超声科十八项核心制度解读

超声科十八项核心制度解读

为加强超声科对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度18项，明确定义及基本要求。

18项核心制度分别是：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。根据以上18项容，特整理出与超声科相关的制度。

一、首诊负责制度

首诊医师必须根据临床医生的要求做好检查工作，门诊病人应在检查结束后立即发送报告，住院患者8小时发出报告，疑难复杂报告24小时发出。遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时和临床医师沟通。

二、会诊制度

为加强超声检查质量，提高技术水平，特制定如下：

1.会诊围：疑难或危重病例，不能明确诊断者，超声检查结果与其他相关检查明显不符者，超声检查结果与近期超声检查结果有明显出入者，临床存在医疗安全隐患需要超声检查者。

2.会诊流程：超声检查医师提出会诊申请，高年资医师现场会

诊、讨论，出具会诊报告单，与临床医师沟通，随访检查结果。

3.说明：如遇危急值围，按危急值管理办法执行，夜间请求会诊，通知科主任或指定负责人，由科主任或指定负责人安排会诊。

三、值班和交接班制度

1.科主任根据具体情况安排本科人员值班,值班人员不得私自调换值班岗位,如有特殊情况时,需向科主任请示,经同意后方可调换。

2.值班人员必须在职在位,严禁擅离职守。

3.值班人员必须具备相应的职业资质,必须提前10分钟到岗,接受各级医师交办的医疗工作，交接班时,应巡视检查室,全面详细知晓科室情况。

4.值班人员要认真履行交接班工作,将当日主要医疗、设备运转、科室安全等事项记入交接班记录本,做好交班准备。

5.值班人员要有高度的责任心,急病人之所急,真诚为病人服务,严格遵守操作规程,防止医疗差错事故。

6.值班人员要有高度的安全观念,注意科室仪器设备等公物的安全,注意防盗、防火,不得带入闲杂人员;注意打扫科室卫生,保持洁净的工作环境。

7.值班医师遇有疑难问题时,应立即执行并及时向科主任及行政值班人员报告有关情况。

8.值班人员值班期间因本人原因造成重大医疗事故或其他事故者,将按有关规定严肃处理。

四：疑难病例讨论制度

1.科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师组成,全科所有医师参加讨论。

2.讨论病例为临床常见但易误诊及罕见病例。

3.疑难病例讨论每月不得少于一次。

4.具体办法:医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访后,报告科主任。

5.科主任对发现的病例组织全科工作人员参加讨论,记录在案并进行反馈。

五：急危重患者抢救制度

1.配备齐全的抢救设施和药品,指定专人(护士一名)定期检查和随时补充各种备用的急救药品。

2.对于进行超声检查的患者,特别是急危重及年老体弱的患者,检查前要详细询问病史，检查过程严格按照各项检查技术操作规进行,并密切观察患者生命体征。急危重患者,优先安排检查,并及时出具诊断报告。

3.病人检查过程中或等待时出现病情发生急危重变化的情况,应立即停止检查,立即给病人以紧急处理抢救,如让病人平卧、吸氧、吸痰,建立静脉通道,胸外心脏按压、人工呼吸等。

4.在实施紧急处理抢救时,需立即通知相关临床科室医生前来

协助处理或抢救,同时做好护送患者到相关科室的准备工作。

5.在抢救过程中,科所有工作人员要全力配合,并同时做好其他患者的安抚工作。

6.抢救结束,超声科医生与临床医生共同完成抢救记录。

六：查对制度

1.严格执行查对制度,准确识别患者身份。

2.在进行各项检查活动时,至少同时使用、性别、年龄三种方法确认患者身份。

3.在实施特殊检查前,检查者应亲自与患者(或家属)沟通,以确保对正确的患者实施正确的检查。

4.对昏迷、神志不清、无自主能力、手术等患者,使用“腕带”作为患者身份识别标识，在进行各项检查前认真核对腕带信息,准确确认患者的身份。

5.对能有效沟通的患者,实行双向核对法。即除了医师核对患者、科别、检查项目以外,还必须要求患者自行说出本人,确认无误后方可检查。

6.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员述自己的患者,由患者陪同人员述患者。

七：新技术和新项目准入制度

1.申报条件：申报者必须是科室中级职称以上在职工作人员。申报项目必须符合本办法所规定的围，鼓励跨学科专业的合作申报。

2.申报、遴选和审批程序:科室自行组织申报，各科室主任组织本学科有关人员对申请进行初审,对申请者的业务水平、工作作风,申请项目的先进性、安全性、可行性等进行评价，科主任签字同意后以书面形式上报医疗质量管理科。涉及到医疗安全的新技术、新项目上报医院伦理委员会及医疗质量管理委员会进一步遴选。经伦理委员会及医院医疗质量管理委员会讨论后,医疗质量管理科对申请的新技术，新项目是否通过,予以书面答复,并登记备案。

3.新技术、新项目的实施及跟踪考核：获得医院批准后方准予实施。要在所申请的周期实施,实施过程中要严格按照我院新技术、新项目准入管理制度、医疗安全管理相关规定执行。自准入通过日起一年为一个结题周期,在实施过程中半年进行阶段总结，并交医疗质量管理科备案。实施周期如果发生了技术性医疗不良事件,责任科室应及时向医疗质量管理科汇报，根据相关规定中止此项新技术、新项目。严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则,将视为违规操作，事故将由当事人及科室负责人承担全部责任。

八：危急值报告制度

1.超声科工作人员发现“危急值”情况时,需立即通知临床科室人员“危急值”结果,并在《危急值报告登记本》上逐项“危急值”报告登记。

2.超声科在实际诊疗工作,如发现所拟定“危急值”项目及“危

急值”围需要更改或增减,请及时与医务处联系,以便逐步和规“危急值”报告制度。

3.凡超声科检查出的结果为“危急值”,应及时复核一次,同时报告临床科室,如两次复查结果相同,且确认仪器设备正常,没有其它可能的影响因素,可将报告结果第一时间用告知临床科室并同时出具常规报告。

4.临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的间、汇报医师。

5.重复检查,有必要时须请上级医生复查。

6.当发现门诊或者住院患者出现“危急”情况时,应当立即通知门诊医生或病区医护人员,及时告知病人或者家属,联系不

到医师或家属应及时联系医院总值班协调病人救治。及时出具诊断报告,做好“危急值”详细登记。

7.危急值报告医师负责全程跟踪报告患者,交代患者家属留置一人等待急诊报告,然后立即书写报告并督促审核医师及时审核,半小时出报告,亲自或由导医把超声检查报告交给患者家属。

8.登记.“危急值”报告与接收,遵循“谁报告(接收)、谁记录”的原则,医护人员在接到危急值报告时应相互确认,并报告科

负责人做好“危急值”登记及交接。按“危急值”登记要求详细记录患者、门诊号(或住院号、科室、床号)出报告时间、结果(包括记录重复检查结果)向临床报告时间、是否回读、报

告接受人员和检查人员等。

九：信息安全管理制度

1.科室信息安全管理的日常工作由指定安全员负责。

2.医院信息发布严格执行登记制度。医院各科室信息的发布必须到安全小组进行登记,登记容包括:科室名称、科室负责人、信息发布容、发布日期等。

3.安全小组指定专人(安全员)负责对科室登记发布的信息进

行审核,依照《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》中第五条的规定进行审核。

4.安全员负责对本主页及的站点进行定期检查,发现问题,及时备份后删除,并即使向信息科或上级领导汇报。