均可入疝囊。疝外被盖是指疝

囊以外的各层组织。腹外疝的发病多与腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素有关。从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出, 向内、下、前斜行, 经腹股沟管出腹股沟浅环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧, 不经腹股沟管, 而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜, 其下方还形成一裂口( 浅环) ; 腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部, 致使该区无肌肉覆盖; 男性有输精管, 女性有子宫圆韧带通过腹股沟管, 在此形成潜在性裂隙。另外, 站立时, 该区所承受的腹内压力比平卧时高3 倍, 故此处易发生疝。腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴唇处有一肿块、肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现, 平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿, 将会引发急性肠梗阻, 肠管坏死,必须急症处理。本例患者属重体力劳动者, 右侧阴囊内的肿块反复出现, 符合腹股沟斜疝的症状, 检查所见体征特别是透光试验阴性, 完全支持该病的诊断。手术治疗腹股沟斜疝是最有效的办法。一般进行疝囊高处结扎并行疝修补术。作患侧腹股沟斜切口, 即自腹股沟韧带中点上方2 cm 起, 与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。依次切开皮肤、浅筋膜浅层( Camper 筋膜) 、浅筋膜深层( Scarpa 筋膜) 和腹外斜肌腱膜, 即打开腹股沟管。切开精索外筋膜, 提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。术中切开囊疝时勿损伤疝内容物; 剥离疝囊时, 勿损伤精索内结构, 如睾丸动、静脉和输精管等; 切开疝环时勿损伤腹壁下血管; 切开腹外斜肌腱膜或浅环时, 勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经;另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时, 勿进针过深, 以免刺伤深部的动脉和静脉。

病例二:急性阑尾炎

患者男性, 22 岁, 大学生; 因上腹部疼痛转移至右下腹, 伴恶心呕吐6 小时入院。患者平时身体健康, 6 小时前觉上腹部疼痛, 但不甚严重, 呈阵发性; 4 小时后疼痛转移至右下腹, 呈持续性加重, 伴恶心呕吐, 全身乏力, 头痛。检查见患者仰卧位, 右下肢屈曲, 体温38．6 ℃, 脉搏90 次/ min, 右下腹肌紧张, 有压痛,McBurney 点压痛明显, 有轻度反跳痛。白细胞计数为18×109/ L, 中性粒细胞占85% 。诊断为急性阑尾炎。

问题: 急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么? 急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么? 患者为何取右下肢屈曲的姿势? 手术切除阑尾时应作何切口? 术中须经过哪些层次方可显露阑尾? 术中如何寻找阑尾, 可能遇到哪些异常情况?

病例分析: 阑尾开口狭小, 管腔细窄, 因系膜短而蜷曲, 壁内有丰富的淋巴组织, 故易被粪石和异物等阻塞而引起炎症。阑尾腔阻塞后, 黏膜溃疡, 上皮损害, 腔内细菌繁殖生长, 侵入管壁, 使炎症加重。急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛, 即开始时腹痛位于上腹部和脐周围, 数小时后转移并固定于右下腹, 并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经, 经腹腔神经丛和内脏小神经传入第10、11 胸脊髓节, 故早期阑尾阻塞后, 管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第10 脊神经所分布脐周围。数小时后, 炎症侵及阑尾浆膜, 局部壁腹膜受到刺激而引起躯体神经定位性疼痛。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的体征。压痛点常在脐与右髂前上棘连线的中、外1 /3 交界处, 即McBurney 点。另外腹肌紧张和反跳痛也是急性阑尾炎的重要体征。这是壁腹膜受到炎症刺激的一种防御反应, 常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位, 右下肢屈曲, 说明该患者阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处, 右下肢屈曲位可使腰大肌松弛, 避免对阑尾的刺激, 减轻疼痛。因此, 临床上用“腰大肌试验”作为急性阑尾炎的协助诊断体征。正

常位置的阑尾, 依靠转移性腹痛和右下腹定位压痛的特点, 即可确诊急性阑尾炎。若位置异常, 应综合分析, 全面考虑, 并借助实验检查等, 方可作出诊断。急性阑尾炎诊断明确后, 应尽早手术治疗, 既安全, 又可防止并发症的发生。手术取右下腹斜切口, 即经脐与右髂前上棘连线的中、外1 /3 交界处, 并与连线垂直的切口, 长约8 ～10 cm, 其中1 /3 在连线之上, 2 /3 在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别沿腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 即可寻找阑尾。寻找阑尾时, 先找到盲肠, 再沿3条结肠带向盲肠顶端追踪, 即可找到阑尾。如按上法找不到阑尾, 应考虑阑尾位置异常, 如盲肠后位等。

病例三:急性肠梗阻患者男性, 38 岁, 搬运工人; 因急性腹痛伴呕吐4 小时入院。患者午饭后即开始搬运货物,1 小时后突感腹中部疼痛, 呈阵发性, 伴恶心, 随后疼痛逐渐加重, 呈阵发性绞痛, 伴大量呕吐, 呕吐物为所进食物、胃液。检查见患者眼窝下陷, 皮肤弹性差, 口唇干燥, 呻吟不止, 辗转不安; 腹胀明显, 可见肠形, 腹部听诊肠鸣音亢进, 有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X 线检查见肠腔内有气体, 可见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。

问题: 什么是肠梗阻? 根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。若行外科手术治疗时, 一般作什么切口? 须经哪些层次可进入腹膜腔? 如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位?

病例分析: 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。由于肠腔堵塞, 肠管受压或肠壁病变引起的肠腔变狭小, 致使肠内容物通过受阻, 称为机械性肠梗阻; 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱, 造成肠麻痹, 以致肠内容物不能正常运

行, 称为动力性肠梗阻, 或麻痹性肠梗阻; 由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍, 引发肠麻痹, 而使肠内容物不能正常运行, 称为血运性肠梗阻。肠梗阻的共同表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气。本例病人应属机械性肠梗阻。由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强, 所以引起阵发性绞痛;由于肠胃内容物不能下行, 所以大量呕吐, 将所进食物及大量胃肠液吐出; 由于肠内大量气体不能自肛门排出, 积存于梗阻以上的肠腔内, 所以病人出现腹胀及膨胀的肠管, 即肠形; 肠腔内大量的气体和液体积存在梗阻部位以上, 肠蠕动时即可听诊到气过水声, 肠鸣音亢进, X 线检查时可见腹部有多个液平面及肠腔大量气体; 病人由于频繁呕吐, 大量丢失胃肠液, 使水分和电解质大量丢失, 所以病人出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。根据腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气四大症状和腹部可见肠形或肠蠕动波, 以及肠鸣音亢进和气过水声等一般可作出肠梗阻的诊断。X 线腹部检查可帮助确诊。由于肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与生理功能上的改变, 而且可引发全身性生理紊乱。其临床征象复杂多变, 发病原因多种多样。因此, 治疗时, 应明确是机械性肠梗阻还是麻痹性肠梗阻; 是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻; 是高位性肠梗阻还是低位性肠梗阻; 是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻等。本例病人应属于单纯性、机械性、完全性肠梗阻。应首先矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱, 并尽快解除梗阻。手术解除梗阻一般采用右下腹旁正中切口。在右下腹距正中线2 ～3 cm并与中线平行处依次切开皮肤、浅筋膜, 腹直肌鞘前层, 切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划, 将腹直肌牵向外侧, 按皮肤切口的位置, 切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 探查梗阻部位, 明确梗阻原因, 确定手术方案, 施行手术。确定梗阻部位应根据小肠和大肠的解剖特点, 区别梗阻发生在大肠还是小肠, 是空肠还是回肠( 详见教科书) 。

病例四:胆石病合并胆道感染患者女性, 45 岁, 工人; 因右上腹阵发性绞痛, 伴恶心、

政策执行案例

“定心丸”何以变成“闹心丸” 案例来源：《半月谈》第二轮土地延包给广大农民吃了一颗“定心丸”，对稳定农民的土地使用权，增加农民长期投入的积极性，保护耕地，都有较大的促进作用，但在一些地方“定心丸”却变成“闹心丸”。据山东省信访部门统计，在山东因土地纠纷引发的农民上访和冲突，已占到农村越级上访量的40%，并呈上升势头。河南省农调队最近对全省20个县的县、乡主要领导干部的问卷调查表明，土地纠纷与农民负担等成为当前一些农村的热点问题。强征承包地引发纠纷 1997年，山东省商河县杨庄铺乡政府在没有征得群众同意的情况下，单方将几个村的数千亩土地有偿承包给山东天马置业公司，搞高效农业开发。村民多次上访。问题始终得不到解决。村民林富行不平地说：“俺家的两亩地被乡政府强行包给了天马公司，补偿一直都不给，这是啥道理？” 去年，河南省洛阳市所属的洛宁、宜阳、新安等县的一些乡镇，以产业结构调整为名，在不给任何经济补偿的情况下，强行让群众在承包地上种植烟叶，否则就收回群众的承包田，结果引发了群众上访。不少乡村干部对第二轮土地延包存在错误认识，他们认为，“一定30年不变”不过是走走形式，以前俺干部能动地，现在还能。河南、山东两省的农业厅有负责同志分析说，第一轮土地承包是个“包不包”的问题，而且大多数是口头协议，管理比较松散；而第二轮土地承包十分严格，承包地块、期限都是用书面合同的形式确定的，严格纳入了法制管理的轨道，如果基层干部再延用以前行政强迫命令的办法随便调地，势必引发大量土地纠纷。中央的土地延包政策在基层得到广泛的拥护，但是在具体操作中会产生矛盾：一家一户承包与土地适度规模经营的矛盾。陕西省长安县探索出一种叫作“股份田”的新形式，即农民以承包土地入股且参与劳动经营，收益为土地股金和劳动者报酬；投资者以资金入股且经营管理，收益为经营利润和管理者报酬；科技人员以技术入股且技术服务，收益为技术服务指导费，三方皆大欢喜。河南省许昌市近年兴建了上百家高效农业开发公司，也大都采取土地入股的方式。仍搞“两田制”损害农民利益在第二轮土地延包之前，许多地方乡村干部将耕地分为经济田和口粮田两块，口粮田分给群众，而经济田则高价发包，变相加重农民负担，引起群众强烈不满。中央在第二轮土地延包中明确规定不能再搞“两田制”，但仍有一些乡村干部对此阳奉阴违，维护一己私利。 1999年10月中旬，已是麦播期，可河南省修武县王屯乡1200多亩地却一直荒着。原因是乡党委、政府下通知：“废止和收回1998年8月所有与农户签订的土地延包合同，全面调整土地。”不少村民在自己的承包田地刚种上麦，就被干部带人犁掉了，双方冲突不断，村民多次上访告状。

人社局2020年工作总结和2020年工作计划精选.docx

2020年，在县委、县政府的正确领导和市人社局的精心指导下，我县人力资源和社会保障工作坚持稳中求进工作总基调，围绕“民生为本、人才优先”工作主线，强化服务意识，不断改革创新，锐意进取，履职尽责，各项工作都取得了新的进展。现将工作开展情况总结汇报如下：一、2020年工作开展情况 (一)就业创业工作取得新进展。一是深化“接您回家”活动。连续数年在春节外出务工人员集中返乡时期开展“接您回家”活动，并逐年创新活动内容，打造“接您回家”活动升级版。通过开展“温暖回家路”“喜看新变化”“创业在家乡”“就业送岗位”等系列活动，鼓励引导外出务工人员返乡创业就业。去年11月，我县被纳入全国第三批结合新型城镇化开展支持农民工等人员返乡创业试点县。二是开展创业服务年活动。制定印发了《XX县创业服务年活动实施方案》及配套服务政策，在全县28个乡镇(街道)、395个行政村(社区、居委会)设立了就业创业综合服务窗口，以打造“活力XX、创业高地”为目标，大力推进返乡创业“1333”工程，通过组织化推动全民创业，打通政府服务创业群体“最后一公里”。三是激发创业就业热情。大力弘扬工匠精神，成功举办三届“能工巧匠大比武”，全面提升城乡劳动者职业技能水平，大力树立先进典型，进一步激发城乡劳动者就业创业热情，加快我县技工大县建设步伐。2020年，全县返乡创业6617人，新增各类创业实体11964个，带动就业17000人。 (二)就业扶贫工程成效显著。一是积极开展贫困劳动者技能培训。筛选一批符合贫困劳动者实际需求的培训项目，开展送培训下乡技能脱贫培训。2020年，开设58期技能脱贫培训班，培训建档立卡贫困劳动者2830人。二是开发各类扶贫公益性岗位。在全县开发了395个镇村扶贫、社会管理、就业社保等扶贫公益性岗位，扶贫公益性岗位上岗330人，扶贫辅助性岗位上岗2000人。三是鼓励支持各类经营实体吸纳贫困劳动者就业。制定出台了《XX县经营实体吸纳贫困劳动者就业补助办法》，2020年，全县各类经营实体吸纳贫困劳动者就业2300人，有力地带动了贫困劳动者就业，加快了贫困村脱贫步伐。 (三)社会保障体系不断完善。一是推进机关事业单位养老保险制度改革。机关事业单位养老保险改革制度全面实施，全县机关事业单位养老保险参保30190人。二是创新养老保险认证和缴费方式。突破以往固有模式，在“方法创新”上挖潜力，在“便民利民”上做文章，以“金保工程”平台为依托，以信息技术为手段，推出了互联网手机APP认证的方式。建立以双目人脸识别技术为主，其他认证为辅的认证服务体系。通过灵活多样的认证方式，对全县10831名企业离退休人员和享受遗属补助人员进行了生存认证。三是加强与银行合作深度。邀请社保卡合作银行进驻社保服务大厅，设立社保卡银行窗口，提供“一站式”快捷服务，方便广大人民群众办理补换卡及激活等社保卡业务，践行“最多跑一次”的服务理念，极大地节约老百姓办事成本，提高了办事效率。 (四)人事人才工作不断推进。一是认真做好机关事业单位人员招录招聘工作。做好公务员招录和事业单位人员招聘，为基层建设提供人才支撑。2020年，为政府序列招录公务员57名。公开招聘事业单位工作人员446名。招聘中学教师490人，定向培训农村教师248人，招募“三支一扶”14名，有力地充实了基层人员力量。二是做好专业技术人员管理工作。审批专业技术职务聘任456人、专业技术人员岗位等级变动278人。三是做好考核和工资福利工作。审核2020年度党政机关工作人员年度考核1453人、事业单位工作人员年度考核16674人。审批机关单位正常晋升级别档次工资710人、事业单位晋升薪级工资3954人，办理职称、学历变动变动工资1859人，调整乡镇工作补贴1603人，办理调动人员转移工资关系212人、退休手续343人、一次性抚恤金173人、遗属补助1134人。 (五)劳动关系更加和谐稳定。始终以构建和谐劳动关系为准绳，以维护劳动者核发权益为宗旨，认真开展劳动保障监察和劳动人事争议仲裁工作，我县劳动关系更加和谐稳定。2020年，主动监察、巡查全县各类用人单位102家，涉及劳动者10000余人;协调处理投诉

员工职业素养中的小故事

四英尺又八点五英寸美国铁路两条铁轨之间的标准距离是四英尺又八点五英寸。这是一个很奇怪的标准，究竟是从何而来的呢？原来这是英国的铁路标准，而美国的铁路原先是由英国人建的。那么为什么英国人用这个四尺八寸半的标准呢？原来英国的铁路是由建电车的人所设计的，而这个正是电车所用的标准。电车的铁轨标准又是从哪里来的呢？原来最先造电车的人以前是造马车的，而他们是源用马车的轮宽标准。好了，那么马车为什么要用这个一定的轮距标准呢？因为如果那时候的马车用任何其他轮距的话马车的轮子很快会在英国的老路上撞坏的。为什么？因为这些路上的辙迹的宽度是四尺八寸半。这些辙迹又是从何而来的呢？答案是古罗马人所订的。因为欧洲，包括英国的长途老路都是由罗马人为它的军队所铺的，所以四尺八寸半正是罗马战车的宽度。如果任何人用不同的轮宽在这些路上行车的话他的轮子的寿命都不会长。我们再问，罗马人为什么以四尺八寸半为战车的轮距宽度呢？原因很简单，这是两匹拉战车的马的屁股的宽度。等一下，故事到了此还未有完结下次你在电视上看到美国航天飞机立在发射台上的雄姿时你留意看看在它的燃料箱的两旁有两个火箭推进器(SOLID ROCKET BOOSTERS)，这些推进器是由一家名为THIOKOL的公司设在犹他州的工厂所提供的。如果可能的话，这家公司的工程师希望把这些推进器造的胖一点的，这样容量就可以大一些。但是他们不可以，为什么？因为这些推进器造好之后是要用火车从工厂运送到发射点，路上要通过一些隧道，而这些隧道的宽度只是比火车轨宽了一点，然而我们不要忘记火车轨的宽度是由马的屁股的宽度所设定的。端正心态 1、三个砌墙工三个工人在砌一堵墙。有人过来问：“你们在干什么?” 第一个人没好气地说：“没看见吗？砌墙。” 第二个人抬头笑了笑，说：“我们在盖一幢高楼。” 第三个人边干边哼着歌曲，他的笑容很灿烂开心：“我们正在建设一个新城市。” 10年后，第一个人在另一个工地上砌墙；第二个人坐在办公室中画图纸，他成了工程师；第三个人呢，是前两个人的老板。 2、乌龟喝可乐大乌龟和小乌龟一起喝可乐，大乌龟喝得很快，小乌龟喝得很慢。大乌龟喝完了自己的可乐之后，对小乌龟说你再帮我买一瓶可乐去吧。小乌龟说我可以帮你去买，但我担心只要我一出门，你就会把我剩下的可乐喝光。大乌龟说怎么可能呢？你一定要相信我。于是小乌龟就出门了，可大乌龟足足等了5个小时，小乌龟还是没有回来。这时大乌龟就在想，小乌龟肯定是把我的可乐给喝了，它不会回来了，它喝我的可乐，我也要喝它的可乐。于是大乌龟拿起小乌龟的可乐，刚要喝，门砰的一声被撞开了，大乌龟看到小乌龟站在门口，并气鼓鼓地对它说：我出门前就担心你会喝我的可乐，为了证明我的担心是正确的，我根本就没去给你买可乐——我一直都在门外监视你，已经监视你5个小时了。

人社局上半年工作总结

人社局上半年工作总结 XX年，我局在省、市上级部门和县委、县政府的正确领导下，围绕“民生为本，人才优先”的工作主线，坚定不移地把人力资源和社会保障工作定位在调动广大干部职工积极性和促进全县改革发展稳定的大局之中。理清工作思路，创新工作机制，认真履行部门职能，不断深化干部人事制度改革，切实加强专业技术人员队伍管理，大胆创新用人机制和人才培养机制，努力推进了人才引进、社会保险、劳务输出、就业和再就业工作，扎实有效开展了劳动监察和劳动执法工作，为顺利完成年初预定目标任务，实现“十二五”期间各项事业的良好开端奠定了基础。一、创新思路，抢抓机遇，各项工作稳步推进（一）加大培训和转移力度，就业服务工作开局喜人。坚持城乡统筹、培训服务齐抓、需求供给对接、就业创业并举的思路，以提高就业能力为前提，维权服务为保障，转移就业为目的，把促进就业作为服务民生和推动我县经济社会和谐发展一项战略任务来抓，逐步做大做强了劳务经济，拓宽了农民增收渠道，就业工作走在了全市先列。一是搞好就业困难群体援助。组织开展了以“宣传《就业促进法》、落实社保和岗位补贴、提供有针对性的援助服务”为工作目标，以“宣传到位、登记到位、家访到位、帮扶到位”和“送政策、送岗位、送补帖、送服务、送温暧、送贷款”六送为主要内容的“就业援助月”活动。活动期间：全县共登记认定的未就业困难人员19 人；摸清已就业未享受政策的就业困难人员19人；组织专场招聘会3场；帮助就业困难人员实现就业128人，其中企业吸纳就业67人、公益岗位就业5人、高校毕业就业54人、残疾就业困难人员就业2人。二是充分发挥就业平台作用。全面落实对城乡求职人员提供免费政策信息咨询、职业指导和职业介绍的扶持政策。抓住春节前后农民工大量返乡及外出的有利时机，出动工作人员，免费发放《外出务工须知》、维权手册和用工信息10000多份。组织举办“民营企业招聘周”活动一次，为农民工提供了50个工种近XX个就业岗位，有1000余名农民工就近找到了合适的就业岗位。

公共政策期末案例分析参考(共8个)

第一节案例分析: 一体现了国家的一种信念、一种立场、一种挚爱; 二以人为本，关注民生; 三体现了对生命的尊重; 四符合国际惯例的做法; 第二节案例分析: 一政治性工具：二经济性工具：三社会性工具：第三节案例此政策坚决依靠群众，积极推行火葬，改革土葬，破除旧的丧葬习俗，节俭办事，但由于种种原因，不能正常实施，没达到政策精神。 1、自然环境。在农村，土地的获得比城市容易得多。 2、政治环境。很多时候政治环境与公共政策相互影响，其中公共权力的配置是关键。 3、经济环境。镇政府财力薄弱，靠死人剑财，百姓为了改变下辈子的财气，象富人一样地活着。 4、文化环境。传统的民间陋习。 5、社会环境。是指总的社会状况，人口，群体、职业，规范等的总和。现代社会公共政策的实施要求有成熟的公民社会。第四节案例核心内容：1、规定商品零售场所不得销售使用不符合相关标准的塑料购物袋，2是规定商品零售场所应当依据相关规定向消费者有偿提供塑料购物袋。限塑令是一项利在长远的公共政策，要取得好的实施效果，还需要引入利益平衡、责任均衡的理论，让生产者，经营者，消费者和政府管理部门都承担起相应的责任，从人性化管理理念出发，多为消费者提供使得方面动脑筋，设溘减少服从成本，确保政策的更好执行。比如，本案例中缺乏良好的消费观念才是造成污染根本原因，对环境的破坏不是塑料本身的过错而是人的不良习惯造成的。第五节案例存在的主要问题：(1)选择执行(20 附加执行(3) 机械执行政策执行效能的障碍因素：(1)、政策规划障碍：政策方案含糊不清、模棱两可公共政策缺乏稳定性案例里的政策变化令村民组长尴尬无法和农民交代走上绝路（2、）\政策认知障碍案例对政策的宣传不到位，导致农民误种粮食要被罚款无奈选择自杀(3)、政策资源障碍物力资源与财力资源人力资源信息资源退耕还林的补助很少，无法满足农民的基本生活需要，再加上宣传的问题，导致农民误种粮食遭罚款，无力支付无奈选择自杀如果你是一名政策执行者，你将如何推行该项政策的执行：(1)、提高公共政策主体的政策执行水平和执行能力；(2)、提高公共政策执行对象的政策认同感；(3)、有效利用公

2020人社局年度人事人才工作总结

2020人社局年度人事人才工作总结导读：本文是关于2020人社局年度人事人才工作总结，希望能帮助到您！ 1、公开招聘、引进了部分人才。针对机关事业单位年青人才短缺的问题，我们会同组织部，在报区委审定的基础上，引进了5名事业单位工作人员（教育2名、卫计1名、城管执法大队2名）；我局在各单位主管部门申报的基础上，对全区事业单位人才需求情况进行了调查摸底，并结合全区发展实际，制定了2019年事业单位公开招聘人员实施方案，按照公开、平等、竞争、择优的原则，共为区直部分事业单位公开招聘工作人员31名。 2、强化了人才教育培训。组织全区公务员参加全市公务员更新知识培训7期，全区科级及以下公务员参加了培训；制定了全区事业单位工作人员继续教育培训工作方案，确定了事业单位工作人员公需培训课题，全区共有948名事业单位工作人员参加网上培训。 3、积极服务全区专业技术人员。积极开展2019年度职称申报。主动和相关单位联系，做好职称评审的宣传和摸底工作，对教育系统、卫生系统和部分企业82名专业技术人员任职资格进行了评定，其中初级51人(教育46、农林水1人、企业4人)，中级20人（教育20人），高级11人（教育8人、卫生3人）。 4、加大就业服务工作力度。一是开展了“春风行动”。针对我区被征地农民日益增多的实际情况，今年我局开展了为期三个月的以“服务被征地农民”为主题的“春风行动”，进村入户宣传被征地农民就业及社会保障政策。活动期间，先后举办大型专场招聘会2场，小型服务重点企业招聘

会2场，累计进场企业108家，提供就业岗位4850个，吸引求职者近4000人，达成就业协议650人。二是积极开展“人才项目一对一”等服务活动。发布招聘信息1850条，提供就业岗位2800余个，推荐大中专毕业生就业157人次。开展招聘活动5场次，吸纳企业55家，接受咨询约1500人次，职业指导600人次，签订就业意向协议300余份，开展创业指导59人次。 5、事业单位管理更加规范。今年来，我们围绕《事业单位人事管理条例》，大力宣传事业单位规范管理。根据市人社局《关于全市事业单位新一轮岗位聘用管理工作有关问题的试行意见》（宜人社发〔2019〕63号）（以下简称《意见》）文件精神，结合我区实际，制度实施方案。我区应纳入岗位设置管理的事业单位有55个，核定事业编制1296名，实有人员1376人，事业编制总数比首次岗位设置时1346名增加30名。与首次岗位设置相比，管理岗位增加9个，专技岗位增加21个，工勤岗位不变。新一轮岗位设置聘期统一为2019年12月1日至2019年11月30日。 6、工资福利管理更加有序。根据《关于规范调整市直机关公务员津贴补贴的通知》（宜人社发[2019]45号）、《关于调整市直事业单位工作人员绩效工资有关问题的通知》（宜人社发[2019]44号）文件精神，制定了我区相应实施方案，并严格依照方案组织实施。规范机关公务员津贴补贴年人均2.7万元的标准及5项改革性补贴项目，调整事业单位绩效工资基准线为27000元/年，同步调整离退休人员生活补贴。累计对全区80家单位部门，1572名在职人员（其中机关单位671人、事业单位820人、乡镇中心人员81人）、725名离退休人员（其中机关单位197人、事业单位497人、乡镇中心人员25人、离休6人）进行了津补贴及绩效工资规范调整，实现4080万元政策资金不折不扣足额发放。一年来，在局党组、局务会的正确领导下，上级业务部门的大力支持

谈谈员工责任与职业素养

员工责任与职业素养在管理升级的进程中，我们引入了以“责任单”为特征的“问责制”，在公司内实行这种已经被证实是行之有效的方法，通过上下工序之间、上下级之间的互相监督问责，强化制约，唤醒责任，来实现我们组织行为与习惯的转变，同时也培养我们的职业素养，实现升级和发展！（一）什么是职业素养我觉得一个人的职业素养，除了应具备专业的知识以外，还应当包含两个方面：第一是敬业的精神；第二是合作的态度。先说第一方面：敬业的精神。有一个员工，在离职前的最后一天，坚持参加公司的会议，参与讨论问题，这些我们都可能做得到；但是他在下班前，真的开出了两张《文件修正申请单》，请问你能做到吗？我认为这就是一种敬业精神，令人佩服！另外有一个员工，到下班时已经晚上10：00 过了，当他回家已经走到大街上时，忽然想到E3 系统一个地方数据错了。也许很多人都会选择第二天早上来上班时再改，但这位员工选择的却是：马上掉头回来，改了再回家…… 也许你会说，这些都是小事。但正是这些小小的事，体现的是一个人的素养；正是一件件小事后面蕴藏的小错误，将造成大大的麻烦：生产线频繁出现“小”问题而停拉、物料也由于这样那样的“小”问题不能按时送达生产线、由于一点“小”问题生产计划不能按时完成、由于“小”问题产品被拒收…… 这时，你还能说这些是小事情吗？不能！正因为不能，正因为我们身边比较缺乏这种敬业精神、缺乏具有敬业精神的人，我们才搞问责制，来唤醒责任；正因为我们的员工职业素养比较低，我们才搞管理升级，来提甘古说

你同意吗？再说另一方面：合作的态度。我要说的合作的态度主要是同事之间、部门之间的合作态度，我觉得同事之间特别是同级之间应该退一步，肯吃亏，不计较，这样做只要心正意诚，就是有修养。比如，有些事情在工作范围内不该我做的，但我们还是去做，没有抱怨情绪地积极地完成，这就是合作。再比如，当你收到责任单，你应该正确地对待。第一：要保持良好的心态，不要暴跳如雷和记恨开单人。请牢记：开出责任单是每一个员工的义务和责任，是善意的提醒！第二：冷静地反思责任单所反映的是否属实？如果是，你应该当即签单并承担相应的责任；如果不是，你应该与开单人仔细地沟通。第三：立即着手改善事项，包括与你的上司和同事一道寻求改善的方法，防止同样的错误再次发生。第四：如果你对责任单有疑义，应与你的上司和稽核小组妥善地沟通，他们一定会妥善处理。这就是合作！我们有的同事，在责任面前不是这种合作的态度，而是想方设法推脱、找理由、找客观，甚至产生报复心理，狭隘地、情绪化地对待同事的提醒、公司的期望。合作的态度还包括善意地开出责任单。所谓“善意地”，就是按流程，指出错误点；处罚不是目的，对勇于承担责任、勇于改善的人低调低罚，对态度不好、没有团队意识者高调重罚！当你发现同事出现错误时，你应该及时地开出责任单，便于出现错误的同事及时知晓并采取措施，便于能清楚地知道什么地方错了而反醒和改善。

领导和执行力案例分析(作业)

领导和执行力案例分析小王大学毕业后进入一家国企工作，凭着聪明的头脑和勤奋工作得到公司领导的认可，2001年起就被任命为国外分公司的副总。去年公司投资3亿多元开发一个新项目，成立了一个新的部门，在选聘部门总经理时，公司老总十分了解小王的工作能力和经验，任命他为新部门的总经理，希望他能够尽快启动项目，并对他寄与厚望。小王就任总经理后，就首先开始团队建设。考虑到公司老员工多数有着其他国企的通病，工作已经没有积极性，且老员工也不方便管理。便与公司主管副总及人力资源部充分沟通后，直接从社会上招聘了几名业务人员分别负责人事、销售等业务，并从下属企业选拔了几名业务骨干负责生产管理。为使部门工作尽快走入正轨，一方面他根据多年的经验制定了各项业务的工作流程，亲自指导几名新员工，帮助他们尽快熟悉各自的业务；另一方面他对选拔的业务骨干充分授权，允许他们自主进行生产管理。为了使用新的团队能够尽快的融合成一个整体，他利用一切可能的机会和大家交流，详细了解每个人的工作学习经历和家庭情况，在交流中表达出自己的一些管理思想和对大家的希望。他经常组织一些聚会，给大家创造宽松的交流环境。为保证大家的工作积极性，他向公司人力资源部为他们争取了很优厚的薪酬。第一年由于项目启动较晚，虽然大家非常辛苦，但经营效益不好。小王通过和公司领导的积极沟通，为大家争取到了公司的平均绩效奖，大家都非常满意。对公司和部门的各项规章制度，小王身体力行，以身作则；部门的员工都能做到以工作为重，自愿加班工作，互相配合，保证了新项目的正常启动和平稳运行。分析：本案例中的小王具有以下领导者的素质：自信、言行一致、密切联系群众、能当老师、有亲和力。在领导过程中体现了以下基本技能：沟通，争取领导和其他部门支持，并与同事建立有效的关系；情境控制，给员工创造宽松的工作环境；果断授权，充分调动员工的工作积极性；激励，提供优厚的薪酬，发放绩效工资提高员工的满意度。根据案例中的信息来看，小王是一个偏于外向型的领导者。他在新部门组建过程中有自己的判断和想法，并能够通过有效沟通得以实现，能够有效控制部门的运转，并通过自身影响积极营造一个团结互助的团队。

公共政策案例分析

公共政策案例分析 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

公共政策案例分析 ——“白色污染”到底如何解决问题：今天你是否依然“我行我‘塑’” 中国目前的经济处于飞速发展时期，人们的生活水平也日益提高。经济的发展带来了国民收入的稳步提高，也使得人们的消费水平和消费观念不断改善和更新。然而，在人们追求更便捷、更舒适、更优质的生活的同时，我们的环境日益遭到破坏，环境状况不容乐观。我国目前面临的环境污染和环境破坏非常严重，就拿“白色污染”这一令人头疼的问题来说，白色污染是人们对难降解的塑料垃圾(多指塑料袋)污染环境现象的一种形象称谓。它是指用聚苯乙烯、聚丙烯、聚氯乙烯等高分子化合物制成的各类生活塑料制品使用后被弃置成为固体废物，由于随意乱丢乱扔，难于降解处理，以致造成城市环境严重污染的现象。据中国塑协塑料再生利用专业委员会介绍，我国每天买菜要用掉10亿个塑料袋，其他各种塑料袋的用量每天在20亿个以上。北京目前每年废弃23亿个塑料袋，产生废旧塑料包装垃圾14万吨，占整个生活垃圾的3%；上海每年产生废旧塑料包装垃圾19万吨，占生活垃圾总量的7%；天津每年的废旧塑料包装垃圾也超过10万吨。塑料垃圾带来的问题非常严重，一，漫天飘飞的塑料袋或挂在树梢，或飞到建筑物上，破坏了城市环境，造成严重的“视觉污染”；二，塑料袋系高分子化合物，其结构稳定，难以在自然环境下被微生物分解，不可分解的塑料袋自然腐烂

需要200年以上。混入土壤的塑料袋，会引起土壤结构的改变，造成土壤板结，影响农作物吸收水分和养分，导致农作物减产；三，抛弃在陆地和水体的塑料袋会被动物和鱼类当做食物吞食，造成动物和鱼类死亡，或影响它们的生存；四，如果对塑料垃圾进行焚烧，会造成二次污染，产生有毒气体，污染空气，。特别是塑料的焚烧会产生强致癌物质—二恶英，对人们的身体健康构成极大威胁；四，对塑料垃圾进行填埋，不仅会占用大量土地，而且被占用的土地也长期得不到恢复，影响土地的可持续发展，同时，这些塑料垃圾还会对土地和地下水造成污染；五，生产塑料袋要耗费大量的石油资源。我国每年为生产塑料袋要消耗480多万吨石油，塑料袋的过度使用对我国的能源资源以及环境产生的负面效应已不容忽视，能源的紧缺必然带来生产成本的攀升和物价的上涨，这对我国国民经济发展以及人民生活是极为不利的。为此，2007年12月31日，我国国务院办公厅下发了《国务院办公厅关于限制生产销售使用塑料购物袋的通知》，这份被群众称为“限塑令”的通知明确规定：“从2008年6月1日起，在全国范围内禁止生产、销售、使用厚度小于毫米的塑料购物袋”；“自2008年6月1日起，在所有超市、商场、集贸市场等商品零售场所实行塑料购物袋有偿使用制度，一律不得免费提供塑料购物袋”。时至今日，“限塑令“到底效果怎么样一份2009年民间限塑政策小组发布的《限塑政策研究NGO合作项目综合报告》表明，我国大中型超市限塑令执行情况比较乐观。在本次调查中，北京和杭州等

2014年人社局人才交流服务中心工作总结

2014年人社局人才交流服务中心工作总结一年来，本人在局领导的关心和同事的热情帮助下，认真履职尽责，圆满完成了各项目标任务，现将一年来的工作思想情况具体汇报如下：一、强化学习意识，不断提升理论业务水平一是认真学习党的路线、方针、政策，积极参加各级组织开展的学习活动，认真做好学习笔记，结合工作实际情况，学以致用，进一步转变工作作风，提高工作效率。二是刻苦钻研业务知识，提高办事能力。人才工作，是一项政策性很强的工作，我一直坚持加强业务学习，深入钻研有关人事、人才工作的新政策和新情况，提升业务知识，提高办事能力。通过学习，理论业务水平进一步提高。二、注重中心建设，努力提高综合服务能力一是加强硬件建设。为应对越来越复杂的人才服务工作，适应我县经济发展的实际需要，根据毕业生报到和收到的档案情况，及时添置档案柜和档案袋等必须物品，保证档案存放的质量，同时强化档案整理的规范性，大大提升了服务效能。二是加强制度建设。坚持用制度管人，按制度办事，力求管理工作规范化。及时制订了《XX县人才交流服务中心工作规则》、《档案查阅制度》、《办事流程》等，严格按照各项制

度做好中心工作，有效推进了中心工作制度化和科学化，进一步提高了工作质量和工作效率。三、紧抓重点工作，全面完成各项工作任务一是档案管理工作稳步推进。现我中心托管档案近20000份，其中2014年接收3750份，协助毕业生办理了转正定级等相关手续，为数百名毕业生提供档案存放证明、相关档案原件的复印件等材料，调转档案300多份，协助1100多名毕业并未落实就业单位毕业生办理了户口转移手续。二是就业见习工作日趋规范。通过深化认识、广泛宣传、完善管理制度等相关措施，全县高校毕业生就业见习工作服务水平不断提升，服务成效不断显现。今年，全县确立了11家高校毕业生就业见习单位（包括市级见习单位——XX县圣泉中学），共为167名高校毕业生提供了见习岗位，按文件规定认真审核各单位报送的见习资料，并定期上门进行审查，确保见习资金落实到位，杜绝错报、瞒报现象。截至目前，已按照规定将万见习补助全部发放到位。三是积极引导高校毕业生到基层工作。随着全县教育和卫生系统绩效工资的稳步实施，到基层工作的高校毕业生待遇有了大幅提高。一年来，我县陆续招录了100多名高校毕业生到基层教育、卫生系统工作，全面优化了基层人才队伍结构，极大地缓解了目前基层教育和卫生系统人才短缺的问题。

人社局2020年上半年工作总结精选.docx

一、“稳就业”主基调更加鲜明。上半年，我们围绕搭平台、抓培训、强政策、优服务，扎实开展“春风行动”和“接您回家”等主题活动，共举办“2+N”招聘会415场，提供就业岗位15.04万个，签订劳动合同1.56万人。开展人社局长进校园活动，到合工大宣城校区专题宣讲就业创业政策。针对市开发区企业招工难，量身定制“人社套餐服务”，制定企业空岗报告、企业用工信息发布、设立用工服务专员、开展专属技能培训等四项制度，解决企业用工503人。就业扶贫驿站整改工作取得阶段性成果，已取消32家，正常运行的13家驿站共吸纳307名贫困劳动者就业。二、“惠民生”主色调更加温暖。社保覆盖范围不断扩大，上半年为45.50万符合领取条件人员按时足额发放养老金3.3 亿元，为4.17万贫困群体代缴养老保险费680.22万元。完成企业职工养老金15连调，18.36万人收益，增加基本养老金1.63亿。积极推动社保降费调基政策落实落地，全市有1100余家企业完成了缴费基数的重新申报，仅5、6月两个月共为企业减负1000余万元。扎实推进机关事业单位养老保险重新核算工作，开通171家市直参保单位网上经办服务功能。积极开展社保基金警示教育活动和社保基金防控检查工作，维护社保基金安全。三、“强人才”主支撑更加有力。聚焦“宣城籍优秀人才回归工程”，赴厦门成功举办宣籍优秀人才座谈交流暨招商引资推介活动。扎实推进深化职称制度改革，《关于深化职称制度改革的实施方案》印发实施。组织开展公务员、事业单位等10场考试，完成盐业体制改革相关人员的招聘工作，均安全平稳。完成2020年机关事业单位工作人员年度考核工作和五期公务员初任培训工作。积极开展组织开展国务院、省政府特殊津贴人员的选拔推荐工作，2人获省政府特殊津贴，推荐12名安徽省学术和技术带头人后备人选和1名百千万人才工程国家级人选。部署第八批省战略性新兴产业技术领军人才评选推荐工作。做好国家勋章和国家荣誉称号提名人选工作和“庆祝中华人民共和国成立70周年”纪念章颁发对象统计工作。稳妥处置旌德事业单位招考重考工作。四、“保和谐”主旋律更加激昂。今年以来，国家对根治欠薪高度重视，力度在不断加大。从我市来看，上半年共接待农民工欠薪投诉85批次，涉及农民工1362人，兑现工资额1889万元，较去年相比均实现下降。同时，我们组织开展清理整顿人力资源市场秩序专项行动。积极开展集体协商春季要约行动、模范劳动关系创建、仲裁开放月三项活动。加强市本级仲裁院和基层调解组织标准化建设。五、“融大局”主方向更加清晰。围绕市委市政府“对标沪苏浙、争当排头兵”决策部署，坚定不移在推进长三角一体化高质量发展中展现人社作为。市政务服务中心人社综合窗口承接了“长三角一网通办”宣城市专窗职能，赴南京市主动对接南京都市圈人社合作，赴苏州市参加国际精英创业周、G60九市人才合作交流座谈会、考察人力资源企业，组织合工大宣城校区创业培训班学员到上海、苏州、杭州参加创业训练营。

公共政策执行难案例分析

关于公共政策执行难的案例分析案例据《南京晨报》2005年19日报道，近年来，一些被人民群众寄予厚望的扶贫干部面对金钱的诱惑蜕变成国家的蛀虫，频频利用手中的权利蚕食国家的扶贫款。有的国家级贫困县的小小乡长配置的公车竟然是进口的“皇冠”，有的人打着“扶贫”的旗号办实体、搞项目，神不知鬼不觉地将扶贫款“洗”进自己的小金库……近日广西省防城区法院日前以贪污罪、受贿罪、数罪并罚，判处防城港市防城区扶贫办原主任谢乃金有期徒刑11年。经审理查明谢乃金自2002年9月任扶贫办主任起，在事实扶贫项目过程中，加大开支，4次将扶贫款非法占为己有，共贪污扶贫款近14万元。仅广西一省在2004年1月至2005年2月，广西省检察机关共立案侦察贪污、挪用和私分救灾款、扶贫款和移民安置款等职务犯罪案件48起，涉案人员56人，占广西检察机关反贪系统立案总数的4%，涉案金额达1100多万元。由此我们可以看出在我国其它地区的扶贫政策方面的执行存在着许多不足的地方。（资料来源：《南京晨报》2005年12月19日）分析从上述案例材料中我们看到我国扶贫政策的执行以及扶贫专款的执行与发放存在着许多缺漏，贫困地区群众的救命钱屡遭“洗劫”，民怨沸腾，严重影响了我国贫困地区的社会安定与经济发展。通过公共政策这门课的学习，我们知道公共政策的执行存在着许多阻碍因素，从而使得政策的执行结果与政策预期目标有所偏差。在这里，我们讨论的政策执行是指政策方案被采纳后，政策执行者通过一定的组织形式，运用各种政策资源，经解释、实施、服务等行为方式，将政策观念形态的内容转化为现实效果，从而实现既定的政策目标。而政策的具体执行过程中，执行的主体、执行的客体即政策的目标群体、执行的环境、正确的执行策略和有效的沟通都是非常重要的影响因素。下面我就自己的理解，主要从执行主体方面谈谈对上述案例中扶贫政策执行难这一现象的认识。我认为，政策执行主体是影响政策执行中最容易出现问题的一个环节。首先，在我国国家行政体系中，绝大部分行政机关及其工作人员都是属于政策执行主体范畴。我国政府是典型的层次结构，庞大的政府系统是由不同的部门和不同的层级构成的纵横交错的复杂体系，中央的政策精神，经过不同层级地方政府和不同政府部门过滤之后，则会发生政策走形、扭曲现象。而不同的地方政府和不同的部门之间及他们与中央政府之间也可能发生利益矛盾，利益冲突从而导致政策执行的困难重重。其次，在具体执行过程中任何公共政策的执行活动都要靠各级政府机关与政策执行人员来进行，政策执行机关掌握着实施政策的方法、技术和资源，是联系政策与社会公众（政策目标群体）的桥梁。政策执行人员自身的素质、政策水平、管理水平的高低将直接影响着政策目标的实现与政策任务的完成。但此时就出现两种情况：一是他们可以积极主动地、创造性地执行政策，使政策得以顺利实施；二也可能是由于他们软弱无能、效率低下或抵制政策、钻政策的空子而造成政策失误甚至政策夭折。所以，我认为政策主体因素应当是政策执行过程中的核心因素，所以应该也必须引起高度关注。在上诉案例中，之所以会出现扶贫款项被扶贫主管人员以各种手段而据为己有，就是因为在扶贫政策执行过程中，地方政府因没有具体实施的相关要求和实施反馈措施，才使得本来就不能胜任的执行人员得以钻空子而获得私利。这里不能不认识到一个执行人员必须具备一定的政治素质，必须有为人民办实事的态度，有把人民利益和国家利益放在首位的认识，并且以自己的行动来证明作为一个政策执行者应尽的义务。总之，必须认识到执行主体在政策执行过程中的重要作用，才能更好的发现并解决问题，才能将我国政策执行、政府的执行力推向新的发展。

2018年度人社局工作总结

2018年度人社局工作总结人力资源和社会保障局2018年度工作总结XXXX年，在区委、区政府的正确领导下，我局认真贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，围绕“民生为本、人才优先”工作主线，坚持稳中求进总基调，突出统筹城乡就业重点，强势推进社会保险覆盖，健全完善社会保障体系，着力发展和谐劳动关系，大力加强人才队伍建设，狠抓工作落实，各项工作稳步推进。一、职能目标任务全面完成（一）全民创业目标任务创办小企业XXX个，培养小老板XXXX个，创造新岗位XXXX个，全民创业带动就业XXXX人；创业能力培训XXX人，培训后当期实现自主创业XXX人，完成电商培训XXX人；扶持小微企业XXX户，发放创业贷款XXXX万元，带动就业XXXX人。（二）促进就业目标任务实现城镇新增就业XXXX人，城镇失业人员再就业XXXX 人，城镇就业困难人员再就业XXX人。城镇失业率控制在X.XX%，高校毕业生总体就业率XX.X%，城镇失业人员实名制管理达XXX%，城镇新增就业实名制管理达XXX%。（三）职业技能培训目标任务开展城乡劳动力职业技能培训XX期培训XXXX人，开展工业企业职工岗位技能提升培训XX期培训XXXX人，开展技师培训XX人，完成农村劳动力转移就业XXXXX人，实现工资性收入X.X 亿元。（四）社会保障目标任务完成情况 X、统筹城乡居民基本医疗保险参保缴费XX.XX万人，完成目

标任务的XXX%。 X、统筹城乡居民社会养老保险参保缴费XXXXX人，完成目标任务的XXX%。 X、全民参保登记目标任务XXXXX人，完成目标任务XXX%； X、离退休人员领取养老金人数XXXXX，认证率达到XX%；（五）劳动保障目标任务完成情况 X、XXXX年X区劳动合同签订率为XX%，已建工会企业集体合同签订率达XX.X%，农民工工资清欠率达到XX%。 X、劳动人事争议仲裁结案率达XX%，法定时效内结案率达XXX%。二、重点工作（一）抓好创业就业工作 X.加强服务，全面提升公共就业服务质量（X）送政策下基层扩大政策受益面。一是对辖区XX 余名基层劳动保障专干就社会保障、就业创业政策开展专题培训，确保各项优惠政策在落实中走好“最后一公里”；二是多次组织业务工作人员开展政策宣传进广场、进社区、进商铺、进园区系列宣讲活动；三是举办全市人社政策宣传暨就业援助招聘会。聚焦劳务移民、大中专高校毕业生、企业内退分流人员、XXXX人员等就业困难群体，通过专场招聘、金融服务、政策咨询、安置派遣、成果展示、培训招生六大区域为城乡劳动者开通了政策服务直通车。（X）送岗位下基层促进失业人员再就业。一是全面搜集区内外用工信息，通过网站、智能化求职终端、人力资源市场等定期发布招聘信息，促进企业与劳动者供需双赢；二是以春风行动、就业援助月系列活动为契机，针对企业内退分流职工、劳

员工职业素养培训方案

《员工职业素养》培训方案一、员工职业素养—企业发展的源泉比尔?盖茨曾经说过：对企业而言，资金可以拆借，技术可以收买，而唯一必须是自己有的，就是：一流品质的、高素质的员工。企业里任何东西都可能是有价的，唯独优秀员工是无价的。处在多变而不可预测的市场之中，企业的兴衰存亡随着外界的变化而演变，没有谁能够完全控制或保证企业未来的成长与发展轨迹。企业发展的唯一保障就是千方百计地去开发内部永远也开发不完的最宝贵的资产———“人才”。二、培训目标本方案以现代企业员工的职业胜任素质模型为依据，围绕“塑造符合企业发展要求的星级员工”这一诉求，借鉴当今众多卓越企业员工培养的先进理念、技术和经验，集管理学、教育学、社会行为学、应用心理学、NLP神经语言学、coaching技术等经典学科理论精粹于一体，经由国内管理学权威学者、专家以及资深培训师共同研究开发，历经上万人次的市场培训检验，反复修订而成。课程以建立新员工诚信职业道德和价值观体系、挖掘在职员工不断突破的发展潜能以及培养中层管理者高效工作技能为目标，着力培养组织各层级员工自信且善于自省的职业态度，培养员工勤业、乐业、专业、爱业的职业行为，唤醒员工的危机意识，激活他们的学习热情，树立主动求变的心态，适应市场变革的需要。三、培训课程体系 1、华丽转身—从学校人到企业人新员工应该是企业人、职业人、专业人三位一体的综合。在他们从学生角色转变为工作角色后，组织对他们的要求发生了改变。职业化培训就是在工作之初对新员工的态度、行为、方法等进行引导和培训，以提高其基本职业素养，使新员工尽快融入企业、便于管理、快速提升绩效。

2020年人社局个人工作总结

2020年人社局个人工作总结人社局四社保机关作为国家公共管理机构，主要职能是基本防本人于2月被区人大会任命为区人力资源和社会保障局局长，按照区人大会的要求，现就任职以来依法履职情况述职如下：一、严格依法行政，认真贯彻执行法律法规人力资源和社会保障工作的主要特点是系统性、法规性、政策性较强，涉及的法律法规较多，包括《公务员管理法》、《就业促进法》、《社会保险法》、《劳动法》、《劳动合同法》等。这些法律法规执行是否到位，决定着人社工作水平的高低。上任以来，我一直按照“依法行政、秉公办事、公正司法”的原则与要求开展工作。一是强化法律知识学习。到任第一项工作就是钻研业务法律，收集了与人社工作相关的法律法规进行了仔细研读，详细了解了人社工作的法律框架和体系。年中参加了市里组织的干部培训，对各项政策法规进行了集中学习，进一步熟悉和掌握了依法行政的规律和方法，提高了自身依法行政能力。二是积极组织干部职工学法用法。利用每周政治学习时间，组织干部职工深入学习与本职工作相关的法律法规，并要求各股、办长带头讲解业务，切实提高了干部职工依法履职的能力。目前，已开展业务讲解班5期，组织法律知识学习班5期。四是坚持严格执法。认真开展了劳动领域执法宣传和检查活动，深入企业和农村、社区开展法律宣传活动12次，系统宣讲了《劳动法》、

《社会保险法》等与农牧民工、基层群众密切相关的法律知识，提高了基层群众依法维权的意识;先后开展了人力资源市场专项整治、建筑领域农牧民工工资专项执法检查等执法活动，共检查用人单位500余户，有效提高了各单位用工规年，一年来，团结和带领干部职工以“抓管理、上水平”工作思路为引领，进一步加大工作力度、强化工作措施，积极推动各项业务工作发展、解决人民群众反映的问题，取得了良好效果。 (一)人事人才工作取得突破一是人才队伍建设进展良好。不断夯实人才工作基础。开展了人才资源状况调查、向区委会汇报了人才工作基本情况、与昆区、青山、东河人社局学习交流了人事人才工作经验，为全面加强人才队伍建设奠定了基础。扎实开展人才培训教育。组织开展了全区专业技术人员职业道德继续教育培训、新招聘人员入职培训、先后推荐区内干部参加市级对应培训班10多期，累计培训干部职工1200余人，大幅提高了干部队伍的综合素质和能力水平。全面加大人才引进、选拔力度。为卫生系统聘用了知名胸外科专家、博士徐瑞剑，卫生系统高层次人才力量进一步加强;严格按照程序和条件完成了辅警招考，共招录辅警82名，进一步充实壮大了我区治安队伍力量;按照千名人才战略计划要求，本着公平、公开、公正的原则，为各苏木镇、街道办事处招考工作人员100名，为小学、幼儿园招考教师50名，招考人数历年最多，为我区各项工作顺利推进提供了坚强的人才保障和智力支持。